Υπάρχουν όρια στην μερική νεφρεκτομή; Μέγεθος, Τοπογραφία, Τεχνική

Υπάρχουν όρια στην μερική νεφρεκτομή; Μέγεθος, Τοπογραφία, Τεχνική Τσίμαρης Ιωάννης Επιμελητής Ά, FEBU Ουρολογική Κλινική ΓΝ Ιωαννίνων «Γ. Χατζηκώστα»

Ενδείξεις Μερικής Νεφρεκτομής Απόλυτες Ανατομικά ή λειτουργικά μονήρης νεφρός Σχετικές Έτερος λειτουργικός νεφρός επηρεάζεται από μία κατάσταση που μπορούσε να επηρεάσει την νεφρική του λειτουργία στο μέλλον Κληρονομικός τύπος Νεφροκυτταρικού καρκίνου Προαιρετικές Εντοπισμένος ετερόπλευρος Νεφροκυτταρικός καρκίνος με υγιή ετερόπλευρο νεφρό

Παρόμοια ογκολογικά αποτελέσματα με την Ριζική νεφρεκτομή

1995-2002. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) 2547 (81%) Ριζική νεφρεκτομή hazard ratio [HR] 1.38, P<0.01 556 (19%) Μερική νεφρεκτομή hazard ratio [HR] 1.5, P<0.05

Κατευθυντήριες οδηγίες Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας Η Μερική Νεφρεκτομή συστήνεται σε ασθενείς με Τ1a όγκους Η Μερική Νεφρεκτομή θα πρέπει να προτιμάται σε ασθενείς με Τ1b όγκους, όποτε αυτό είναι δυνατό GRADE A GRADE B B. Ljungberg et al, RENAL CELL CARCINOMA - UPDATE MARCH 2015

Στόχοι της Μερικής Νεφρεκτομής 1. Αρνητικά χειρουργικά όρια 2. Διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας 3. Ελαχιστοποίηση των επιπλοκών Περιεγχειρητικών Μετεγχειρητικών

Επεκτείνοντας τα όρια της Μερικής Νεφρεκτομής Παράγοντες γενικής υγείας του ασθενή Ηλικία egfr συμπαρομαρτούντα νοσήματα Παράγοντες του όγκου Τεχνική πρόκληση επακόλουθη νοσηρότητα 1. Μέγεθος του όγκου 2. Πρότυπο ανάπτυξης Ενδοφυτικό vs Εξωφυτικό 3. Θέση κάτω πόλος vs άνω πόλος vs πυλαία ή κεντρική Εμπειρία του χειρουργού

Μέγεθος όγκου

Υπάρχει διαφορά στις επιπλοκές και το ογκολογικό αποτέλεσμα σε όγκους 4 cm και > 4 cm; Patard et al, Eur Urol 52 ( 2 0 0 7 ) 148 154

MSKCC/MAYO CLINIC: PN N=(286) vs RN (N=873) όγκοι 4-7cm PN RN Thompson et al: J. Urol. 182:2601-2606, 2009

16 333 ασθενείς T1bN0M0 RCC SEER 1988 2008 1 526 (9.3%) ΜΝ έναντι 14 807 (90.7%) ΡΝ CSS OS Μέγεθος όγκου (median 5.0 vs 5.5 cm, P < 0.001) Grade όγκου (I II: 57.4 vs III IV: 55.3%, P < 0.001) Μετά από προσαρμογή σε πολυπαρογοντική μελέτη καμία διαφορά P=0.5

Μερική νεφρεκτομή για όγκους > 7εκ. SEER 1988 2008 245 (2.7%) MN έναντι 8602 (97.3%) ΡΝ Hansen J et al, Urology 2012; 80: 347 353

Τοπογραφία

Nephrometry scores PADUA Ficarra V et al, Eur Urol 2009;56:786-93. R.E.N.A.L. Kutikov A et al, J Urol 2009;182:844-53.

615 ασθενείς περίοδος 2000-2010 Urology. 2011 November ; 78(5): 1089 1094.

Urology. 2011 November ; 78(5): 1089 1094.

Annals of Surgical Oncology 2014 PN (HR 16.232, 95 % CI 6.730 39.147, p = 0.001).

Συσχέτιση επιπλοκών με την τοπογραφία του όγκού 134 ασθενείς T1a 93 (69.4%) T1b 34 (25.3%) T2 7 (5.2%) Εφαρμόστηκε ισχαιμία σε 83 (62%) 41 επιπλοκές (13 περιεγχειρητικές και 28 μετεγχειρητικές) σε 31 ασθενείς (23.1%) Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες των επιπλοκών PADUA score 10 R.E.N.A.L. score 9 CT tumor size (cm) Hew MN et al, J Urol 2011;186:42-6.

Συσχέτιση επιπλοκών με την τοπογραφία του όγκου Lowcomplexity group (NS: 4 6) n = 109 Moderatecomplexity group (NS: 7 9) n = 217 High-complexity group (NS: 10 12) n = 64 p value Any complication: CCS: 1 5; n = 149 36 (33.0) 78 (35.9) 35 (54.7) 0.011 Minor complications: CCS: 1 or 2; n = 104 29 (26.6) 54 (24.9) 21 (32.8) 0.45 Major complications: CCS: 3, 4, or 5; n = 45 7 (6.4) 24 (11.1) 14 (21.9) 0.009 Hew MN et al, J Urol 2011;186:42-6.

2002 2012 Μόνο στο 3% της ΜΝ προσφέρθηκε LPN ΡN (n = 122) ΜN (n = 80) Μέγεθος όγκων 10.2 (2.7) 8.8 (1.6) p<0.001 Απώλεια αίματος 225 (100 400) 325 (200 500) p=0.005 Ισχαιμία High-grade complication 29 (25 47) λεπτά 3 (2.5) 14 (17.5) p<0.001

OS CSS ΡN (n = 122) PFS ΜN (n = 80) ct2a Καμία στατιστική διαφορά ct2b Καμία στατιστική διαφορά R.E.N.A.L 10 Καμία στατιστική διαφορά R.E.N.A.L<10 Καμία στατιστική διαφορά

Τεχνική

Τεχνικές Μερικής Νεφρεκτομής Λαπαροσκοπική ΜΝ έναντι ανοιχτής ΜΝ Ίδια PFS & OS, περιεγχειρητικές επιπλοκές Λαπαροσκοπική έχει μικρότερη απώλεια αίματος αλλά μεγαλύτερο χρόνο θερμής ισχαιμίας Ίδια απώλεια GFR στους 42 μήνες Gong EM et al, J Endourol 2008 May;22(5):953-7. Marszalek M et al, Eur Urol 2009 May;55(5):1171-8. Διαπεριτοναϊκή και οπισθοπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική προσπέλαση Παρόμοια περιεγχειρητική αποτελεσματικότητα Masson-Lecomte A et al, BJU Int 2013 Feb;111(2):256-63.

warm ischaemia time(p = 0.01; WMD: 3.97; 95% CI, 7.07 to 0.88), Καμία στατιστική διαφορά μεταξύ των δύο τεχνικών όσο αφορά μετατροπή σε ριζική Χειρουργικό χρόνο Εκτιμώμενη απώλεια αίματος Θετικά χειρουργικά όρια Επιπλοκές Νοσηλεία

Trifecta Ταυτόχρονη επίτευξη σε ένα άτομο Χρόνου θερμής ισχαιμίας < 25 λεπτών Ελεύθερα χειρουργικά όρια Καμία επιπλοκή (διεγχειρητική και περιεγχειρητική) Hung, A. J. et al, J Urol 2013; 189: 36 42

Πολυπαραγοντική μελέτη LPN vs RPN 0.22 (0.13 0.37) <0.01 CCI 1.1 (0.98 1.26) 0.1 R.E.N.A.L. nephrometry score 1.06 (0.95 1.17) 0.28 Age 0.99 (0.97 1.01) 0.41 Body mass index 1 (0.97 1.02) 0.88

Nephrometry Score Class No. Pts Trifecta p Value LPN 147 29.25 <0.001 RPN 103 63.11 LPN 63 36.51 RPN 132 58.33 LPN 13 23.08 RPN 33 45.45 Low (4-6): Moderate (7 9): 0.004 High (10 12): 0.161

Βελτίωση των χειρουργικών αποτελεσμάτων παρόλη την αυξανόμενη χειρουργική πολυπλοκότητα Hung AJ et al, J Urol 2013; 189: 36 42

Βελτίωση των χειρουργικών αποτελεσμάτων παρόλη την αυξανόμενη χειρουργική πολυπλοκότητα Hung AJ et al, J Urol 2013; 189: 36 42

PADUA score no. (%) 10 55 (57.3%) 11 28 (29.2%) 12 11 (11.5%) 13 2 (2.1%) Tumor size score/clinical stage no. (%) Patients with trifecta no. (%) 54/84 (64.3%) Positive surgical margins no. (%) 3/84 (3.6%) Major (Clavien 3 4) complications no. (%) 9 (9.4%) 4 cm 28 (29.2%) 4.1 7 cm 59 (61.5%) >7 cm 9 (9.3%)

16 333 ασθενείς Αύξηση της ΜΝ από 1.2% το 1988 σε 15.9% το 2008

Συμπεράσματα Έμπειροι χειρουργοί σε κέντρα αναφοράς μπορούν να επιτύχουν: υψηλά ποσοστά trifecta ακόμα και όγκους αυξημένης δυσκολίας Να επεκτείνουν το όριο διαμέτρου του αφαιρούμενου όγκου > 7 εκ. με ασφάλεια Nephrometry scores μας παρέχουν ενδείξεις για τυχόν επιπλοκές Η ρομποτική μερική νεφρεκτομή φαίνεται ότι πετυχαίνει μικρότερους χρόνους θερμής ισχαιμίας Χρειάζονται περισσότερες τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες

Μερική Νεφρεκτομή για όγκους 4-7 εκ. log rank test p=0.8 Patard et al, J Urol Vol. 171, 2181 2185, June 2004

1979 2006 102 ασθενείς Παρακολούθηση 4.7 (0.1 to 24.1) έτη

Συσχέτιση επιπλοκών με την τοπογραφία του όγκου Predictor Multivariate* OR (CI) p value Age 1.04 (0.9 1.1) 0.07 BMI 0.92 (0.8 0.99) 0.04 Male 1.0 Female 2.9 (1.1 7.6) 0.03 Open PN 1.0 Robotic PN 0.2 (0.05 1.0) 0.0502 Operative time 1.01 (1.0 1.02) 0.0004 Moderate NS (7 9) 0.75 (0.17 3.2) 0.69 High NS (10 12) 5.4 (1.2 24.2) 0.03 Gender Type of procedure Simhan J et al, Eur Urol 2011;60:724-30..