«O ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ» (ΕΜΕΔΙΠ), ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2013 27/6/2013 Aντιµετώπιση δυσλιπιδαιµίας σε ειδικές καταστάσεις α) Ηλικιωµένους β) Νεφροπαθείς γ) Υπερτριγλυκεριδαιµία Αµ. Μπουφίδου-Κουκούδη, MD, Phd Καρδιολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη
Α. Ηλικιωµένοι - Εισαγωγή ü 1850-σήµερα: Προσδόκιµο επιβίωσης 2πλασιάστηκε από 40 σε 80 έτη ü 2011: 1 στα 10 άτοµα 60 ετών ü 2050: 1 στα 5 άτοµα 60 ετών ü Οι άνω των 80 ετών το 2050 θα αποτελούν το 20% της οµάδας ατόµων 60+ έτη ηλικίας ü Άτοµα ηλικίας 100 ετών, από 265.000 το 2005 θα αυξηθούν Χ 14 φορές σε 3,7 εκατοµµύρια το 2050 παγκοσµίως ü Η ΣΝ, ΑΕΕ και περιφερική αγγειοπάθεια αυξάνουν µε την ηλικία Cardiol Clin 1999; 17:1-15, United Nations: Programme on Ageing http://www.un.org/esa/socdev/ageing/papagling.html
XΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΛΙΠΙΔΙΩΝ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ü Καλό είναι να ελέγχεται το λιπιδαιµικό προφίλ ηλικιωµένων ασθενών που δεν έχουν ελεγχθεί προηγουµένως. ü Επανειληµµένες µετρήσεις είναι λιγότερο σηµαντικές στα ηλικιωµένα άτοµα, γιατί δεν υπάρχουν σηµαντικές αυξήσεις LDL-C µετά τα 65 έτη US Preventive Service Task Force. The Internet Journal of Internal Medicine 2003; 3
Υπερλιπιδαιµία: Είναι παράγοντας κινδύνου για ηλικιωµένους; ü LDL-C είναι µείζων παράγοντας κινδύνου για ΣΝ σε ηλικιωµένους άνδρες και γυναίκες, ανεξαρτήτως εάν πάσχουν ήδη ή όχι από ΣΝ JAMA 1990;263:393 Ann Intern Med 1990; 113: 916 ü Ωστόσο υπάρχουν ενδείξεις από επιδηµιολογικές µελέτες ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος που σχετίζεται µε υπερχοληστερολαιµία µειώνεται όσο αυξάνει η ηλικία BMJ 1991; 3003:89 ü Φαίνεται ότι υπάρχει µία ανάστροφη U σχέση µεταξύ επιπέδων χοληστερόλης και θνητότητας ü Αυτό σηµαίνει µεγαλύτερη επιβίωση σε υψηλότερα επίπεδα χοληστερόλης και µικρότερη επιβίωση σε χαµηλότερα Lancet 1997; 350:1778
Yπερλιπιδαιµία: είναι παράγοντας κινδύνου για ΣΝ σε ηλικιωµένα άτοµα ; ü Χαµηλή HDL-C ή αυξηµένος αθηρωµατικός δείκτης προδικάζουν ΚΑΔ θνητότητα και κίνδυνο νέων καρδιακών επεισοδίων σε άτοµα > 70 ετών JAMA 1995; 274: 539 ü Τα τριγλυκερίδια φαίνεται ότι είναι παράγοντας κινδύνου για νέα ΚΑΔ συµβάµατα σε ηλικιωµένες γυναίκες όχι σε ηλικιωµένους άντρες Am J Cardiol
Στόχοι χοληστερόλης Ευρωπαϊκών οδηγιών ü Score 5% LDL-C < 115 mg/dl, ολική χοληστερόλη < 190 mg/dl ü Score > 5-10% LDL-C < 100 mg/dl, ολική χοληστερόλη < 175 mg/dl ü Score 10% LDL-C < 70 mg/dl Εur Heart J 2011; 32(14): 1769
Mελέτες πρωτογενούς πρόληψης µε έµφαση στον πληθυσµό ηλικιωµένων ατόµων 100% >65 yrs Current Pharmaceutical Design 2011; 17(9):577-93
JUPITER (υπoµελέτη σε 5.695 ηλικιωµένους 70 ετών,χωρίς ΣΝ) ü Πρωταρχικοί στόχοι: ΕΜ, ΑΕΕ, επαναγγείωση, νοσηλείες για ασταθή στηθάγχη ή ΚΑΔ θάνατος ΜΕΙΩΘΗΚΑΝ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ -39% p<0.001 ü ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΔΕΝ ΜΕΤΑΒΛΗΘΗΚΕ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ü Μείωση απολύτου κινδύνου: 48% µεγαλύτερη σε άτοµα 70 ετών σε σχέση µε νεότερα Am Intern Med 2010; 152:448-96, w174
JUPITER - Major inclusion criteria ü Men aged 50 years; women aged 60 years ü Fasting LDL-C levels 130 mg/dl 3.4 mmol/l), CRP levels 2.0 mg/l and TG levels 500 mg/dl (5.7 mmol/l) on initial screening Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292 2297
JUPITER - Primary Endpoint Time to first occurrence of a CV death, non-fatal stroke, non-fatal MI, unstable angina or arterial revascularization 0. 0 8 Hazard Ratio 0.56 (95% CI 0.46-0.69) P<0.00001 Placebo umber at isk C u m ul at iv e I n ci d e n c e 0. 0 6 0. 0 4 0. 0 2 0. 0 0 0 1 2 3 4 8,9 8,6 8,4 6,5 3,8 8,9 01 8,6 31 12 8,3 40 6,5 93 3,8 01 21 53 08 72 *Extrapolated figure based on Altman and Andersen method Rosuvasta tin Placeb o Follow-up (years) 1,9 58 1,9 63 1,3 53 1,3 33 Rosuvastatin 20 m NNT for 2y = 95 5y* = 25 98 54 15 395 453 717 5 4 4 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
Mελέτες δευτερογενούς πρόληψης µε έµφαση στον πληθυσµό ηλικιωµένων ατόµων 100% >65 yrs Current Pharmaceutical Design 2011; 17(9):577-93
Δευτερογενής πρόληψη Σύγκριση οφέλους από µελέτες στατινών σε ηλικιωµένα και µη άτοµα (<65 ετών vs 65 ετών) 67 15 50 26 250 34 Curr Pharmaceutical Drugs 2011; 17(9):871
4S: ανάλυση σε υποοµάδα ασθενών 65 ετών ü ü ü συνολικής θνητότητας - καρδιαγγειακής θνητότητας - είζων ΚΑΔ συ βα άτων - Circulation 1997; 96:4211
Δευτερογενής πρόληψη Σύγκριση οφέλους από µελέτες στατινών σε ηλικιωµένα και µη άτοµα (<65 ετών vs 65 ετών) 2.8 6.0 36 17 2.5 6.2 40 16 Curr Pharmaceutical Drugs 2011; 17(9):871
Heart Protection Study (HPS) ü Η µεγαλύτερη µελέτη στατινών µε 22.000 ασθενείς ü Άτοµα υψηλού κινδύνου Δευτερογενής πρόληψη ü Ηλικία: 40-80 ετών. Έλαβαν σιµβαστατίνη 40 mg ü 25% ασθενείς 65-69 ετών ü 22% ασθενείς 70-74 ετών ü 6% ασθενείς > 75 ετών ü Η µελέτη που έδειξε για πρώτη φορά ότι ωφελήθηκαν: Γυναίκες, ασθενείς>70 ετών, σακχαροδιαβητικοί. ü Δεν ήταν βλαπτική ή πολύ «χαµηλή χοληστερόλη» Lancet 2002: 360:7-22
ΗPS: Ηλικιωµένοι ασθενείς είχαν ίδιο σχετικό όφελος Επίπτωση 1ου µείζονος αγγειακού συµβάµατος Ηλικία <65 έτη 65-69 έτη 70 έτη 16,9 vs 22,1% 20,9 vs 27% 23,6 vs 28,7% Lancet 2002: 360:7-22
Effects on major vascular events per 1 0 mmol/l reduction in LDL cholesterol, by baseline prognostic factors Effi cacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration* Lancet 2010 online
Παρενέργειες υπολιπιδαιµικών φαρµάκων - ηλικιωµένοι ü Λόγω πολυφαρµακίας τα ηλικιωµένα άτοµα είναι επιρρεπή σε παρενέργειες ü Κυριότερη η µυοπάθεια µε CK και οι υαλγίες ü Αρχίζετε ε ικρότερη δοσολογία και τιτλοποιείτε τη δοσολογία για να επιτύχετε το ιδανικό στόχο LDL.
Συµπεράσµατα ü Οι ηλικιωµένοι ασθενείς ωφελούνται εξίσου µε τους νεότερους, τόσο στην πρωτογενή όσο και στη δευτερογενή πρόληψη ü Στο ερώτηµα Lower is better για τους ηλικιωµένους > 75 ετών, µετα-ανάλυση 26 µελετών, έδειξε ότι µάλλον δεν ωφελήθηκε η οµάδα αυτή όσον αφορά στη µείωση συµβαµάτων / 1 mmol ελάττωση LDL-C σε σχέση µε άτοµα > 65 και µεταξύ 65-75 ετών. ü Μην είστε επιθετικοί στη δοσολογία στατινών στα άτοµα > 75 ετών προσεκτική τιτλοποίηση δοσολογίας για επίτευξη στόχου ü Προσοχή στη συγχορήγηση στατινών που µεταβολίζονται στο κυτόχρωµα P-450 (σιµβαστατίνη, ατορβαστατίνη) µε ερυθροµικίνη, αµιοδαρόνη, διλτιαζέµη, κ.ά.
Β. Νεφροπαθείς
Causes of death among period prevalent patients 1997 1999, treated with hemodialysis, peritoneal dialysis, or kidney transplantation. Data are from the USRDS 2001 Annual Data Report (www.usrds.org).
CKD Subgroup Relationship Between Estimated GFR (egfr) and Clinical Outcomes Death from any cause Cardiovascular events Any hospitalization Total events = 51,424 Total events = 139,011 Total events = 554,651 egfr (ml/min/1.73 m2) Kaiser Permanente Renal Registry, n=1,120,295 adults aged 20 years Median follow-up = 2.84 years Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.
ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΓΙΑ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ LDL-C ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Στεφανιαίοι ασθενείς ΣΔ Τύπου 2 ΣΔ Τύπου 1 µε µικρολευκωµατουρία Ισοδύναµα ΣΝ Χρόνια Νεφρική Νόσος ή SCORE 10% LDL-C <70 mg/dl ή Μείωση LDL-C κατά 50% αρχικής τιµής SCORE 5% έως <10% LDL-C <100 mg/dl SCORE 1% έως 5% LDL-C <115mg/dl Eur Heart Journal 2011; 32:1769-18
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ
ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΝΕΦΡΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΚΤΙΚΕΣ?
H ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΔΡΑ ΕΥΝΟΪΚΑ ΣΤΗΝ ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑ J Am Soc Nephrol 2006;17:2006-16
Δεδοµένου ότι οι στατίνες ασκούν νεφροπροστατευτική δράση, ΕΑΝ ελλατώσουµε την LDL-C, Προλαµβάνουµε τα καρδιαγγειακά επεισόδια στη ΧΝΝ; Μελέτες σε αιµοκαθαιρόµενους: 4D (atorvastatin,σε διαβητικούς Τ2) AURORA (rosuvastatin) Μια µελέτη σε µεταµοσχευµένους ALERT (Fluvastatin) ΔΕΝ Εδειξαν σηµαντική µείωση κυρίων συµβαµάτων.
4D study in diabetic hemodialysis patients: no benefit of statin therapy 60 50 Placebo p=0.37 Cumulative incidence of primary endpoint (%) 40 30 20 Atorvastatin 10 No. at risk: 0 0 1 2 3 4 5 6 Placebo 636 532 383 252 136 51 19 Atorvastatin 619 515 378 252 136 58 29 4D=Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie Time (years) Wanner C et al. N Engl J Med 2005; 353: 238 248
4D Trial: Neutral effect of statin in hemodialysis patients with diabetes N = 1.255 randomized to atorvastatin 20 mg or placebo for 4 years 20 10 Fatal stroke 103%* P = 0.04 %* 0 % Change -10-20 -30 Baseline LDL-C 121 mg/dl 8%* 8%* -40-50 LDL-C NS Nonfatal MI CHD death Stroke P = 0.03 Coronary events NS Cerebrovasc events *Relative risk reduction Wanner C et al. N Engl J Med. 2005;353:238-48.
AURORA: study design Screening Treatment Month: Visit: 14 days 1 0 2 3 3 6 4 12 5 6-monthly 6 Final Patients (n~2750) Inclusion criteria ESRD, on hemodialysis for 3 months 50 80 years Exclusion criteria Statin within 6 months Kidney transplant likely within 1 year Creatine kinase >3xULN ALT >3xULN TSH >1.5xULN Rosuvastatin 10 mg daily (n~1350) Randomization 1:1 Matching placebo (n~1350) Study medication was administered until 620 patients had experienced a major CV event Fellström B et al. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6: 9
AURORA: primary endpoint Kaplan-Meier estimate of time to first major CV event 40 35 Placebo Cumulative incidence of primary endpoint (%) 30 25 20 15 10 5 0 Rosuvastatin HR=0.96 (95% CI 0.84 1.11) P=0.59 No. at risk: 0 1 2 3 4 5 Years from randomization Rosuvastatin 1390 1152 962 826 551 148 Placebo 1384 1163 952 809 534N Engl 153 J Med. 2009;360:1395-4
SHARP: Eligibility History of chronic kidney disease not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions Men: 1.7 mg/dl (150 µmol/l) Women: 1.5 mg/dl (130 µmol/l) on dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis Age 40 years No history of myocardial infarction or coronary revascularisation Uncertainty: LDL-lowering treatment not definitely indicated or contraindicated Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
SHARP: Main outcomes Key outcome Major atherosclerotic events (coronary death, MI, nonhaemorrhagic stroke, or any revascularisation) Subsidiary outcomes Major vascular events (cardiac death, MI, any stroke, or any revascularisation) Components of major atherosclerotic events Main renal outcome End stage renal disease (dialysis or transplant) Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
SHARP: Randomisation structure Randomised (9438) Simva/Eze (4193) Simvastatin (1054) Placebo (4191) Not re-randomised (168) Randomised (886) Simv/Eze (4650) Median follow-up 4.9 years Lost to mortality follow-up 1.5% Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication Placebo (4620)
Simv/Eze produces additional reductions in LDL (mmol/l) and apo B (mg/dl) at 1 year Biochemical parameter Simv vs Placebo Simv/Eze vs Simv Simv/Eze vs Placebo Total cholesterol -0.97-0.43-1.39 LDL cholesterol -0.75-0.34-1.09 HDL cholesterol 0.05-0.03 0.02 Non-HDL cholesterol -1.01-0.40-1.41 Triglycerides -0.64 0.07-0.57 Apolipoprotein B -21-7 -28 Apolipoprotein A1 4.1-1.0 3.2 Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
SHARP: Major Atherosclerotic Events 25 Pr op ort io n su ffe rin g ev en t (% ) 20 15 10 5 0 Risk ratio 0.83 (0.74-0.94) Logrank 2P=0.0021 0 1 2 3 4 5 Placebo Simv/Eze Years of follow-up Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
SHARP: Major Atherosclerotic Events Event Simv/Eze (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Major coronary event 213 (4.6%) 230 (5.0%) Non-haemorrhagic stroke 131 (2.8%) 174 (3.8%) Any revascularisation procedure 284 (6.1%) 352 (7.6%) Major Atherosclerotic Event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.6% SE 5.4 reduction (p=0.0021) 0.6 0.8 Simv/Eze better 1.0 1.2 1.4 Placebo better Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
SHARP: Major Coronary Events Event Simv/Eze (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Coronary death 91 (2.0%) 90 (1.9%) Non-fatal myocardial infarction 134 (2.9%) 159 (3.4%) Major Coronary Event 213 (4.6%) 230 (5.0%) 8.1% SE 9.1 reduction (p=0.37) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Simv/Eze better Placebo better Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
SHARP: Total stroke Event Simv/Eze (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Ischaemic stroke 114 (2.5%) 157 (3.4%) Haemorrhagic stroke 45 (1.0%) 37 (0.8%) Unknown stroke 18 (0.4%) 19 (0.4%) Stroke (any type) 171 (3.7%) 210 (4.5%) 19.2% SE 9.2 reduction (p=0.04) 0.6 0.8 Simv/Eze better 1.0 1.2 1.4 Placebo better Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
SHARP: Revascularisation Event Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Coronary artery bypass graft 50 (1.1%) 66 (1.4%) Percutaneous coronary intervention 106 (2.3%) 148 (3.2%) Coronary revascularisation 149 (3.2%) 203 (4.4%) Non-coronary intervention/surgery 109 (2.3%) 130 (2.8%) Amputation 75 (1.6%) 76 (1.6%) Non-coronary revascularisation 154 (3.3%) 169 (3.7%) 27.4% SE 9.1 reduction (p=0.0027) 9.8% SE 10.6 reduction (p=0.36) Any revascularisation 284 (6.1%) 352 (7.6%) 20.6% SE 7.1 reduction (p=0.0036) 0.6 0.8 Simv/Eze better 1.0 1.2 1.4 Placebo better Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
SHARP: Major Atherosclerotic Events by renal status Simv/Eze (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Non-dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%) Major Atherosclerotic Event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.6% SE 5.4 reduction (p=0.0021) No significant heterogeneity between nondialysis and dialysis patients (p=0.25) 0.6 0.8 Simv/Eze better 1.0 1.2 1.4 Placebo better Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
Comparison of SHARP with other trials: Non-Fatal Myocardial Infarction Events (% pa) Trial Allocated LDL-C reduction Allocated control Risk ratio (RR) per mmol/l LDL-C reduction p LDL-C reduction better Control better 4D 33 35 ALER (1.91) 54 (2.02) 65 T AURORA (1.03) 91 (1.24) 107 (2.33) SHARP (1.97) 134 (0.71) 159 (0.85) c 3 2 = 0.3 (p = 0.96) Subtotal: 4 renal trials 312 (1.02) 366 (1.21) 0.83 (0.70-0.98) 0.03 23 other trials 3307 (0.97) 4386 (1.29) 0.73 (0.70-0.76) <0.0001 All trials 3619 (0.97) 4752 (1.29) 0.74 (0.70-0.77) <0.0001 Difference between renal and non-renal trials: c 1 2 = 2.2 (p = 0.14) 99% or 95% CI 0.5 0.75 1 1.5 2 Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
Comparison of SHARP with other trials: Non-Fatal Non-Haemorrhagic Stroke Events (% pa) Trial Allocated LDL-C reduction Allocated control Risk ratio (RR) per mmol/l LDL-C reduction p LDL-C reduction better Control better 4D 31 29 (1.80) (1.67) ALER 51 40 c 2 3 = 6.4 T (0.97) (0.76) (p = 0.09) AURORA 46 39 SHARP (0.99) 97 (0.84) 128 (0.68) Subtotal: 4 renal trials (0.51) 225 (0.73) 236 (0.77) 0.95 (0.77-1.17) 0.65 23 other trials 1624 (0.48) 2052 (0.61) 0.78 (0.73-0.83) <0.0001 All trials 1849 (0.50) 2288 (0.62) 0.79 (0.74-0.84) <0.0001 2 Difference between renal and non-renal trials: c1 = 3.4 (p = 0.07) 99% or 95% CI 0.5 0.75 1 1.5 2 Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
SHARP: Safety Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication Simv/Ez e (n=4650) Placebo (n=4620) Myopathy CK >10 x but 40 x ULN 17 (0.4%) 16 (0.3%) CK >40 x ULN 4 (0.1%) 5 (0.1%) Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%) Persistently elevated ALT/AST >3x 30 (0.6%) 26 (0.6%) ULN Complications of gallstones 85 (1.8%) 76 (1.6%) Other hospitalization for gallstones 21 (0.5%) 30 (0.6%) Pancreatitis without gallstones 12 (0.3%) 27 (0.6%)
SHARP: Cancer incidence Pr op ort io n su ffe rin g ev en t (% ) 25 20 15 10 5 0 Risk ratio 0.99 (0.87-1.13) Logrank 2P=0.89 0 1 2 3 4 5 Years of follow-up Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication Simv/Eze Placebo
SHARP: Major Atherosclerotic Events 5-year benefit per 1000 patients Preliminary and confidential analyses, not for citation or publication
Συµπεράσµατα µελέτης ü Μέση LDL-C εισόδου µειώθηκε από 105 mg/dl κατά 40 mg/dl ü Η σηµαντική µείωση κατά 17% των µειζόνων αθηροσκληρωτικών συµβαµάτων (ΜΑS) οφείλεται κυρίως σε µείωση κατά 25% ΑΕΕ µη αιµορραγικών (p=0,01) 25% αναγκών για επαναγγείωση (p=0,0036) ü H ανά 1 mmol/l µείωση LDL-C προκάλεσε: - 25% µείωση MAS στους ασθενείς 3ου σταδίου ΧΝΝ - 24% µείωση MAS στους ασθενείς 5ου σταδίου ΧΝΝ - 16% µείωση MAS στους ασθενείς τελικού σταδίου ΧΝΝ ü Δεν συνοδεύτηκε ο χορήγηση Inegy από σοβαρές ανεπιθύµητες ενέργειες
Εur Heart J 2013;34:1807
Γ. Υπερτριγλυκεριδαιµία Αθηρογόνος δυσλιπιδαιµία συνηθέστερη σε άτοµα υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήµατα ü Swedish National Diabetes Registry >75.000 διαβητικοί τύπου ΙΙ 37-38% Τρ. >150 και < 354 mg/dl (άνευ θεραπείας) µε ή χωρίς χαµηλή HDL-C ü 1/3 ασθενών της EuroAspire είχαν Τρ. 150 mg/dl ü PROCAM Study Το ½ εµφραγµάτων που επιβίωσαν είχαν Τρ 200 mg/dl και/ή χαµηλή HDL (<40 mg/dl)
Συσχέτιση τριγλυκεριδίων, HDL µε στεφανιαία νόσo (Emerging Risk Factors Collaboration (ERFC).The analysis of 68 studies in 302430 pts without prior history of CVD) JAMA 2009; 302:1993-2000
Συσχέτιση τριγλυκεριδίων, HDL µε ΑΕΕ Emerging Risk Factors Collaboration (ERFC).The analysis of 68 studies in 302430 pts without prior history of CVD ( after adjustment for age and sex, and after adjustment for several risk factors ) JAMA 2009; 302:1993-2000
Συµπεράσµατα από επιδηµιολογικές µελέτες ü Η χαµηλή HDL-C είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ΣΝ (ανεξαρτήτως (LDL-C και non-hdl επιπέδων) ü Τα αυξηµένα τριγλυκερίδια µετρίως σχετίζονται µε καρδιαγγειακά νοσήµατα (κυρίως µέσω TG remnants) ü Αν και πρωταρχικός στόχος η µείωση της LDL-C, οι θεραπευτικές επιλογές πρέπει να συντείνουν παράλληλα προς µείωση τριγλυκεριδίων και αύξηση της HDL Εur Heart J 2011; 32: 1345-61
Ανάλυση καρδιαγγειακών συµβαµάτων σε υποοµάδες ασθενών στις µελέτες φιµπρατών 11%(p=0.16) TG 2.30+ low HDL-Ca 27% (p=0.005) 8%(p=0.32) TG 2.30+ HDL-C 0.88 31% p-valu not reporte Eur Heart J 2011; 32: 1345-61
Αλγόριθµος θεραπευτικής αντιµετώπισης ασθενών υψηλού κινδύνου που πέτυχαν στόχο LDL-C αλλά έχουν TG και HDL ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕ ΣΤΟΧΟ LDL ΚΑΙ TG 150 mg/dl και/ή HDL-C < 38,7 mg/dl Εντατικοποίηση αλλαγής τρόπου ζωής Ερευνήστε δευτερεύουσες αιτίες ΑΝΕΠΑΡΚΗ ΤΑ ΑΝΩΤΕΡΩ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΘΕΣΤΕ ΦΙΜΠΡΑΤΗ ΕΝΙΣΧΥΣΤΕ ΜΕΙΩΣΗ LDL-C Τροποποίηση από Eur Heart J 2011; 32: 1345-61
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΑΤΙΝΩΝ ΣΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ -17% ΣΙΜΒΑΣΤΑΤΙΝΗ -17% ΛΟΒΑΣΤΑΤΙΝΗ -15% ΠΡΑΒΑΣΤΑΤΙΝΗ -12% ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗ -18% ΦΛΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗ -10% BMC Fam Pract 2003; 4: 18
ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΕΧΟΥΜΕ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΣΤΑΤΙΝΗΣ - ΦΙΜΠΡΑΤΗΣ Σε άτοµα µε πλήρη δοσολογία φιµπράτης, ξεκινήστε µε µικρή δόση στατίνης και τ αντίθετο. Ελέγξετε πριν τη θεραπεία, ηπατική λειτουργία, νεφρική λειτουργία, CK. Περιοδικός έλεγχος ηπατικών ενζύµων. Ανεκτή η θεραπεία µέχρι αύξησης ηπατικών ενζύµων 3x ή CK x5 των ανωτέρων φυσιολογικών τιµών σε άτοµα χωρίς νεφρική ή άλλη ηπατική βλάβη. Να είναι ενήµεροι οι ασθενείς για συµπτώµατα µυοπάθειας (µυαλγίες, αδυναµία). Διακοπή θεραπείας επί εµφάνισης συµπτωµάτων. Υψηλού κινδύνου για µυοπάθεια: ηλικιωµένα άτοµα γυναίκες ηπατική ή νεφρική νόσος υποθυρεοειδισµός αλκοολισµός πρόσφατο τραύµα ή χειρουργείο βαρειά χειρωνακτική εργασία
Ω-3 λιπαρά ü Εγκρίθηκαν σαν επιπρόσθετη θεραπεία στη δίαιτα για µείωση Τρ > 490 mg/dl για πρόληψη παγκρεατίτιδας ü AFORD TRIAL σε ΣΔ τύπου 2: κανένα όφελος η χορήγηση 2 gr/ηµ. Επιπρόσθετα της ατορβαστατίνης (µετά 4 µήνες) στον καρδιαγγειακό κίνδυνο Eur Heart J 2011; 32: 145-61
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ ΚΑΛΟ ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ