Η προφύλαξη από την φλεβική θρομβοεμβολή στην Ουρολογία

Η προφύλαξη από την φλεβική θρομβοεμβολή στην Ουρολογία Ο όρος Φλεβική Θρομβοεμβολή (ΦΘΕ) αναφέρεται στην εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΒΦΘ) και στην πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Αποτελεί μείζον πρόβλημα υγείας στην Ευρώπη με ετήσια επίπτωση 148 και 95 ασθενείς ανά 100.000 κατοίκους αντίστοιχα. Το ετήσιο κόστος θεραπείας της ΦΘΕ ανέρχεται σε 950.000.000 και αυξάνεται σημαντικά αν συνυπολογιστεί και η αντιμετώπιση των επιπλοκών της. [1] Στην πορεία των τελευταίων 30 ετών έχει δημοσιευτεί ένας σημαντικός αριθμός μελετών που αποδεικνύουν ότι η ΦΘΕ είναι δυνατόν να προληφθεί με την χρήση κατάλληλων μέσων προφύλαξης (μηχανικών ή φαρμακευτικών). Παρά τη σημασία της η ΦΘΕ είναι μια υποεκτιμημένη νόσος. Χαρακτηριστικά είναι τα αποτελέσματα της μελέτης ENDORSE που δημοσιεύτηκαν στο Lancet το 2008. Στην μελέτη αυτή συμμετείχαν 68.183 ασθενείς από 358 νοσοκομεία 32 χωρών (ανάμεσα σε αυτές και η Ελλάδα). Από το σύνολο των χειρουργικών ασθενών που βρίσκονταν σε κίνδυνο εμφάνισης ΦΘΕ, μόνο το 58% ελάμβανε την συνιστώμενη θρομβοπροφύλαξη, ενώ το ποσοστό αυτό μειωνόταν στο 39% για τους παθολογικούς ασθενείς. Για την Ελλάδα τα ποσοστά αυτά ήταν 72% και 32% αντίστοιχα. [2] Για να εξηγηθεί η χαμηλή επαγρύπνηση της ιατρικής κοινότητας και η χαμηλή συχνότητα χρησιμοποίησης της ενδεικνυόμενης μορφής θρομβοπροφύλαξης αναφέρονται διάφοροι λόγοι όπως η ελλιπής συνειδητοποίηση του κινδύνου και των επιπτώσεων της ΦΘΕ, η ανησυχία σχετικά με τον κίνδυνο αιμορραγίας από τη χρήση αντιθρομβωτικών φαρμάκων καθώς και η αδράνεια των κλινικών να εκπονήσουν και να εφαρμόσουν πολιτικές εμπέδωσης της χρήσης των κατευθυντήριων οδηγιών θρομβοπροφύλαξης. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΦΘΕ Στο 7ο συνέδριο του ACCP (American College of Chest Physicians) για την αντιθρομβωτική και θρομβολυτική θεραπεία, συμφωνήθηκε ότι οι παράγοντες που αναγράφονται στον Πίνακα 1 θέτουν τους ασθενείς σε αυξημένο κίνδυνο ΦΘΕ. [3] Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ΦΘΕ Χειρουργική επέμβαση Τραύμα (μείζον ή κάτω άκρων) Ακινησία, πάρεση Κακοήθεια Θεραπεία καρκίνου (ορμονική, χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία) Προηγούμενη ΦΘΕ Μεγάλη ηλικία Κύηση και λοχεία Αντισύλληψη με οιστρογόνα ή ορμονική θεραπεία υποκατάστασης Τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων Οξεία νόσος Καρδιακή και αναπνευστική ανεπάρκεια Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Νεφρωσικό σύνδρομο Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα Νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία Παχυσαρκία Κάπνισμα Κιρσοί κάτω άκρων Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες Κληρονομική ή επίκτητη θρομβοφιλία Κατά την κατηγοριοποίηση του ασθενούς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τόσο οι ενδογενείς παράγοντες κινδύνου του ασθενή όσο και οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την επέμβαση, όπως φαίνεται στον Πίνακα 2.[3] 20

Πίνακας 2. Θρομβοεμβολικός κίνδυνος ασθενών Χαμηλός κίνδυνος Ελάσσονα επέμβαση σε ασθενή <40 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου Μέτριος Ελάσσονα επέμβαση σε ασθενή <40 κίνδυνος ετών με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου Επέμβαση σε ασθενή 40-60 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου Υψηλός κίνδυνος Πολύ υψηλός κίνδυνος Επέμβαση σε ασθενή >60 ετών Επέμβαση σε ασθενή 40-60 ετών με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου Επέμβαση σε ασθενή με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου Ο πληθυσμός των ουρολογικών ασθενών είναι τέτοιος που συναντά κανείς σχεδόν όλους αυτούς τους παράγοντες κινδύνου, με την αυξημένη ηλικία, τις κακοήθειες και την πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων να κυριαρχούν. Το γεγονός αυτό καθιστά την ΦΘΕ πολύ σημαντικό κίνδυνο για τους ουρολογικούς ασθενείς. ΜΕΘΟΔΟΙ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την θρομβοπροφύλαξη χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: Μηχανικά μέσα και φαρμακευτικές ουσίες. Τα μηχανικά μέσα περιλαμβάνουν τις κάλτσες διαβαθμιζόμενης συμπίεσης των κάτω άκρων, τις κάλτσες αντιεμβολισμού, τις συσκευές διαλείπουσας συμπίεσης με αέρα των κάτω άκρων, τις αντλίες φλεβικής συμπίεσης άκρου ποδός καθώς και τα φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας. Οι μηχανικές μέθοδοι θρομβοπροφύλαξης δρουν μειώνοντας τη φλεβική στάση και απελευθερώνοντας αντιθρομβωτικούς παράγοντες από τους μύες των κάτω άκρων. Έχουν το μεγάλο πλεονέκτημα ότι δεν αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας με αποτέλεσμα να καθίστανται ιδιαίτερα ελκυστικές στους χειρουργούς. Όλα τα μηχανικά μέσα θρομβοπροφύλαξης μειώνουν την επίπτωση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης χωρίς όμως να μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονικής εμβολής, ενώ δεν έχει διαπιστωθεί διαφορά στην αποτελεσματικότητα ανάμεσα τους.[4] Από την άλλη πλευρά τα φαρμακολογικά μέσα θρομβοπροφύλαξης που έχουν μελετηθεί εκτενέστερα στην πρόληψη της ΦΘΕ (κυρίως σε ασθενείς γενικής χειρουργικής) είναι η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, τα κουμαρινικά αντιπηκτικά και τα τελευταία χρόνια οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους καθώς και οι νεώτεροι αντιθρομβωτικοί παράγοντες όπως οι έμμεσοι και οι άμεσοι αναστολείς του παράγοντα Xa και της θρομβίνης. Σε μια μετα-ανάλυση 46 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών σε ασθενείς γενικής χειρουργικής η χαμηλή δόση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης υποδόρια, μειώνει στατιστικά σημαντικά τα ποσοστά ΕΦΘ (9% έναντι 22%), της συμπτωματικής ΠΕ (1,3% έναντι 2%) καθώς και της θανατηφόρου ΠΕ (0,3% έναντι 0,8%). Η δόση χορήγησης σε αυτές τις μελέτες ήταν 5000 IU μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης υποδόρια 2 ώρες προ της επέμβασης και συνέχιση με 5000IU 2-3 φορές ημερησίως. Η χορήγηση σε 2 δόσεις βρέθηκε να υπερτερεί όσον αφορά την σχέση αποτελεσματικότητας-αιμορραγικού κινδύνου. Τα ποσοστά μετεγχειρητικής αιμορραγίας αυξήθηκαν από 3,8% σε 5,9% στους ασθενείς που ελάμβαναν ηπαρίνη σε σχέση με το placebo ή αυτούς που δεν ελάμβαναν.[5] Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) προκύπτουν από τον αποπολυμερισμό της κλασικής ηπαρίνης, με αποτέλεσμα την παραγωγή μειγμάτων πολυσακχαριτιδικών αλυσίδων με μέσο μοριακό βάρος από 3000-7000 Da, ανάλογα με τη μέθοδο αποπολυμερισμού.[6] Το αποτέλεσμα είναι να παρουσιάζουν καλύτερο φαρμακοκινητικό προφίλ, με βελτιωμένη βιοδιαθεσιμότητα και μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής που επιτρέπει χορήγηση σε 2 ή ακόμα και 1 δόση ημερησίως.[7] Η διακύμανση των επιπέδων τους από άτομο σε άτομο είναι μικρή και έτσι δεν καθίσταται αναγκαία η στενή παρακολούθηση των ασθενών όπως με την μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη ή τα κουμαρινικά αντιπηκτικά. Εξαιρέσεις αποτελούν οι νεφροπαθείς, οι έγκυες και οι πάσχοντες από νοσηρή παχυσαρκία. Σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να προσδιορίζονται τα επίπεδα anti-xa έτσι ώστε να βρίσκονται μεταξύ 0,6 και 1,0 IU/ml.[8] Τέλος οι ΗΧΜΒ έχουν συσχετιστεί με σημαντικά μειωμένο κίνδυνο θρομβοπενίας προκαλούμενης από ηπαρίνη.[9] 21

συνέχεια από τη σελίδα 21 Η προφύλαξη από την φλεβική θρομβοεμβολή στην Ουρολογία Συγκρινόμενες με την κλασική ηπαρίνη οι ΗΧΜΒ επιδεικνύουν παρόμοια αποτελεσματικότητα στην πρόληψη συμπτωματικών φλεβικών θρομβοεμβολών. [10-13] Επιπλέον η χορήγηση τους σε προφυλακτική δόση δεν φαίνεται να αυξάνει σε μεγαλύτερο βαθμό (σε σχέση με την μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη) τον αιμορραγικό κίνδυνο του ασθενούς. Λαμβάνοντας υπόψη λοιπόν το περισσότερο ευέλικτο δοσολογικό σχήμα χορήγησης τους, γίνεται εύκολα κατανοητό ότι η μετεγχειρητική προφύλαξη είναι ευκολότερο να επιτευχθεί με τη χρήση τους και έτσι σταδιακά εκτοπίζουν την χρήση της κλασικής ηπαρίνης. Η ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗ ΣΤΙΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Έχουν πραγματοποιηθεί αρκετές μελέτες οι οποίες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση αποτελεί την πιο σημαντική μη χειρουργική επιπλοκή και στις ουρολογικές επεμβάσεις. Ανάμεσα στο 1 και 5 % των ασθενών που υποβάλλονται σε μείζονα ουρολογική επέμβαση παρουσιάζει ΕΒΦΘ. Επιπρόσθετα η ΠΕ πιστεύεται ότι αποτελεί τη συχνότερη μετεγχειρητική αιτία θανάτου.[14-16] Σε μια πολύ μεγάλη μελέτη 1.653.275 χειρουργικών ασθενών ο White και οι συνεργάτες του βρήκαν την επίπτωση μετά από ριζική κυστεκτομή να είναι 3,7%.[17] Το ποσοστό αυτό είναι το υψηλότερο ανάμεσα σε όλα τα είδη των χειρουργικών επεμβάσεων με μόνο ορισμένες νευροχειρουργικές επεμβάσεις να βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο. Ακολουθεί η τοποθέτηση διαδερμικής νεφροστομίας σε ασθενείς με κακοήθεια με επίπτωση 3,6% (με την επίπτωση αυτή να μειώνεται σε μόνο 0,8% αν οι ασθενείς δεν είχαν καρκίνο). Παρόμοια, η επίπτωση μετά από νεφρεκτομή για καρκίνο ήταν 2,0%, και 0,4% σε ασθενείς που δεν είχαν καρκίνο. Η επίπτωση μετά από ριζική προστατεκτομή ήταν στο 1,5% ενώ οι ουρολογικές επεμβάσεις με χαμηλή επίπτωση ΕΒΦΘ συμπεριελάμβαναν τη διουρηθρική προστατεκτομή και τις επεμβάσεις διόρθωσης ακράτειας ούρων.[17] Η αυξημένη επίπτωση σε ασθενείς με καρκίνο πιθανότατα αντανακλά την μεγαλύτερη ηλικία, τους μεγαλύτερους εγχειρητικούς χρόνους, την περισσότερο εκτεταμένη παρασκευή κατά μήκους αγγειακών δομών προκειμένου να επιτευχθεί το βέλτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα, την ακινησία, την πίεση πυελικών φλεβών από όγκους καθώς και την πρωτογενή «προθρομβωτική» επίδραση του καρκίνου.[17] Το μεγαλύτερο μειονέκτημα αυτής της μελέτης είναι ότι δεν καταγράφηκαν στοιχεία για την χορήγηση ή όχι θρομβοπροφύλαξης. Όμως τα υψηλά ποσοστά εμφάνισης ΕΒΦΘ σε Ουρολογικές επεμβάσεις καθιστούν σαφή τη σημασία της θρομβοπροφύλαξης στους Ουρολογικούς ασθενείς. Πρόσφατα πραγματοποιήθηκε μια προοπτική μελέτη σε 32 Νοσοκομεία της Ιταλίας στην οποία συμπεριελήφθησαν 2373 ασθενείς Γενικής Χειρουργικής, Ουρολογίας και Γυναικολογίας. Στο σύνολο των 685 ουρολογικών ασθενών παρουσιάστηκαν 10 περιπτώσεις με συμπτωματολογία ΕΒΦΘ. Από αυτές τις περιπτώσεις επιβεβαιώθηκαν οι 6 (0,97%) με τις 3 να είναι θανατηφόρες. Το αντίστοιχο ποσοστό ΕΒΦΘ για τις επεμβάσεις της γενικής χειρουργικής και τις γυναικολογικές επεμβάσεις ήταν 2,8 και 2,1 αντίστοιχα. Η σχετικά χαμηλή επίπτωση της ΕΒΦΘ στους Ουρολογικούς ασθενείς οφειλόταν στο γεγονός ότι το 61% των περιστατικών υπεβλήθησαν σε ενδοσκοπικές επεμβάσεις (η επίπτωση στις ανοικτές Ουρολογικές επεμβάσεις ήταν 1,9%) με το 32% του συνολικού αριθμού των επεμβάσεων να διαρκούν λιγότερο από 45 λεπτά σε διάρκεια. Οι ερευνητές αναγνώρισαν τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση περιεγχειρητικής ΕΒΦΘ: ηλικία > 60, ιστορικό προηγηθείσας ΕΒΦΘ, διάρκεια αναισθησίας > 2 ώρες, εκτεταμένοι όγκοι, και μετεγχειρητική παραμονή στο κρεβάτι > 4 ημέρες. Μετεγχειρητική αιμορραγία εμφανίστηκε σε 17,1% των ασθενών που ελάμβαναν θρομβοπροφύλαξη και σε 5,7% αυτών που δεν ελάμβαναν με το 26,5% να χρειάζονται μετάγγιση (χωρίς όμως να αναφέρεται αν αυτό ήταν στατιστικά σημαντικό). Οι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης αιμορραγίας που αναγνωρίστηκαν ήταν η διάρκεια αναισθησίας > 45 λεπτά, η χρήση θρομβοπροφύλαξης καθώς και τα ενδοσκοπικά χειρουργεία.[18] 22

ΔΙΟΥΡΗΘΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Όπως με την πλειονότητα των Ουρολογικών επεμβάσεων, δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που να ασχολούνται με τη χρήση θρομβοπροφύλαξης στις διουρηθρικές επεμβάσεις. Όμως οι μελέτες που αναφέρθηκαν προηγουμένως φαίνεται να αναδεικνύουν μια πολύ χαμηλή επίπτωση της ΕΒΦΘ στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτές τις επεμβάσεις. Μια αναδρομική μελέτη 883 ασθενών που υπεβλήθηκαν σε TUR-P ανέδειξε μια επίπτωση ΠΕ στο 0,4% με τη χρήση GCS, ενώ αυτή η επίπτωση ήταν στο 0,55% στους ασθενείς που δεν υπήρχαν δεδομένα για τη χρήση θρομβοπροφύλαξης.[19] Ο αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης αιμορραγίας σε συνδυασμό με την χαμηλή επίπτωση της ΕΒΦΘ φαίνεται να υποδεικνύει ότι οι κίνδυνοι από τη χρήση της θρομβοπροφύλαξης πιθανόν να υπερσκελίζουν τα οφέλη από τη χρήση της.[18] Έτσι στο 7ο Συνέδριο του ACCP για την αντιθρομβωτική και θρομβολυτική θεραπεία η πρόταση ήταν ενάντια στη χρήση συγκεκριμένης προφύλαξης άλλης από πρώιμη κινητοποίηση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διουρηθρικές επεμβάσεις.[3] Η πρόταση αυτή επιβεβαιώθηκε στην βέλτιστη κλινική πρακτική της AUA.[20] ΡΙΖΙΚΗ ΟΠΙΣΘΟΗΒΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ Η πλειονότητα της διαθέσιμης βιβλιογραφίας που αφορά την προφύλαξη από την φλεβική θρομβοεμβολή, εξετάζει την επίπτωση της σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική οπισθοηβική προστατεκτομή. Αν και πρώιμες μελέτες έδειξαν ποσοστά ΕΒΦΘ 6,9-12% και ΠΕ 2-2,7%[21-23], σε πιο πρόσφατες μελέτες τα ποσοστά ΕΒΦΘ κυμαίνονται από 0,2-7,8% και ΠΕ 0-2,7%[24-36]. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η πλειονότητα αυτών των μελετών δεν ήταν εστιασμένη στην αναζήτηση ΕΒΦΘ. Αντίθετα έλεγχος πραγματοποιούταν μόνο επί κλινικής συμπτωματολογίας. Σε μια προοπτική μελέτη 245 ασθενών που υπεβλήθησαν σε ριζική οπισθοηβική προστατεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή ο Leibovitch και οι συνεργάτες του πραγματοποίησαν έγχρωμο Doppler ροής κάτω άκρων μια φορά κατά τις μετεγχειρητικές ημέρες 2-5. Τα ποσοστά ΕΒΦΘ και ΠΕ ήταν 3,6% και 0,8% αντίστοιχα. Ενδιαφέρον είναι ότι μόνο οι 2 από τις 9 συνολικά ΕΒΦΘ ανακαλύφθηκαν με τον τρόπο αυτόν. Οι άλλες περιπτώσεις διαπιστώθηκαν κατά την 6-12η μετεγχειρητική ημέρα εξαιτίας εμφάνισης κλινικής συμπτωματολογίας.[37] Για τους ασθενείς που πραγματοποιείται λεμφαδενεκτομή προκύπτουν επιπλέον επιφυλάξεις, όσον αφορά τη χρήση θρομβοπροφύλαξης. Υπάρχουν ορισμένες μελέτες που ανέδειξαν αυξημένα ποσοστά λεμφοκήλης σε ασθενείς που ελάμβαναν 5000 IU ηπαρίνης υποδόρια προεγχειρητικά.[38-40] Οι Bigg και Catalona ανέδειξαν στατιστικά σημαντική αύξηση στο χρόνο εκροής λέμφου από τις παροχετεύσεις μετά από ριζική προστατεκτομή και λεμφαδενεκτομή, σε ασθενείς που είχαν λάβει προεγχειρητικά ηπαρίνη σε σχέση με αυτούς που δεν είχαν λάβει. Στους ασθενείς που ελάμβαναν ηπαρίνη εμφανίστηκε αυξημένη διεγχειρητική απώλεια αίματος και συχνότητα μεταγγίσεων, όμως αυτές οι αυξήσεις δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Επιπλέον η επίπτωση της ΕΒΦΘ δεν ήταν στατιστικά σημαντικώς μειωμένη εξαιτίας του γεγονότος ότι η μελέτη δεν διέθετε την απαιτούμενη στατιστική δύναμη (underpowered).[25] Μια περισσότερο πρόσφατη και μεγαλύτερη μελέτη που πραγματοποιήθηκε από 23

συνέχεια από τη σελίδα 23 Η προφύλαξη από την φλεβική θρομβοεμβολή στην Ουρολογία τον Sieber και τους συνεργάτες του ανέδειξε μη στατιστικά σημαντική αύξηση στην επίπτωση της λεμφοκήλης στους ασθενείς που ελάμβαναν ηπαρίνη σε σχέση με αυτούς που δεν ελάμβαναν. Και εδώ η επίπτωση της ΕΒΦΘ στην ομάδα που ελάμβαναν ηπαρίνη ήταν μειωμένη αλλά η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική. [41] Τέλος ο Clement και οι συνεργάτες του σε μια προοπτική μελέτη ανέδειξαν μια επίπτωση ΕΒΦΘ 6% και ΠΕ 1% σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε ριζική προστατεκτομή και ελάμβαναν θρομβοπροφύλαξη.[42] Με βάση λοιπόν τα παραπάνω δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία που να υποστηρίζουν ή να απορρίπτουν τη χρήση θρομβοπροφύλαξης μετά από ριζική προστατεκτομή. Οι κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης και η πρώιμη κινητοποίηση θα πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτή την επέμβαση. Οι χειρουργοί θα πρέπει να χρησιμοποιούν την κρίση τους σε σχέση με τη χρήση ή όχι φαρμακολογικής προφύλαξης ανάλογα με τον κίνδυνο που μπορεί να διατρέχει ο ασθενής (ύπαρξη επιπλέον παραγόντων κινδύνου Πίνακας 2). ΡΙΖΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Αν και υπάρχει έλλειψη μελετών που να ασχολούνται με την επίπτωση και τη θεραπεία της ΦΘΕ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική κυστεκτομή, τα υπάρχοντα δεδομένα είναι εντυπωσιακά. Όπως προαναφέρθηκε ο White και οι συνεργάτες του ανέδειξαν μια επίπτωση της τάξης του 3,6% την υψηλότερη ανάμεσα σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις.[17] Παρόμοια σε μια μελέτη 101 ασθενών που υπεβλήθησαν σε ριζική κυστεκτομή εξαιτίας καρκίνου o Rosario και οι συνεργάτες του βρήκαν μια επίπτωση συμπτωματικής ΦΘΕ στο 6%, χωρίς να γίνεται αναφορά αν χρησιμοποιήθηκε ή όχι θρομβοπροφύλαξη.[43] Τέλος εντυπωσιακό είναι το ποσοστό ΦΘΕ (συμπτωματικών και μη) που ανέδειξαν ο Clement και οι συνεργάτες του στους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε ριζική κυστεκτομή και ελάμβαναν θρομβοπροφύλαξη, το οποίο ανήλθε στο 24%.[42] Έτσι λοιπόν και μόνο από αυτές τις 3 μελέτες συμπεραίνει κανείς ότι το ποσοστό ΦΘΕ μετά από ριζική κυστεκτομή είναι ιδιαίτερα υψηλό. Αυτή η συσχέτιση πιθανόν να οφείλεται στην μεγάλη ηλικία, τα συνοδά καρδιοπνευμονικά νοσήματα, το ιστορικό καπνίσματος, την αυξημένη χρήση χημειοθεραπευτικών, καθώς και την αυξημένη μετεγχειρητική ακινησία της ομάδας των ασθενών που υποβάλλονται σε κυστεκτομή. Αν λάβουμε υπόψη μας το μέγεθος του κινδύνου και τις σημαντικές επιπτώσεις της ΦΘΕ, οι χειρουργοί θα πρέπει να λαμβάνουν σοβαρά υπόψη τους τη χρήση φαρμακολογικών μέσων θρομβοπροφύλαξης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική κυστεκτομή. 24

ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ Αρκετές μεγάλης κλίμακας αναδρομικές μελέτες έχουν αναδείξει αύξηση της ΦΘΕ σε ασθενείς με κακοήθεια του νεφρικού παρεγχύματος σε σχέση με άλλες κακοήθειες. Όμως η επίπτωση μεταβάλλεται δραματικά από μελέτη σε μελέτη γεγονός που πιθανόν να αντανακλά σημαντικές διαφορές στο στάδιο της νόσου. Για παράδειγμα σε μια αναδρομική μελέτη της επίπτωσης της ΦΘΕ σε ασθενείς με συμπαγείς όγκους, ο Sallahg και οι συνεργάτες του ανέφεραν επίπτωση της τάξης του 22,6% σε ασθενείς με Ca νεφρού. Το ποσοστό αυτό ήταν υψηλότερο ακόμα και από παγκρεατικούς και εγκεφαλικούς όγκους στην ίδια μελέτη. Όμως οι συγγραφείς συμπεριέλαβαν μόνο ασθενείς που παραπέμφθηκαν σε αιματολογικά ογκολογικά τμήματα σε 3 νοσοκομεία. Αν λάβουμε επίσης υπόψη μας ότι σε ογκολόγο παραπέμπονται μόνο οι ανεγχείρητοι ασθενείς εύκολα συμπεραίνουμε ότι η αυξημένη αυτή επίπτωση οφείλεται στην επιλογή κυρίως ασθενών σταδίου ΙΙΙ-ΙV.[44] Σε μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη, ο Pettus και οι συνεργάτες του ανασκόπησαν την βιβλιογραφία για την επίπτωση της ΕΒΦΘ σε 2208 ασθενείς που υπεβλήθηκαν σε οποιασδήποτε μορφής μερική ή ριζική νεφρεκτομή για καρκίνο σε ένα κέντρο από τον Ιανουάριο του 1989 ως τον Ιούλιο του 2005. Σε όλους τους ασθενείς εφαρμόσθηκαν μηχανικά μέσα θρομβοπροφύλαξης αλλά όχι φαρμακευτικά. Η συνολική επίπτωση της ΦΘΕ ήταν 1,5% (ΕΒΦΘ: 0,6% και ΠΕ 0,9%). Αναγνωρίσιμοι παράγοντες κινδύνου για ΕΒΦΘ ήταν η ηλικία, το ιστορικό στεφανιαίας νόσου και η εξωνεφρική επέκταση του καρκίνου. Από την άλλη πλευρά για την ΠΕ ήταν η αυξημένη διεγχειρητική απώλεια αίματος, το ιστορικό ΕΒΦΘ και η ύπαρξη καρδιακής αρρυθμίας. Το είδος της επέμβασης δεν είχε αντίκτυπο στην επίπτωση. Οι συγγραφείς επισημαίνουν ότι αυτά τα χαμηλά ποσοστά δεν υποστηρίζουν της χρήση θρομβοπροφύλαξης όπως συστήνεται από την ACCP. Με δεδομένο ότι η χρήση μηχανικών μέτρων θρομβοπροφύλαξης όχι μόνο μειώνει, αλλά ταυτόχρονα καθυστερεί την εμφάνιση ΦΘΕ και ότι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για διάστημα 30 ημερών, πιθανότατα να υπήρξε σημαντικός αριθμός επεισοδίων ΦΘΕ τα οποία δεν καταγράφηκαν από την μελέτη αυτή.[45] Ο Clement και οι συνεργάτες του αναλύοντας προοπτικά 177 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε μερική ή ριζική νεφρεκτομή μετά από έλεγχο ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς ανέδειξαν μια επίπτωση ΕΒΦΘ 4% και ΠΕ 3%.[42] Τα παραπάνω δεδομένα συνηγορούν υπέρ της χρήσης φαρμακευτικής θρομβοπροφύλαξης στους ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική νεφρεκτομή λόγω καρκίνου. Όσον αφορά την περίπτωση των ασθενών που υποβάλλονται σε μερική νεφρεκτομή η χρήση τους θα πρέπει να αποφεύγεται εξαιτίας του κινδύνου αιμορραγίας από το σημείο της εκτομής. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που να αξιολογούν τη χρήση θρομβοπροφύλαξης στις λαπαροσκοπικές και ρομποτικά υποβοηθούμενες ουρολογικές επεμβάσεις. Σε μια μελέτη 344 ασθενών που υπεβληθήκαν σε λαπαροσκοπική επέμβαση η επίπτωση της ΕΒΦΘ ήταν 1,2% τόσο στους ασθενείς που ελάμβαναν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους όσο και στους ασθενείς που χρησιμοποιήθηκαν συσκευές διαλείπουσας συμπίεσης των κάτω άκρων, ενώ η επίπτωση της αιμορραγίας στην ομάδα της ηπαρίνης ήταν αυξημένη.[46] Σε μια άλλη μεγάλη πολυκεντρική μελέτη 551 ασθενών που υπεβλήθησαν σε λαπαροσκοπική και ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή, τα ποσοστά ΕΒΦΘ και ΠΕ ήταν αντίστοιχα 0,5% και 0,2%. Η περιεγχειρητική χορήγηση ηπαρίνης σχετίστηκε με αυξημένη διεγχειρητική απώλεια αίματος, αυξημένο χρόνο νοσηλείας, συχνότερες μεταγγίσεις και υψηλότερα ποσοστά επανεπέμβασης. [47] Τα παραπάνω δεδομένα δεν συνηγορούν υπέρ της χρήσης φαρμακευτικής θρομβοπροφύλαξης στις λαπαροσκοπικές ουρολογικές επεμβάσεις και η χρήση τους θα πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα. Είναι απαραίτητος ο σχεδιασμός και η πραγματοποίηση περισσοτέρων μελετών έτσι ώστε να μπορούν να εξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα. 25

συνέχεια από τη σελίδα 25 Η προφύλαξη από την φλεβική θρομβοεμβολή στην Ουρολογία ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η φλεβική θρομβοεμβολή είναι μια υποτιμημένη νοσολογική οντότητα με πολύ σοβαρές επιπτώσεις για τον ασθενή. Υπάρχει έλλειψη προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών στη διεθνή βιβλιογραφία με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν υψηλού βαθμού τεκμηρίωσης κατευθυντήριες οδηγίες. Το αποτέλεσμα είναι αρκετές φορές η θεραπεία να πρέπει να εξατομικευθεί μετά από στάθμιση του κινδύνου θρόμβωσης από τη μια πλευρά και του αιμορραγικού κινδύνου από την άλλη. Για την σαφή καθοδήγηση του ιατρικού κόσμου όσον αφορά την πρόληψη της ΦΘΕ θα πρέπει να διενεργηθούν περισσότερες καλά σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες, με σκοπό την όσο το δυνατόν αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της. Βιβλιογραφία 1. Cohen, A.T., et al., Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost, 2007. 98(4): p. 756-64.2. Cohen, A.T., et al., Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational crosssectional study. Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94. 3. Geerts, W.H., et al., Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S. 4. NICE, Clinical guideline 92: Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Available at: http://guidance.nice.org.uk/cg92. 2010. 5. Collins, R., et al., Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med, 1988. 318(18): p. 1162-73. 6. Jeske, W.P., et al., Differentiating low-molecular-weight heparins based on chemical, biological, and pharmacologic properties: implications for the development of generic versions of low-molecular-weight heparins. Semin Thromb Hemost, 2008. 34(1): p. 74-85. 7. Green, D., et al., Low molecular weight heparin: a critical analysis of clinical trials. Pharmacol Rev, 1994. 46(1): p. 89-109. 8. Hirsh, J. and R. Raschke, Heparin and lowmolecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 188S-203S. 9. Martel, N., J. Lee, and P.S. Wells, Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis. Blood, 2005. 106(8): p. 2710-5. 10. Nurmohamed, M.T., et al., Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery: a meta-analysis. Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6. 11. Koch, A., et al., Low molecular weight heparin and unfractionated heparin in thrombosis prophylaxis: meta-analysis based on original patient data. Thromb Res, 2001. 102(4): p. 295-309. 12. Mismetti, P., et al., Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg, 2001. 88(7): p. 913-30. 13. Koch, A., et al., Low molecular weight heparin and unfractionated heparin in thrombosis prophylaxis after major surgical intervention: update of previous meta-analyses. Br J Surg, 1997. 84(6): p. 750-9. 14. Brenner, D.W., M.A. Fogle, and P.F. Schellhammer, Venous thromboembolism. J Urol, 1989. 142(6): p. 1403-11. 15. Kibel, A.S. and K.R. Loughlin, Pathogenesis and prophylaxis of postoperative thromboembolic disease in urological pelvic surgery. J Urol, 1995. 153(6): p. 1763-74.16. Shekarriz, B., J. Upadhyay, and D.P. Wood, Intraoperative, perioperative, and long-term complications of radical prostatectomy. Urol Clin North Am, 2001. 28(3): p. 639-53. 17. White, R.H., H. Zhou, and P.S. Romano, Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost, 2003. 90(3): p. 446-55. 18. Scarpa, R.M., et al., Clinically overt venous thromboembolism after urologic cancer surgery: results from the @RISTOS Study. Eur Urol, 2007. 51(1): p. 130-5; discussion 136. 19. Donat, R. and B. Mancey-Jones, Incidence of thromboembolism after transurethral resection of the prostate (TURP)--a study on TED stocking prophylaxis and literature review. Scand J Urol Nephrol, 2002. 36(2): p. 119-23. 20. Forrest, J.B., et al., AUA Best Practice Statement for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing urologic surgery. J Urol, 2009. 181(3): p. 1170-7. 21. Kopecky, A.A., T.Z. Laskowski, and R. Scott, Jr., Radical retropubic prostatectomy in the treatment of prostatic carcinoma. J Urol, 1970. 103(5): p. 641-4. 22. Middleton, A.W., Jr., Pelvic lymphadenectomy with modified radical retropubic prostatectomy as a single operation: technique used and results in 50 consecutive cases. J Urol, 1981. 125(3): p. 353-6. 23. Moser, K.M., Thromboembolic disease in the patient undergoing urologic surgery. Urol Clin North Am, 1983. 10(1): p. 101-8. 24. Andriole, G.L., et al., Early complications of contemporary anatomical radical retropubic prostatectomy. J Urol, 1994. 152(5 Pt 2): p. 1858-60. 25. Bigg, S.W. and W.J. Catalona, Prophylactic mini-dose heparin in patients undergoing radical retropubic prostatectomy. A prospective trial. Urology, 1992. 39(4): p. 309-13. 26. Catalona, W.J., et al., Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol, 1999. 162(2): p. 433-8. 27. Cisek, L.J. and P.C. Walsh, Thromboembolic complications following radical retropubic prostatectomy. Influence of external sequential pneumatic compression devices. Urology, 1993. 42(4): p. 406-8. 28. Dillioglugil, O., et al., Risk factors for complications and morbidity after radical retropubic prostatectomy. J Urol, 1997. 157(5): p. 1760-7. 29. Gheiler, E.L., et al., Results of a clinical care pathway for radical prostatectomy patients in an open hospital - multiphysician system. Eur Urol, 1999. 35(3): p. 210-6. 30. Hammerer, P., et al., [Perioperative and postoperative complications of pelvic lymphadenectomy and radical prostatectomy in 320 consecutive patients]. Urologe A, 1995. 34(4): p. 334-42. 31. Hautmann, R.E., T.W. Sauter, and U.K. Wenderoth, Radical retropubic prostatectomy: morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases. Urology, 1994. 43(2 Suppl): p. 47-51. 32. Igel, T.C., et al., Perioperative and postoperative complications from bilateral pelvic lymphadenectomy and radical retropubic prostatectomy. J Urol, 1987. 137(6): p. 1189-91. 33. Koya, M.P., et al., Venous thromboembolism in radical prostatectomy: is heparinoid prophylaxis warranted? BJU Int, 2005. 96(7): p. 1019-21. 34. Leandri, P., et al., Radical retropubic prostatectomy: morbidity and quality of life. Experience with 620 consecutive cases. J Urol, 1992. 147(3 Pt 2): p. 883-7. 35. Lerner, S.E., et al., Morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy for localized prostate cancer. Oncology (Williston Park), 1995. 9(5): p. 379-82; discussion 382, 385-6, 389. 36. Zincke, H., et al., Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol, 1994. 152(5 Pt 2): p. 1850-7. 37. Leibovitch, I., et al., Color Doppler flow imaging for deep venous thrombosis screening in patients undergoing pelvic lymphadenectomy and radical retropubic prostatectomy for prostatic carcinoma. J Urol, 1995. 153(6): p. 1866-9. 38. Gallus, A.S., et al., Prevention of venous thrombosis with small, subcutaneous doses of heparin. JAMA, 1976. 235(18): p. 1980-2. 39. Koonce, J., S. Selikowitz, and W.S. McDougal, Complications of low-dose heparin prophylaxis following pelvic lymphadenectomy. Urology, 1986. 28(1): p. 21-5. 40. Sogani, P.C., R.C. Watson, and W.F. Whitmore, Jr., Lymphocele after pelvic lymphadenectomy for urologic cancer. Urology, 1981. 17(1): p. 39-43. 41. Sieber, P.R., et al., Is heparin contraindicated in pelvic lymphadenectomy and radical prostatectomy? J Urol, 1997. 158(3 Pt 1): p. 869-71. 42. Clement, C., et al., Incidence, risk profile and morphological pattern of lower extremity venous thromboembolism after urological cancer surgery. J Urol, 2011. 186(6): p. 2293-7. 43. Rosario, D.J., M. Becker, and J.B. Anderson, The changing pattern of mortality and morbidity from radical cystectomy. BJU Int, 2000. 85(4): p. 427-30. 44. Sallah, S., J.Y. Wan, and N.P. Nguyen, Venous thrombosis in patients with solid tumors: determination of frequency and characteristics. Thromb Haemost, 2002. 87(4): p. 575-9. 45. Pettus, J.A., et al., Perioperative clinical thromboembolic events after radical or partial nephrectomy. Urology, 2006. 68(5): p. 988-92. 46. Montgomery, J.S. and J.S. Wolf, Jr., Venous thrombosis prophylaxis for urological laparoscopy: fractionated heparin versus sequential compression devices. J Urol, 2005. 173(5): p. 1623-6. 47. Secin, F.P., et al., Multi-institutional study of symptomatic deep venous thrombosis and pulmonary embolism in prostate cancer patients undergoing laparoscopic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol, 2008. 53(1): p. 134-45. 26