Eπίτευξη Θεραπευτικών Στόχων στη Καρδιολογία. Kενά Γνώσεων και Οφελος για τον Ασθενή Κώστας Τσιούφης
Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Καμία σύγκρουση συμφερόντων για τη συγκεκριμένη ομιλία Εχω λάβει υποστήριξη συμμετοχής σε συνέδρια ή ερευνητική υποστήριξη ή τιμητική αμοιβή ομιλίας από Medtronic, St. Jude Medical, Bayer, Novartis, Astra-Zeneca, Boehringer In, Pfizer, Chiesi, Pharmanel, Sanofi, Vianex, Win-Medica, Elpen
Καρδιαγγειακή Ιατρική «Τα πάντα ρει, δις εις τον αυτόν ποταμόν ουκ αν εμβαίης, αεί γίγνεσθαι και μεταβάλλεσθαι και μηδέποτε το αυτό μένειν» Ηράκλειτος, Περί Φύσεως
Θεραπευτικοί Στόχοι στη Καρδιολογία «Τα πάντα ρει, και μηδέποτε το αυτό μένειν» 1. Αρχές της Εξελικτικής Ιατρικής (Φυσική ιστορία επιδημιολογία των νόσων-εξέλιξη των επιστημών) 2. Αρχές της Αποδεικτικής Ιατρικής-Κατευθυντήριες Οδηγίες (Μεθοδολογία προσέγγισης της νόσου)
Θεραπευτικοί Στόχοι στη Καρδιολογία Τυχαιοποιημένες μελέτες Μετα-αναλύσεις Γνώμες Ειδικών Κατευθυντήριες οδηγίες Καθημερινή κλινική πράξη Συγκεκριμένος πληθυσμός ασθενών Επίπεδο απόδειξης Α, Β, C Συγκεκριμένος ασθενής Υποκείμενη παθοφυσιολογία της νόσου
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Classes of recommendations
Eπίτευξη Θεραπευτικών Στόχων στη Προληπτική Καρδιολογία. Kενά Γνώσεων και Οφελος για τον Ασθενή Αρτηριακή υπέρταση Υπερλιπιδαιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Κάπνισμα
Hypertension is the number one risk factor for global mortality Indoor smoke from solid fuels Childhood underweight Unsafe sex Alcohol use High cholesterol About 14% of global mortality can be attributed to hypertension Overweight and obesity Physical inactivity High blood glucose Tobacco Raised blood pressure 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Attributable deaths due to selected risk factors (in thousands) Available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/index.html World Health Organisation. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011.
Hypertension management Τhe role of BP profile BP related risk Isolated office BP readings Full home and 24h BP reading Short term BP Variability Visit to visit BP Variability
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Στόχος ΑΠ ιατρείου <140/90mmHg JNC 8 Hypertension Recommendations Σε ηλικία 60 ετών, Στόχος ΑΠ ιατρείου <150/90mmHg Σε ηλικία <60 ετών, Στόχος ΑΠ ιατρείου <140/90mmHg
SPRINT TRIALS RESULTS NIH announcement In hypertensives > 50 years with no DM and no previous stroke Target systolic BP of 120 mm Hg, reduced rates of cardiovascular events, such as heart attack and heart failure, as well as stroke, by almost a third and the risk of death by almost a quarter, as compared to the target systolic pressure of 140 mm Hg. 11 th September 2015 day that may change Hypertension Guidelines TRIAL WAS STOPPED DUE TO THE ABOVE IN AUGUST 2015
Falaschetti et al, Lancet 383 (2014): 1912-1919
Υπολειπόμενος κίνδυνος στην υπέρταση υπό αγωγή 68 RCTs υπέρτασης ( 250,000 υπερτασικοί) σε 4 επίπεδα κινδύνου Thomopoulos, Parati, Zanchetti. J Hypertens 2014;32:2305-2314
Υπάρχουν οφέλη αντιυπερτασικής αγωγής στην ήπια υπέρταση σε υπερτασικούς χαμηλού/μετρίου κινδύνου; 10,000 υπερτασικοί, ΑΠ: 146/91, 10ετής κίνδυνος 4.5% Thomopoulos, Parati, Zanchetti. J Hypertens 2014;32:2296-2304
Κενά γνώσεων στην υπέρταση Υπάρχει καμπύλη J στη επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων με τη μείωση της συστολικής και διαστολικής ΑΠ? Είναι η συμπαθητική απονεύρωση αποτελεσματική στη μείωση της ΑΠ σε επιλεγμένους ασθενείς? Πως μπορούμε να ελέγξουμε αποτελεσματικά τη συμμόρφωση του ασθενούς με τη φαρμακευτική αγωγή?
Διαταραχές λιπιδίων LDL παραμένει ο κύριος θεραπευτικός στόχος LDL A.Catapano, ESC Meeting 2015
Oδηγίες για την υπερλιπιδαιμία Ευρωπαϊκές Αμερικανικές Στόχος της LDLχ <70 mg/dl <100 mg/dl <115 mg/dl <160 mg/dl Ελάττωση 50% Ελάττωση 30-50% Μοντέλα υπολογισμού κινδύνου SCORE: 10ετής κίνδυνος για θανατηφόρα 10ετής κίνδυνος για σύνολο καρδιαγγειακών (θαν. + μη θαν.) Με τις Αμερικανικές Οδηγίες πολύ μεγαλύτερος πληθυσμός πρωτογενούς πρόληψης πρέπει θα λάβει στατίνη
Εζετιμίμπη IMPROVE-IT Αναστολείς PCSK9
Monoclonal Antibodies to PCSK9 and Recycling of the LDL Receptor - Phase II Effective as monotherapy Koren Lancet 2012;380:1995-06 Sullivan JAMA 2012;308:2497-06 Effective as statin add-on Stein Lancet 2012;380:29-36 Stein NEJM 2012;366:1108-18 McKenney JACC 2012;59:1108-18 Guigliano Lancet 2012;380:2007-17 Roth NEJM 2012;367:1891-900 Blom NEJM 2014;370:1809-19 Effective in statin intolerance Stroes JACC 2014;63:2541-8 Effective in heterozygous FH (reduced LDLr activity) Raal Circulation 2012;126:2408-17 Effective in homozygous FH (LDLr defective) Stein Circulation 2013;128:2113-20
Monoclonal Antibodies to PCSK9 and Recycling of the LDL Receptor Phase III Evolocumab (Amgen) Fourier NCT 01764633 Alirocumab (Sanofi/Regeneron) ODYSSEY NCT 01663402 Bococizumab (Pfizer) SPIRE I, SPIRE II NCT 01975376 NCT 01975389 1) ελαττώνουν την LDLχ κατά ~60% (υποδ/2 ή 4 εβδ) 2) παρουσιάζουν αθροιστική δράση με τις στατίνες και εζετιμίμπη > 70,000 + patients worldwide
The Future of Best Practice 10
Κρίσιμα ερωτήματα που οι μελέτες Phase III με τους PCSK9 θα απαντήσουν Είναι ασφαλής και κλινικά χρήσιμη με όφελος στην επιβίωση η επιθετική μείωση της LDL-C με τους αναστολείς PCSK9? Πόσο περαιτέρω μπορεί να μειωθεί η LDL-C? Ποιες οι αποδείξεις για τη μείωση της LDL-C όταν ήδη είναι χαμηλή? Είναι η μείωση της χρήσιμη χωρίς μείωση της φλεγμονής?
Απαιτήσεις του FDA για μελέτες καρδιαγγειακών εκβάσεων για νέους αντιδιαβητικούς παράγοντες HbA1C<7%? Αντιδιαβητική αγωγή Καρδιαγγειακός κίνδυνος
Multiple Complex Pathophysiological Abnormalities in T2DM incretin effect pancreatic Insulin secretion gut carbohydrate delivery & absorption HYPERGLYCEMIA pancreatic glucagon secretion? hepatic glucose production Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011 peripheral glucose uptake
Major Glucose-Lowering Agents Used in T2DM GLP-1R agonists increti effect n gut carbohydrate delivery & absorption DPP-4 inhibitors Insulin S U s pancreatic insulin secretion pancreatic glucagon secretion HYPERGLYCEMIA? Metformin T Z D s hepatic glucose production Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011 SGLT-2 inhibitors peripheral glucose uptake
Trial HR (95% CI) P-Value SAVOR-TIMI 53 0.007 EXAMINE 0.235 TECOS DPP4 inhibitors and CV risk SAVOR-TIMI 53, EXAMINE, and TECOS: Hospitalization for Heart Failure 1.27 (1.07 1.51) 1.19 (0.89 1.59) 1.00 (0.84 1.20) 1.000 SAVOR-TIMI 53 + EXAMINE + TECOS 1.14 (0.97 1.34) 0.102 Saxagliptin Alogliptin Sitagliptin Test for heterogeneity for 3 trials: p=0.16, I 2 =44.9
SGLT-2/Empagliflozin and CV risk Zinman B et al, The New England Journal of Medicine 2015
Θεραπευτικοί Στόχοι στη Καρδιολογία Παραμένουσα αβεβαιότητα Επίδραση της μείωσης του σακχάρου και της παχυσαρκίας στη καρδιαγγειακή εκβαση Ισχυρότατες αποδείξεις Mείωση της ΑΠ Χαμηλή LDL Αποφυγή τσιγάρου
Θεραπευτικοί Στόχοι και Αποδεικτική Ιατρική στην Καρδιολογία Η κοινή λογική πάντα χρειάζεται The most downloaded paper in the history of PLOS
Eπίτευξη Θεραπευτικών Στόχων στη Καρδιολογία. Kενά Γνώσεων και Οφελος για τον Ασθενή Μελλοντικές Εξελίξεις-Μελλοντικοί Στόχοι Αναγεννητική Ιατρική Aξιοποίηση του διαδικτύου Τράπεζες με μεγάλα δεδομένα Γενετική Αποδεικτική Ιατρική Εξατομικευμένη Ιατρική Προσωποποιημένη Ιατρική
Aπαραίτητη Προυπόθεση για την Επίτευξη των Θεραπευτικών Στόχων είναι η <<Φροντίδα>> του Ασθενή Κατάλληλη Εκπαίδευση και Μετεκπαίδευση-Παιδεία για τους Παρόχους Υγείας Ενημέρωση-Ευαισθητοποίηση-Συμμετοχή του Κοινού