ΦΛΕΒΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ. Μία σοβαρή επιπλοκή των παθήσεων της αριστερής κοιλίας. Χαράλαµπος Ι. Καρβούνης Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ.

Φλεβική Πνευµονική Υπέρταση! Ορισµοί.! Επιδηµιολογία-πρόγνωση.! Στοιχεία παθοφυσιολογίας.! Συµπτώµατα.! Διάγνωση.! Θεραπεία.

Ιστορικά το ενδιαφέρον για την φλεβική πνευµονική υπέρταση αφορούσε ασθενείς µε παθήσεις της µιτροειδούς βαλβίδας και ασθενείς µε προχωρηµένη καρδιακή ανεπάρκεια, στους οποίους η παρουσία της συνοδεύονταν από κακή πρόγνωση.

Τα τελευταία χρόνια η κλινική αναγνώριση της φλεβικής πνευµονικής υπέρτασης έχει αυξηθεί, καθώς πρόσφατες µελέτες δείχνουν ότι η φλεβική πνευµονική υπέρταση υπάρχει πολύ συχνά σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρηµένο κλάσµα εξωθήσεως, αλλά ακόµα και σε φυσιολογικά άτοµα µεγάλης ηλικίας. Circulation 2012;126:975-990.

Δυστυχώς όµως, τα τελευταία χρόνια υπάρχει µεγάλη σύγχυση, αλλά και ελλιπής γνώση και κατανόηση των ορισµών που αφορούν την πνευµονική υπέρταση, µε αποτέλεσµα την εκτεταµένη και ακατάλληλη χρήση θεραπειών που έχουν εγκριθεί µόνο για ασθενείς µε αρτηριακή πνευµονική υπέρταση. Progress in Cardiovascular Diseases 2012;55:104-118.

Ορισµοί

What is Pulmonary Hypertension? An haemodynamic definition Mean PAP > 25 mmhg (rest) Pressure Extensive literature search* found N=14+2.3 mmhg upper limit 20+2 mmhg mpap < 20 mmhg Normal mpap 21-24 mmhg Borderline mpap > 25 mmhg Pulmonary hypertension * Olschewski et al. 4th World Congress on PAH, Dana Point Ca, Feb 2008

Eur Heart J 2009;30:2493-2537.

Updated clinical classification of PH Pulmonary arterial hypertension (PAH) 1. Idiopathic 2. Heritable (BMPR2, ALK1,unknown) 3. Drugs and toxins (metamphet) 4. Associated with Connective tissue disease, Congenital S-P shunt Portal hypertension HIV infection Chronic Haemolytic Anemia (SSD) Schistosomiasis 5. PPHTN PH associated with lung diseases/ hypoxia 1. COPD 2. ILD 3. Sleep apnoea disorders 4. Chronic exposure to high altitude 5. Alveolar hypoventilation 6. Developmental abnormalities Chronic thromboembolic pulmonary hypertension No distinction between proximal and distal obstruction Group 1 Venous/capillary involvement (PVOD, PCHM) PH due to with left heart diseases 1. Systolic dysfunction 2. Diastolic dysfunction 3. Valvular heart diseases PH: unclear of multifactorial Haematologic disorders (ie splenectomy),systemic disorders (ie sarcoidosis),metabolic disorders (ie Gaucher),non shunt CHD, other Galiè et al. Eur Heart J 2009 Simonneau et al. J Am Coll Cardiol 2009

Circulation 2012;126:975-990.

Progress in Cardiovascular Diseases 2011;54:154-167.

Επιδηµιολογία-Πρόγνωση

LHD-CHD 3,5% 10% 1,5% 78% 7% Adapted from Galiè N. ESC 2009 Gabbay et al. ATS 2007

Clin Chest Med 2007;28:233-241.

Circulation 2012;126:975-990.

Υπάρχουν πολλά επιδηµιολογικά στοιχεία που αφορούν την παρουσία φλεβικής πνευµονικής υπέρτασης σε ασθενείς µε βαλβιδοπάθειες, τόσο της µιτροειδούς, όσο και της αορτικής βαλβίδας, καθώς επίσης και σε ασθενείς µε σοβαρή συστολική καρδιακή ανεπάρκεια (στάδιο D), που πρόκειται να υποβληθούν σε µεταµόσχευση καρδιάς.

J Am Coll Cardiol 2012;59:222-231.

Δεν υπάρχουν όµως πολλά στοιχεία για την πολύ µεγάλη οµάδα του πληθυσµού µε καρδιακή ανεπάρκεια και µειωµένο κλάσµα εξωθήσεως που βρίσκονται σε στάδιο B και C, αλλά και σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρηµένο κλάσµα εξωθήσεως.

Πρόσφατες µελέτες έχουν δείξει ότι στο γενικό πληθυσµό ένα 6.6% έχει συστολική πίεση πνευµονικής (PASP) >36mmHg, ενώ το 8% των υπερτασικών και το 83% των ασθενών µε καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρηµένο κλάσµα εξωθήσεως, έχουν PASP>35mmHg. Circulation 2009;119:2663-2670. J Am Coll Cardiol 2009;53:1119-1126.

Circulation 2012;126:975-990.

TATEBE S et al, Circulation Journal, 2012.

J Am Coll Cardiol 2001;37:183-188.

Στοιχεία παθοφυσιολογίας

Circulation 2012;126:975-990.

Συµπτώµατα

Συµπτώµατα! Δύσπνοια στην άσκηση.! Περιοδική αναπνοή σε ηρεµία.! Υπνική άπνοια κεντρικού τύπου (πολύ σηµαντική συσχέτιση µεταξύ PCWP και βαρύτητας της υπνικής άπνοιας).

Διάγνωση

Heart Failure Clin 2012;8:447-459.

Pulmonary Circulation 2012; Vol: 2

Eur Heart J 2010;31:2996-3005.

Factors associated with a higher probability of PH due to LHD Clinical features Echocardiography Interim evaluation! Age > 65! Elevated systolic BP! Elevated pulse pressure! Obesity, metabolic syndrome! Coronary artery disease! Diabetes mellitus! Atrial fibrillation! Left atrial enlargement! Concentric remodelling of the LV! Echocardiographic indicators of elevated LV filling pressure! Symptomatic response to diuretics! Exaggerated increase in BP during exercise! Chest X-ray consistent with HF Galiè et al. Eur Heart J 2009

Θα πρέπει να σηµειωθεί ότι υπάρχουν πολλά προβλήµατα σχετικά µε την αξιόπιστη, αλλά και πραγµατικά αναπαραγώγιµη µέτρηση της PCWP. Επίσης υπάρχει µία γκρίζα ζώνη της PCWP µεταξύ 12-15mmHg που πιθανόν διαχωρίζει τις φυσιολογικές από τις παθολογικές πιέσεις της αριστερής κοιλίας.

Επίσης συνιστάται σε ασθενείς µε µέτρια και υψηλή πιθανότητα για φλεβική πνευµονική υπέρταση, η µέτρηση της PCWP στον δεξιό καθετηριασµό να γίνεται και µετά από stress ή και χορήγηση υγρών.

Θεραπεία

Clin Chest Med 2007;28:233-241.

Circulation 2011;124:164-174.

Eur Heart J 2009;30:2493-2537.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ι! Η φλεβική πνευµονική υπέρταση είναι µία συχνή επιπλοκή των παθήσεων της αριστερής κοιλίας.! Οφείλεται στη χρόνια αύξηση των πιέσεων του αριστερού κόλπου, που προκαλείται από παθήσεις του µυοκαρδίου ή των βαλβίδων.! Συνοδεύεται από αυξηµένη νοσηρότητα και θνητότητα τόσο στους ασθενείς µε βαλβιδοπάθεια, όσο και στους ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΙΙ! Είναι πολύ σηµαντική η σωστή διάγνωση της φλεβικής πνευµονικής υπέρτασης και ο διαχωρισµός της από την αρτηριακή πνευµονική υπέρταση.! Υπάρχουν προβλήµατα στην θεραπεία της φλεβικής πνευµονικής υπέρτασης.! Νεώτερες θεραπείες έχουν δώσει ενθαρρυντικά δείγµατα, αλλά χρειάζονται ακόµη περισσότερες και µεγαλύτερες µελέτες.