12-14/11/2015 ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ ΜΕΤΑ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟ. Η ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΕΝΙΣΧΥΤΗ ΗΧΟΓΕΝΕΙΑΣ ΩΣ ΜΕΣΟ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ Η ΠΡΟΟΔΟΥ ΝΟΣΟΥ Ι.Μοσχούρης 1,Μ.Παπαδάκη 1,Κ.Μαρμαρίδου 1,Μ.Γιόμελος 1,Κ.Καλέντζης 1,Α.Παπαδάτου 1, Π.Τρουλάκη 1, Κ. Χατζημιχαήλ 2, Κ. Μαλαγάρη 2 1.Ακτινολογικό Τμήμα, Π.Γ.Ν.Π «Τζάνειο» 2.Β Εργαστήριο Ακτινολογίας Παν/μίου Αθηνών, Νοσ. «Αττικό»
ΥΠΟΒΑΘΡΟ-ΣΚΟΠΟΣ Ο μακροπρόθεσμος μετεπεμβατικός έλεγχος ογκολογικών ασθενών που υποβάλλονται σε τοπική-περιοχική θεραπεία αποβλέπει τόσο στην εκτίμηση της ανταπόκρισης των γνωστών, υπό θεραπεία βλαβών, όσο και στην έγκαιρη διάγνωση νέων βλαβών. Ο έλεγχος αυτός γίνεται με υπολογιστική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία, ενώ η υπερηχογραφία με ενισχυτή ηχογένειας (Contrast-Enhanced Ultrasound, CEUS) εφαρμόζεται συμπληρωματικά και συνήθως για τον βραχυπρόθεσμο έλεγχο των υπο θεραπεία βλαβών. Στην παρούσα εργασία επιχειρείται η αξιολόγηση της CEUS στα πλαίσια του μακροπρόθεσμου ελέγχου (follow-up) για την διάγνωση ενδοηπατικής υποτροπής ή προόδου νόσου σε ασθενείς με ηπατικούς όγκους που υποβάλλονται σε ενδαρτηριακό χημειοεμβολισμό και η σύγκριση των αποτελεσμάτων της CEUS με αυτά των εξετάσεων αναφοράς.
ΥΛΙΚΟ 63 ασθενείς με κακοήθεις ηπατικούς όγκους που αντιμετωπίστηκαν με χημειοεμβολισμό με μικροσφαιρίδια εκλύοντα χημειοθεραπευτικό (Drug-eluting beads transarterial chemoembolization, DEB-TACE) ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, n=52, μεταστάσεις από Ca παχέος εντέρου, n=9 ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα,n=2 Στους ανωτέρω ασθενείς διενεργήθηκαν συνολικά 243 συνεδρίες DEB-TACE, (2-10 συνεδρίες/ασθενή, μέσος όρος: 4.1). Στους ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και χολαγγειοκαρκίνωμα χρησιμοποιήθηκε ως χημειοθεραπευτικό η δοξορουβικίνη και στους ασθενείς με μεταστάσεις η ιρινοτεκάνη
ΜΕΘΟΔΟΣ Μετεπεμβατικός έλεγχος 1μήνα μετά από κάθε συνεδρία DEB-TACE και ανά 3μηνο μετά από την τελευταία συνεδρία με τις εξής μεθόδους: Εξέταση αναφοράς: CT (πολυτομικός αξονικός τομογράφος, πάχος τομής 5 χιλ. πριν και μετά i.v χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού με μελέτη 3 φάσεων ή, MR (μαγνητικός τομογράφος με ένταση πεδίου 1,5 ή 3T, πάχος τομής 5 χιλ., ακολουθίες Τ1 και Τ2, τουλάχιστον σε εγκάρσιο και στεφανιαίο επίπεδο, Τ1 ακολουθίες με καταστολή λίπους, τριφασική μελέτη μετά i.v γαδολίνιο) CEUS: Τεχνική υπερηχογραφικής ανίχνευσης των μικροφυσαλίδων με χαμηλό μηχανικό δείκτη (MI=0,07-0,08). Ενισχυτής ηχογένειας 2 ης γενιάς : SF6, SonoVue (Bracco, Milan, Italy) Εξοπλισμός: Esaote Megas GPX (Esaote, Genoa, Italy), Philips HD11 XE (Philips Ultrasound, Andover, MA, USA) General Electric Logiq E9 (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Συσχέτιση ευρημάτων CEUS-εξέτασης αναφοράς
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ -Διάστημα παρακολούθησης :5-48 μήνες (μέσος όρος: 17,5+/- 12,3 μήνες). -Στο διάστημα αυτό, συνολικά 29/63 (46,0%) ασθενείς παρουσίασαν στην εξέταση αναφοράς σημεία ενδοηπατικής υποτροπής ή προόδου νόσου. -Με την CEUS ήταν εφικτή η διάγνωση σε 19/29 περιπτώσεις (65,5%) δηλαδή σε σημαντικά λιγότερες σε σύγκριση με την εξέταση αναφοράς (p=0.005). Με την CEUS διαγνώστηκαν 6/7 (85,7%) περιπτώσεις αύξησης του μεγέθους ή του ενισχυόμενου τμήματος των ήδη γνωστών, υπό θεραπεία βλαβών (εικ. 1), αλλά μόνο 9/18 (50%) περιπτώσεις εμφάνισης νέων ηπατικών βλαβών (εικ. 2). Πλέον εμφανής ήταν η αδυναμία της CEUS στην ανάδειξη νέων ηπατικών εστιών σε ηπατικά τμήματα μακριά από τις ήδη γνωστές βλάβες (7/15 βλάβες, 46,6%). Η CEUS διέγνωσε επιτυχώς όλες τις περιπτώσεις αγγειακής νέο-διήθησης (εικ. 3).
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Πίνακας 1. Διάγνωση προόδου νόσου με τις διάφορες μεθόδους Εξέταση αναφοράς ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ 29 12 19 Αύξηση μεγέθους ήδη υπάρχουσας βλάβης 3 3 3 Αύξηση/επανεμφάνιση ενισχυόμενου τμήματος ήδη υπάρχουσας βλάβης US 4 0 3 Νέες βλάβες στο ίδιο ηπατικό τμήμα 3 1 2 Νέες βλάβες απομακρυσμένες 15 4 7 Επέκταση σε ηπατικά αγγεία 3 3 3 Επέκταση στα χοληφόρα 1 1 1 ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΗ-ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ 3 3 3 Ασκίτης 2 2 2 Επέκταση στην κάτω κοίλη φλέβα 1 1 1 ΕΞΩΚΟΙΛΙΑΚΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ 7 - - Πνευμονικές μεταστάσεις 5 - - Οστικές μεταστάσεις 2 - - CEUS Σημείωση: Η CEUS διέγνωσε πρόοδο νόσου με μεγαλύτερη ευαισθησία σε σύγκριση με την απλή US (19/29 έναντι 12/29 ή 65,5% έναντι 41%), ωστόσο η στατιστική σημασία της διαφοράς αυτής ήταν οριακή (p=0,06)
Εικόνα 1. Διάγνωση τοπικής υποτροπής με CEUS (2 περιπτώσεις). Στην άνω σειρά (1 ος ασθενής), η προεπεμβατική CEUS (Α), αναδεικνύει αρτηριακή ενίσχυση στο μεγαλύτερο μέρος ενός ΗΚΚ. Μετά από το 3 ο DEB-TACE (Β) παρατηρείται ελάχιστη υπολειμματική ενίσχυση στην περιφέρεια της βλάβης. 6 μήνες μετά (Γ), παρατηρείται σαφής αύξηση του περιφερικού ενισχυόμενου νεοπλασματικού ιστού (βέλη). Στην κάτω σειρά (2 ος ασθενής), η προεπεμβατική CEUS (Δ), αναδεικνύει αρτηριακή ενίσχυση σχεδόν σε όλη την έκταση ενός ΗΚΚ. Μετά από το 3 ο DEB-TACE (Ε), παρατηρείται πλήρης εξάλειψη της παθολογικής ενίσχυσης του όγκου. 9 μήνες αργότερα (Ζ) παρατηρείται επανεμφάνιση ενισχυόμενου νεοπλασματικού ιστού (βέλη) εντός της βλάβης.
Εικόνα 2. Διάγνωση νέων εστιών ΗΚΚ με CEUS. Στην καθυστερημένη φάση της μετεπεμβατικής CEUS (Α) και αφού διαπιστώθηκε πλήρης απουσία ενίσχυσης του όγκου-στόχου (ο οποίος δεν απεικονίζεται στις παρούσες υπερηχογραφικές εικόνες), διαπιστώνεται νεοεμφανιζόμενη υποενισχυόμενη βλάβη (βέλος) στον αριστερό λοβό. Προκειμένου να μελετηθεί πλήρως η αιμοδυναμική συμπεριφορά της νέας βλάβης, αυτή επανελέγχεται με 2 η δόση SonoVue και επικέντρωση της εξέτασης στην περιοχή της νέας βλάβης. Διαπιστώνεται αρτηριακή υπερενίσχυση (βέλος, Β), η οποία, σε συνδυασμό με το εύρημα της έκπλυσης του σκιαγραφικού στην εικόνα Α, είναι ενδεικτική νέας εστίας ΗΚΚ. Γ,Δ: Εικόνες από την αντίστοιχη εξέταση MR (T1 με σκιαγραφικό, αρτηριακή φάση), όπου επιβεβαιώνεται (βέλος, Γ) η βλάβη που είχε αναδειχθεί στην CEUS, αλλά εντοπίζονται και άλλες αρτηριακά ενισχυόμενες βλάβες (βέλη, Δ) οι οποίες δεν ήταν δυνατόν να μελετηθούν στο σύνολό τους με την CEUS. Στην ίδια τομή (Δ) ελέγχεται παρεμπιπτόντως και ο αρχικός όγκος-στόχος (*), ο οποίος στερείται πλήρως ενίσχυσης.
Εικόνα 3. Διάγνωση αγγειακής διήθησης στον μετεπεμβατικό έλεγχο με CEUS Α,Β,Γ: CEUS προεπεμβατικά, μετά από την 1 η και μετά από την 3 η συνεδρία DEB TACE αντιστοίχως. Δ: US + PD (Power Doppler) έλεγχος μετά από την 3 η συνεδρία DEB TACE. Ε,Ζ,Η: CT με σκιαγραφικό, προεπεμβατικά, μετά από την 1 η και μετά από την 3 η συνεδρία DEB TACE αντιστοίχως. Στην προεπεμβατική CEUS, ο όγκος (βέλη) είναι γενικά υποενισχυόμενος σε σύγκριση με το ήπαρ, με ασαφώς και ασθενώς ενισχυόμενα στοιχεία εντός αυτού. Μετά από την 1 η συνεδρία το μεγαλύτερο μέρος του όγκου (*) στερείται ενίσχυσης, χωρίς να υπάρχει σημαντική συρρίκνωση της βλάβης. Στον έλεγχο μετά από την 3 η συνεδρία παρατηρείται επέκταση του όγκου εντός του στελέχους της πυλαίας (διακεκομμένο βέλος) και του χοληδόχου πόρου, με παθολογική ενίσχυση στο εν λόγω τμήμα του όγκου. Υπάρχει ικανοποιητική συσχέτιση μεταξύ των ευρημάτων CEUS, US + PD, CT. Τα βέλη στην εικόνα Ε υποδεικνύουν τη θέση του όγκου στην προεπεμβατική CT.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η μετεπεμβατική CEUS είναι αρκετά αποτελεσματική στην διάγνωση της υποτροπής νόσου στις ήδη γνωστές, υπό θεραπεία ηπατικές βλάβες, αλλά φαίνεται να έχει σοβαρούς περιορισμούς στην ανάδειξη νέων ηπατικών βλαβών, οι οποίες μπορεί να εμφανισθούν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Το στοιχείο αυτό συνιστά αδυναμία της CEUS σε σύγκριση με τις εξετάσεις αναφοράς για την μετεπεμβατική παρακολούθηση ηπατικών όγκων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Vossen JA, Buijs M, Kamel IR. Assessment of tumor response on MR imaging after locoregional therapy. Tech Vasc Interv Radiol 2006; 9:125 132. 2. Ozkavukcu E, Haliloğlu N, Erden A. Post-treatment MRI findings of hepatocellular carcinoma. Diagn Interv Radiol. 2009 Jun;15(2):111-20. 3. Pompili M, Riccardi L, Covino M, et al. Contrast-enhanced gray-scale harmonic ultrasound in the efficacy assessment of ablation treatments for hepatocellular carcinoma. Liver Int. 2005; 25:954-961 4. Kim HJ, Kim TK, Kim PN, et al. Assessment of the therapeutic response of hepatocellular carcinoma treated with transcatheter arterial chemoembolization: comparison of contrast-enhanced sonography and 3-phase computed tomography. J Ultrasound Med. 2006; 25:477-486. 5. Kono Y, Lucidarme O, Choi SH, et al. Contrast-enhanced ultrasound as a predictor of treatment efficacy within 2 weeks after transarterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol. 2007; 18:57-65. 6. Xia Y, Kudo M, Minami Y, et al. Response evaluation of transcatheter arterial chemoembolization in hepatocellular carcinomas: the usefulness of sonazoid-enhanced harmonic sonography. Oncology. 2008; 75:99-105. 7. Salvaggio G, Campisi A, Lo Greco V, Cannella I, Meloni MF, Caruso G. Evaluation of posttreatment response of hepatocellular carcinoma: comparison of ultrasonography with second-generation ultrasound contrast agent and multidetector CT. Abdom Imaging. 2010;35:447-53. 8. Moschouris H, Malagari K, Kornezos I, et al. Unenhanced and Contrast-Enhanced Ultrasonography During Hepatic Transarterial Embolization and Chemoembolization With Drug-Eluting Beads. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 ;33:1215-22.