LEUKÉMIA Úvod Leukémia je medzi zhubnými nádorovými ochoreniami zastúpená relatívne nízkym percentuálnym výskytom. Na Slovensku podľa najnovších štatistických údajov Národného onkologického registra SR ochorelo na ňu za rok 445 ľudí (233 mužov, 211 žien), čo zodpovedá 2,2 % z celkového výskytu onkologických ochorení. Závažnosť tejto choroby, napriek pomerne malej chorobnosti vyplýva zo značného stupňa zhubnosti, najmä jej akútnych foriem. Vďaka pokroku v liečbe zavedením nových účinných postupov je dnes možné zachrániť mnohých pacientov, ktorí v minulosti boli beznádejne odsúdení na smrť. Preto je účelné, aby široká laická verejnosť bola informovaná o tomto druhu onkologického ochorenia. Na to má slúžiť i táto brožúra, ktorá môže byť užitočná nielen pre samotných postihnutých leukémiou, ale i pre členov ich príbuzenstva i najbližších priateľov. Na rozdiel od chorých na zhubné nádory jednotlivých telesných orgánov, napr. žalúdka, čreva, kože, dutiny ústnej a iných, pacienti s leukémiou majú veľmi nejasné predstavy a vedomosti o svojej chorobe. Laici ju často považujú za rakovinu krvi. Na objasnenie základov tohto ochorenia sa v brožúre uvádzajú všeobecné poznatky o krvnom a lymfatickom systéme ako i o poruchách, ktoré vedú ku vzniku leukémie. Ďalšie časti pojednávajú o symptomatológii, priebehu a prognóze jednotlivých foriem leukémie, o diagnostických a liečebných postupoch. V stati o liečebných metódach sa zvýšená pozornosť venuje transplantácii krvotvorných buniek, ktorá priniesla podstatný zvrat do liečby leukémie. Niektoré psychologické problémy, s ktorými sa stretávajú pacienti a ľudia v ich okolí sa v krátkosti uvádzajú v závere brožúry. Úloha krvi v ľudskom organizme Krv, tekutina cirkulujúca v krvných cievach, plní niekoľko úloh. Prenáša kyslík z pľúc do tkanív (mozgu, svalov, žliaz atď.) a z tkanív oxid uhličitý do pľúc. Tým plní dôležitú úlohu pri dýchaní. Ďalšou je vyživovacia úloha krvi. Živiny sa v tráviacom systéme vstrebávajú do krvi a tá ich prenáša k všetkým bunkám organizmu. Opačne krv z rôznych tkanív odvádza odpadové produkty látkovej výmeny do orgánov, ktoré ich vylučujú z organizmu. Krv prenáša tiež hormóny, enzýmy a vitamíny. Zúčastňuje sa na udržiavaní telesnej teploty, rozdeľuje teplo po celom organizme nepretržite a rovnomerne. Dôležitá je jej obranná úloha. Svojimi obrannými vlastnosťami je krv schopná brániť organizmus tým, že ničí choroboplodné zárodky a cudzorodé látky, ktoré doňho vnikli. Normálne množstvo krvi dospelého človeka zodpovedá jednej dvanástine až desatine telesnej hmotnosti, čiže pri hmotnosti 60 kg je to asi 5 6 l. Fyzikálne vlastnosti a zloženie krvi Krv je červená tekutina, ktorá sa skladá z tekutej časti krvnej plazmy, a z tuhých súčastí formovaných elementov, medzi ktoré patria červené krvinky (erytrocyty), biele krvinky (leukocyty) a krvné doštičky (trombocyty). Asi jednu polovicu celkového objemu krvi tvorí krvná plazma. Plazma je tekutina žltkastej farby, obsahujúca až 90% vody. Okrem vody obsahuje anorganické látky (rôzne soli) a organické látky, ako sú bielkoviny, hormóny, vitamíny, žlčové farbivá a niektoré dusíkaté látky. Červené krvinky erytrocyty Červené krvinky sú bezjadrové bunky červenej farby. Tvoria najpočetnejšiu časť krvných formovaných elementov. Zdravý dospelý človek má asi 25 biliónov červených krviniek. Počet erytrocytov v 1 µl (mikrolitri) krvi zdravého muža je asi 5 miliónov a zdravej ženy asi 4,5 milióna (1 µl = 1 tisícina ml = 1 mm 3 ). Erytrocyty vznikajú v červenej kostnej dreni. Na ich tvorbu okrem iných látok je potrebné železo, ktoré sa do organizmu dostáva v potrave. Veľký význam pri ich tvorbe má tiež vitamín B 12. Životnosť erytrocytov je 100-120 dní. Za tento čas sa opotrebujú a rozpadajú v slezine. 1
Hlavnou úlohou erytrocytov je prenos kyslíka. Vykonávanie tejto funkcie umožňuje erytrocytom červené krvné farbivo hemoglobín, ktorý má vo svojej molekule železo. Červené krvinky obsahujú najviac železa zo všetkých buniek organizmu. Pri nedostatku hemoglobínu vzniká chorobný stav málokrvnosť (anémia). Choroba sa prejavuje únavou, dušnosťou, bolesťami hlavy. Príčinou týchto ťažkostí je nedostatočná výmena kyslíka a oxidu uhličitého. Málokrvnosť môže byť zapríčinená i zmenšeným počtom erytrocytov. Biele krvinky leukocyty Biele krvinky sú bezfarebné bunkové útvary, obyčajne okrúhleho tvaru, s bunkovým jadrom. V 1 µl krvi sa nachádza 4 000 6 000 leukocytov. Pri väčšine infekčných procesov spojených s akútnym zápalom sa ich počet výrazne zvyšuje. Stav, kedy ich hodnoty prekročia 10 000 na 1 µl sa nazýva leukocytóza. Leukocyty sa podľa vzhľadu delia na granulocyty, monocyty a lymfocyty. Väčšiu časť z celkového počtu leukocytov tvoria granulocyty (60 70%). Lymfocyty sú zastúpené 20 30% a monocyty iba 2 6%. Každý druh leukocytov má vlastnú úlohu. Granulocyty Granulocyty sa nazývajú podľa zrniečok, ktoré sa nachádzajú v ich plazme (tekutá časť bunky). Granulocyty sa tvoria v kostnej dreni. Prvým bunkovým predchodcom granulocytov je myeloblast, z ktorého postupným delením a dozrievaním vzniká granulocyt. Časť granulocytov zaniká ešte v kostnej dreni počas ich vývoja. Všetky granulocyty, ktoré sa vyplavia z kostnej drene do obehovej krvi, necirkulujú. Približne 50% z nich je uložených na vnútornom povrchu cievnej steny. Prítomnosť granulocytov v obehovej krvi je len prechodná a krátka. Granulocyty z krvi prechádzajú z ciev do tkanív, kde žijú asi 2-3 dni. Hlavnou funkciou granulocytov je zabezpečenie obrany organizmu voči infekciám. Granulocyty sa vyznačujú fagocytárnou schopnosťou. Je to schopnosť pohlcovať a ničiť choroboplodné zárodky (baktérie) a iné cudzorodé látky, ktoré vnikli do organizmu. Fagocytóza sa uskutočňuje tak, že granulocyt svojím telom škodlivinu úplne obklopí a vlastnými enzýmami ju usmrtí a rozloží. Vniknutie cudzorodej látky do organizmu je priamym podnetom na zvýšenie tvorby granulocytov. Monocyty Monocyty sú veľké biele krvinky, ktoré vznikajú v kostnej dreni z myeloblastov. Nemajú teda samostatnú materskú bunku, lebo myeloblast je spoločným predchodcom (prekurzorovou bunkou) pre monocyty aj granulocyty. Vyplavujú sa do obehovej krvi a odtiaľ prenikajú do tkanív, kde sa z nich tvoria makrofágy. Tieto tvoria mononukleárny fagocytárny systém. Makrofágy majú odlišné funkcie podľa tkaniva, v ktorom sú umiestnené. Iné funkcie plnia makrofágy v pečeni, iné makrofágy v slezine, v pľúcach a iných orgánoch. Monocyty sú schopné fagocytovať väčšie častice ako granulocyty. Majú významnú úlohu pri bunkovej imunite t.j. pri transplantácii buniek a orgánov ako aj pri vírusových infekciách. Lymfocyty Lymfocyty sú malé biele krvinky, ktoré sa tvoria v kostnej dreni a v lymfatickom tkanive, t.j. v lymfatických uzlinách, slezine, týmuse (detskej žľaze) a lymfatickom tkanive zažívacieho ústrojenstva. Lymfocyty sa podľa pôvodu delia na T- lymfocyty (týmusové) a B- lymfocyty (z kostnej drene). T- lymfocyty sa zúčastňujú hlavne na celulárnej (bunkovej) imunite t.j. na priamej toxickej pôsobnosti proti bunkám, parazitom, vírusom a niektorým baktériám, ako aj pri reakciách počas odhojovania tkanivových a orgánových transplantátov. B-lymfocyty sú nositeľmi humorálnej (protilátkovej) imunity. Tvoria protilátky proti rôznym antigénom (bunkám, mikróbom, bielkovinám a pod.). Protilátky sa naviažu na antigény, ktoré sa tak stanú cudzorodým elementom pre granulocyty a tieto sú potom schopné ich zlikvidovať. Lymfocyty sa z kostnej drene a týmusu dostávajú do obehovej krvi a lymfatických orgánov. Z celkového množstva lymfocytov sa najviac (70%) nachádza v lymfatických orgánoch. V krvi sú iba 4%, v kostnej dreni menej ako 15% a zvyšok v ostatných orgánoch. Lymfocyty môžu žiť niekoľko mesiacov až rokov. Časť z nich však žije iba niekoľko dní. Trombocyty krvné doštičky Trombocyty sú nepravidelné bezjadrové útvary. Tvoria sa v červenej kostnej dreni. Sú veľmi krehké a ľahko sa lámu. Pri ich rozpade sa uvoľňuje látka zvaná tromboplastín (trombokináza), ktorá je dôležitá pri zrážaní krvi. 2
Množstvo trombocytov v 1 µl krvi kolíše okolo 150 000 až 350 000. Ak je nedostatok trombocytov, vzniká porucha zrážania krvi, krv sa zráža neskoro. Krvný obraz Krvný obraz poskytuje podrobné informácie o počte jednotlivých krvných elementov, množstve hemoglobínu a hematokrite. Hematokrit udáva pomer objemu erytrocytov ku objemu krvnej plazmy. Vyjadruje sa v percentuálnych hodnotách. Pre určenie krvného obrazu je potrebné odobrať chorému malé množstvo krvi a odoslať ju do hematologického laboratória. Normálny krvný obraz Erytrocyty 4,5 5,5 mil/µl Trombocyty 150 000 350 000/µl Leukocyty 4 000 9 000/µl Hemoglobín muži 140-180 g/l ženy 120-160 g/l Hematokrit muži 47 53% ženy 40 48% - 1 µl (mikroliter) = 1 tisícina ml = 1 milióntina litra Dnes sa počty jednotlivých krvných elementov udávajú v krvnom obraze v hodnotách na liter a nie na mikroliter. Erytrocyty 4,5 5,5 x 10 12 / l Trombocyty 150 350 x 10 9 / l Leukocyty 4 9 x 10 9 / l Percentuálne zastúpenie jednotlivých druhov bielych krviniek z ich celkového počtu poskytuje diferenciálny krvný obraz. Kostná dreň Kostná dreň je miestom tvorby červených a bielych krviniek, trombocytov a monocytov. Tieto krvné elementy sa tvoria v aktívnej červenej kostnej dreni. Červená farba pochádza od hemoglobínu erytrocytov a od krvi v krvných cievach kostnej drene. Červená kostná dreň sa vyskytuje v plochých a malých kostiach hrudníka, v stavcoch, lebke, krížovej kosti a panvových kostiach. V dlhých kostiach dospelého človeka sa nachádza tuková kostná dreň, ktorá má žltkasté sfarbenie zapríčinené prítomnosťou tuku. V červenej kostnej dreni sú prítomné jednotlivé kmeňové krvotvorné bunky, z ktorých vznikajú krvinky všetkých vývojových radov. Postupným vývojom (delením a dozrievaním) sa vytvárajú z proerytroblastov erytrocyty, z myeloblastov granulocyty a monocyty, z lymfoblastov lymfocyty, z megakaryoblastov megakaryocyty a z nich následne trombocyty. Lymfatický systém Lymfatický systém (miazgové orgány) sa tiež podieľa na krvotvorbe, konkrétne tvorbe lymfocytov. K lymfatickým orgánom patrí týmus (detská žľaza), slezina, lymfatické uzliny a lymfatické tkanivo zažívacieho ústrojenstva. Týmus je žľazový orgán medzi ľavými a pravými pľúcami vpredu. Lymfatické uzliny bývajú uložené v skupinách, pričom do danej skupiny uzlín sa vlieva lymfa (miazga) prichádzajúca z príslušnej oblasti tela. Preto tieto uzliny sa nazývajú regionálne (spádové). Poznáme regionálne uzliny záhlavové, predné a zadové ušnicové, podsánkové, príušnicové, krčné, pazuchové a slabinové. Početné lymfatické uzliny sa nachádzajú v oblasti panvy, brušnej a hrudnej dutiny. Lymfatické uzliny sú navzájom pospájané lymfatickými cievami. Lymfatické cievy prebiehajú v sprievode krvných ciev alebo utvárajú bohato rozvetvenú sieť v tkanivách a orgánoch. V lymfatických cievach prúdi lymfa. Je to tekutina, ktorá vzniká prefiltrovaním krvnej plazmy cez steny kapilár (vlásočníc). Lymfa má funkciu transportnú, zúčastňuje sa na prenose živín a odpadových látok buniek. Lymfatické orgány sa zúčastňujú na obrane organizmu, pretože sú i miestom vzniku lymfocytov. 3
Čo je to zhubný nádor Podstatou všetkých zhubných nádorov je neobmedzené množenie buniek. Ľudské telo sa skladá z veľkého množstva buniek rôzneho tvaru, veľkosti a funkčných vlastností. Normálne zdravé bunky, ktoré tvoria tkanivá a orgány tela, podliehajú neustálej obmene. Zanikajúce bunky sú nahradené novými, ktoré vznikli delením normálnych buniek. Toto delenie je pod prísnou kontrolou, napr. pri hojení poranenia kože sa množia bunky v mieste rany dovtedy, kým sa rana nezahojí. Množenie, t.j. delenie normálnych buniek je regulované organizmom, takže bunka vie, kedy sa má delenie zastaviť. Keď sa tento regulačný systém v bunke poruší, napr. pôsobením rakovinotvornej látky, bunka sa začne nenormálne deliť. Z jednej bunky vzniknú dve dcérske bunky, ktoré majú vlastnosti narušenej materskej bunky. Tie sa delia ďalej, až vznikne masa viacero miliónov buniek, ktoré tvoria nádor. Bunky zhubného nádoru prenikajú do okolia, rozrušujú a ničia orgány, v ktorých vznikli. V priaznivých podmienkach sú schopné deliť sa donekonečna. Ak však nemajú dostatočný prísun živín, odumierajú a dochádza k rozpadu (nekróze) niektorých úsekov nádoru. Okrem agresívneho správania zhubného nádoru voči okoliu a jeho infiltratívneho rastu, ďalším charakteristickým znakom zhubnosti je schopnosť metastazovania. Nádorové bunky sa krvným alebo lymfatickým obehom dostanú do rôznych častí tela, kde sa usídlia a množením vytvoria druhotné nádory metastázy. Čo je to leukémia Leukémia je zhubné nádorové ochorenie krvotvorných orgánov, pri ktorom nastáva nekontrolovateľné množenie kmeňových buniek krvotvorby na rôznom stupni vývoja. Tieto bunky (blasty) majú porušený proces dozrievania a súčasne i narušenú schopnosť vykonávať svoje funkcie v organizme. V kostnej dreni sa progresívne zvyšuje množstvo blastov, ktoré postupne potláčajú normálnu krvotvorbu, prenikajú do krvného obehu a infiltrujú rôzne orgány a štruktúry. Etiológia Vlastná príčina ochorenia nie je známa. Známe sú však niektoré faktory, ktoré zvyšujú riziko ochorenia na leukémiu. Predovšetkým je to ionizačné žiarenie, ktoré sa všeobecne radí medzi tzv. karcinogénne (rakovinotvorné) faktory. Ionizačné žiarenie môže vyvolať genetické (dedičné) zmeny v kmeňových bunkách krvotvorby, čo má za následok vznik leukémie. Častejší výskyt leukémie sa zaznamenal u ľudí vystavených účinkom ionizačného žiarenia. U Japoncov, ktorí prežili výbuch atómovej bomby, sa výskyt leukémie zvýšil dvadsaťnásobne podľa vzdialenosti od epicentra explózie. So zvyšovaním dávky ožiarenia sa zvyšuje riziko ochorenia na leukémiu. Potenciálnym leukémogenným faktorom sú tiež chemické látky, ako napr. benzén, chloramfenikol a fenylbutazón. Najnovšie i fajčenie cigariet sa zaraďuje medzi rizikové faktory pri leukémii. Niektoré genetické abnormality, napr. Downov syndróm mongolizmus, sú spojené so zvýšeným výskytom leukémie. Súrodenci chorých na Downov syndróm, najmä jednovajíčkové dvojčatá bývajú častejšie postihnuté leukémiou. Druhy leukémie Leukémie sa delia podľa priebehu ochorenia na akútne a chronické. Každá z týchto foriem sa ďalej delí podľa pôvodu patologických (chorobných ) buniek prítomných vo zväčšenom množstve v krvi chorého, na lymfatickú a myeloickú. Podľa tohto rozdelenia existuje akútna lymfatická leukémia (ALL), akútna myeloická leukémia (AML), chronická lymfatická leukémia (CLL) a chronická myeloická leukémia (CML). Jednotlivé druhy leukémií sa navzájom líšia svojimi chorobnými prejavmi (príznakmi), priebehom, prognózou, ako i liečbou. Akútne leukémie 4
Výskyt akútnych leukémií sa udáva u 2 3 chorých pripadajúcich na 100 000 obyvateľov ročne. ALL postihuje predovšetkým deti, a to vo veku 2 5 rokov. Je najčastejším onkologickým ochorením detského veku. AML je zas častejšia u dospelých. Jej výskyt sa s vekom zvyšuje. Akútne leukémie o niečo častejšie postihujú mužov. Pomer mužov ku ženám je 1,3 : 1. Príznaky Ochorenie má zvyčajne náhly začiatok. Príznaky sú často málo charakteristické a intenzita jednotlivých príznakov sa mení podľa druhu leukémie. Najtypickejším (ale nešpecifickým) príznakom sú opakované infekcie. Prvé príznaky ochorenia vyplývajú z poklesu počtu erytrocytov (anémia), trombocytov (trombocytopénia) a normálnych granulocytov (granulocytopénia). Prejavy anémie: celková slabosť, únava, nechutenstvo, bolesti hlavy, bledosť pokožky, dušnosť, najmä pri väčšej telesnej námahe. Prejavy trombocytopénie: zvýšený sklon ku krvácaniu, krvácanie do kože a slizníc, najmä v dutine ústnej, v zažívacom ústrojenstve a krvácanie z nosa. Prejavy granulocytopénie: zvýšený sklon k infekciám, ide predovšetkým o infekcie horných dýchacích ciest, zubných koreňov, zápaly pľúc, abscesy a sepsy. Prejavy infiltrácie jednotlivých orgánov leukemickými bunkami: Koža: tvorba drobných nebolestivých uzlíkov alebo rozsiahlych kožných infiltrátov. Mozgovomiechové obaly (pleny): leukemická meningitída prejavujúca sa bolesťami hlavy, stuhnutím šije, vracaním, poruchami zraku a sluchu. Pečeň a slezina: zväčšenie. Lymfatické uzliny: zväčšenie, najmä krčných uzlín. Okostice (periost): bolesti kostí, citlivosť na tlak. Priebeh a prognóza Priebeh akútnej leukémie je pomerne rýchly a neliečené ochorenie končí smrťou v priebehu niekoľkých mesiacov. Pre prognózu ochorenia majú veľký význam niektoré faktory prítomné už v čase stanovenia diagnózy. Je to predovšetkým vek pacienta. Horšiu prognózu majú deti mladšie ako 2 roky a staršie ako 10 rokov a dospelí vo veku nad 70 rokov. Zlým prognostickým faktorom je prítomnosť veľmi zvýšeného počtu leukocytov, leukemickej meningitídy a sprievodnej infekcie. Chronické leukémie Frekvencia výskytu CML je približne jeden chorý na 100 000 obyvateľov ročne, pri CLL je to 1,8 až 3 chorí na 100 000 obyvateľov ročne. CML u detí do 10 rokov je veľmi zriedkavá. Jej výskyt sa s vekom postupne zvyšuje a vrchol dosahuje v 40. až 50. roku života. Pri CLL ide o ochorenie starších ľudí. Ako priemerný vek sa udáva 70 rokov. Muži sú postihnutí dvakrát častejšie ako ženy. Pri CLL sa zaznamenal aj rodinný výskyt, t.j. ochorenie u viacerých členov rodiny alebo vo viacerých generáciách. CLL je najčastejším hematologickým malígnym ochorením bielej rady (u černochov je na prvom mieste plazmocytóm). Príznaky CML CML začína pomaly s nenápadnými počiatočnými príznakmi: únava, celková slabosť, chudnutie, nechutenstvo, nočné potenie, mierna horúčka, sklon ku krvácaniu kožné krvné podliatiny, pichavá bolesť pod ľavým rebrovým oblúkom, bledosť pokožky a slizníc, zväčšenie sleziny a pečene, tlaková a poklepová bolestivosť na hrudnej kosti. Priebeh a prognóza CML 5
Chronické obdobie ochorenia môže trvať niekoľko mesiacov ale i viac ako 20 rokov. Priemerná doba trvania je 3 4 roky. U 80-90% pacientov sa choroba postupne alebo náhle zhoršuje a prechádza do blastového zvratu, v ktorom sú príznaky totožné s príznakmi akútnej leukémie. Ochorenie v tejto fáze nereaguje na liečbu a pacient v priebehu 2 6 mesiacov zomiera. Príznaky CLL CLL môže byť i niekoľko rokov bez akýchkoľvek príznakov a neraz sa zistí náhodne pri preventívnych zdravotných prehliadkach alebo vyšetrením krvného obrazu pri iných ochoreniach. Príznaky: Slabosť, zvýšená únava, potenie, horúčka, časté infekcie horných dýchacích ciest, zväčšenie lymfatických uzlín, najmä na krku a pod sánkou, ale i pod pazuchami a v slabinách, zväčšenie tonzíl (podnebných mandlí), zväčšenie sleziny a pečene, na koži leukemické infiltráty alebo nešpecifické vyrážky. Z príznakov je v popredí zväčšenie lymfatických uzlín a sleziny. Priebeh a prognóza CLL Priebeh ochorenia je pozvoľný. Priemerná doba života je asi 4 roky. Chorí však môžu prežiť i 10 20 rokov. Prognóza závisí od rozsahu nádorových más v čase diagnostikovania choroby. Nepriaznivým prognostickým znakom je nadmerné zväčšenie lymfatických uzlín. Pacienti zvyčajne zomierajú na infekcie, krvácanie alebo iné ochorenia spojené s vekom. Diagnostika Stanovenie diagnózy leukémie vyžaduje vyšetrenie pacienta rôznymi laboratórnymi a technickými diagnostickými metódami. Celkové vyšetrenie Najskôr na základe cieleného pohovoru lekára s chorým sa získajú podrobné a často veľmi dôležité informácie, ktoré môžu značne prispieť ku stanoveniu správnej diagnózy. Celkovým vyšetrením pohľadom a pohmatom lekár zistí prejavy ochorenia na organizme pacienta. Laboratórne vyšetrenia Z laboratórnych vyšetrení je najdôležitejšie hematologické vyšetrenie, t.j. komplexné vyšetrenie krvi. V krvnom obraze chorého sa zistia odchýlky od normálneho obrazu v počte i druhu jednotlivých krvných elementov: zvýšený počet leukocytov (CML), lymfocytov (CLL), pokles počtu erytrocytov (anémia), trombocytov (trombocytopénia), mladé nezrelé formy krvných elementov (blastové elementy), zmeny v tvare a štruktúre leukocytov. U chorých, u ktorých je podozrenie na chronickú myeloickú leukémiu, sa vždy robí špeciálne vyšetrenie chromozómov krvných elementov. Pri tomto type leukémie je prítomná genetická abnormalita tzv. Ph 1 (Philadelphia) chromozóm. Okrem hematologického vyšetrenia je potrebné vykonať i ďalšie laboratórne vyšetrenia zamerané na zistenie stavu niektorých orgánov, ktoré bývajú sekundárne postihnuté leukemickým procesom. Ide predovšetkým o vyšetrenie pečene a obličiek. Zdravotný stav týchto orgánov hrá dôležitú úlohu pri voľbe radikálnej liečby niektorých, predovšetkým akútnych leukémií. Vyšetrenie kostnej drene Materiál na vyšetrenie kostnej drene sa získava tzv. aspiračnou biopsiou. Do dreňovej dutiny kostí sa urobí vpich špeciálne konštruovanou ihlou so širokou svetlosťou a ochranným aretačným zariadením. Na ihlu sa nasadí 6
striekačka a prudkým povytiahnutím piestu sa nasaje asi 0,5 ml kostnej drene. Kostná dreň sa rozotrie na podložnom sklíčku, zafarbí sa špeciálnym farbivom a vyšetrí sa pod mikroskopom. Aspiračnú biopsiu možno urobiť z hrudnej kosti (sternálna punkcia) alebo zo zadnej časti hrebeňa bedrovej kosti. Vzhľadom na nepríjemný pocit pacienta pri sternálnej punkcii sa dnes uprednostňuje punkcia bedrovej kosti. Punkcia sa robí v sterilných podmienkach po umŕtvení miesta vpichu. V zafarbenom nátere kostnej drene sa zisťujú rôzne odchýlky od normálneho stavu krvotvorby. Tak napr. pri chronických leukémiách je v kostnej dreni zvýšený počet bunkových krvných elementov (lymfocytov, myelocytov), ktoré potláčajú tvorbu erytrocytov, čo má za následok vznik anémie. Taktiež sa zisťuje zmnoženie nezrelých druhov buniek. Lumbálna punkcia U pacientov s podozrením na leukemické postihnutie mozgovomiechových obalov je potrebné vyšetriť mozgovomiechový mok (likvor). Mozog a miecha sú obalené väzivovými obalmi, tvrdou mozgovomiechovou blanou (dura mater) a dvoma mäkkými mozgovomiechovými blanami (pia mater), medzi ktorými vznikajú dosť široké štrbiny vyplnené tekutinou mozgovomiechovým mokom (likvorom). Lumbálnu punkciu možno vykonať buď v polohe ležmo na boku alebo posediačky. Punkcia sa robí špeciálnou lumbálnou ihlou. Miesto vpichu je obyčajne medzi tŕňovými výbežkami štvrtého a piateho bedrového stavca. Koža v mieste vpichu sa dezinfikuje. Po vpichnutí ihly do priestoru medzi mäkkými blanami začne vytekať cez ihlu likvor, ktorý sa zachytí do priloženej skúmavky. Mikroskopickým vyšetrením likvora chorých na leukemickú meningitídu sa v ňom dokáže prítomnosť blastov. Po vykonanej lumbálnej punkcii pacient musí 24 hodín ležať. Pacient tento diagnostický výkon zvyčajne dobre znáša. Niekedy pociťuje slabosť alebo bolesti hlavy, ktoré však po ležaní pominú o niekoľko hodín. Zobrazovacie vyšetrovacie metódy Medzi zobrazovacie vyšetrovacie metódy patria vyšetrenia röntgenom, počítačovou tomografiou (CT), magnetickou rezonanciou (MR) a ultrazvukom (sonografiou). Röntgenovým vyšetrením chorého na leukémie sa zisťujú predovšetkým zápaly pľúc a leukemické zmeny na kostiach. Počítačová tomografia a magnetická rezonancia umožňuje vyšetrenie rôznych orgánov, zmien ich veľkosti a štruktúr. Tak napr. možno nimi diagnostikovať zväčšené lymfatické uzliny v dutine brušnej alebo hrudnej, zmeny pečene a sleziny, ako aj leukemické postihnutia mozgu a miechy. Sonografické vyšetrenie orgánov brušnej dutiny (pečene, obličiek, sleziny, lymfatických uzlín) poskytuje predovšetkým predbežnú informáciu o zmenách ich veľkosti resp. o ich vzťahu k okoliu. Prednosťou tohto vyšetrenia je, že pacienta nezaťažuje škodlivým žiarením, takže ho možno viackrát opakovať. Liečba Liečba leukémie vyžaduje súčinnosť viacerých diagnostických a liečebných metód. Preto je potrebné realizovať ju v špecializovanom nemocničnom oddelení s požadovaným materiálno-technickým vybavením a s dokonalou tímovou spoluprácou vysokokvalifikovaného zdravotníckeho personálu. Pacienta s leukémiou možno liečiť troma hlavnými liečebnými metódami, chemoterapiou, rádioterapiou a transplantáciou krvotvorných buniek. Dôležitú úlohu hrá tiež podporná liečba komplikácií ako sú stavy krvácania a výskyt rôznych infekcií. Chemoterapia Hlavná úloha v liečbe leukémií prislúcha chemoterapii. Lieky používané pri chemoterapii sa nazývajú cytostatiká. Cytostatiká majú schopnosť škodlivého pôsobenia na deliace sa bunky. Poškodzujú predovšetkým nádorové bunky. Pôsobia i na zdravé deliace sa bunky organizmu, ktoré sa však z poškodenia zotavia skôr ako nádorové. Konečným dôsledkom poškodenia nádorových buniek je ich uhynutie zánik. Cytostatikum je tým účinnejšie, čím viac poškodzuje nádorové bunky a menej pôsobí na normálne zdravé bunky. Mechanizmy škodlivého zásahu cytostatík na nádorovú bunku sú rozdielne. Niektoré poškodzujú jednotlivé časti nádorovej bunky, iné zas ich stavebné látky alebo narúšajú ich rast. Preto sa často pri chemoterapii používa kombinácia viacerých liekov s rozdielnym mechanizmom účinku. To je tzv. polychemoterapia na rozdiel od monochemoterapie, pri ktorej sa použije iba jeden druh cytostatika. Liečba sa zvyčajne realizuje vo viacerých 7
časových, napr. týždňových úsekoch (cykloch). Medzi cyklami sú rôzne dlhé prestávky, ktoré slúžia na úpravu vedľajších nepriaznivých účinkov cytostatík na organizmus chorého. Cytostatiká možno podávať chorému vo forme tabletiek a kapsúl (orálna aplikácia). Nevýhodou tohto spôsobu liečby je relatívne veľké zaťaženie žalúdka liekom. Cytostatikum sa však podáva i priamo do žily (parenterálna aplikácia), a to buď pomerne rýchlo vo forme injekcií alebo pomalšie kvapkovou formou (infúziou). Pri leukémiách sa vo všeobecnosti parenterálna aplikácia používa pri akútnych leukémiách, orálna zasa pri chronických. Chemoterapia leukémie, predovšetkým akútnej, začína radikálnou tzv. indukčnou chemoterapiou, pri ktorej sa chorému podávajú vysoké dávky cytostatík s cieľom zničiť čo najviac leukemických buniek a tým dosiahnuť kompletnú alebo parciálnu remisiu. Pod kompletnou remisiou sa rozumie stav pacienta, pri ktorom nie sú prítomné príznaky ochorenia a pri vyšetrení krvi a kostnej drene sa zistia normálne pomery. Pri parciálnej remisii vymiznutie príznakov ochorenia a úprava nálezov v krvi a kostnej dreni sú iba čiastočné. Ak je na začiatku liečby klinický stav pacienta komplikovaný, indukčná chemoterapia je menej radikálna a vysoké dávky cytostatík sa použijú až keď sa dostane do remisie. Táto druhá liečba sa nazýva konsolidačná chemoterapia. Po nej pri niektorých typoch leukémie (ALL) nasleduje dlhodobá udržiavacia liečba zameraná na zničenie prežívajúcich leukemických buniek s cieľom dosiahnuť i trvalé vyhojenie. Chorý môže liečbu absolvovať i ambulantne, zatiaľ čo pri indukčnej resp. konsolidačnej chemoterapii býva väčšinou hospitalizovaný. Uvedený liečebný postup zadelený do troch hlavných fáz je iba hrubo informatívny a pri jednotlivých druhoch leukémie sa môže podstatne meniť. Vedľajšie účinky chemoterapie Cytostatiká okrem škodlivého účinku na nádorové bunky nepriaznivo pôsobia i na normálne zdravé bunky jednotlivých telesných orgánov. Na pôsobenie cytostatík sú zvlášť citlivé rýchlo sa deliace normálne bunky, ako napr. bunky kostnej drene, vlasových korienkov, slizníc zažívacieho ústrojenstva alebo močového mechúra. Kostná dreň Poškodenie kostnej drene cytostatikami má za následok úbytok jednotlivých krvných elementov v obehovej krvi. Úbytok erytrocytov môže výrazne zhoršiť anémiu zapríčinenú základným leukemickým ochorením. Zníženie počtu leukocytov má za následok pokles obranyschopnosti organizmu a zvýšený sklon k vzniku rôznych infekčných ochorení. Pokles počtu trombocytov zvyšuje sklon ku krvácaniu. Na zmenšenie rizika krvácania sa odporúča dodržiavať zvýšenú opatrnosť pri každej činnosti spojenej s možnosťou poranenia. Pri horúčke alebo bolestiach neužívať preparáty s obsahom kyseliny salicylovej napr. Anopyrin, nakoľko tieto lieky ovplyvňujú funkciu trombocytov a zvyšujú sklon ku krvácaniu. Taktiež neužívať lieky proti reume. Ak napriek všetkým opatreniam došlo ku krvácaniu, je potrebné na ranu priložiť a pritlačiť čistú plátenú alebo papierovú vreckovku, dokiaľ sa krvácanie nezastaví. Pri krvácaní z nosa treba zaujať polohu posediačky a nechať krv z nosa vytekať. Neslobodno krv prehltávať. V prípade, že sa akékoľvek krvácanie nepodarí zastaviť, musí sa bezpodmienečne vyhľadať pomoc lekára. Pre nebezpečie vzniku komplikácii z poškodenia kostnej drene cytostatikami sa intenzívna chemoterapia podáva väčšinou na lôžkovom oddelení, kde sa denne kontroluje krvný obraz a krvné doštičky sa doplňujú tak, aby sa predišlo krvácavým komplikáciám. Pokiaľ sa intenzívna chemoterapia podáva ambulantne (robí sa to len ak pacient ubytovaný blízko nemocnice dostatočne spolupracuje) i tak sa vykonávajú pravidelné kontroly a krvné doštičky sa dopĺňajú podľa potreby na ambulancii. Strata vlasov Poškodenie buniek vlasových korienkov má za následok vypadávanie vlasov. Po ukončení chemoterapie vlasy znova narastú. Vypadávanie vlasov často nepriaznivo vplýva na psychiku pacientov, najmä ženského pohlavia. Holú hlavu však možno zakryť parochňou alebo vhodnou šatkou resp. čiapkou. najmä u žien vie dobrá parochňa s psychikou a sebavedomím ženy urobiť priam zázraky, ak žena zistí, že môže vyzerať dokonca lepšie. Poškodenie slizníc Poškodenie slizníc ústnej dutiny a hltana sa prejavuje zápalom a defektami na sliznici. Zápaly sú spojené s pocitom suchosti v ústach, bolesťami pri jedle, najmä pri prehĺtaní. Počas chemoterapie je dôležité dodržiavať prísnu 8
hygienu ústnej dutiny. Po každom jedle treba ústa dôkladne vypláchnuť a chrup čistiť šetrne mäkkou zubnou kefkou. Zakazuje sa piť koncentrované liehoviny, fajčiť a požívať dráždivé jedlá. Strava má byť kašovitá až tekutá. Pri výrazných ťažkostiach, predovšetkým bolestiach, lekár má možnosť uľaviť chorému podaním potrebných liekov. Zápalové slizničné zmeny a z nich vyplývajúce ťažkosti po skončení chemoterapie vymiznú. Pôsobenie cytostatika na sliznicu žalúdka vyvoláva nechutenstvo, napínanie na zvracanie, zvracanie a celkovú nevoľnosť. Tieto ťažkosti možno zmierniť až odstrániť vhodnými liekmi (antiemetikami). Dôležité však je tiež vhodne upraviť spôsob stravovania a voliť optimálnu stravu. Odporúča sa: jesť pravidelne, viackrát denne menšie množstvo potravy zabezpečiť príjemné prostredie stravovania jesť pomaly, stravu dobre prežuť počas jedla nepiť, aby sa žalúdok zbytočne príliš nenaplnil vylúčiť zo stravy jedlá, ktoré dráždia žalúdočnú sliznicu alebo veľmi zaťažujú žalúdok, napr. kyslé, mastné, prepečené jedlá, kávu a väčšinu alkoholických nápojov uprednostňovať stravu bohatú na zeleninu a ovocie, ryby, hydinu a aj iné mäso. Sliznica čreva, najmä tenkého, poškodená cytostatikami reaguje zápalovými zmenami spojenými so zmenami črevnej bakteriálnej flóry. U pacienta sa to prejaví zvýšenou plynatosťou, bolestivým nutkaním na stolicu a hnačkami. Hnačky po chemoterapii sa liečia úpravou stravy, ktorá má byť ľahko stráviteľná, chudobná na tuky a zložky podporujúce plynatosť (vlákniny), bohatá na vitamíny a minerály. Treba zabezpečiť zvýšený príjem tekutín. Proti hnačkám a bolestiam v bruchu sa podávajú potrebné lieky. Opakované podávanie vysokých jednotlivých dávok cytostatík môže spôsobiť podráždenie až krvácanie sliznice močového mechúra (chemická cystitída). Chorý musí často močiť, má nutkanie na močenie spojené s pálením a bolesťami. Týmto prejavom možno často predísť pitím väčšieho množstva tekutín v deň podania cytostatík. Strava má byť nedráždivá, zakazuje sa konzumácia alkoholu a kávy. Rádioterapia liečba žiarením Rádioterapia je druhou metódou používanou v liečbe leukémií. Liečebným prostriedkom pri tejto metóde sú rôzne druhy ionizačného žiarenia (röntgenové, gamma, elektrónové, tzv. korpuskulárne žiarenie). Zdrojom ionizačného žiarenia sú ožarovacie prístroje (röntgenový ožarovač, lineárny urýchľovač, kobaltový ožarovač a cyklotrón) a rôzne rádioaktívne látky (kobalt, cézium, irídium, tantal, zlato a iné). Ožiarením živých buniek ionizačným žiarením dochádza k ich poškodeniu až usmrteniu bunky. Na pôsobenie žiarenia sú citlivé predovšetkým rýchlo sa deliace bunky zhubných nádorov. Jednotlivé druhy nádorov vykazujú rozdielnu citlivosť na žiarenie. Ani citlivosť buniek, tkanív a orgánov tela na žiarenie nie je rovnaká. Liečebné pôsobenie ionizačného žiarenia sa zakladá na rozdielnej citlivosti nádorových a normálnych buniek na žiarenie. Po určitej dávke žiarenia dochádza k zastaveniu delenia až usmrteniu buniek nádoru, zatiaľ čo bunky normálnych tkanív v okolí nádoru zasiahnuté žiarením si zachovávajú schopnosť zotaviť sa z poškodenia žiarením. Na zničenie zhubného nádoru je ho potrebné ožiariť určitou dávkou žiarenia, čiže musí sa doňho dodať tzv. smrtiaca dávka tumorová letálna dávka. Zhubné nádory sa zvyčajne ožarujú tzv. frakcionovanou metódou. Celková tumorová dávka sa rozdelí na viacero menších dávok frakcií, ktorými sa nádor ožaruje denne, najčastejšie päť dní v týždni po dobu niekoľkých týždňov. Podstatne zriedkavejšie sa používa jednorazové ožiarenie, pri ktorom sa celá tumorová letálna dávka dodá naraz. Veľkosť tumorovej letálnej dávky závisí od druhu nádoru. Na zničenie nádoru citlivého na žiarenie je potrebná menšia tumorová letálna dávka ako u menej citlivého nádoru. Napr. lymfatické uzliny alebo slezinu postihnutú leukémiou možno priaznivo ovplyvniť podstatne menšou dávkou žiarenia ako rakovinové nádory. U pacientov s dostatočne citlivým a nie veľmi pokročilým nádorom sa aplikuje tumorová letálna dávka s cieľom úplnej likvidácie nádoru. Tento druh liečby sa nazýva radikálna alebo kuratívna rádioterapia. Naproti tomu u pokročilejších nádorových procesov sa používa iba paliatívna rádioterapia, ktorej účelom je zmenšenie alebo zastavenie rastu nádoru a odstránenie sprievodných ťažkostí, ako sú bolesť, krvácanie a hnisanie. Vedľajšie účinky rádioterapie 9
Rovnako ako chemoterapia i rádioterapia je spojená okrem liečebného pôsobenia aj s nepríjemnými a nežiaducimi účinkami na organizmus. Pacient reaguje na ožiarenie celkovou reakciou, tzv. postradiačným syndrómom a rôznymi miestnymi reakciami. Postradiačný syndróm Pri postradiačnom syndróme chorý trpí malátnosťou, celkovou slabosťou, nechutenstvom a nespavosťou. Tieto ťažkosti sa môžu vystupňovať. Dostaví sa nevoľnosť, dráždenie na vracanie až vracanie. V krvnom obraze dochádza k poklesu počtu leukocytov. Postradiačný syndróm vzniká najmä pri ožarovaní veľkých objemov tela, napr. oblasti brušnej dutiny, pri veľkých dávkach žiarenia jednotlivých frakcií, pri zlom telesnom a psychickom stave. Celkové ťažkosti spôsobené liečbou žiarením sú iba dočasné, po ukončení liečby sa postupne upravia. V záujme dobrého znášania rádioterapie sa odporúča, ak to zdravotný stav chorého dovoľuje, nemeniť normálny režim dňa a pravidelne denne absolvovať prechádzky na čerstvom vzduchu. V prípade pocitu zvýšenej únavy po ožiarení sa odporúča odpočinok na lôžku. Strava by mala byť výživná, bohatá na bielkoviny a vitamíny. Odporúča sa konzumovať stravu častejšie a v menších dávkach. Dôležitý je tiež prívod tekutín, 2-3 litre denne. Miestne postradiačné reakcie Jednotlivé telesné orgány reagujú na ožiarenie predovšetkým zápalovými zmenami a následnými tvarovými a funkčnými zmenami. Koža Pri ožarovaní nádorov vo vnútri tela ohraničený lúč žiarenia prechádza cez pokožku v mieste tzv. ožarovaného poľa. Po určitej dávke žiarenia na koži vzniká zápal rôznej intenzity, od mierneho začervenania až po tvorbu pľuzgierikov a mokvania. Výskyt silných zápalových zmien je dnes vďaka používaniu vysokoenergického žiarenia lineárnych urýchľovačov a kobaltových ožarovačov veľmi zriedkavý. Po ukončení rádioterapie zápalové zmeny na koži postupne v priebehu niekoľkých dní až týždňov odoznejú. Ožiarenie potných a mazových žliaz buď iba zníži ich činnosť alebo ich čiastočne, resp. úplne zničí. Koža sa stáva dočasne alebo trvale suchou. Po ožiarení korienkov vlasov tzv. epilačnou dávkou žiarenia dochádza k ich vypadávaniu. Strata vlasov môže byť dočasná alebo trvalá. Počas i po skončení liečby žiarením sa musí venovať zvýšená pozornosť a starostlivosť ožiarenej koži. Treba sa vyvarovať akémukoľvek mechanickému, chemickému a tepelnému dráždeniu kože. Koža sa musí chrániť pred slnečnými lúčmi a horským slnkom. Svrbenie kože sa dá odstrániť detským zásypom. Silné až mokvavé reakcie treba ošetrovať pod odborným lekárskym dozorom. Sliznica Radikálne ožiarenie oblasti ústnej dutiny, hltana, pažeráka, žalúdka, čreva a močového mechúra má za následok vznik zápalov slizníc týchto orgánov. Príznaky zápalov zo strany jednotlivých orgánov ako i hlavné zásady odporúčaného správania pacientov a liečebných postupov sú v podstate rovnaké ako u chemoterapie. Transplantácia krvotvorných buniek Pod transplantáciou krvotvorných buniek (KB) sa rozumie prenos (transplantácia) zdravých kmeňových buniek krvotvorby chorému jedincovi. Preto by sa tento zákrok mal všeobecne nazývať transplantácia krvotvorných buniek. Transplantované kmeňové bunky krvotvorby sa krvnou cestou dostanú do drene chorého, kde postupne začnú produkovať zdravé krvinky ako náhradu za choré. Prvé pokusy s touto liečbou u leukémií sa uskutočnili v r. 1950. V priebehu ďalších rokov sa metodika liečby postupne zdokonaľovala. Dnes predstavuje najefektívnejšiu liečebnú metódu leukémií, predovšetkým akútnych foriem, s reálnymi vyhliadkami na trvalé vyhojenie. Aby transplantácia KB bola úspešná, musia byť dodržané dve základné podmienky. Prvou podmienkou je, aby tkanivové znaky darcu a príjemcu boli zhodné, t.j. aby ľudský leukocytový antigén (HLA) bol u oboch rovnaký. Bunky tkanív ľudského tela včítane leukocytov majú na svojom povrchu bielkoviny systému HLA, ktoré umožňujú imunitnému (obrannému) systému zistiť rozdiel medzi vlastnými telovými bunkami a cudzími. V prípade takéhoto 10
rozdielu bunky imunitného systému atakujú cudzie tkanivo, (napr. transplantované kmeňové krvotvorné bunky) a organizmus ho odvrhne. Druhou podmienkou je, aby organizmus chorého bol zbavený všetkých nádorových buniek, t.j. aby sa radikálnou liečbou chemoterapiou a rádioterapiou dosiahla remisia ochorenia. Okrem uvedených dvoch podmienok sa musí zohľadniť aj vek a celkový zdravotný stav chorého. Mladí pacienti majú väčšie predpoklady na úspešnú transplantáciu. Transplantát sa u nich lepšie uchytí a komplikácie po transplantácii sú zriedkavejšie. Celkový zdravotný stav chorého musí byť dobrý. Podľa darcu kmeňových krvotvorných buniek (teda z imunologického hľadiska) sa transplantácie delia na alogénne, syngénne a autológne. Pri alogénnej transplantácii je darcom iný jedinec a to buď príbuzný alebo nepríbuzný chorého. Pri príbuzenskej transplantácii je najčastejšie darcom súrodenec s identickým HLA, zriedka aj vzdialenejší príbuzný, pokiaľ je identický alebo temer identický v najdôležitejších transplantačných antigénoch. Pravdepodobnosť, že sa v rodine chorého nájde vhodný darca je asi 30%. Pri nepríbuzenskej transplantácii je darcom nepríbuzný jedinec s identickým HLA. Na rýchle získanie vhodného nepríbuzenského darcu sa vo svete zriaďujú databázy darcov kostnej drene. Syngénnou sa nazýva transplantácia, pri ktorej darcom je síce iný jedinec, ale s totožnou genetickou výbavou, teda jednovaječné dvojča. Pri autológnej transplantácii je darcom sám chorý na leukémiu. Prvou podmienkou realizácie tejto transplantácie je dosiahnutie kompletnej remisie po predchádzajúcej chemoterapii. Ak je kostná dreň po cytologickom a histologickom vyšetrení bez leukemických buniek, vykoná sa jej odber a následné zmrazenie pri -196 o C. Niekedy sa robí aj čistenie KB od zvyškov leukemických buniek pomocou cytostatík alebo imunologicky pomocou monoklonálnych protilátok. Autológna transplantácia má niekoľko predností. Predovšetkým odpadá pri nej problém nájsť vhodného darcu. Taktiež odpadá riziko komplikácií alogénnej transplantácie. Pacienta možno skôr prepustiť do domáceho ošetrovania. Podľa toho, z ktorého miesta tela sa kmeňové krvotvorné bunky odoberajú, transplantácie sa delia na : transplantácie kostnej drene (pôvodný zdroj, dnes používaný stále menej) transplantácie cirkulujúcich (periférnych) kmeňových buniek (v súčasnosti naprosto najčastejší zdroj KB) transplantácie pupočníkovej (placentárnej) krvi. Odber kostnej drene sa robí nabodnutím hrebeňa bedrovej kosti na viacerých miestach a následnou aspiráciou drene. Takto možno získať 400 1000 ml drene. Kostná dreň sa odoberá v celkovej narkóze alebo v spinálnej (miechovej) anestéze. Periférne kmeňové krvotvorné bunky sa získavajú separáciou z obehovej krvi. I keď malé množstvo kmeňových krvotvorných buniek je v obehovej krvi vždy prítomné, nestačilo by na transplantáciu. Modernými liečebnými prístupmi sa dnes vie ich množstvo v obehovej krvi podstatne zvýšiť. Pri separácii kmeňových krvotvorných buniek sa krv odoberá darcovi zo žily do prístroja (krvinkového separátora), kde sa centrifugáciou oddelí potrebná časť buniek, medzi ktorými sa nachádzajú aj kmeňové krvotvorné bunky. Ostatné bunky spolu s plazmou sa vracajú darcovi do druhej žily. Podľa druhu a štádia choroby, ako aj typu prístroja je potrebné takýchto odberov jeden až tri, výnimočne viac. Odobraté bunky sa buď priamo podajú pacientovi (pri alogénnej transplantácii), alebo sa podobne ako kostná dreň zmrazia (pri autológnej transplantácii) a uschovajú sa až do času, keď je chorý pripravený na transplantáciu. Zmrazený materiál na transplantáciu môže byť uskladnený i niekoľko rokov. Pred transplantáciou sa rozmrazí. Transplantácia periférnych kmeňových krvotvorných buniek má dve výhody v porovnaní s transplantáciou kostnej drene. Odber sa robí bez celkovej narkózy darcu a keďže sa získa väčšinou podstatne viac KB ako z kostnej drene, je proces usídlenia kmeňových krvotvorných buniek u príjemcu rýchlejší, a tým rýchlejší je i začiatok tvorby normálnej zdravej krvi. 11
Kmeňové krvotvorné bunky v hojnom počte obsahuje aj pupočníková (placentárna) krv. Odber placentárnej krvi sa uskutočňuje po narodení donoseného dieťaťa, po podviazaní a prestrihnutí pupočníka ešte pred pôrodom placenty. Krv sa odoberá z pupočníkovej žily rovnakým postupom ako pri odbere od darcu krvi do odberového vaku a uschová sa v zmrazenom stave pri - 196 ºC do doby jej použitia na transplantáciu. Rádovo je možné krvotvorné bunky skladovať desiatky rokov. Pred transplantáciou KB sa chorému aplikuje agresívna vysokodávková chemoterapia, prípadne v kombinácii s ožiarením celého tela v niekoľkých frakciách v 3 24 hodinových intervaloch. Prednosťou celotelového ožiarenia je schopnosť zlikvidovať nádorové bunky aj na miestach, kde chemoterapia je neúčinná, napr. v centrálnom nervovom systéme. Súčasne ožiarenie pôsobí imunosupresívne t.j. potláča obranyschopnosť organizmu chorého a tým zmenšuje riziko odvrhnutia alogénneho transplantátu. Kmeňové krvotvorné bunky darcu sa po transplantácii v priebehu asi troch až šiestich týždňov definitívne usídlia v kostnej dreni príjemcu a krvný obraz sa postupne upraví. Komplikácie Veľmi zriedkavú komplikáciu môže spôsobiť transplantát čo sa neusídli v kostnej dreni príjemcu a jeho odvrhnutie organizmom chorého. Vyskytuje sa menej ako v jednom percente liečených prípadov. Častejšou komplikáciou je reakcia transplantátu voči hostiteľovi (Graft versus host disease GvHD). Vzniká v priebehu troch mesiacov po transplantácii u 50-60% pacientov liečených alogénnou transplantáciou. Podstatou ochorenia je fakt, že imunokompetentné bunky, t.j. T - lymfocyty prítomné v transplantáte KB napadajú normálne bunky kože, pečene a zažívacieho traktu príjemcu. Choroba sa prejavuje bolestivým svrbením, začervenaním kože, tvorbou kožných vredov, kŕčovými bolesťami hrude, dráždením na zvracanie, zvracaním, hnačkami a poruchami pečeňových funkcií. Niektoré T lymfocyty prítomné v transplantáte kostnej drene sú schopné napádať a zničiť nielen normálne zdravé bunky chorého ale i leukemické bunky, ktoré prežili po radikálnej liečbe chemoterapiou a rádioterapiou a takto prispievať k liečbe základného ochorenia. To sa využíva pri tzv. mini-alogénnych transplantáciach. Chorému sa podajú nižšie dávky chemoterapie a pri liečebnom efekte sa spolieha práve na reakciu darcovských T-lymfocytov proti zvyškovej leukémii. Výhodou je nižšia toxicita, čo umožňuje robiť transplantáciu aj u starších pacientov. Priebeh GvHD môže byť rôzny. Najväčším rizikom ochorenia je vznik ťažkých infekcií, ako napr. zápalov pľúc a zažívacieho traktu. Úmrtie pacientov na toto ochorenie je 10 až 25%. Na zabránenie vzniku alebo na zmiernenie priebehu ochorenia sa podávajú pacientom lieky, ktoré pôsobia tlmivo na obranný systém organizmu. Dôležitú úlohu hrá tiež podporná celková liečba a opatrenia, ktoré majú chrániť chorého pred infekciou, ako napr. špeciálne nemocničné priestory, dezinfekcia kože a zažívacieho ústrojenstva. Okrem akútnej formy GvHD existuje i chronická, ktorá vzniká tým, že akútny priebeh choroby sa liečbou nezvládne a prejde do chronického. Avšak asi v 20% prípadov sa objavuje u chorých, ktorí predtým nemali akútnu formu GvHD. Postihuje pacientov prežívajúcich 6 mesiacov až 2 roky po transplantácii kostnej drene. Častejšia je u starších pacientov. Prognóza rovnako ako pri akútnej chorobe záleží od množstva postihnutých orgánov. Čím viac ich je postihnutých, tým je horšia. Nepriaznivá je u pacientov s predchádzajúcou akútnou formou GvHD. Vážnou komplikáciou po transplantácii kostnej drene je vznik rôznych infekcií, najmä ťažkých zápalov pľúc. U pacientov v dôsledku slabšej telesnej kondície a narušenia imunitného systému je zvýšený sklon k infekciám. Pre zmenšenie tohto rizika sa pacient umiestni v izolovanej nemocničnej jednotke. Ošetrujúci personál ev. výnimočné návštevy pri vstupe do miestnosti chorého musia nosiť ochranný odev, rukavice a masku. Chorý je ponechaný v izolačnej miestnosti až do doby prihojenia transplantátu a úpravy obranného systému. Pacientovi sa podávajú preventívne antibiotiká a antimykotiká. Nakoľko je narušená prirodzená bariéra kože voči infekciám, treba venovať zvýšenú pozornosť osobnej hygiene, najmä oblasti podpazušia, konečníka a pohlavných orgánov. Častejšie si umývať ruky, nielen po použití toalety. Zvýšená opatrnosť pri strihaní nechtov, holenie iba elektrickým strojčekom. Dôležitá je i hygiena ústnej dutiny, pretože je potenciálnym zdrojom infekcie. I po prepustení do domáceho ošetrenia chorý musí dodržiavať niektoré preventívne opatrenia: Strániť sa po dobu asi 6 mesiacov podujatí spojených so zhromaždením väčšieho množstva ľudí, ako sú divadlo, kino, verejné kúpele a pod. 12
Chrániť sa pred priamym kontaktom so zvieratami, rastlinami a zeminou. Chrániť sa pred priamym slnečným žiarením. Pri pobyte vonku používať krémy s vysokým obsahom ochranného faktora. Chodiť na prechádzky a zdržiavať sa v prírode. Výživa po transplantácii KB Po vykonanej transplantácii kostnej drene sa musí venovať zvýšená pozornosť výžive pacienta. Strava má byť kaloricky plnohodnotná. Súčasne sa musia dodržiavať niektoré hygienické opatrenia zamerané na zníženie rizika infikovania chorého. Cytostatiká totiž poškodzujú črevnú stenu, v dôsledku čoho sa umožňuje prienik infekčného agensu (pôvodcu infekcie) z čreva do krvného obehu. Smernice stravovania odporučené po transplantácii kostnej drene: Jesť vždy iba čerstvo pripravenú stravu alebo čerstvo upravené zmrazené jedlá. Jesť iba zaručene nenarušené potraviny a jedlá s dlhou dobou trvanlivosti. Potraviny zabalené v sáčkoch, krabiciach, pohároch alebo fľašiach skonzumovať čím skôr po ich otvorení. Mlieko používať iba po prevarení. Toto platí i pre všetky mliečne výrobky včítane smotany. Nejesť plesňové syry, napr. rokfort. Kupovať iba čerstvé alebo zmrazené mäso, hydinu, divinu, ryby a vždy ich dokonale tepelne pripraviť. Maslo a rastlinné tuky uskladňovať v chladničke. Chlieb a pečivo musia byť každý deň čerstvé alebo zabalené a zmrazené. Koláče po upečení a vychladnutí zabaliť do obalu a uložiť do mrazničky. Zeleninu konzumovať iba tepelne spracovanú (prívarky). Ovocie je spočiatku dovolené iba spracované varom, napr. kompóty, lekváre. Čerstvé ovocie so šupou je dovolené iba po predchádzajúcom súhlase ošetrujúceho lekára. Pred konzumáciou ovocie i ruky dôkladne umyť pod tečúcou vodou, ovocie ošúpať. Orechy, mandle, figy a pistácie sú zakázané. Káva a čaj musia byť čerstvo pripravené s vriacou vodou. Ovocné šťavy, minerálne vody a limonády sa musia po otvorení fľaše rýchlo skonzumovať, alebo ihneď uzavrieť a uložiť do chladničky, maximálne na dobu 24 hodín. Koreniny a byliny treba variť spolu s jedlom, ktoré sa nimi prichucuje. Liečba jednotlivých foriem leukémie Liečba akútnych leukémií U pacientov s akútnou leukémiou je bezpodmienečne potrebné zahájiť intenzívnu liečbu ihneď po diagnostikovaní choroby. Neliečená choroba veľmi rýchlo postupuje a po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch vedie k smrti pacienta. Výnimkou sú niektorí chorí s akútnou myeloickou leukémiou s nenápadným a pomalým priebehom, ktorí spočiatku nevyžadujú špeciálnu protileukemickú liečbu. Ide zvyčajne o starých ľudí s celkovým dobrým zdravotným stavom. Jediným príznakom choroby je anémia, ktorú možno liečiť transfúziami krvi. Chemoterapia sa začne aplikovať až pri zhoršení choroby. Cieľom protileukemickej liečby je zničenie čo najväčšieho počtu leukemických buniek, obnovenie normálnej krvotvorby, zabránenie relapsu (návratu) choroby a pokus o dosiahnutie trvalého vyhojenia. Dôležitou súčasťou liečebného postupu je i podporná liečba a prevencia krvácavých a infekčných komplikácií. Liečba ALL Liečba sa rozdeľuje do niekoľkých fáz. Začína sa tzv. indukčnou liečbou, počas ktorej sa podá niekoľko cyklov intenzívnej chemoterapie s cieľom dosiahnuť kompletnú remisiu. Asi u 80% pacientov kompletná remisia nastáva o jeden mesiac po indukčnej liečbe. Potom nasleduje konsolidačná liečba, cieľom ktorej je ďalšími cyklami chemoterapie zničiť prípadné zvyšky leukemických buniek. Udržiavacia liečba začína hneď po konsolidačnej. Je to dlhodobá chemoterapia, ktorá má zlikvidovať prežívajúce leukemické bunky v organizme. Celková liečba trvá dva až tri roky. U viac ako 40% pacientov s ALL existuje reálne nebezpečie leukemického postihnutia meningov. Vo väčšine prípadov možno tomu zabrániť profylaktickou terapiou. Táto spočíva v ožiarení oblasti hlavy a súčasnej aplikácii 13
cytostatika lumbálnou punkciou do priestorov medzi mozgovomiechové obaly. Rovnako sa postupuje u chorých s leukemickou meningitídou. Transplantácia sa vykonáva u detských pacientov len pri vysokom riziku a pri relapse (obnovení) ochorenia. Viac ako 50% detí prežíva po nej 5 rokov, pričom väčšina z nich sa hodnotí ako trvale zhojené. U dospelých sa udržiavacou chemoterapiou dosahuje 5-ročné prežívanie bez príznakov ochorenia v 25% prípadov. Vzhľadom k tomuto nie príliš priaznivému výsledku sa transplantácia kmeňových krvotvorných buniek pri ALL v dospelom veku vykonáva častejšie ako v detskom veku, najmä u mladších chorých, pričom alogénna transplantácia dáva podstatne lepšie výsledky. Liečba AML Liečebný postup je úplne iný ako pri ALL. Liečba začína indukčnou chemoterapiou, ktorou sa dosahuje kompletná remisia u 65 80% pacientov. Po dosiahnutí kompletnej remisie nasleduje podanie 1 3 cyklov konsolidačnej chemoterapie. Od dlhodobej udržiavacej chemoterapie sa u dospelých upustilo. Uprednostňuje sa transplantácia kmeňových krvotvorných buniek. Výsledky alogénnej a autológnej transplantácie sú pri AML porovnateľné a vyliečených je 60 70 % pacientov, pokiaľ sa transplantácia robí v 1. kompletnej remisii ochorenia. Profylaktická meningeálna liečba sa niekedy realizuje u detí, pretože u nich býva leukemické postihnutie meningov častejšie ako u dospelých. Transplantácia sa vykonáva väčšinou u pacientov mladších ako 55 rokov. Liečba CML CML je ochorenie, ktoré chemoterapiou nie je vyliečiteľné. Trvalé vyliečenie možno dosiahnuť iba alogénnou transplantáciou KB. Liečebný postup sa líši podľa toho, či chorý má súrodenca s identickým HLA alebo nie. Pokiaľ ho má a je 45-ročný alebo mladší, užíva spočiatku perorálne cytostatiká a potom sa čo najskôr vykoná transplantácia. Ak chorý nemá vhodného súrodenca, je mladší ako 25 30 rokov a nájde sa nepríbuzenský darca s identickým HLA, realizuje sa nepríbuzenská transplantácia, ktorá je však rizikovejšia ako príbuzenská. U chorých, ktorí nemajú darcu s identickým HLA je hlavnou liečbou imunomodulačná liečba Interferónom α. Interferón je látka bielkovinovej povahy, ktorej tvorbu v bunke vyvoláva vírus. Interferón sa po uvoľnení z bunky do prostredia naviaže na iné bunky a sprostredkuje ich rezistenciu voči vírusovej infekcií. Okrem vírusov produkciu interferónu v rôznych bunkách a orgánoch vyvolávajú aj iné činitele, napr. baktérie a ich produkty (endotoxíny). Interferón má tiež schopnosť utlmovať rozmnožovanie buniek, aj nádorových. Taktiež zasahuje do imunitného systému organizmu. Tak napr. pri imunomodulačnej terapii leukémie interefón modifikuje produkciu antigénov na nádorových (leukemických) bunkách. Následkom tejto zmeny antigénov sa nádorové bunky stávajú ľahšie rozpoznateľnými pre T- lymfocyty a protilátky, ktoré sú potom schopné nádor zničiť. Interferón dnes možno pripraviť umelo. Pacientom sa podáva vo forme podkožných injekcií buď samostatne alebo v kombinácii s cytostatikami. Takto možno niektorých chorých udržať i niekoľko rokov v chronickej fáze. Keď táto liečba prestane byť účinná a chorý spĺňa podmienky pre transplantáciu, vykoná sa alogénna transplantácia u chorých starších ako 45 rokov (mladší sa transplatujú čo najskôr, starší, pre vyššie riziko až pri zlyhaní liečby IFN-α), prípadne na niektorých pracoviskách autológna transplantácia, po ktorej sa niekedy obnoví účinnosť liečby interferónom. Alogénne i autológne transplantácie treba u chorých s CML realizovať v chronickej fáze ochorenia. Po alogénnej transplantácii uskutočnenej v chronickej fáze chorí dlhodobo prežívajú až v 60 65%, zatiaľ čo po transplantácii v akútnej (blastovej) fáze iba asi v 15%. Najmodernejšou liečbou je v súčasnosti GLIVEC, ktorý u mnohých chorých vedie k dočasnému vymiznutiu leukemického klonu. Liečba CLL Pacienti s neaktívnou chorobou, t.j. bez celkových príznakov, nevyžadujú okamžitú liečbu. S liečbou treba začať až keď sa objavia príznaky zhoršenia choroby. Najúčinnejšia liečba je chemoterapia. Rádioterapia sa indikuje pri nadmernom zväčšení lymfatických uzlín alebo sleziny. Zriedkavo sa používa celotelové ožiarenie. V indikovaných prípadoch sa robí chirurgické odstránenie sleziny. Dôležitá je liečba antibiotikami, pretože pacienti majú zvýšený sklon k rôznym infekciám. U pacientov päťdesiatročných a mladších sa niekedy skúša transplantácia KB. 14
Najmodernejšími liekmi sú monoklónové protilátky namierené priamo proti nádorovým bunkám. CLL nie je vyliečiteľná. Liečbou možno zmierniť niektoré pre pacienta nepríjemné prejavy choroby, spomaliť jej priebeh a zabrániť vzniku komplikácií. Psychologické problémy chorého na leukémiu Leukémia zvyčajne postihuje človeka doposiaľ zdravého, plného života, preto chorý oboznámený s vlastnou diagnózou zažíva silný psychický otras, ktorý môže i nepriaznivo vplývať na priebeh ochorenia. Jednou z príčin takého psychického šoku sú nedostatočné vedomosti o jeho chorobe a o pokrokoch, ktoré sa dosiahli v poslednom období v jej liečbe. Je žiaduce, aby pacient bol aspoň stručne oboznámený so základmi svojej choroby, o možnostiach jej liečby, ale i o sprievodných nepriaznivých účinkoch jednotlivých liečebných metód. Potrebné informácie mu môže poskytnúť ošetrujúci lekár, ale i táto brožúra. Psychická rovnováha človeka je veľmi dôležitá pre obranný systém organizmu, ktorý hrá významnú úlohu napr. i pri chemoterapii. Je dokázané, že stres má škodlivý vplyv na celý organizmus. Chorý sa nesmie poddať chorobe a stať sa pasívnym účastníkom liečby, ale naopak musí zaujať pozitívny postoj a stať sa aktívnym členom liečebného tímu tvoreného lekárom a ošetrovateľským personálom. Takáto aktivita má stimulujúci efekt na chorého a vedie ku zlepšeniu kvality jeho života. Chorý by sa mal predovšetkým zamerať na zvládnutie svojej choroby. Aby dosiahol tento cieľ, musí úzko spolupracovať s lekármi a ostatným zdravotníckym personálom. Musí sa disciplinovane podrobovať všetkým liečebným procedúram. Musí pravidelne užívať všetky predpísané liečivá cytostatiká, i keď mu tieto spôsobujú subjektívne ťažkosti a vyvolávajú v ňom dojem, že sa jeho zdravotný stav zhoršuje. Pritom je mimoriadne dôležitý citlivý prístup celého ošetrujúceho personálu k pacientovi. Chorému treba pomáhať uvedomiť si bezpodmienečnú nutnosť liečby a vysvetľovať mu jednotlivé terapeutické postupy, ktoré musí absolvovať. Pacient by sa počas choroby nemal uzatvárať do seba, pretože čím viac o nej rozmýšľa, tým viac problémov sa v ňom vynára. Naopak je žiaduce, aby bol otvorený voči svojmu okoliu, príbuzným a priateľom, ktorí neraz majú o neho väčšie obavy ako on sám. Veľmi často je nielen pre pacienta a jeho príbuzných, ale i pre lekára ťažké hovoriť otvorene o diagnóze, liečbe a prognóze choroby. Je žiaduce a dobré, ak od samotného chorého vyjde iniciatíva k takému otvorenému rozhovoru, ktorý môže zlepšiť kontakt medzi pacientom a lekárom. Rovnaké rozhovory s príbuznými, najbližšími priateľmi alebo ľuďmi tiež postihnutými leukémiou môžu zas pomáhať pacientovi prekonávať vnútorný pocit izolovanosti s jeho problémami. 15