Απεικονιστικά ευρήματα της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης (ΟΠΙ) και διαχείριση ασθενών ΣΟΦΙΑ ΜΥΛΩΝΑ 1, ΑΓΑΠΗ ΚΑΤΣΑΡΟΥ 2 1 Αναπλ. Διευθύντρια, 2 Ειδ. Ακτινολόγος Ν.Ε.Ε.Σ. Η παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζει τις απεικονιστικές μεθόδους που υπάρχουν στη φαρέτρα του σύγχρονου γιατρού για τη διάγνωση και διερεύνηση της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης. Αναφέρονται οι κλασικές (συμβατική ακτινογραφία, απεκ κριτική ουρογραφία, υπερηχοτομογράφημα) και νεότερες μέθοδοι (υπολογιστική τομογραφία, απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό, σπινθηρογράφημα), τα ευρήματά τους, οι εναλλακτικές διαγνώσεις, ενώ προτείνεται και επεμβατική μέθοδος (διαδερμική υπό CT καθοδήγηση βιοψία) για την τελική διάγνωση της νόσου. Λέξεις-κλειδιά: οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, απεικόνιση, συμβατική ακτινογραφία, απεκκριτική ουρογραφία, υπερηχοτομογράφημα, υπολογιστική τομογραφία, απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό, σπινθηρογράφημα, βιοψία Όλες οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι μπορεί να χρησιμοποιηθούν στην ανάδειξη της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης (ΟΠΙ). Επειδή η απόφραξη των ουρητήρων είναι συχνή επιπλοκή της, η απεκκριτική ουρογραφία ή η ανιούσα πυελογραφία αποτέλεσαν επί σειρά ετών το μοναδικό απεικονιστικό έλεγχο της νόσου και μπορεί να χρησιμοποιηθούν ακόμα και σήμερα στη σκιαγράφηση του επιπέδου και της σοβαρότητας της απόφραξης 1,2. Σήμερα οι εξελίξεις στην πολυεπίπεδη απεικόνιση [υπερηχοτομογραφία (US), αξονική τομογραφία (CT) και μαγνητικός συντονισμός (MRI)] προσφέρουν ακριβείς πληροφορίες για τη νόσο και έχουν κάνει τις προαναφερθείσες εξετάσεις παρωχημένες. Η CT 3,4 και ο MRI 5,6 αποτελούν τις κύριες απεικονιστικές μεθόδους που θέτουν τη διάγνωση και δίνουν ακριβείς πληροφορίες για την έκταση και τις συνέπειες αυτής της οντότητας. Πρόσφατα έχει αποτιμηθεί και ο ρόλος του σπινθηρογραφήματος κυρίως με τη μορφή του 18F-FDG PET 7. Η κακοήθης μορφή αποτελεί το 8% των περιπτώσεων ΟΠΙ 8 και η πρόγνωσή της είναι πτωχή. Η εγρήγορση για την πιθανή παρουσία της και η καλή γνώση των τυπικών και άτυπων ακτινολογικών χαρακτηριστικών της είναι καίρια στην εκτίμηση των προσβεβλημένων ασθενών 9. Η Συμβατική Ακτινογραφία είναι περιορισμένης διαγνωστικής αξίας και συνήθως γίνεται πριν τεθεί η υπόνοια της ΟΠΙ στη διαφορική διάγνωση. Το μόνο πιθανό διαγνωστικό σημείο που μπορεί να απεικονισθεί είναι μάζα μαλακών μορίων κεντρικά ή ασαφοποίηση του περιγράμματος των ψοϊτών μυών (εικόνα 1). Ευρήματα που αποτελούν σπάνιες επιπλοκές της νόσου περιλαμβάνουν διάταση του εντέρου λόγω απόφραξης και πνευμάτωση λόγω νέκρωσης. Οστικές αλλοιώσεις που συνδέονται με την ΟΠΙ περιλαμβάνουν την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, φυματιώδη σπονδυλίτιδα (Ν. Pott) και μεταστατική νόσο. Στις ακτινογραφίες θώρακα μπορεί να φανούν σημεία μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος, δευτερογενώς λόγω νεφρογενούς υπερφόρτωσης υγρών. Δευτεροπαθής πνευμονική ίνωση, λόγω καταστάσεων όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η αγκυλοποιητική σπονδυλίτις, μπορεί να θέσουν την υποψία της διάγνωσης. Διεύρυνση του μεσοθωρακίου είναι ενδει- 20
Εικόνα 1. Άνδρας 68 ετών με γνωστή ΟΠΙ. Στην απλή α κτινογραφία ΝΟΚ το μόνο εύρημα είναι η ασαφοποίηση των ψοϊτών μυών. Εικόνα 2. Γυναίκα 75 ετών υπεβλήθη σε ενδοφλέβιο ουρογραφία και παρουσίασε διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος του α ριστερού νεφρού, η οποία μετά από CT έλεγχο αποδόθηκε σε ΟΠΙ. Εικόνα 3. Άνδρας 60 ετών με παρουσία υποηχογενούς μάζας έμπροσθεν και προς τα πλάγια της κοιλιακής αορτής. Στο υπερηχοτομογράφημα δεν μπορούσε να διαφοροδιαγνωσθεί από τοιχωματικό θρόμβο. Μετά από βιοψία διευκρινίσθηκε η ινώδης φύση της μάζας. κτική παρουσίας μεσοθωρακικής ίνωσης. Η απεκκριτική ουρογραφία χρησίμευσε αρχικά στην εκτίμηση των ασθενών με ΟΠΙ. Η διάγνωση βασιζόταν στην παρουσία της κλασικής τριάδας που αποτελούνταν από: 1) καθυστερημένη απέκκριση του σκιαγραφικού από τους νεφρούς με μονόπλευρη (20%) ή αμφοτερόπλευρη (68%) υδρονέφρωση και υδροουρητήρας κεντρικά δευτεροπαθώς λόγω εμπλοκής του ενός ή αμφότερων των ουρητήρων (εικόνα 2), 2) απόκλιση προς τα έσω του μέσου τριτημορίου αυτών και 3) σταδιακή μείωση του αυλού τους στο επίπεδο των Ο4-Ο5 σπονδύλων 1. Η ειδικότητα και η ευαισθησία της μεθόδου είναι περιορισμένη λόγω του ότι η προς τα έσω απόκλιση του ουρητήρα εμφανίζεται στο 20% μη προσβεβλημένων ατόμων 10, ενώ η υδρονέφρωση και ο υδροουρητήρας εμφανίζεται σε ποικίλου βαθμού ΟΠΙ ανάλογα με το στάδιο και τη βαρύτητά της. Η δε διάταση των πυελοκαλυκικών συστημάτων και του εγγύς τμήματος των ουρητήρων οφείλεται στη μειωμένη περισταλτικότητα του ουρητήρα στο επίπεδο της ίνωσης 2. Η διεργασία μπορεί να εκτείνεται στην πύελο, προκαλώντας παραμόρφωση της ουροδόχου κύστεως δίκην δακρύου και στένωση του σιγμοειδούς 11. Στο υπερηχοτομογράφημα (US) η ΟΠΙ απεικονίζεται ως μάζα υποηχογενής ή άηχη με καλά περιγεγραμμένα ανώμαλα όρια, η οποία περιβάλλει την κάτω κοίλη φλέβα (ΚΚΦ) και την αορτή 12 (εικόνα 3). Η διάταση των ουρητήρων και κυρίως του πυελοκαλυκικού συστήματος αναδεικνύεται με ευκολία. Διάφορα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά έχουν κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση και τη διαφοροδιάγνωση της ΟΠΙ. Ούτε ο έλεγχος της μάζας με ροή Doppler δεν έχει προσφέρει ιδιαίτερη βοήθεια. Λόγω της μορφολογίας της, η ΟΠΙ δεν είναι εύκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από το οπισθοπεριτοναϊκό λέμφωμα 13. Τυπικά, όμως, το λέμφωμα εκτείνεται οπισθίως των αγγείων και τα μετατοπίζει προς τα εμπρός. Η ευαισθησία της μεθόδου είναι πτωχή. Μόλις το 25% των προσβεβλημένων ασθενών που η νόσος τους έχει απεικονισθεί στη CT εμφανίζουν κάποια ευρήματα στο US. Η αξία του US περιορίζεται στην 21
Εικόνα 4. Γυναίκα 45 ετών με γνωστή ΟΠΙ σε επανέλεγχο με CT χωρίς ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού λόγω επηρεασμένης νεφρικής λειτουργίας. Παρουσία pigtail καθετήρων εντός των ουρητήρων (κυρτά άσπρα βέλη). Η αορτή και η ΚΚΦ ασαφοποιούνται από μάζα υφής μαλακών μορίων, με σχετικά ασαφή όρια, που τις περιβάλλει (ευθύ μαύρο βέλος). Εικόνα αρχόμενης ιδιοπαθούς ΟΠΙ. Α Β Εικόνα 5. A) Άνδρας 65 ετών με σύνδρομο επίκτητης ανοσοποιητικής ανεπάρκειας σε έλεγχο με CT εμφάνισε ενδοπεριτοναϊκή συλλογή (άσπρο βέλος), μάζα παραορτικά (μαύρα βέλη) και μικρή διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος του αριστερού νεφρού (διαφανές βέλος). B) Βιοψία. Λέμφωμα. ανάδειξη πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης, διάταση χοληφόρων λόγω στένωσης του κοινού χοληδόχου πόρου, πυλαία υπέρταση λόγω πίεσης της πυλαίας φλέβας και εστιακή ή διάχυτη καταστροφή του παγκρέατος λόγω σκληρυντικής παγκρεατίτιδας. Στην υπολογιστική τομογραφία (CT), η ΟΠΙ εμφανίζει τη μορφή μάζας πυκνότητας μαλακών μορίων, η οποία περιβάλλει την αορτή και την ΚΚΦ και μπορεί να έχει το σχήμα οζιδίων ή πλακών. Τα όρια της μάζας συνήθως ανώμαλα σαφώς αφοριζόμενα 14. Αρχικά η ΟΠΙ τείνει να πρωτοεμφανισθεί πλησίον της αορτής και των λαγονίων αρτηριών εκτείνεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και εμπλέκει τους ουρητήρες με διάταση του εγγύς τμήματός τους (εικόνα 4). Εκτός από την παρέκκλιση των ουρητήρων προς τη μέση γραμμή, στους περισσότερους ασθενείς δεν παρατηρείται μετατόπιση ή διήθηση άλλων οπισθοπεριτοναϊκών δομών. Συνήθως η ΟΠΙ καλύπτει το πρόσθιο τμήμα των μεγάλων αγγείων και εκτείνεται στο πλάγιο τοίχωμα αυτών, αφήνοντας άθικτο το οπίσθιο τοίχωμά τους (εικόνα 1). Η διεργασία συνήθως εκκινεί από το ύψος του διχασμού της αορτής και της ΚΚΦ και εκτείνεται σε κεφαλουραίο επίπεδο. Σημαντική επέκταση μπορεί να συμβεί προς τα εμπρός (12δάκτυλο, πάγκρεας και σπλήνα) και κεφαλουραία (μεσοθωράκιο και ιερό οστό). Η ΟΠΙ δεν παρουσιάζει εστιακή οστική διάβρωση, αλλοίωση που μπορεί να συμβεί σε κακοήθειες. Η ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού μέσου θεωρείται απαραίτητη, καθώς στις χωρίς σκιαγραφικό εικόνες είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν οι μάζες της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης από τα αγγεία (εικόνα 6). Μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού μέσου δύναται να αναδειχθεί η δραστηριότητα της ινώδους διεργασίας. Έντονη προσληψη του σκιαγραφικού (20-60 HU) παρατηρείται στις οξέως φλεγμαίνουσες μάζες, ενώ οι περιοχές προχωρημένης ή χρόνιας νόσου εμφανίζουν μικρή ή καθόλου πρόσληψη. Η νεφρική δυσλειτουργία πολλών από αυτούς τους ασθενείς λόγω αποφρακτικής ουροπάθειας επηρεάζει την πρόσληψη του σκιαγραφικού. Η ινώδης αντίδραση πολλές φορές μπορεί να μην εκτιμηθεί από τη CT. Αναφέρεται ότι το 1/3 των ασθενών που εμφανίζουν χειρουργικά αποδειγμένη ΟΠΙ δεν έχουν συνοδά ευρήματα στη CT 6. Πολλοί έχουν προσπαθήσει να βρουν χαρακτηριστικά στη CT που να επιτρέψουν τη διαφορική διάγνωση της καλοήθους από την κακοήθη ΟΠΙ χωρίς ουσιαστική επιτυχία. Η κακοήθης ΟΠΙ είναι συνήθως μεγαλύτερη με περισσότερο λοβωτά όρια και χωροκατακτητική συμπεριφορά, ενώ μετατοπίζει την αορτή και την ΚΚΦ προς τα εμπρός και τους ουρητήρες πλάγια 4. Σε αντίθεση με την παραπάνω εικόνα, στην ιδιοπαθή ΟΠΙ αυτές οι δομές παραμένουν «προσκολλημένες» στους υποκείμενους σπονδύλους. Όμως η 22
Εικόνα 6. Γυναίκα 70 ετών με γνωστή ΟΠΙ. Παρουσία μάζας υφής μαλακών μορίων με μικρή πρόσληψη του σκιαγραφικού μέσου προσθίως και πλαγίως των λαγόνιων αγγείων, τα οποία διαχωρίζονται ευκρινώς από τη μάζα, λόγω πραγματοποίησης της εξέτασης μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού μέσου. Εικόνα 7. Άνδρας 52 ετών υπεβλήθη σε σπινθηρογράφημα με 18F-FDG, το οποίο ανέδειξε αυξημένη συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου παραορτικά, εικόνα συμ βατή με ενεργό φλεγμονή μάζας ΟΠΙ. Επίσης απεικονίζεται ήπια διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος του δεξιού νεφρού και του αρχικού τμήματος του σύστοιχου ουρητήρα, ως αποτέλεσμα της πίεσης του ουρητήρα από την ινώδη μάζα. ευαισθησία και η ειδικότητα αυτών των χαρακτηριστικών είναι πτωχή. Μερικοί 6 προτείνουν ως κριτήριο την κατανομή του ιστού μεταξύ καλοήθους και κακοήθους ΟΠΙ (το λέμφωμα έχει τάση για κεφαλική κατανομή ενώ η ΟΠΙ κυριαρχεί κάτω από τις νεφρικές πύλες). Ένα τρίτο χαρακτηριστικό είναι η μορφολογία της μάζας που στην ΟΠΙ είναι πλακώδης με περιφερικές διηθήσεις, ενώ σε νεοπλασία έχει περιφερικά οζώδη και λοβωτή απεικόνιση 12. Όσον αφορά την ενίσχυση μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά είναι και εδώ ασαφή. Η ΟΠΙ ενισχύεται διαφορετικά ανάλογα με το βαθμό της φλεγμονής, το ίδιο μπορεί να συμβεί και στις κακοήθειες των οποίων η ενίσχυση εξαρτάται από την αγγειοβρίθεια του υποκείμενου νεοπλάσματος. Παρόλα αυτά, η CT λόγω της διαθεσιμότητάς της συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση της ΟΠΙ αναδεικνύοντας με ακρίβεια την εντόπιση, την έκταση και την επίδραση στα γειτονικά όργανα και αγγειακές δομές. Στη δευτεροπαθή μορφή της νόσου η CT μπορεί να αναδείξει και τον αιτιολογικό παράγοντα (νεοπλασία, ανεύρυσμα). Εξ άλλου, η CT χρησιμεύει στην κατευθυνόμενη βιοψία της μάζας εκεί που υπάρχει έντονο διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα (εικόνα 5), καθώς και στην παροχέτευση των νεφρών σε περίπτωση υδρονέφρωσης και όταν δεν είναι δυνατή η τοποθέτηση δια της ουροδόχου κύστεως καθετήρων, με την τοποθέτηση εξωτερικών διαδερμικών νεφροστομιών. Στην απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό (MRI) οι μάζες εμφανίζουν χαμηλή ένταση σήματος στις Τ1 όπως οποιοσδήποτε ινώδης ιστός. Στις Τ2 βαρύτητας ακολουθίες το σήμα μπορεί να ποικίλει λόγω του ότι αυτές οι ακολουθίες αντανακλούν το βαθμό της ενεργού φλεγμονής (συνεπώς το οίδημα). Στη μετά την έγχυση σκιαγραφικού μέσου απεικόνιση, η ενίσχυση της μάζας πρέπει να σχετίζεται με το βαθμό του οιδήματος που ανιχνεύεται στις Τ2 ακολουθίες. Η χρόνια ανενεργός ίνωση που παρουσιάζει ελάχιστο έως καθόλου οίδημα έχει χαμηλό σήμα και στις δύο ακολουθίες. Αυτό το χαρακτηριστικό αποδεικνύεται πολύτιμο στον έλεγχο της ανταπόκρισης του ασθενούς στη θεραπεία, μειωμένο οίδημα σημαίνει καλή ανταπόκριση στη θεραπεία 5,6. Η κακοήθης ΟΠΙ ποικίλει σε απεικόνιση και πολλές φορές είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από την καλοήθη. Μάζες που εμφανίζουν υψηλό σήμα στις Τ2 βαρύτητας ακολουθίες και πρόσληψη του σκιαγραφικού μέσου πρέπει να εγείρουν την υποψία της κακοήθειας ως αιτιολογικού παράγοντα, παρά το γεγονός ότι και οι πρώιμες, οιδηματώδεις, μάζες μπορεί να εμφανίζουν την ίδια απεικόνιση. Η αύξηση ή μη της απόστασης της αορτής από την υποκείμενη σπονδυλική στήλη, η κατανομή της μάζας και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της στον MRI έχουν την ίδια βαρύτητα στη διάγνωση με αυτά της CT 9. Γενικά ο MRI όπως και η CT χρησιμεύει στην εκτίμηση της νόσου και μπορεί και αυτή να δώσει πληροφορίες για τον αιτιολογικό παράγοντα της νόσου. Το σπινθηρογράφημα με 67Ga δείχνει έντονη συγκέντρωση στην πρώιμη οξεία φάση της νόσου, ενώ στην όψιμη ινώδη η συγκέντρωση είναι ελάχιστη έως μηδενική 15. Το ίδιο συμβαίνει και με το FDG PET το οποίο χρησιμεύει στην εκτίμηση της δραστηριότητας της νόσου 7 (εικόνα 7) και διευκολύνει την ανάδειξη απομακρυσμένης νόσου όπως στην πολυεστιακή ινοσκλήρυνση, μη εξακριβωμένο νεόπλασμα ή φλεγμονώδη διεργασία με την οποία η ΟΠΙ συνδέεται δευτεροπαθώς. Μπορεί επίσης να χρησιμεύσει σε περιπτώσεις αναζωπύρωσης της νόσου, όπου θα έχουμε αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου. Καμία από τις δύο εξετάσεις δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει την κα- 23
λοήθη ή κακοήθη μορφή της νόσου 9. Επιλογές αντιμετώπισης Όπως διαπιστώσαμε, οι τεχνικές σύγχρονης απεικόνισης παρουσιάζουν μειωμένη ειδικότητα στη διαφορική διάγνωση της ιδιοπαθούς ΟΠΙ από τη δευτεροπαθή λόγω κακοήθειας, φλεγμονής ή άλλης αιτίας. Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από το οπισθοπεριτοναϊκό λέμφωμα, τους πρωτοπαθείς οπισθοπεριτοναϊκούς όγκους και το φλεγμονώδες ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής. Σαν αποτέλεσμα, η βιοψία παραμένει το μόνο εργαλείο στην επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η επιλογή της μεθόδου λήψης της βιοψίας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (μέγεθος μάζας, εντόπιση, απεικονιστικά χαρακτηριστικά ενεργού φλεγμονής, το βαθμό πιθανότητας κακοήθειας, την εμπειρία του ιατρού, την προτίμηση του ασθενούς). Πολλές μέθοδοι βιοψίας έχουν χρησιμοποιηθεί, ανοικτή βιοψία, λαπαροσκοπική βιοψία, διακοιλιακή οπισθοπεριτοναϊκή βιοψία, και διαδερμική υπό CT καθοδήγηση βιοψία. Συνήθως, στην κακοήθη ΟΠΙ τα μεταστατικά κύτταρα είναι διάχυτα διασκορπισμένα μέσα στην ινώδη πλάκα, με αποτέλεσμα να απαιτούνται πολλαπλές βαθιές χειρουργικές βιοψίες για να τεθεί διάγνωση 16. Η λήψη υλικού [κυτταρολογική (FNA) ή ιστοτεμάχιο(cnb)] διαδερμικά υπό CT καθοδήγηση μπορεί να μην είναι επιτυχής, λόγω της ανεπαρκούς ποσότητας και έτσι θεωρείται λιγότερο αξιόπιστη. Μπορεί λοιπόν να προκύψει διαγνωστικό δίλημμα όσον αφορά την αντιμετώπιση του ασθενούς λόγω του ότι μια αρνητική βιοψία δια βελόνης μπορεί να οφείλεται στην παρουσία ελάχιστων κακοήθων κυττάρων μέσα στη μάζα. Ωστόσο, μερικοί υποστηρίζουν ότι αν στο υλικό της δια βελόνης βιοψίας (FNA ή CNB) δεν υπάρχει καμία υπόνοια κακοήθειας, θα πρέπει να δίνεται στον ασθενή μια πολύ αισιόδοξη πρόβλεψη με αθροιστικό ποσοστό θνητότητας 9%. Όταν η πορεία του ασθενούς εμφανίζει κάποια μη συμβατή επιδείνωση, μπορεί να ακολουθήσει χειρουργική βιοψία και περεταίρω έρευνα για κακοήθεια 18. Στη δική μας πρακτική λήψη υπό CT καθοδήγηση 3-4 ιστοτεμαχίων με αυτοματοποιημένο πιστόλι 18-16G/10-15cm προσφέρει αξιόπιστα αποτελέσματα για το χαρακτηρισμό της αλλοίωσης στα χέρια έμπειρου παθολογοανατόμου και σε συνεκτίμηση με το λοιπό κλινικοεργαστηριακό έλεγχο. Επανέλεγχος της καλοήθους μορφής της νόσου θα πρέπει να γίνεται με CT. abstract The following review demonstrates the imaging modalities in the disposal of the medical doctors for diagnosing and studying retroperitoneal fibrosis. The standard and modern imaging methods are referred, as well as their findings, the differential diagnoses and interventional methods used for the final diagnosis. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Vivas I, Nicolas AI, Velazquez P, et al. Retroperitoneal fibrosis: typical and atypical manifestations. Br J Radiol 2000; 73:214-222. 2. Lalli AF. Retroperitoneal fibrosis and inapparent obstructive uropathy. Radiology 1977; 122:339-342. 3. Brooks AP. Computed tomography of idiopathic retroperitoneal fibrosis ( periaortitis ): variants variations, patterns and pitfalls. Clin Radiol 1990; 42:75-79. 4. Degesys GE, Dunnick NR, Silverman PM, et al. Retroperitoneal fibrosis: use of CT in distinguishing among possible causes. AJR 1986; 146:57-60. 5. Yuh WT, Barloon TJ, Sickels WJ, et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis and follow-up of idiopathic retroperitoneal fibrosis. J Urol 1989; 141:602-605. 6. Burn PR, Singh S, Barbar S, et al. Role of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging in retroperitoneal fibrosis. Can Assoc Radiol J 2002; 53:168-170. 7. Vaglio A, Greco P, Versari A. Post-treatment residual tissue in idiopathic retroperitoneal fibrosis: active residual disease or silent scar? A study using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Clin Exp Rheumatol 2005; 23:231-234. 8. Lepor H, Walsh PC. Idiopathic retroperitoneal fibrosis. J Urol 1979; 122:1-6. 9. Cronin CG, Lohan DG, Blake MA, et al. Retroperitoneal fibrosis: A review of clinical features and imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 2008 Aug;1 91(2):423-31. 10. Saldino RM, Palubinskas AJ. Medial placement of the ureter: a normal variant, which may simulate retroperitoneal fibrosis. J Urol 1972; 107:582-585. 11. Salemis NS, Tsiambas E, Tsohataridis E. Pelvic confined idiopathic retroperitoneal fibrosis mimicking a large tumor. Adv Med Sci. 2009; 54(2):296-8. 12. Moussavian B, Horrow MM. Retroperitoneal fibrosis. Ultrasound Q. 2009 Jun; 25(2):89-91. 13. Rubenstein WA, Gray G, Auh YH, et al. CT of fibrous tissues and tumors with sonographic correlation. AJR 1986; 147:1067-1074. 14. Kottra JJ, Dunnick NR. Retroperitoneal fibrosis. Radiol Clin North Am 1996; 43:1259-1275. 15. Liebman RM. Positive gallium scan in retroperitoneal fibrosis. AJR 1983; 141:949-950. 16. Higgins PM, Aber GM. Idiopathic retroperitoneal fibrosis: an update. Dig Dis 1990; 8:206-222. 17. Koep L, Zuidema GD. The clinical significance of retroperitoneal fibrosis. Surgery 1977; 81:250-257. 24