Μετεκπαιδευτικά Μαθήµατα Ενδοκρινολογίας 00 Επινεφρίδια 1
Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκρατείου /ντής αµ. επ. καθηγητής Α. Αβραµίδης 1 Νόσος Addison M. Τζοΐτη Ενδοκρινολόγος Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΑΚΗ και οι τρείς ζώνες του φλοιού των επινεφριδίων καταστρέφονται ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΑΚΗ ανεπαρκής παραγωγή ACTH TΡΙΤΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΑΚΗ ανεπαρκής παραγωγή CRH ΑΙΤΙΕΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΑΚΗΣ Σ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΕΠΙΝΕ ΡΙΤΙ Α (ΑΑD) (Ι ΙΟΠΑΘΗΣ) PGAD type 1(Autoimmune Polyendocrinopa-thy thy-candidiasis-ectodermal dystrophy APECED) PGAD type II (Schmidt syndome) ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΤΙΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ METAΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ METAΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΟΛΕΥΚΟ ΥΣΤΡΟΦΙΑ,ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΟΜΥΕΛΟΝΕΥΡΟΠΑ ΘΕΙΑ, ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΑΚΗ ΥΠΟΠΛΑΣΙΑ ΑΙΤΙΕΣ ΕΥΤΕΡ ΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΚΗΣ Σ ΠΑΝΥΠΟΦΥΣΙΣΜΟΣ ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΗ ΑΝΕΠ ΑΡΚΕΙΑ ACTH ΟΞΕΙΙΚΗ ΜΕΓΕΣΤΡΟΛΗ ΑΙΤΙΕΣ TΡΙΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΚΗΣ Σ ΧΡΟΝΙΑ ΧΡΗΣΗ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙ ΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝ ΡΟΜΟΥ CUSHING Χρόνια επινεφριδική ανεπάρκεια o Καταβολή, κόπωση που βελτιώνεται µε κατάκλιση o Αδυναµία γενικευµένη και όχι σε συγκεκριµένες µυικές οµάδες o Ανορεξία,απώλεια βάρους o Γαστροεντερικά συµπτώµατα(ναυτία εµετός, κοιλιακό άλγος, διάρροια) o Υπόταση o Υπογλυκαιµία λόγω µειωµένης παραγωγής γλυκόζης από το ήπαρ και αυξηµένης ευαισθησίας στην ινσουλίνη Συχνή σε ιδιοπαθή ανεπάρκεια ACTH, στην δευτεροπαθή ανεπάρκεια λόγω έλλειψης GH,και στα παιδιά µε πρωτοπαθή ανεπάρκεια Μελάγχρωση λόγω υπερπαραγωγής ACTH πιο έντονη σε περιοχές : Έκθεσης στον ήλιο, τριβής και πίεσης, στις παλάµες όσχεο, µηρογενητικές πτυχές στις θηλές των µαστών, στα ούλα στη σκληρή υπερώα, κάτω από τη γλώσσα, στις ουλές που αποκτήθηκαν µετά την ανεπάρκεια. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΝΑΛΟΓΗ ΤΗΣ ΤΑΧΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΙ ΝΕΦΡΙ ΙΑΚΗΣ Σ ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΑΚΗ ΚΡΙΣΗ Συµβαίνει σε άτοµα µε χρόνια ADDISON υπο συνθήκες stre ss ή µετά αµφοτερόπλευρη αιµορραγία επινεφριδίων Κυριότερα συµπτώµατα είναι: o υπόταση και shock(>90%) o Κοιλιακός πόνος ή πόνος στην πλάτη (>8%) o Πυρετός (>%) o Ναυτία, έµετος(>%) o Σύγχυση(>%) o Rebound(>%) o Μελάγχρωση ή όχι ανάλογα µε την αιτία Ηκυριότερη ορµονική ανεπάρκεια της επινεφριδιακής κρίσης είναι των αλατοκορτικοειδών για αυτό η επινεφριδιακή κρίση σπάνια σε δευτεροπαθή ή τριτοπαθή ανεπάρκεια ιαγνωστική εργαστηριακή προσέγγιση για επιβεβαίωση της διάγνωσης της επινεφριδιακής ανεπάρκειας και καθορισµός του τύπου της OΧΙ ΥΠΟΨΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΑΚΗΣ Σ ΒΑΣΙΚΗ ACTH KOΡΤΙΖΟΛΗ SHORT SYNACTEN ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΧΑΜΗΛΗ ACTH ΨΗΛΗ ΑCTH ΠΑΘΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΗΣ 8ΩΡΟ ΑCTH ΙΕΓΕΡΤΙΚΟ TEST ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΠΑΘΗΣ Ή ΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝ. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝ.
Μετεκπαιδευτικά Μαθήµατα Ενδοκρινολογίας 00 ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ή ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ Ή ΤΡΙΤΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΑΚΗ ΤΡΙΤΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΚΗ CRH TEST ΑΠΟΥΣΙΑ ή ΧΑΜΗΛΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΚΗΣ Σ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΛΥΚΟΡΤΙΚΟΕΙ ΩΝ Dexamethazone 0, mg ή prednizone (,-.) mg από το στόµα προ της κατάκλισης. Συµπληρωµατική δόση υδροκορτιζόνης το µεσηµέρι -10mg από το στόµα. Yδροκορτιζόνη 1-0mg το πρωί και -10mg το απόγευµα. Παρακολούθηση κλινικών συµπτωµάτων και επίπεδα ACTH ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙ ΩΝ Φλουροκορτιζόνη 0,1(0,0-)mg από το στόµα Ελεύθερη κατανάλωση άλατος Παρακολούθηση του ασθενούς για πίεση (σε καθιστή και ύπτια θέση), οίδηµα, επίπεδα καλίου και επίπεδα ρενίνης πλάσµατος Ο ασθενής πρέπει να φορά ειδικό βραχιόλι ή µενταγιόν και να έχει µαζί του σύριγγες προγεµισµένες µε mg dexamethasone Θεραπεία µέτριας λοίµωξης ή stress Αύξηση της δόσης γλυκοκορτικοειδών - φορές κατά τη διάρκεια της λοίµωξης. εν αλλάζει η υποκατάσταση αλατοκορτικοειδών. Επικοινωνία µε γιατρό αν η λοίµωξη διαρκέσει περισσότερο από µέρες εν χρειάζεται επιπρόσθετη δόση για οδοντιατρικές διεργασίες υπό τοπική αναισθησία 9 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΜΕΤΡΑ Τοποθέτηση ενδοφλέβιας γραµµής Αιµοληψία για ηλεκτρολύτες, γλυκόζη, κορτιζόλη, ACTH. εν περιµένουµε για τα αποτελέσµατα. Έκχυση ταχέως - lt 0,9% NaCl µε % Dextrose. Παρακολούθηση περιφερικής και κεντρικής φλεβικής πίεσης και σφύξεις για σηµεία υπερφόρτωσης Χορήγηση mg dexamethasone sodium phosphate IV ή υδροκορτιζόνη 100mg /ωρο (παρεµβαίνει στις µετρήσεις κορτιζόλης). Αλατοκορτικοειδή δεν είναι απαραίτητα Υποστηρικτικά µέτρα ΜΕΤΡΑ ΜΕΤΑ ΤΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ o Συνέχιση έκχυσης ΝaCl 0,9% σε χαµηλότερο ρυθµό τις επόµενες -8 ώρες o Εντοπισµός και θεραπεία πιθανής λοίµωξης o Short Synacten Test o Kαθορισµός της αιτίας και του τύπου της επινεφριδικής ανεπάρκειας o Μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών ανά 1- µέρες o Έναρξη υποκατάστασης αλατοκορτικοειδών µε φλουοροκορτιζόνη 0,1mg την ηµέρα από το στόµα µετά τη διακοπή του ορού ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΟΒΑΡΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ Ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ Για σοβαρή ασθένεια 100 mg iv /8 ωρο την ηµέρα.μείωση ελαττώνοντας στο µισό κάθε µέρα. Για σοβαρό χειρουργείο 100 mg πριν την αναισθησία και µετά όπως παραπάνω. Για στρεσογόνες εξετάσεις όπως βαριούχο γεύµα, αγγειογραφία µία δόση 100 mg iv πριν το χειρουργείο ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΚΑΙ ΤΡΙΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙ ΙΚΗΣ Σ Ι ΙΑ ΜΕ ΕΚΕΙΝΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ Σ ΑΛΛΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙ Η ΚΑΙ ΣΥΝΗΘΩΣ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΛΛΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ 8 10 11 1
Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκρατείου /ντής αµ. επ. καθηγητής Α. Αβραµίδης 1 Ενδοκρινική Υπέρταση Ι. Σαρρής Ενδοκρινολόγος Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΛ ΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Υπέρταση Αυξηµένη έκκριση αλδοστερόνης Καταστολή του άξονα ρενίνης - αγγειοτενσίνης ΑΙΤΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΑΛ ΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Αδένωµα εκκρίνον αλδοστερόνη 0% Ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισµός % Αδένωµα που απαντά στην Α ΙΙ % Πρωτοπαθής υπερπλασία επινεφριδίων Καρκίνωµα εκκρίνον αλδοστερόνη Οικογενής υπεραλδοστερονισµός (Ι & ΙΙ) Έκτοπη έκκριση αλδοστερόνης ΚΛΙΝΙΚΗ - ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΑΛ ΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Υπέρταση Υποκαλιαιµία (0-9%) Απρόσφορη καλιούρηση (>0 meq /h) Μεταβολική αλκάλωση Σπάνια: µυϊκή αδυναµία, περιοδική παράλυση, πολυουρία, πολυδιψία, παραισθησίες, τετανία Απουσία οιδήµατος ΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΑΛ ΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Screening:Υψηλή τιµή αλδοστερόνης (>1 ng/dl) µε αυξηµένη σχέση αλδοστερόνη / ρενίνη (>0) Επιβεβαίωση διάγνωσης : Αδυναµία καταστολής αλδοστερόνης (>10 ng/dl) µετά φόρτιση µε NaCl ΠΟΙΟΙ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΛΕΓΧΘΟΥΝ ; Έως 10% των υπερτασικών µπορεί να έχουν αυξηµένη σχέση αλδοστερόνη / ρενίνη Πρέπει να ελέγχονται όλοι οι υπερτασικοί ; Μόνο οι υπερτασικοί µε υποκαλιαιµία; Οι υπερτασικοί µε υποκαλιαιµία, ή νεαρή ηλικία, ή δυσρύθµιστη υπέρταση;
Μετεκπαιδευτικά Μαθήµατα Ενδοκρινολογίας 00 ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΡΑΣΗ ΑΛΛΩΝ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙ ΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Ρ-Α-Α ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ Έλλειψη 1α - υδροξυλάσης Έλλειψη 11β - υδροξυλάσης Επινεφριδιακοί όγκοι παράγοντες αµιγώς DOC / κορτικοστερόνη Έκτοπη έκκριση ACTH Aντίσταση στα γλυκοκορτικοειδή Συγγενής ή επίκτητη φαινοµενική περίσσεια αλατοκορτικοειδών Σύνδροµο Liddle Όγκος των χρωµαφινικών κυττάρων του µυελού των επινεφριδίων που συνθέτει, αποθηκεύει και εκκρίνει κατεχολαµίνες Απαντάται στο 0,1% των ασθενών µε διαστολική υπέρταση Σποραδικό (80-90%) ή οικογενές (10-0%) 8 ΠΑΡΟΞΥΣΜΟΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΙΑΓΝΩΣΗ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑΤΟΣ (Ι) Κεφαλαλγία Εφίδρωση Αίσθηµα παλµών Ωχρότητα Ανησυχία Ναυτία Κοιλιακό / θωρακικό άλγος 9 Ελεύθερες κατεχολαµίνες, ή µετανεφρίνες, ή VMA ούρων ωρου Μέτρηση µετά από διακοπή φαρµάκων Μπορούν να χορηγούνται: διουρητικά, αμεα, αναστολείς Ca, α- ή β- αποκλειστές, µινοξιδίλη Οι µεγάλοι όγκοι εκκρίνουν κυρίως µεταβολίτες Οι µικροί όγκοι εκκρίνουν κυρίως ελεύθερες κατεχολαµίνες 10 ΙΑΓΝΩΣΗ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑΤΟΣ (ΙΙ) Ελεύθερες κατεχολαµίνες ή µετανεφρίνες πλάσµατος Αιµοληψία υπό ειδικές συνθήκες ιαγνωστική η αύξηση Χ της συγκέντρωσης των κατεχολαµινών (>000 pg/ml) ΠΟΙΟΙ ΘΑ ΕΛΕΓΧΘΟΥΝ ΓΙΑ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ Κεφαλαλγία + εφίδρωση + κεφαλαλγία Θετικό οικογενειακό ιστορικό ΜΕΝ Incidentaloma επινεφριδίου ΑΥ + οριακή αύξηση κατεχολαµινών υσρύθµιστη ΑΥ Επεισόδια υπέρτασης / αρρυθµίας µετά γενική αναισθησία ή φάρµακα 11 1
Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ Ιπποκρατείου /ντής αµ. επ. καθηγητής Α. Αβραµίδης 1 Incidentalomas επινεφριδίων Κ. Παπαµαργαρίτης Ενδοκρινολόγος Ενδοκρινολογική Κλινική ΓΝΘ «Ιπποκράτειο» Επινεφριδικές µάζες που διαπιστώνονται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο κοιλίας,στα πλαίσια ελέγχου για προβλήµατα µη έχοντα σχέση µε επινεφριδιακές νόσους Σε CT κοιλίας 0,% - % Σε νεκροτοµικό υλικό 1,% - 8,% Αµφοτερόπλευρη εντόπιση 1% Αδένωµα 0% - 9% Καρκίνωµα (φλοιοεπινεφριδιακό ή µεταστατικό) Φαιοχρωµοκύττωµα Οζώδης υπερπλασία Μυελολίπωµα Κύστη Αιµορραγία ιηθητικές νόσοι Άλλες σπάνιες νόσοι ΠΑΘΟΓΝΩΜΟΝΙΚΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΕ Μυελολιπώµατα - Μάζες µε πυκνότητα ύδατος και λίπους Απλές κύστεις - Οµαλά όρια,λεπτό τοίχωµα, χαµηλή πυκνότητα Αιµορραγία - Ετερόπλευρη ή αµφοτερόπλευρη µάζα υψηλής συχνότητας ΜΥΕΛΩΛΙΠΩΜΑ ΑΠΛΗ ΚΥΣΤΗ
Μετεκπαιδευτικά Μαθήµατα Ενδοκρινολογίας 00.. ΚΑΛΟΗΘΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ - ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΝ Αξονική τοµογραφία Μαγνητική τοµογραφία Σπινθηρογράφηµα µε ΝΡ - 9 Κατευθυνόµενη FNA ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΥΠΟΠΤΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ ΣΕ CT ιάµετρος µάζας > cm Ετερογένεια παρεγχύµατος (νεκρώσεις) Ανώµαλη παρυφή ιήθηση πέριξ ιστών Πυκνότητα 0-0 µον. Housfield 8 ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ Προσδιορισµός µετανεφρινών ή VMA ούρων ώρου Κ+ αίµατος Κλάσµα αλδοστερόνης/ρενίνης για καταστάσεις νορµοκαλιαιµικού υπεραλδοστερονισµού Συνήθως τιµή ελ. κορτιζόλης ούρων ώρου - βασικές τιµές κορτιζόλης - ACTH φυσιολογικές οκιµασία ολονύκτιας καταστολής µε 1mg δεξαµεθαζόνης ως screening Eλλειψη οµοφωνίας για τα κριτήρια επαρκούς καταστολής.μη επαρκής καταστολή όταν πρωϊνή τιµή κορτιζόλης > µg/dl ή > 10 nmol/l ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ 9 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μάζες > cm αντιµετωπίζονται χειρουργικά,αφού διερευνηθεί η λειτουργική τους κατάσταση Μάζες < cm µη λειτουργικοί, παρακολουθούνται Μάζες λειτουργικές χειρουργούνται ανεξαρτήτως µεγέθους ΠΟΡΕΙΑ ΥΠΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ 10 Mαγνητική τοµογραφία στους µήνες - 1 χρόνο και ανά έτος Έλεγχος λειτουργικής κατάστασης παράλληλα Αύξηση του µεγέθους ή υπερλειτουργία οδηγούν σε εγχείρηση Follow up 10 ετών σε ασθενείς Αύξηση µεγέθους Υπερλειτουργία 1ο έτος 8% % ο έτος 18% 9,% 10ο έτος,8% 9,% L.Barzon et al. 1999, Risk Factors and Long-Term Follow up of Adrenal Incidentalomas. JCEM 8: 0-11 1