zdravia medicína prevencia zdravý životný štýl bedeker 02 2015 Oftalmo reumatológia Očné prejavy reumatických ochorení Nepríjemná klinická komplikácia staršieho veku pásový opar Najlepší diabetik je vzdelaný diabetik Parkinsonova choroba nie je iba tras doc. MUDr. miloš jeseňák, PhD., MBA, Dott. Ric Srdcom aj dušou som pediater
Inzercia Podporte imunitu proti chrípke a prechladnutiu liek Wobenzym môže pomôcť aj Vám posilňuje oslabenú imunitu urýchľuje liečbu zápalov Viac na www.wobenzym.sk Informujte sa u svojho lekára. Problémy s imunitou nás trápia predovšetkým v zime a bezprostredne po nej, keď je naše telo výrazne oslabené. Cítime sa unavení, hrozia nám chrípky a ochorenia dýchacích ciest. Enzýmy sú režiséri imunitného systému Medicína pozná už niekoľko tisíc rôznych druhov enzýmov, ktoré sa zúčastňujú na všetkých procesoch látkovej premeny. Niektoré z nich tiež modelujú a riadia imunitný systém. Dokážu ho naštartovať, zvýšiť jeho obranyschopnosť a v správnom okamihu zasa stlmiť jeho aktivitu. Enzýmy teda udržujú imunitný systém v zdravej rovnováhe. Wobenzym pomáha už vyše štyridsať rokov Najznámejší enzýmový liek je Wobenzym. Vo svete si ho ľudia kupujú už vyše štyridsať rokov. V poslednom čase ho každý rok užíva niekoľko miliónov zákazníkov, mnohí z nich opakovane. Keby si sami neoverili, že im pomáha, určite by sa k nemu nevrátili. Výhodou Wobenzymu je, že pôsobí komplexne. Priaznivo ovplyvňuje priebeh zápalov, zmierňuje opuchy a posilňuje oslabenú imunitu. Je vhodný aj pre deti, ktoré najčastejšie trpia opakovanými zápalmi dýchacích ciest. Wobenzym je tradičným liekom z prírodných zdrojov k vnútornému užitiu. Starostlivo čítajte príbalovú informáciu. MUCOS PHARMA CZ, s.r.o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, Česká republika, MUDr. Richard Zachar, Kamenná 46, 966 22 Lutila. www.wobenzym.sk, konzultácie na tel.: 0911 723 175
medicína prevencia zdravý životný štýl Apríl 2015 20 4 Srdcom aj dušou som pediater 9 Diabetes a poškodenie kože 10 Vzdelaný diabetik je dobrý diabetik 14 Diabetes a dyslipidémie 17 Aby nás cukrovka nepripravila o nohu 19 Vvitamín B 17 prírodný vitamín z jadierok 20 Zoznámte sa: ony robia Deň narcisov 22 Nebudem už nikdy jesť cukor? 24 Pparkinsonizmus a Parkinsonova choroba 27 Parkinsonova choroba nie je iba tras 30 Ja ako človek s Parkinsonom 31 Parkinsonici sú moja rodina 32 So slovenskými vedcami chcú spolupracovať výskumníci zo zahraničia 34 Viete poskytnúť prvú pomoc? 38 Reumatoidná artritída a očné prejavy 40 Systémový lupus erythematosus a očné prejavy 41 Ankylozujúca spondylitída a očné prejavy 44 Osteoporotické zlomeniny 46 Športový úraz je predovšetkým bolesť, opuch a zápal 24 49 Ernst Ferdinand Sauerbruch 50 Liečba (s) delfínmi 52 Preventívne prehliadky 53 Diétna liečba obezity 55 Chronická laryngitída 58 Peľová sezóna je v plnom prúde 60 Re-code 61 Cchirurgická liečba osteoartrózy 62 Primladá na pásový opar 63 Ccielená liečba v praxi neurológa 64 Potrebuje naša koža jarné upratovanie? 67 Vyzvi srdce k pohybu partneri Objednávky Bedeker zdravia si môžete objednať na adrese našej spoločnosti písomne, telefonicky, alebo e- mailom: bedekerzdravia@bedekerzdravia.sk Poštovné a balné na rok je 13,- Platbu realizujte poštovou poukážkou, alebo cez internet banking. Nezabudnite však uviesť vašu adresu. bankové spojenie: 26 24 43 12 97/1100 Variabilný symbol 27 01 99 99 Do správy pre prijímateľa uveďte vašu poštovú adresu. odborní partneri Výskumný ústav potravinársky
bedeker zdravia EDITORIÁL 5 Dvojmesačník BEDEKER ZDRAVIA Číslo 2/2015, Ročník XI. Dátum vydania: apríl 2015 Vydavateľ: RE-PUBLIC s.r.o. Office: Cukrová 14, 813 39 Bratislava IČO: 35810327 IČ DPH: SK 2020259208 OR: OS BA I., Odd.: Sro. Vložka č. 23916/B Riaditeľka: Mgr. Iveta Kožková Obchodné oddelenie: Mgr. Iva Hložková Administrácia: Mgr. Katarína Schiff, Tel: 02/59 324 225 Vedúci redaktor: doc. PhDr. Mgr. Róbert Ochaba, PhD., MPH Zástupca vedúceho redaktora: prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc. Editorka: Mgr. Ivana Baranovičová, Tel: 02/59 324 224 jazyková korektorka: Mgr. Zuzana Voštenáková Grafická úprava: Kumpan a Kuskus Foto na obálke: Valéria Zacharová Foto: 123rf.com, archív redakcie a Valéria Zacharová Tlač: Patria I., spol. s r. o. Evidenčné číslo MK SR: EV 4694/12, ISSN 1337-2734 WEB: WWW.BEDEKERZDRAVIA.SK Redakčná rada časopisu MUDr. Vladimír Balogh, PhD. prof. MUDr. Ján Breza, DrSc. prof. MUDr. Andrej Černák, DrSc. prof. MUDr. Svetozár Dluholucký, CSc. doc. MUDr. Milan Dragula, CSc., mim. prof. MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD. prof. PhDr. Dana Farkašová, CSc. prof. MUDr. Viliam Fischer, CSc. doc. MUDr. Eva Gonçalvesová, CSc., FESC MUDr. Svätopluk Hlavačka, MBA prof. MUDr. Štefan Hrušovský, CSc., Dr.SVS MUDr. Alena Kállayová doc. MUDr. Cyril Klement, CSc. doc. MUDr. Roman Kováč, CSc., mim. prof. prof. MUDr. Ivan Koza, DrSc. prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc. prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc. prof. PharmDr. Ján Kyselovič, CSc. prof. MUDr. Peter Labaš, CSc prof. RNDr. Milan Melník, DrSc. prof. MUDr. Ján Murín, CSc. doc. MUDr. Vladimír Oleár, CSc. doc. MUDr. Alojz Rakús prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., FRCP MUDr. Darina Sedláková, MPH prof. MUDr. Tibor Šagát, CSc. doc. Dr. Igor M. Tomo, CSc., MPH prof. JUDr. Karol Tóth, PhD., MPH doc. PhDr. Markéta Vladárová, PhD. MPH Odborná spolupráca Úrad verejného zdravotníctva SR Slovenská zdravotnícka univerzita Kancelária WHO na Slovensku Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou Slovenská lekárska spoločnosť Liga proti rakovine Výskumný ústav potravinársky Slovenská biologická spoločnosť SAV Lekárska fakulta UK Farmaceutická fakulta UK Slovenský červený kríž Upozornenie Na všetky príspevky sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textu, ako aj na jeho jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií a reklamných článkov, pokiaľ nebolo dohodnuté ich umiestnenie so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií, alebo ich častí je povolené len s písomným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, príspevky a reklamy majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť stanovenie diagnózy odborným vyšetrením, stanoviť liečebný postup, meniť spôsob liečby, alebo ho určovať, najmä užívaním liekov, alebo iných prípravkov, ktoré musia byť vždy vykonávané a konzultované s príslušným odborným lekárom. Vydavateľ nezodpovedá za škody, alebo prípadné nepríjemnosti, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním tejto povinnosti. Vážení čitatelia. Diabetes mellitus nie je ľahké ochorenie. Napokon, hovorí a píše sa o ňom už takmer všade. Je nielen hlavnou príčinou slepoty, zlyhania obličiek či amputácií na nohách, ale tiež srdcovo- -cievnych ochorení a dokáže zákerne a veľmi nepríjemne skomplikovať život pacientov. Nielen dospelých, ale aj tých najmenších. Vybudovali sme fungujúci systém, ktorý zabezpečuje optimálnu starostlivosť a ktorý sa snažíme neustále zdokonaľovať štandardizáciou postupov s neustálym zavádzaním najnovších poznatkov, či budovaním fungujúcej interdisciplinárnej spolupráce. Vytvorili sme diabetologické centrá, pracoviská špecializované na komplikácie tohto ochorenia. V poslednej dobe nás však čoraz viac trápia aj iné problémy, a to najmä unáhlené a nepremyslené rozhodnutia úradníkov rôznych inštitúcií, ktorí pacienta s diabetom síce nikdy neriešili, ale o to s väčším presvedčením navrhujú opatrenia ako sa o týchto pacientov starať. Smutné je, že tieto opatrenia sa často prijímajú bez akejkoľvek komunikácie s odborníkmi, a tak mnohé z nich nielenže nič neriešia, ale naopak ničia ešte aj to dobré s fungujúce, čo v našom zdravotníctve máme. Jedným z posledných je aj rozširovanie právomocí všeobecného lekára aj na starostlivosť o pacienta s diabetom... Keďže diabetes je ochorenie veľmi heterogénne a o prognóze a doslova aj osude pacienta rozhoduje kvalita starostlivosti počas prvých desiatich až 15 rokov trvania tohto ochorenia, je potrebný komplexný manažment. Pri množstve doslova dennodenných poznatkov a úskalí cukrovky je zrejmé, že pacient musí od začiatku byť v rukách špecialistu, teda diabetológa. V poslednom čase nás prekvapila aj aktivita samotných znepokojených pacientov, ktorí ako svoju reakciu na situáciu spustili petičnú akciu a už v priebehu niekoľkých dní vyzbierali niekoľko tisíc podpisov. Môžeme sa azda k tomu stavať hlucho? Obzvlášť, ak nám tým prejavujú svoju dôveru? V mnohých mestách pacientom petičné hárky na svojich ambulanciách predkladajú samotní všeobecní lekári. Sú presvedčení, že ich úloha na poli diabetu spočíva najmä v prevencii a skríningu tohto ochorenia a v starostlivosti o prediabetické syndrómy. Táto úloha všeobecného lekára je nielen dôležitá, ale aj nenahraditeľná. Zabezpečuje včasný záchyt ochorenia a včasné odoslanie na ambulanciu špecialistu. Napokon, takáto úloha praktického lekára je definovaná aj v súčasne platnom Odbornom usmernení MZ SR č. 43/2011. Napokon, pacientov s rizikovými prediabetickými syndrómami je na Slovensku odhadom asi 150 až 200-tisíc. Kto si tu teda s kým nerozumie? Zdravotníctvo je najmä o potrebách pacienta a odbornosti lekára (a samozrejme ostatných zdravotníckych pracovníkov). Všetky ostatné (veľmi dôležité) medzičlánky by mali pracovať pre nich a nie proti nim. Zdravotné poistenie si predsa platíme všetci. doc. MUDr. Emil Martinka, PhD. Predseda Slovenskej diabetologickej spoločnosti Internet: www.bedekerzdravia.sk E-mail: bedekerzdravia@bedekerzdravia.sk RE-PUBLIC s.r.o. Bratislava 2015
Na Klinike detí a dorastu JLF UK v Univerzitnej nemocnici v Martine sa docent MUDr. Miloš Jeseňák, PhD., MBA, Dott. Ric., venuje najmä deťom s vrodenými poruchami imunity v Centre pre diagnostiku a liečbu primárnych imunodeficientných stavov. S poruchami imunity úzko súvisí aj problematika očkovania. Nielen o tejto diskutovanej téme, ale napríklad aj o súvislosti medzi imunitou a zdravou stravou sa dočítate v rozhovore pre Bedeker zdravia. Srdcom aj dušou som pediater Zvyčajná otázka na začiatok: Aká bola vaša cesta k medicíne? Zafungovali už v detstve nejaké vzory, ktoré vás inšpirovali stať sa lekárom? Lekárom som chcel byť už od základnej školy. Moja mama bola farmaceutka a krstná mama zasa detská lekárka, takže k zdravotníctvu sme mali v rodine blízko. Ak si dobre spomínam, o ničom inom som nikdy ani neuvažoval. Na strednej škole som sa už iba utvrdil v tom, že pôjdem na medicínu. Prečo ste si vybrali práve Martin? Pochádzam zo Žiliny. Že som si vybral Martin, malo dva dôvody: tesne po strednej škole chce mladý človek málokedy odrazu prerušiť kontakty s rodným mestom a priateľmi. Druhým dôvodom bolo, že Jesseniova lekárska fakulta mala už v tých časoch najlepší rating medzi lekárskymi fakultami na Slovensku. Dnes pôsobíte na Klinike detí a dorastu Univerzitnej nemocnice v Martine a tiež ako docent na JLF UK. Ako ste sa dostali k pediatrii?
bedeker zdravia OSOBNOSŤ 7 Vybrali ste si ju už na univerzite? Vyštudoval som všeobecné lekárstvo. Dnes a ani v časoch, keď som študoval, sa pediatria ako samostatný odbor neštudovala. Už na medicíne som si vyselektoval, ktoré odbory určite robiť nechcem, čo boli prakticky všetky chirurgické odbory. Lákala ma interná medicína, hoci, musím sa priznať, na fakulte som o pediatrii neuvažoval. Po štátniciach som však dostal ponuku od pána profesora Bánovčina, ktorý je aj v súčasnosti prednostom Kliniky detí a dorastu, aby som začal na jeho klinike pracovať ako lekár a doktorand. Ponuku som prijal, keď som zvážil, že v podstate sa budem venovať internej medicíne a navyše detský aj adolescentný vek sú výzvou pokiaľ ide o spoluprácu s pacientom. Okrem toho som chcel aj pracovať so študentmi a učiť. A tak som ostal v Martine. Svoje vzdelanie ste si pravidelne dopĺňali, k vášmu menu pribudli dva tituly PhD. Máte tri atestácie. Ako sa taký široký diapazón dá zvládnuť? Alebo si to jednoducho vyžiadala prax? Moje smerovanie či špecializácia sa veľmi skoro vykryštalizovali, vlastne bezprostredne po nástupe na kliniku. Aj s pánom profesorom Bánovčinom sme sa dohodli, že mojím odborom bude klinická imunológia. Prvú atestáciu som zložil z pediatrie v Bratislave, nasledovala atestácia z klinickej imunológie a alergológie v Prahe a certifikát z dorastového lekárstva v Martine. Poslednou, štvrtou atestáciou, ktorá mi pribudla koncom minulého roka, je pediatrická pneumológia a ftizeológia. Sú to veľmi úzko prepojené odbory. Adolescentný vek má svoje špecifiká a ak chce lekár naozaj venovať pozornosť aj takýmto pacientom, sú všetky takéto atestácie len vítané v praxi každého pediatra. Navyše, všetky tieto medicínske odbory jednoznačne smerujú ku klinickej imunológii, ktorá ich zastrešuje. Dominantne sa venujem detskému veku a srdcom aj dušou ostávam pediater, hoci v súvislosti s imunológiou a poruchami imunity sa venujem aj dospelým pacientom. Doktorát z pediatrických vied ste absolvovali na Univerzite La Sapienza v Ríme... Môže sa zdať, že s mojím menom sa viaže až priveľa titulov. Veľký podiel na jednotlivých míľnikoch v profesionálnom živote má práve profesor Bánovčin. Ak totiž mladý lekár pracuje na dobrom, fungujúcom pracovisku, s dobrými a spoľahlivými kolegami, ale najmä s dobrým vedúcim, ktorý mu umožňuje rozlet a podporuje ho, tak sa dá naozaj veľa vecí stihnúť. Do Ríma som odišiel na základe dlhodobej spolupráce medzi našou klinikou, Šrobárovým ústavom vo Vysokých Tatrách a detskou klinikou pri Univerzite La Sapienza v Ríme, kde mi vtedajší šéf, profesor Ronchetti, ponúkal miesto stážistu. V Ríme som strávil tri roky. Bola to istým spôsobom fikcia predĺženého študentského života na poste doktoranda. Do Ríma som odišiel veľmi skoro, ani nie rok po nástupe na kliniku v Martine, v roku 2005. Spomínam na toto obdobie veľmi rád, aj keď začiatky boli pre mňa relatívne ťažké, pretože som neovládal taliančinu. Komunikovali sme v angličtine a pán profesor bol relatívne zhovievavý, ale len tri mesiace. Potom som už musel prejsť na komunikáciu v taliančine. Dnes, samozrejme, hovorím už po taliansky plynulo, a Taliansko je mojou srdcovkou, takže sa tam aj veľmi rád vraciam. Na začiatku bolo pre mňa ťažké zvyknúť si na taliansku mentalitu a ich spôsob života, kde sa na prvý pohľad veľa vecí deje v istom chaose a typická je nedochvíľnosť. Napokon som si zvykol. Po návrate domov som však mal opačný problém zasa sa zorganizovať a prispôsobiť sa našim reáliám. Spolupráca s klinikou v Ríme prebieha aj v tomto období, máme tam ďalšiu našu kolegyňu doktorandku, ktorá nadviazala spoluprácu v oblasti spánkovej medicíny. Pracujeme tiež na rôznych spoločných projektoch a grantových úlohách. Čím bol taliansky pobyt pre vás inšpiratívny? Prejavuje sa istý kult detí, typický pre túto krajinu, aj v pediatrii? Podľa môjho názoru my na Slovensku v porovnaní s Talianskom poskytujeme minimálne takú istú, ak nie lepšiu starostlivosť detským pacientom. Samotná diagnostika tam trvá obvykle dlhšie ako u nás, aspoň podľa mojich skúseností. V Taliansku, na klinike, kde som bol, pacienti bežne čakali aj niekoľko hodín, čo naši pacienti určite nezažívajú. Na druhej strane, napríklad pokiaľ ide o technické zabezpečenie nemocníc, nemocnica, v ktorej som pracoval, bola moderná a dobre vybavená, s dobre fungujúcou infraštruktúrou. V ostatných rokoch však aj naša klinika v Martine prešla viacerými rekonštrukciami a bola vybavená špičkovou diagnostickou technikou poskytujúcou komplexnú starostlivosť pre detských pacientov s rôznymi ochoreniami. Pokiaľ ide o moje zameranie počas štúdia v Ríme, zahájil som spoluprácu v oblasti funkčnej diagnostiky respiračných ochorení a metodiky kožných alergických testov. Vašimi pacientmi sú predovšetkým deti. S akými problémami za vami najčastejšie chodia? Spektrum pacientov v našej ambulancii klinickej imunológie a alergológie a v našich centrách, ktoré sa týkajú priamo odboru klinická imunológia, je porovnateľné s akoukoľvek inou ambulanciou z hľadiska zastúpenia potravinových alergií, astmy, alergickej nádchy či ekzémov. Na druhej strane, ja sa úzko špecializujem na vrodené poruchy imunity a pacienti s takýmito poruchami tvoria jadro mojich pacientov. Ide o choroby, pri ktorých na základe chybnej genetickej informácie dochádza k poruche a nesprávnemu fungovaniu v jednej alebo aj viacerých oblastiach imunitného systému. V súčasnosti máme v našom centre v starostlivosti široké spektrum syndrómov a ochorení z tejto skupiny, mnohé z nich patria do skupiny raritných, zriedkavých ochorení. Čím viac takýchto pacientov vidíme, tým väčšie skúsenosti získavame a lepšiu starostlivosť im poskytujeme. Je to taká moja srdcovka a súčasne veľká výzva, preto-
8 OSOBNOSŤ bedeker zdravia že je to pomerne komplikovaná problematika a mnoho pacientov aj dnes ostáva nediagnostikovaných a neliečených. V spolupráci s inými centrami pre poruchy imunity sa nám však darí zachytiť a adekvátne manažovať čoraz viac týchto pacientov. Problematikou porúch imunity sa zaoberám aj pokiaľ ide o dospelých pacientov, keďže ide obvykle o stavy vyžadujúce celoživotnú starostlivosť a liečbu. Je to ideálne kontinuum, kedy sa o pacienta začnem starať v detstve a pokračujem aj v dospelom veku. Pre dospelých mám svoj čas vyhradený na Klinike pneumológie a ftizelógie. Okrem vrodených porúch imunity sa spolu s kolegami venujeme v našom centre aj ťažkým formám ekzému či chronickej žihľavky, zložitým formám potravinovej alergie, vrátane systémových anafylaktických reakcií, alergii na jed hmyzu či biologickej liečbe ťažkej astmy. Venujete sa aj problematike očkovania. Hoci je zaočkovanosť u nás takmer 95-percentná, hlasy podporujúce rôzne antivakcinačné kampane sa na Slovensku ozývajú s čoraz väčšou intenzitou... Váš názor? Očkovanie je popri vrodených poruchách imunity druhou veľkou oblasťou, ktorej sa venujem. V našej Univerzitnej nemocnici funguje Centrum pre očkovanie rizikových pacientov. Prichádzajú k nám jednak deti, ktoré majú vyššie riziko nežiaducich príhod po očkovaní, ako aj deti s rôznymi chorobnými stavmi, ktoré vyžadujú individuálny prístup vo vzťahu k očkovaniu. Jednak z hľadiska vynechania niektorých vakcín, zmeny očkovacej schémy či naopak realizácie aj nepovinných očkovaní vzhľadom na zvýšené riziko niektorých infekčných ochorení v prípade týchto pacientov. Myslím si, že systémom očkovania, ako ho máme na Slovensku nastavený, sa môžeme naozaj chváliť. O to viac ma znepokojuje, keď tento fungujúci systém niekto neustále napáda. Pravdou je, že s informáciami, ktoré prichádzajú z oblasti vakcinológie, čoraz častejšie prichádzajú aj správy o eventuálnych nežiaducich účinkoch či príhodách po očkovaní. Otázkou je, či sú naozaj dokázané a či priamo súvisia s danou vakcínou. S niektorými vakcínami sa môžu spájať isté raritné stavy, ktoré sa môžu vyskytnúť, ale keď porovnáme výskyt nejakých komplikácií s celkovým benefitom, ktorý očkovanie poskytuje jedincovi, ako aj celej spoločnosti, jednoznačne je benefit na strane očkovania. A výskyt pacientov s komplikáciami je naozaj veľmi zriedkavý. Práve o takýchto pacientoch sa však často hovorí, a preto sa môže zdať, že je ich veľa. V celkovom kontexte aplikovaných dávok je počet pacientov s komplikáciami malý. Práve takéto prípady však provokujú nový výskum vedci sa snažia vyvíjať nové a účinnejšie vakcíny na nové infekčné, ale aj neinfekčné, napríklad nádorové ochorenia, ktorým sa dá očkovaním predchádzať. Súčasne sa vyvíjajú bezpečnejšie a účinnejšie adjuvantné systémy, ktoré slúžia na zefektívnenie a optimalizáciu imunitnej odpovede po očkovaní. Ako lekár si nemyslím, že by očkovanie na populačnej úrovni nejakým spôsobom ohrozovalo pacientov nejakými závažnými stavmi. V prípade mnohých stavov a chorôb naopak existujú veľké štúdie potvrdzujúce, že očkovanie s nimi nesúvisí či dokonca môže predstavovať určitú formu ochrany pred nimi. Na základe viacerých štúdií možno povedať, že aplikácia istých očkovacích látok dokáže znížiť riziko ťažkých foriem ekzému či astmy vo vyššom veku, o čom sa málo rozpráva. U nás aj pacientov, o ktorých by sme si mysleli, že na prvý pohľad nemôžu byť očkovaní, pri zhodnotení ich imunitného systému a rizika očkovania, často očkujeme niektorými vakcínami, ktoré nie sú v národnom vakcinačnom programe. Typickým príkladom sú poruchy imunity, pri ktorých je reálne zvýšené riziko viacerých infekčných ochorení. Ak tieto deti napríklad neprekonali ovčie kiahne a ich imunitný systém má isté parametre, tak ich zaočkujeme aj proti kiahňam (varicelle). Zaujímavý je nový odbor, takzvaná vakcinogenomika. Skúma, ako je geneticky determinovaná odpoveď na očkovanie, či už v pozitívnom alebo v negatívnom zmysle. Práve tento nový smer nám raz umožní vyselektovať pacientov, ktorí na očkovanie reagujú veľmi dobre, tvoria si vysoké titre protilátok a pacientov, ktorí na očkovanie, naopak, nereagujú dobre. Vďaka vakcinogenomike tiež vieme, že sú isté malé rizikové skupiny pacientov, ktoré na základe genetickej predispozície môžu na očkovanie reagovať nežiaducou príhodou. Myslím si, že práve týmto smerom sa bude vakcinológia uberať v budúcnosti. Ale ešte si budeme musieť pár, možno aj desiatok rokov počkať, kým budeme vedieť spoľahlivo vyšetriť pacienta a povedať, že ho bez rizika môžeme nejakou vakcínou očkovať, alebo použijeme alternatívnu vakcínu. Dnes už vieme, potvrdili to aj štúdie, že počet rizikových geneticky predisponovaných jedincov v populácii je veľmi nízky. Spomenuli ste očkovanie proti nádorovým ochoreniam. Verejnosti je dobre známe očkovanie proti HPV infekcii. Čo ešte ste mali na mysli? Očkovanie proti ľudským papilomavírusom (HPV) prináša nový rozmer v modernej medicíne a vakcinológii, a to konkrétne možnosť predchádzať očkovaním HPV infekcii, ktorej následkom môžu byť rôzne formy rakoviny. Už pred očkovaním proti HPV sme mali k dispozícii očkovanie proti vírusovej hepatitíde. Aj tu je známe, že práve táto infekcia môže vyústiť až do karcinómu pečene. Pokiaľ ide o HPV, pôvodne sa vakcína proti tejto infekcii skúmala predovšetkým vo vzťahu k rakovine krčka maternice. Dnes sa aj obzory v tejto oblasti rozšírili. Očkovaním proti HPV totiž môžeme predchádzať aj nádorovým ochoreniam vonkajších genitálií či konečníka, uvažuje sa o predchádzaní nádorovým ochoreniam hrtanu, kde časť prípadov je spojená s HPV. Týmto očkovaním sa však dá predchádzať aj vzniku ne-
bedeker zdravia OSOBNOSŤ 9 zhubnej, ale nepríjemnej kožnej choroby genitálnych bradavíc. Takto sa vlastne rozšírila pôvodná orientácia na rakovinu krčka maternice o ďalšie možnosti, o mužské pohlavie a odstránila sa horná veková hranica pre očkovanie, keďže sa nedá predpovedať, kedy sa jedinec stretne s rizikovým typom HPV. Ako je to s očkovaním detí proti HPV? Očkovať iba dievčatá, alebo aj chlapcov? A v akom veku najlepšie? Jednoznačne možno povedať, že na očkovanie nikdy nie je neskoro. Deti možno proti HPV očkovať už od deviateho roku veku. Ideálne je to vtedy, ak pacienta zaočkujeme ešte pred začiatkom sexuálnych aktivít, pretože existuje veľká šanca, že sa ešte s HPV vírusom nestretol. Na druhej strane je však pravdou, že hoci je HPV infekcia predovšetkým sexuálne prenosná, asi 5 10 % detí sa môže nakaziť ešte pred sexuálnym debutom, a to napríklad pri pôrode od infikovanej matky, prechodom cez pôrodný kanál. Navyše, očkovať v tejto vekovej kategórii je výhodné tiež preto, že imunitný systém veľmi dobre na očkovanie odpovedá. Aj preto v tomto veku postačuje dvojdávková očkovacia schéma namiesto trojdávkovej, čo predstavuje okrem iného ekonomickú úsporu. Keď mladý človek zaháji sexuálne aktivity, zvyčajne sa po krátkom čase infikuje. Infekcia je v populácii dosť rozšírená. HPV vírus pri prirodzenej infekcii nevyvoláva dostatočnú imunitnú odpoveď, ktorá by v budúcnosti zabránila vzniku infekcie, takže nie sme chránení pred opätovnou infekciou. Dôležité je tiež podotknúť, že nikdy nevieme, kedy sa s rizikovým typom infekcie stretneme. Vzhľadom na všetky riziká, očkovanie je vhodné rozšíriť aj na chlapcov, a nemali by sme ich diskriminovať tým, že ich nezaočkujeme. Nielen kvôli ochrane partneriek, ale aj kvôli vlastnej ochrane pred vznikom nádorových či nenádorových ochorení. Možno by niekto poukázal na to, že rakovina mužských genitálií či konečníka nie je taká častá ako napr. rakovina krčka maternice v ženskej populácii. Posun však nastal aj v tejto oblasti. Dnes sa medicína nezameriava len na plošnú ochranu populácie a záchranu veľkého počtu životov očkovaním, ale personalizuje sa v tom zmysle, že dôležitý je každý jeden život zachránený vďaka očkovaniu, či inej liečbe. Kde je príčina nízkej zaočkovanosti proti HPV na Slovensku? Z hľadiska preočkovanosti proti vírusu HPV sme na posledných miestach v Európe. Sme na tom horšie ako povedzme v Bulharsku. Výborné výsledky dosiahli v Českej republike, kde očkovanie proti HPV je na dobrovoľnej báze, nie je zaradené v národnom vakcinačnom programe, ale hradia ho poisťovne. V časti populácie majú zaočkovanosť viac ako 50-percentnú. Jedna vec je ekonomika, a to, že na Slovensku poisťovne vakcínu nepreplácajú. Na druhej strane je to asi aj výsledok zlej informovanosti o závažnosti tejto infekcie, alebo aj odkladania zo strany rodičov a tiež bagatelizovania charakteru HPV infekcie a následného rizika vzniku nádorového ochorenia. Často je dôvodom aj pochybovanie o bezpečnosti vakcín proti HPV, ale veľké štúdie jasne ukázali, že tieto obavy nie sú na mieste. Na Slovensku medzi takzvané odporúčané očkovania patrí aj očkovanie proti ovčím kiahňam, ktoré spôsobuje vírus varicella-zoster. Ten istý vírus potom v dospelosti vyvoláva pásový opar, ktorý má zvyčajne podstatne komplikovanejší priebeh.
10 osobnosť bedeker zdravia Využívajú rodičia túto možnosť? Očkovanie proti varicelle odporúčam napríklad rodičom malých detí, a to buď v rámci očkovania proti osýpkam, mumpsu a ružienke, kde je možnosť zvoliť vakcínu aj so štvrtou zložkou proti varicelle, aktuálne je však vakcína na Slovensku nedostupná, alebo formou samostatného očkovania. Takéto očkovanie má výhodu napríklad pre deti s ťažkým ekzémom, ktorý sa často po očkovaní zlepší a zároveň tým predchádzame komplikovanému priebehu kiahní v teréne ekzému. Platí to aj naopak, ak sa takéto dieťa nezaočkuje, po ovčích kiahňach môžu nastať oveľa väčšie komplikácie základného kožného ochorenia. Očkovanie proti varicelle odporúčam aj mladým ženám, ktoré chcú otehotnieť a ovčie kiahne v detstve neprekonali. Deti s bunkovou poruchou imunity, ak sú v relatívne stabilizovanom stave, je tiež vhodné očkovať, pretože v prípade prepuknutia infekcie by v ich imunite mohlo dôjsť k zvýrazneniu už aj tak nedostatočných imunitných funkcií. Nedávno sme očkovali viacerých členov rodiny chlapca s poruchou imunity. Sám nemohol byť očkovaný, ale aby sme ho nepriamo chránili, zaočkovali sme proti varicelle jeho matku a dvoch súrodencov, keďže oni toto ochorenie ešte tiež neprekonali. Prednedávnom prišla aj na slovenský trh vakcína proti vírusu herpes zoster, ktorý vyvoláva pásový opar... Pásový opar je veľmi nepríjemná klinická komplikácia, a to najmä v staršom veku, ale aj v prípade pacientov s nejakou imunitnou poruchou alebo inou závažnou chronickou chorobou. Pásový opar postihuje jedincov, ktorí v detstve prekonali ovčie kiahne, keďže ide o ten istý vírus. Pacienti napríklad so zápalovými, reumatickými ochoreniami alebo aj dialyzovaní pacienti sa dnes dožívajú, v porovnaní s minulosťou, oveľa vyššieho veku. Práve pre nich predstavuje herpes zoster dosť veľké riziko. Takýmto pacientom sa očkovanie jednoznačne odporúča. Ako pediater sa venujete aj výžive detí. Je súvislosť medzi výživou dieťaťa a optimálne fungujúcim imunitným systémom? Určite áno. Správna životospráva, racionálna výživa s dostatkom kvalitných potravín, minerálov, vitamínov a ďalších živín je súčasťou budovania efektívnej imunity. Okrem iného aj prostredníctvom dobre fungujúcej črevnej mikroflóry, ktorá predstavuje veľmi dôležitý element a pomocníka dobre fungujúcej imunity. Je to však beh na dlhé trate. Nefunguje to tak, že ak si na týždeň naordinujeme detoxikačnú kúru, ale celý rok zásady racionálnej výživy porušujeme, naša imunita bude fungovať stopercentne. Ste autorom alebo spoluautorom viac ako 150 odborných a vedeckých prác publikovaných v domácich či zahraničných médiách. Vydali ste niekoľko knižných pu blikácií... V mojom profesionálnom živote mi prialo šťastie v tom, že mám naozaj dobrých a veľmi dobre spolupracujúcich kolegov, ktorí sú ochotní venovať sa spolu so mnou témam, ktoré sa donedávna v našej literatúre opomínali. Nemenej dôležitá je podpora mojej rodiny a blízkych, ako aj priaznivá atmosféra na pracovisku a podpora vedenia kliniky. Prvou knižkou, ktorú som spolu s kolegami napísal, bola kniha s názvom Recidivujúce infekcie dýchacích ciest a imunomodulácia u detí. Nasledovala kniha Potravinová alergia: mýty, fakty, realita, na ktorej sme spolupracovali taktiež aj s českými kolegami. Pre laikov sme napísali Imunitný šlabikár, kde sme sa jednoduchým spôsobom snažili vysvetliť základné princípy fungovania imunitného systému. No a knižka Očkovania v špeciálnych situáciách predstavuje istý manuál nielen pre lekárov prvého kontaktu, ale aj pre špecialistov. Zatiaľ posledným dielom sú Vrodené poruchy imunity, obsiahla monografia, na ktorej participovalo 60 špecialistov zo Slovenska aj zo zahraničia. V pláne máme napísať knihu Materské mlieko a dojčenie v kontexte modernej medicíny, kde chceme zhrnúť súčasný stav poznatkov v tejto oblasti z komplexného pohľadu. Pri vašej zaneprázdnenosti sa dá predpokladať, že práca je asi jedným z vašich koníčkov. Máte aj iné? Čomu sa venujete vo voľnom čase? Je to tak, práca je skutočne aj mojím koníčkom. Bez toho by som sa asi nemohol zaoberať mojou profesiou aj vo voľnom čase. Napriek tomu však mám čas aj na osobný život. Veľmi rád sa venujem hudbe, hrám na gitaru, spievam v komornom zmiešanom zbore Cantica Collegium Musicum. Hudba je mojou veľkou vášňou. Snažím sa nezanedbávať ani pohyb a aspoň rekreačne športovať, hoci na to už toľko času nemám. Okrem toho sa rád venujem výtvarnému umeniu, návštevám galérií, čítaniu kníh. Vzhľadom na môj blízky vzťah k taliančine rád pozerám filmy a seriály v tomto jazyku. Je niečo, čo vás teší, alebo naopak hnevá, s čím by ste sa chceli podeliť s čitateľmi Bedekra zdravia či rodičmi vašich pacientov? Teší ma, že mám dobrých učiteľov a kolegov, že pracujem na dobrom pracovisku a robím odbor, ktorý ma nesmierne baví a v ktorom som sa našiel. A tiež to, že pracujem so zaujímavou skupinou pacientov a popritom sa môžem venovať pedagogike. Som spokojný s tým, ako sa vyvíja môj život. A čo ma hnevá? Nedostatok úcty voči zdravotníkom, keďže poznám mnoho takých, ktorých si nesmierne vážim a ktorí nezištne investujú obrovskú energiu do pomoci pacientom. Zároveň ma znepokojujú negatívne postoje k očkovaniu, najmä ak sa nehovorí o danej problematike objektívne a argumentuje sa nepodloženými faktami. V rámci udržiavania dobrého imunitného systému sa však snažím priveľmi si tým nedvíhať adrenalín. Zhovárala sa Iva Baranovičová Foto Valéria Zacharová
bedeker zdravia DERMATOVENEROLÓGIA 11 Diabetes a poškodenie kože Následkom zle kompenzovanej cukrovky sú zmeny pokožky nielen na tele, ale predovšetkým na okrajových častiach tela, ako sú nos, uši, prsty na nohách, ktoré vedú k zvýšenému riziku vzniku tzv. syndrómu diabetickej nohy. Mikroangiopatia a ateroskleróza vedú k viditeľným zmenám kvality kože. Koža nadobúda voskový charakter, je stenčená, suchá a pre nedostatočnú výživu sa redukuje rast ochlpenia, vysvetľuje profesorka MUDr. Mária Šimaljaková, PhD. z Dermatovenerologickej kliniky LF UK a UN Bratislava. Zmeny na koži vznikajú diabetikom v dôsledku diabetickej neuropatie a následných cievnych abnormalít. Koža sa ľahko infikuje a infekcie majú aj ťažší priebeh. Zmeny na koži Koža diabetika má tendenciu sa vysúšať. Hoci je suchá pokožka vo vyššom veku fyziologickým javom, v prípade pacientov s 2. typom cukrovky sa častejšie stretávame s presušenou kožou na nohách a na predkoleniach. Ošupovanie a tvorba mikroskopických aj makroskopických prasklín narúšajú integritu kožného povrchu a tieto miesta sa stávajú potenciálnou vstupnou bránou pre vyvolávateľov rôznych infekcií. Problém zvyšuje periférna neuropatia s následnou poruchou regulácie produkcie potu a mazu. Znížená elasticita kože tiež vedie k ľahšej zraniteľnosti kožného povrchu. Pacienti so suchou kožou sa musia vyhýbať ošetrovaniu pokožky prípravkami obsahujúcimi alkohol, rovnako nevhodné sú vysoké koncentrácie kyseliny salicylovej alebo urey. Na pravidelné zvlhčovanie pokožky sú najvhodnejšie prípravky s obsahom kyseliny mliečnej do 10 % a s obsahom urey od 2 do 4 %, hovorí profesorka Mária Šimaljaková. Premasťovanie a prevlhčovanie pokožky však neodstraňuje základný problém, preto je v rámci prevencie nevyhnutná pravidelná kontrola kožného povrchu. (red) Náchylnosť k infekciám Citlivá koža diabetika sa ťažko ubráni rôznym infekciám. Vyvinúť sa môže plesňová aj bakteriálna infekcia. Profesorka Šimaljaková konštatuje: Mykotické infekcie sa najčastejšie začínajú medzi prstami nôh. Koža začervenie, ošupuje sa, tvoria sa bolestivé praskliny a svrbí a stáva sa vstupnou bránou pre infekcie, najmä pre erysipelas ružu. Infekcia postupne prechádza z kože na nechty. Štúdie udávajú, že 35 % pacientov s cukrovkou má postihnuté nechty mykotickou infekciou. Prípravky špeciálne vyvinuté na suchú a citlivú pokožku diabetikov hydratačný krém umývacia pena zvláčňujúce telové mlieko bylinný čaj Výživový doplnok ŽIADAJTE VO SVOJEJ LEKÁRNI www.muller-pharma.sk Nájdete nás aj na
12 DIABETOLÓGIA bedeker zdravia Vzdelaný diabetik je dobrý diabetik Diabetes mellitus je metabolické ochorenie, ktoré postihuje najmä premenu cukrov. Ako napreduje, zasahuje aj do metabolizmu tukov, bielkovín a minerálnych látok. O dvoch základných typoch cukrovky, o tom, ako sa liečia, ale aj o dôležitosti zdravej a vyváženej stravy nám pre Bedeker zdravia porozprával MUDr. Ľubomír Barák, CSc., z Detského diabetologického centra v Detskej fakultnej nemocnici s poliklinikou v Bratislave. Čo to vlastne cukrovka prvého typu je? Diabetes mellitus typ 1, v minulosti nazývaný aj inzulíndependentný, teda závislý od inzulínu, sa prevažne vyskytuje v detskom veku. Trpia ním mladiství a mladí dospelí, preto aj úplne pôvodný názov juvenilný (mládežnícky) zdôrazňoval túto skutočnosť. Charakterizuje ho absolútny nedostatok inzulínu, ktorý je spôsobený odumieraním tzv. β- -buniek pankreasu (podžalúdkovej žľazy), ktoré v zdravom organizme inzulín produkujú. Ide o autoimunitný proces, teda stav, keď si organizmus ničí vlastné bunky a dáva tak predpoklad pre vznik ochorenia. Postupne sa cukor začne v krvi hromadiť, nedostáva sa do buniek, pretože mu pre vstup do nich chýba kľúč inzulín. Z krvi cukor prestupuje do moču, strháva so sebou aj vodu z tela a tým prichádza k zvýšenému močeniu a pocitu veľkého smädu. Preto musí človek vypiť veľké množstvo tekutín, zriedkavosťou nie je ani objem štyri až päť litrov tekutín denne. Tento príznak často vedie k zámene diagnózy za infekciu močových ciest. Keďže cukor nevstupuje do buniek, chýba im hlavný zdroj energie sacharidy. Organizmus začína výrazne chradnúť a človek chudne. So schudnutím idú ruka v ruke slabosť, malátnosť, neschopnosť sústrediť sa na učenie, prácu. Ak stav neliečime, relatívne rýchlo sa rozvinie stav bezvedomia s tzv. ketoacidotickou diabetickou kómou. Ochorenie nastupuje v detskom veku. Práve takýmto pacientom sa venujete? Pôvodne som začínal iba starostlivosťou o deti s diabetom. Ale už v roku 1984 som po krátkodobom pobyte vo Veľkej Británii nadobudol pocit, že tam idú správnym smerom, keď pediater diabetológ pokračuje so svojimi pacientmi aj po dovŕšení veku, ktorý pacienta zaradí medzi dospelých. Preto som už v roku 1985 s požehnaním prof. MUDr. Dagmar Michalkovej, DrSc., vtedajšej vedúcej Detského diabetologického centra SR a mojej priamej nadriadenej a po schválení Ministerstvom zdravotníctva SSR založil špecializovanú diabetologickú ambulanciu pre mladých dospelých. Najskôr som mal ambulanciu v suteréne Dérerovej FNsP na Kramároch, po štyroch mesiacoch sa ambulancia presťahovala do novovytvorenej Polikliniky pre dorast na Vajnorskej ulici. Tam som v nadúväzku pôsobil až do roku 2006. Vtedy sa táto špecializovaná ambulancia stala súčasťou Detského MUDr. Ľubomír Barák, CSc. Detské diabetologické centrum, Detská fakultná nemocnica s poliklinikou v Bratislave diabetologického centra SR a dnes fungujeme v Detskej fakultnej nemocnici s poliklinikou na Kramároch. Zaoberám sa deťmi, ale aj dospelými s obrovskou prevahou pacientov s 1. typom diabetu, pričom najmladší pacienti sú z vekovej kategórie do dvoch rokov. Keďže ide o deti, dorast a mladých dospelých pohybovo najaktívnejšiu skupinu obyvateľstva je pochopiteľné, že sa medzi nimi objavujú viacerí športovci, ktorí to dotiahli až na úroveň reprezentácie Slovenska v rôznych druhoch športu. Táto skutočnosť je možná aj preto, že sa v relatívne nedávnej minulosti prehodnotil vzťah diabetu a aktívneho športu a dnes takúto záťaž už žiadny diabetológ nezakazuje, ba naopak ju podporuje ako súčasť liečby cukrovky. O diabete druhého typu sa neraz hovorí aj ako o chorobe z nadbytku, civilizačnom ochorení, ktoré sme si spôsobili sami, prejedaním a nezdravou stravou. Je to naozaj tak? Diabetes mellitus 2. typu, predtým nazývaný non inzulín dependentný, teda
14 DIABETOLÓGIA bedeker zdravia od inzulínu nezávislý, sa vyskytuje najmä v prípade dospelých, či presnejšie starších dospelých ľudí, hoci dnes nie sú výnimkou ani deti. Charakterizuje ho relatívny nedostatok inzulínu, ktorý vzniká viacerými možnými spôsobmi. Ide pri ňom o kombináciu rezistencie, teda odporu periférie voči inzulínu s neschopnosťou inzulínu na periférii pôsobiť. Príznaky sú veľmi podobné ako pri 1. type, ale sú podstatne miernejšie a majú plíživejší charakter. Sú nenápadné a ľudia si ich všimnú často veľmi neskoro. Preto môžu byť už pri manifestácii tohto typu diabetu prítomné niektoré z chronických komplikácií diabetu. Veľmi často je tento typ spojený s obezitou, ktorá sa tak stáva hlavným rizikovým faktorom pre tento typ cukrovky. A práve tento moment podporuje vašu otázku, že vlastne cukrovka 2. typu vzniká z nadbytku. Preto sa jej kedysi hovorilo aj panská choroba, lebo postihovala tučných bohatých ľudí a nie chudých chudobných. Z čoho liečba diabetu pozostáva? Má štyri základné súčasti. Prvou je inzulín, čo je aj jediná možnosť pri prvom type, resp. orálne antidiabetiká. Súčasťou liečby sú však aj režimové opatrenia v podobe diabetickej diéty, resp. plánovaná strava, pohyb či fyzická záťaž. Nemenej dôležitou súčasťou je self-monitoring (sebakontrola) s adaptáciou liečby podľa aktuálnej potreby organizmu. Priblížite nám liečbu inzulínom? Dnes je na Slovensku každý človek, ktorý pri liečbe vyžaduje inzulín, liečený najkvalitnejšími preparátmi, tzv. humánnymi alebo ľudskými inzulínmi. Sú pripravené biosynteticky a pri ich výrobe sa využívajú poznatky genetického inžinierstva. Tak dostáva človek do tela síce umelú náhradnú látku, ale rovnakého zloženia a prakticky aj v úplne rovnakej štruktúre, ako je jeho vlastný, telu chýbajúci inzulín. Na našom trhu sú dostupné inzulíny od renomovaných firiem, ktoré zaručujú bezchybnosť preparátov. Veď inzulín od jeho objavu v roku 1921 zachránil životy miliónov ľudí. Pacient by mal poznať nielen názvy svojich inzulínov, ale vedieť viac aj o ich účinkoch, najmä o dobách pôsobenia. Iba tak je možné adaptovať dávky inzulínov a prispôsobovať ich aktuálnej potrebe organizmu, ktorú zistíme podľa vyšetrovania glykémií hladín cukru v krvi a glykozúrií hladín cukru v moči. Inzulín do tela dodávame injekčne, presnejšie podkožnými injekciami. Dnes sú k dispozícii špeciálne, tzv. inzulínové striekačky, ktoré sú kalibrované priamo v jednotkách inzulínu, preto ani pre laika nie je ťažké natiahnuť presnú dávku. Takto sa zväčša podáva inzulín dva- až trikrát denne. Diabetes charakterizuje absolútny nedostatok inzulínu, ktorý je spôsobený odumieraním tzv. β-buniek pankreasu (podžalúdkovej žľazy), ktoré v zdravom organizme inzulín produkujú. Modernejší spôsob podávania inzulínu predstavujú inzulínové perá. K dispozícii máme prakticky všetky najkvalitnejšie inzulínové perá, ktoré sú bežne dostupné vo vyspelých krajinách sveta. Inzulínové perá sa využívajú pri tzv. intenzifikovanom režime, kedy sa pacient pichá tri- až päťkrát denne. Hoci sa mnohým zdá, že pichať si inzulín takto často je hrozné a obťažujúce, zo skúsenosti môžem povedať, že táto časť liečby je najmenej problematická, každý pacient si zvykne na pichanie a po čase ho berie ako súčasť života. V Detskom diabetologickom centre SR pri I. detskej klinike Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave sa snažíme viesť k samostatnému podávaniu inzulínu deti už od šiesteho či ôsmeho roku veku, samozrejme pod dohľadom sestričky, resp. doma pod starostlivým vedením rodičov. Takto sa mikrotraumy denných opakovaných injekcií stávajú menej výraznými. Dnes majú pacienti k dispozícii aj moderné inzulínové pumpy a antidiabetiká... Najmodernejším spôsobom je podávanie inzulínu inzulínovou pumpou. Ide o malý strojček s programovateľným podávaním inzulínu trvale v minimálnych dávkach počas celých 24 hodín, s možnosťou dávku doplniť jednorazovým pripichnutím. Strojček sa zväčša nosí pripevnený na opasku a drobnou kanylkou zavedenou do podkožia brucha, stehna, ramena alebo zadku sa inzulín dostáva do organizmu. Hoci v mnohých prípadoch použitie tohto spôsobu liečby je nevyhnutné, veľmi starostlivo treba zvážiť výber pacienta na inzulínovú pumpu. Orálne antidiabetiká dnes predstavujú neuveriteľne širokú skupinu liekov. Kým v minulosti boli známe iba deriváty sulfonylurey (sulfonylmočoviny), resp. biguanidy, dnes máme oveľa väčšie možnosti nájsť pre pacienta ten správny liek. Nevýhodou mnohých novších preparátov je ich vysoká cena, a teda aj vysoký doplatok pacienta. Spomínali ste režimové opatrenia, plánovanú stravu, pohyb a sebakontrolu. Čo všetko by mal pacient vedieť, dodržiavať? Súčasťou liečby je aj dodržiavanie relatívne prísnej diabetickej diéty, stravy, ktorá obsahuje minimálne množstvo cukrov, najlepšie vo forme zložených polysacharidov. Ak sa však obzriem pár rokov dozadu, vidím aj v tejto časti liečebného procesu obrovské zmeny. Preto by sme mali dnes namiesto pojmu diabetická diéta používať pôvodne anglický výraz plánovaná strava. Ak je pacient s cukrovkou výborne kompenzovaný a výborne poučený, nie je pre neho problém stravovať sa hocikde v reštaurácii, verejnej či školskej jedálni alebo doma. Stravovanie si síce vyžaduje isté pravidlá, jedlo však nemusí byť striktne nesladké, ako sa odporúčalo kedysi. Zemiaky boli v minulosti jedinou vhodnou prílohou k mäsu, dnes možno spokojne jesť cestoviny či ryžu. Je však dobré, ak pacient, respektíve jeho príbuzní, ovládajú prepočet sacha-
bedeker zdravia DIABETOLÓGIA 15 ridových, teda cukrových jednotiek. Preto hneď od začiatku, keď sa ochorenie objaví, učíme deti aj ich rodičov poznávať potraviny podľa množstva cukru v nich, teda podľa sacharidových jednotiek. Potom nemôže byť problém korigovať dávku inzulínu podľa počtu sacharidových jednotiek v strave, alebo správnejšie, prispôsobiť množstvo stravy vopred určeným sacharidovým jednotkám, ktoré sú pridelené jednotlivým jedlám počas dňa. Ďalšou súčasťou liečby je pohyb. Mal by byť denný, pravidelný a zaťažovať najmä väčšie svalové skupiny. Preto sú výborným doplnkom plávanie, beh, bicyklovanie. Úlohou aktívneho športovania je nielen zníženie glykémie, teda hladiny cukru v krvi, ale aj zníženie hmotnosti a zlepšenie kondície. Našťastie, dávno sú už preč časy, kedy sa pacientom s diabetom zakazoval šport. Dnes vieme, že ho pri dobrej spolupráci s ošetrujúcim lekárom môžu robiť dokonca aj na vrcholovej úrovni. Ak pacient pred objavením diabetu pretekársky športoval, je vhodné, aby v tejto aktivite pokračoval aj po začatí liečby. Ak sa jeho výsledky budú pohybovať v pásme dobrej kompenzácie cukrovky, niet dôvodu na prerušenie športovej činnosti. Isto to môže prispievať k tomu, že najmä deti a mladí ľudia sa cítia cukrovkou menej hendikepovaní. Poslednou, ale nemenej dôležitou súčasťou manažovania diabetu je sebakontrola self-monitoring. Pri ňom si pacienti denne vyšetrujú množstvo cukru v krvi pomocou glukomerov a vyšetrovanie moču pomocou testačných prúžkov. Napriek celkove dobrému materiálovému zabezpečeniu ľudí s diabetom na Slovensku, pre deti, dorast a mladých dospelých, by sa žiadalo viac testačných prúžkov ku glukomeru, aby kontrola mohla byť častejšia, a tým aj adaptácia liečby kvalitnejšia. Nezastupiteľné miesto v systéme starostlivosti o ľudí s diabetom má edukácia, teda výučba... Už v minulosti jeden z najznámejších amerických diabetológov, profesor Joslin povedal, že...iba vzdelaný diabetik, je dobrý diabetik. Aj dnes sa výučbe pacientov venuje veľká pozornosť. Úvodná edukácia sa realizuje na oddeleniach nemocníc, kde sú pacienti s novomanifestovanou cukrovkou hospitalizovaní. Pokračuje sa pri každej ambulantnej kontrole a veľký význam zohrávajú aj dobrovoľné občianske združenia Diador, Zväz diabetikov Slovenska, Spišiačik a iné. V Bratislave majú možnosť pacienti navštíviť tiež priestory nadácie SANUS, kde dostanú odborný výklad o diabete od renomovaných diabetologických sestier, resp. o diéte od asistentiek výživy. Bez vedomostí o diabete by sa ani samotný pacient či jeho najbližšie okolie, jeho príbuzní, najmä rodičia, v domácom prostredí nemohli na liečbu adaptovať. Bez toho by sa pacient nemohol stať súčasťou liečebného tímu a nemohol by naplniť sen všetkých diabetológov život s diabetom bez komplikácií. Nás diabetológov, žiaľ, nočná mora chronických komplikácií diabetu straší ešte aj dnes. Veď nedostatočná kompenzácia, teda nedostatočné vyrovnanie diabetu, spôsobuje postupný vznik malých a neskôr závažnejších problémov, ktoré môžu vyústiť do oslepnutia z progredujúcej diabetickej retinopatie, do zlyhania funkcie obličiek pri diabetickej nefropatii, či k amputáciám dolných končatín pri diabetickej neuropatii a angiopatii. Ľudia s cukrovkou sú podstatne častejšie a skôr vystavení aj infarktu srdca a mozgovým príhodám. V celkovom prístupe k diabetu preto pacient zohráva nezastupiteľné miesto. Máme iba dve možnosti buď nad diabetom zvíťazíme, alebo cukrovka porazí nás. Snažme sa preto, aby sme boli víťazmi. Na záver si teda požičiam názov jednej českej brožúry o diabete určenej deťom, ktorý znie: NEBOJME SA CUKROVKY. (red)
16 DIABETOLÓGIA bedeker zdravia Diabetes a dyslipidémie MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD. Metabol KLINIK s.r.o. Ambulancia pre diabetológiu, poruchy látkovej premeny a výživy Špecializovaná lipidologická ambulancia Diabetes mellitus (cukrovka) je komplexné, chronické, v mnohých smeroch unikátne, nevyliečiteľné (ale liečiteľné) ochorenie so zvyšujúcim sa výskytom. Predpokladá sa, že počet diabetikov (najmä 2. typu) sa medzi rokmi 2000 až 2030 zdvojnásobí (nárast zo 171 miliónov na 366 miliónov). Na Slovensku je v súčasnosti známych približne 400 000 diabetikov (90 % z tohto počtu sú diabetici 2. typu), pričom ďalších 100 až 150 000 o svojom ochorení nevie a nie je zatiaľ diagnostikovaných. Tieto čísla podčiarkujú závažnosť ochorenia s potrebou včasnej diagnostiky a včasnej liečby (nielen cukrovky, ale aj pridružených ochorení) pre zabránenie rozvoja chronických (mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych) komplikácií. Chronické diabetické komplikácie sa podstatnou mierou podieľajú na skrátení dĺžky života diabetikov o 15 až 20 rokov, ako aj na zhoršení kvality života. Keď porovnáme diabetika a nediabetika s rovnakými rizikovými faktormi aterosklerózy (napr. rovnaké hodnoty krvného tlaku, rovnaké hodnoty cholesterolu, obidvaja sú fajčiari), tak diabetik má oproti nediabetikovi dvoj- až štvornásobne vyššie riziko rozvoja infarktu myokardu, dvoj- až päťnásobne vyšší výskyt cievnej mozgovej príhody. 55 % diabetikov zomiera na srdcovo-cievne ochorenia. Manažment a liečba porúch metabolizmu tukov je súčasťou komplexnej starostlivosti o diabetikov. Diagnostikovať včas Včasná diagnostika rizikových faktorov aterosklerózy je nutná a treba poznamenať, že v klinickej praxi je veľmi jednoduchá a dostupná v každej ambulancii praktického lekára. Ide o meranie krvného tlaku, meranie hladín krvného cukru (glykémie), eventuálne s následným vykonaním orálneho glukózového tolerančného testu (o-gtt), kontrola lipidového spektra (celkový cholesterol, HDL-cholesterol a triacylglyceroly, výpočet LDL-cholesterolu), odmeranie obvodu pása (ukazovateľ prítomnosti abdominálnej obezity). V súčasnosti vieme, že čím skorší je záchyt a liečba týchto ochorení, tým neskôr a menšie sú ich dôsledky. Poruchy metabolizmu tukov (dyslipidémie) patria medzi najvýznamnejšie rizikové faktory aterosklerózy a sú v súčasnosti celosvetovo závažným medicínskym a socio-ekonomickým problémom. Liečba dyslipidémií je dlhodobá, celoživotná a nákladná. Avšak správny manažment dyslipidémií vedie k spomaleniu rozvoja aterosklerotických komplikácií a v konečnom dôsledku k poklesu úmrtí na srdcovo-cievne ochorenia a cievne mozgové príhody. Vedie tiež k poklesu predčasnej manifestácie aterosklerózy v cievach dolných končatín. Poruchy metabolizmu tukov Dyslipidémie sú veľmi často sa vyskytujúce metabolické ochorenia charakterizované zmenou koncentrácie tukov v krvi. V prevažnej väčšine ide o zvýšenie koncentrácií cholesterolu (celkového cholesterolu a zlého LDL- -cholesterolu) a/alebo triacylglycerolov, ktoré však môžu byť sprevádzané nízkymi hodnotami dobrého HDL-cholesterolu. Vyskytujú sa vo viac ako 75 % prípadov diabetikov 2. typu. Väčšia časť porúch metabolizmu tukov je spôsobená spoluúčasťou vonkajších faktorov, medzi ktoré patrí vysoký príjem kaloricky náročných potravín, zvýšená hmotnosť a obezita, nedostatok fyzickej aktivity a fajčenie v preddefinovanom genetickom prostredí. Časť porúch metabolizmu tukov môže byť spôsobená inými akútnymi alebo chronickými ochoreniami, ktorých liečbou sa ovplyvní a normalizuje aj porucha metabolizmu tukov. Zvýšená aktivita zvýšené hladiny Cholesterol je na jednej strane exogénneho pôvodu (potrava) a na druhej strane má endogénny pôvod (tvorí sa v organizme najmä v pečeni, nervovom tkanive a v bunkách tráviaceho traktu). Kľúčovým enzýmom v tvorbe cholesterolu je enzým 3-HMG-CoA reduktáza, ktorého aktivitu regulujú zásoby cholesterolu v bunke. Pri jeho dostatku (napr. prívod potravou) je aktivita enzýmu utlmená, pri nedostatku cholesterolu je jeho aktivita zvýšená a začína tvorba cholesterolu. V tele zdravého človeka existuje určitá rovnováha. Aktivita enzýmu je však zvýšená v prípade ľudí, ktorí nadmerne