Μάρτιος 2009 Ε. Ελευθεριάδης, ιευθυντής Παθολογοανατοµικού Εργαστηρίου, ΙΚΑ Θεσσαλονίκης

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ & ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Νεφρο-ουρολογική Οµάδα Β. Ελλάδας Συνοπτική Ερµηνεία των προτεινόµενων χρήσιµων δεδοµένων για την ΙστοπαθολογικήΈκθεση του Καρκινώµατος του Προστάτη αδένα Μάρτιος 2009 Ε. Ελευθεριάδης, ιευθυντής Παθολογοανατοµικού Εργαστηρίου, ΙΚΑ Θεσσαλονίκης Βασικές πηγές το πρωτόκολλο του Αµερικανικού Κολεγίου Παθολογοανατόµων [Practice Protocol for the Examination of specimens Removed from Patients With Carcinoma of the Prostate Gland; J.R. Srigley, M.B. Amin, J.I. Epstein; Cancer Committee, CAP] @ www.cap.org και η σχετική βιβλιογραφία A. Ιστολογικός τύπος Το προτεινόµενο πρωτόκολλο εφαρµόζεται µόνον σε καρκινώµατα του προστάτη αδένα. Η ιστολογική ταξινόµηση του προστατικού καρκινώµατος που συνιστάται παρατίθεται παρακάτω. 1 Ιστολογική Ταξινόµηση του Προστατικού Καρκινώµατος Αδενοκαρκίνωµα (συµβατικού τύπου, µη άλλως καθοριζόµενο) Ειδικές παραλλαγές του αδενοκαρκινώµατος και άλλα καρκινώµατα Αδενοκαρκίνωµα των πόρων του προστάτη Βλεννώδες (κολλοειδές) αδενοκαρκίνωµα Καρκίνωµα από κύτταρα τύπου «σφραγιστήρα δακτυλίου» Αδενοπλακώδες καρκίνωµα Καρκίνωµα από πλακώδες επιθήλιο # Βασικοκυτταροειδές και αδενοκυστικό καρκίνωµα # Ουροθηλιακό καρκίνωµα (από µεταβατικό επιθήλιο) # Μικροκυτταρικό καρκίνωµα Σαρκωµατοειδές καρκίνωµα Καρκίνωµα που προσοµοιάζει µε Λεµφοεπιθηλίωµα # Αδιαφοροποίητο καρκίνωµα, µη άλλως καθοριζόµενο # Το παρόν πρωτόκολλο δεν ισχύει για αυτά τα καρκινώµατα. B. Άθροισµα Βαθµίδων (score) κατά Gleason Συνιστάται να χρησιµοποιείται το σύστηµα ιαβάθµισης κατά Gleason για όλα τα δείγµατα του προστάτη που περιέχουν αδενοκαρκίνωµα. Εξαιρούνται τα δείγµατα που εµφανίζουν αλλοιώσεις µετά από θεραπεία, συνήθως στα πλαίσια ανδρογονικού αποκλεισµού. 2-5 Το άθροισµα βαθµίδων (score) κατά Gleason αποτελεί σηµαντική παράµετρο, η οποία χρησιµοποιείται σε νοµογράµµατα, τα οποία οδηγούν σε αποφάσεις εξατοµικευµένου θεραπευτικού χειρισµού ασθενών. 6 Οι αναγνώστες του παρόντος παραπέµπονται στις συστάσεις πρόσφατου συνεδρίου συµφωνίας για την εφαρµογή του συστήµατος του Gleason. 7 Το άθροισµα βαθµίδων (score) κατά Gleason αποτελεί το άθροισµα της πρωτεύουσας (κυρίαρχης σε έκταση) βαθµίδας ή προτύπου (grade) κατά Gleason 1

και της δευτερεύουσας (αµέσως επόµενης σε έκτασης) βαθµίδας ή προτύπου κατά Gleason µε την προϋπόθεση ότι αυτή αποτελεί ποσοστό µεγαλύτερο του 5% της έκτασης του όγκου. Όπου δεν υφίσταται θέµα δευτερεύουσας βαθµίδας κατά Gleason, η πρωτεύουσα βαθµίδα διπλασιάζεται έτσι ώστε να καταλήγουµε πάντοτε σε άθροισµα βαθµίδων (score) κατά Gleason. Η πρωτεύουσα και δευτερεύουσα βαθµίδες πρέπει να καταγράφονται οπωσδήποτε µαζί µε το άθροισµα βαθµίδων π.χ. άθροισµα κατά Gleason 7 [3+4]. Όταν πρόκειται για δείγµατα βιοψίας µε βελόνα συνιστάται να αποδίδεται ξεχωριστό άθροισµα κατά Gleason για κάθε δοχείο ή περιέκτη (container). Επιπρόσθετα µπορεί να αποδοθεί ένα συνολικό ή συνδυασµένο άθροισµα βαθµίδων που να αντιπροσωπεύει όλους τους κυλίνδρους. Στην περίπτωση των δειγµάτων βιοψίας µε βελόνα όπου αναγνωρίζεται µία περιοχή ελάχιστης έκτασης (<5% του όγκου), µε πρότυπο όµως που αντιστοιχεί σε υψηλότερη βαθµίδα κατά Gleason, τότε αυτή η βαθµίδα θα πρέπει να είναι εκείνη που θα περιλαµβάνεται στο τελικό άθροισµα. (π.χ. Όγκος µε έκταση >95% Gleason 3 και <5% Gleason 4. Το άθροισµα κατά Gleason είναι 7 [3+4]. Αντίθετα εφόσον το δευτερεύον σε έκταση πρότυπο αντιστοιχεί σε χαµηλότερη βαθµίδα τότε δεν χρειάζεται να περιλαµβάνεται στο άθροισµα κατά Gleason. (π.χ. Όγκος µε έκταση >95% Gleason 4 και <5% Gleason 3. Το άθροισµα κατά Gleason είναι 8 [4+4]). Σε δείγµατα βιοψίας µε βελόνα όπου αναγνωρίζονται περισσότερα από δύο πρότυπα και όπου το υψηλότερης βαθµίδας πρότυπο δεν είναι ούτε το πρωτεύον ούτε το δευτερεύον σε έκταση τότε θα πρέπει να επιλέγονται για το άθροισµα κατά Gleason η βαθµίδα του πρωτεύοντος προτύπου και η χειρότερη βαθµίδα (π.χ. 75% βαθµίδα 3, 20%-25% βαθµίδα 4, και <5% βαθµίδα 5. Το άθροισµα κατά Gleason είναι 3+5=8.) Οι κανόνες διαβάθµισης για τα δείγµατα διουρηθρικής προστατεκτοµής και εκπυρήνισης είναι παρόµοιοι µε αυτούς που περιγράφονται παραπάνω. Σε παρασκευάσµατα ριζικής προστατεκτοµής αναγνωρίζονται συχνά τριτεύοντα (tertiary) πρότυπα κατά Gleason. Όποτε αναγνωρίζεται βαθµίδα κατά Gleason 5 ως τριτεύον πρότυπο η παρουσία της πρέπει οπωσδήποτε να απεικονίζεται στο ιστολογικό πόρισµα. (π.χ. Η πρωτεύουσα βαθµίδα κατά Gleason είναι 3, η δευτερεύουσα 4 και αναγνωρίζεται τριτεύον πρότυπο µε έκταση <5% Gleason 5. Στο ιστολογικό πόρισµα το άθροισµα βαθµίδων κατά Gleason καταγράφεται ως 7 [3+4] µε παρουσία και τριτεύοντος προτύπου κατά Gleason 5.) Στις περιπτώσεις ριζικών προστατεκτοµών όπου δεν αναγνωρίζεται κυρίαρχος (dominant) νεοπλασµατικός όζος το άθροισµα κατά Gleason βασίζεται στην συνολική εικόνα του όγκου. Στις περιπτώσεις όπου αναγνωρίζονται ευκρινώς περισσότεροι από ένας όζοι τότε το άθροισµα κατά Gleason καθενός από αυτούς µπορεί να καταγραφεί ξεχωριστά η εναλλακτικά τουλάχιστον το score της µεγαλύτερης ή σηµαντικότερης αλλοίωσης. (π.χ. µεγάλος σε µέγεθος όγκος της µεταβατικής ζώνης µε άθροισµα κατά Gleason 4 [2+2] και µικρότερος σε έκταση όγκος της περιφερικής ζώνης µε άθροισµα κατά Gleason 8 [4+4] Καταγράφονται ξεχωριστά και τα δύο αθροίσµατα ξεχωριστά η τουλάχιστον το χειρότερο άθροισµα.) C. Ποσοτικοποίηση του όγκου Υπάρχουν πολλοί µέθοδοι εκτίµησης της ποσότητας του όγκου που περιέχεται σε ιστολογικά δείγµατα από τον προστάτη. 8-17 Στις βιοψίες µε βελόνα µπορούν να χρησιµοποιηθούν, ο απόλυτος αριθµός ή το ποσοστό των κυλίνδρων που καταλαµβάνονται από τον όγκο, η γραµµική έκταση της κατάληψης σε χιλιοστά και τέλος το ποσοστό (%) του προστατικού ιστού που καταλαµβάνεται. 2

Σε δείγµατα διουρηθρικής προστατεκτοµής µπορεί να χρησιµοποιηθεί η ποσοστιαία αναλογία του ιστού ή ο απόλυτος αριθµός των ιστοτεµαχίων που καταλαµβάνονται ή τέλος ο λόγος των θετικών ιστοτεµαχίων προς τον συνολικό αριθµός ιστοτεµαχίων. Για τις υφολικές (εκπυρηνίσεις) και ριζικές προστατεκτοµές το ποσοστό ιστού που καταλαµβάνεται από τον όγκο µπορεί να υπολογισθεί «µε το µάτι». Στα παρασκευάσµατα αυτά επιπρόσθετα µπορεί να είναι εφικτή η µέτρηση του κυρίαρχου νεοπλασµατικού όζου τουλάχιστον κατά τις δυο διαστάσεις του και/ή η καταγραφή του αριθµού των blocks που καταλαµβάνονται από τον όγκο σε σχέση µε τον συνολικό αριθµό των blocks που υποβλήθηκαν για µελέτη. Σύµφωνα µε το παρόν πρωτόκολλο συνιστάται να καταγράφεται στο πόρισµα της ιστολογικής εξέτασης και για όλα τα είδη δειγµάτων τουλάχιστον η κατ εκτίµηση ποσοστιαία αναλογία του προστατικού ιστού που καταλαµβάνεται από τον όγκο. D. Τοπική ιηθητική Επέκταση σε Βιοψίες µε Βελόνα Περιστασιακά δείγµατα βιοψίας µε βελόνα περιλαµβάνουν περιπροστατικό λίπος το οποίο καταλαµβάνεται από όγκο. 8,9 Το εύρηµα αυτό πρέπει να καταγράφεται καθόσον υποδηλώνει όγκο Σταδίου τουλάχιστον pt3a. Εφόσον τα δείγµατα περιλαµβάνουν ιστό σπερµατοδόχου κύστης (ΣΚ) και ο ιστός αυτός καταλαµβάνεται από όγκο το εύρηµα αυτό πρέπει να καταγράφεται καθόσον υποδηλώνει όγκο Σταδίου τουλάχιστον pt3b. ιήθηση σπερµατοδόχου κύστης τεκµηριώνεται µόνον εφόσον αναγνωρισθεί κατάληψη του µυϊκού της τοιχώµατος. 8,9,18 Επί αµφιβολίας ως προς το κατά πόσο ο ιστός που καταλαµβάνεται αφορά ΣΚ ή εκσπερµατιστικό πόρο τότε δεν θα πρέπει να διαγιγνώσκεται διήθηση ΣΚ καθόσον η κατάληψη του δεύτερου από όγκο δεν συνιστά νόσο σταδίου pt3b. E. Περινευρική ιήθηση Η περινευρική διήθηση σε υλικό βιοψίας µε βελόνα έχει βρεθεί από ορισµένες µελέτες να συσχετίζεται µε εξωπροστατική επέκταση στα αντίστοιχα παρασκευάσµατα ριζικής προστατεκτοµής. Η ακριβής προγνωστική σηµασία του ευρήµατος µένει να καθορισθεί. 9,19-22 Η αξία της περινευρικής διήθησης ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα έχει αµφισβητηθεί. 22 F. Προστατική Ενδοεπιθηλιακή Νεοπλασία (PIN) Ο διαγνωστικός αυτός όρος αναφέρεται σε Προστατική Ενδοεπιθηλιακή Νεοπλασία Υψηλού Βαθµού (high-grade PIN). 23 Η χαµηλού βαθµού PIN δεν καταγράφεται στο ιστολογικό πόρισµα. Η ανεύρεση αποµονωµένης HGPIN πρέπει να καταγράφεται σε όλα τα πορίσµατα βιοπτικού υλικού. 9 Η καταγραφή της HGPIN σε βιοπτικό υλικό µε ταυτόχρονη παρουσία καρκινώµατος θεωρείται προαιρετική ωστόσο είναι δυνητικά σηµαντική ιδιαίτερα στα πλαίσια διάγνωσης περιορισµένης έκτασης (minimal) καρκινώµατος. Η παρουσία HGPIN σε βιοπτικό υλικό χωρίς παρουσία καρκινώµατος αποτελεί παράγοντα επικινδυνότητας για την ανεύρεση καρκινώµατος σε επακόλουθες βιοψίες. 24,25 Η καταγραφή της HGPIN σε υλικό ριζικών προστατεκτοµών είναι προαιρετική. G. Υποβολή Ιστού για Μικροσκοπική Εκτίµηση σε υλικό ιουρηθρικής και Ριζικής Προστατεκτοµής είγµατα TURP βάρους 12 g ή λιγότερο υποβάλλονται ολόκληρα, καταλαµβάνοντας συνήθως 6 έως 8 κασσέττες. 26,27 Στην περίπτωση δειγµάτων µε βάρος µεγαλύτερο από 12 g, υποβάλλονται αρχικά 12 g (6 έως 8 κασσέττες), και από 1 κασσέττα για κάθε επιπλέον 5 g. 3

Η επιλογή του υλικού που υποβάλλεται για επεξεργασία είναι τυχαία. Ωστόσο εάν κάποια από τα ιστοτεµάχια του δείγµατος εµφανίζουν αυξηµένη σύσταση η κιτρινωπή προς πορτοκαλί κιτρινωπή χροιά τότε τα ιστοτεµάχια αυτά θα πρέπει να επιλέγονται κατά προτεραιότητα για σκήνωση. Στην περίπτωση που αναγνωρισθεί τυχαία καρκίνωµα που καταλαµβάνει ποσοστό 5% ή λιγότερο του ιστού που εξετάσθηκε τότε και όλος ο υπόλοιπος ιστός θα πρέπει να υποβληθεί για ιστολογική εξέταση ιδιαίτερα σε ασθενείς νεαρότερης ηλικίας. Το παρασκεύασµα ριζικής προστατεκτοµής µπορεί να σκηνωθεί είτε στο σύνολό του είτε δειγµατοληπτικά µε συστηµατοποιηµένο όµως τρόπο. 28,29 ειγµατοληπτική µέθοδος: (Μακροσκοπικά ορατός όγκος) Υποβολή σε τοµές ολόκληρου του όγκου µε τον σχετιζόµενο περιπροστατικό λιπώδη ιστό και τα χειρουργικά όρια εκτοµής. Τα χείλη εκτοµής της κορυφής του προστάτη και του αυχένα της ουροδόχου κύστης υποβάλλονται στο σύνολό τους και λαµβάνονται τοµές από τη συµβολή κάθε σπερµατοδόχου κύστης µε τον προστάτη. (Μη παρουσία µακροσκοπικά ορατού όγκου) Υποβολή ολόκληρης της εξωτερικής επιφάνειας του προστάτη για κάθε µία από τις εγκάρσιες διατοµές και επίσης µια τοµή από το κέντρο του αδένα για κάθε πλευρά. Όσες από τις τοµές της εξωτερικής επιφάνειας είναι πολύ µεγάλες µπορούν να χωρισθούν περαιτέρω σε τοµές πρόσθιας και οπίσθιας επιφάνειας. Επιπρόσθετα υποβολή σε τοµές ολόκληρων των χειρουργικών ορίων της κορυφής του αδένα και του αυχένα της ουροδόχου κύστης και τοµές από την συµβολή του αδένα µε κάθε σπερµατοδόχο κύστη. H. Χειρουργικά Όρια Εκτοµής (ΧΟ) Προκειµένου να εκτιµηθούν τα χειρουργικά όρια εκτοµής θα πρέπει να καλύπτεται µε µελάνη ολόκληρη η εξωτερική επιφάνεια του προστάτη. 28-36 Τα ΧΟ χαρακτηρίζονται «αρνητικά» στην περίπτωση που δεν αναγνωρίζεται όγκος επί του µελανωµένου ορίου και «θετικά» στην περίπτωση που καρκινικά κύτταρα αγγίζουν το µελάνι επί του χειρουργικού ορίου. Όταν τα νεοπλασµατικά κύτταρα είναι µεν πολύ κοντά σε µελανωµένο ΧΟ ωστόσο δεν βρίσκονται σε επαφή µε τη µελάνη το όριο θεωρείται αρνητικό. Τα θετικά ΧΟ δεν θα πρέπει να συγχέονται µε την εξωπροστατική επέκταση. Όταν υπάρχουν ενδοπροστατικά «θετικά» όρια - στα πλαίσια διατοµής της κάψας από τον χειρουργό - η νόσος χαρακτηρίζεται σταδίου pt2+. 28 Το θετικό χειρουργικό όριο πρέπει να καταγραφεί µε σαφήνεια, παρά το γεγονός ότι το εύρηµα καθεαυτό δεν έχει επίπτωση στην παθολογοανατοµική σταδιοποίηση. I. Εξωπροστατική Επέκταση Ο όρος εξωπροστατική επέκταση (ΕΠΕ) περιγράφει την παρουσία όγκου πέρα από τα όρια του προστάτη αδένα. 28,30,31 Χαρακτηρίζεται από: α) Όγκο που εφάπτεται ή αναµιγνύεται µε λίπος. β) Όγκο που καταλαµβάνει χαλαρό συνδετικό ιστό στο επίπεδο του λίπους ή και παραπέρα, ακόµη και επί απουσίας άµεσης επαφής µεταξύ όγκου και λιποκυττάρων. γ) Όγκο που καταλαµβάνει περινευρικούς χώρους στα αγγειονευρώδη δεµάτια, ακόµη και επί απουσίας κατάληψης περιπροστατικού λίπους. Σε συγκεκριµένες εντοπίσεις όπως η πρόσθια επιφάνεια του προστάτη και η περιοχή του αυχένα της ουροδόχου δεν υπάρχει λίπος. Στις θέσεις αυτές η ΕΠΕ καθορίζεται ως επέκταση του όγκου πέρα από τα όρια φυσιολογικού προστατικού ιστού που περιέχει αδενικό συστατικό. Τέλος η ΕΠΕ µπορεί να εµφανίζεται ως προβάλλων νεοπλασµατικός όζος µε σύστοιχη δεσµοπλαστική αντίδραση του στρώµατος. Είναι χρήσιµο να καταγράφονται η συγκεκριµένη εντόπιση(εις) και ο αριθµός των εστιών (blocks) µε ΕΠΕ. 4

J. Κορυφή και Αυχένας Ουροδόχου Κύστης Η κορυφή πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά διότι αποτελεί συνήθη εντόπιση θετικού ΧΟ. 28-31 Στην θέση αυτή όγκος που αναµιγνύεται µε στοιχεία σκελετικού µυός δεν στοιχειοθετεί ΕΠΕ. Τα ΧΟ της κορυφής του προστάτη και του αυχένα της ουροδόχου κύστης θα πρέπει να υποβάλλονται για εκτίµηση στην ολότητά τους κατά προτίµηση µε λήψη κάθετων προς το όριο τοµών. Σε παρασκευάσµατα ριζικής προστατεκτοµής µικροσκοπική κατάληψη των µυϊκών στοιχείων που χαρακτηρίζουν την περιοχή του αυχένα της ουροδόχου δεν πρέπει να εξισώνεται µε νόσο σταδίου pt4. Το στάδιο αυτό απαιτεί µακροσκοπικά ορατή κατάληψη του αυχένα της ουροδόχου ή οποία συνδυάζεται συνήθως και µε θετικό ΧΟ εκτοµής. Σύµφωνα µε πρόσφατη µελέτη ασθενείς µε µικροσκοπική µόνον κατάληψη του αυχένα της ουροδόχου εµφανίζουν ρυθµούς υποτροπής παρόµοιους µε αυτούς των ασθενών µε κατάληψη των σπερµατοδόχων κύστεων. (pt3b). 37 K. TNM και Οµαδοποίηση Σταδίων Το πρωτόκολλο συνιστά την χρήση της 6 ης έκδοσης του Συστήµατος Σταδιοποίησης TNM της AJCC/UICC για το καρκίνωµα του προστάτη. 38,39 Πρέπει να σηµειωθεί πως η παθολογοανατοµική εκτίµηση του πρωτοπαθούς όγκου (pt) συνεπάγεται εκτοµή του όγκου ή ανάλογο βιοπτικό υλικό, σε έκταση τέτοια ώστε να είναι δυνατή η εκτίµηση και της ανώτερης ακόµη κατηγορίας pt. Πρωτοπαθής Όγκος (pt): Παθολογοανατοµική Ταξινόµηση pt2 # Περιορίζεται στον προστάτη pt2a Μονόπλευρη εντόπιση, καταλαµβάνει το ήµισυ του ενός λοβού ή λιγότερο pt2b Μονόπλευρη εντόπιση, περισσότερο από το ήµισυ του 1 λοβού αλλά όχι και τους δύο λοβούς pt2c Αµφίπλευρη νόσος pt3 Εξωπροστατική Επέκταση pt3a Εξωπροστατική Επέκταση ## pt3b ιήθηση Σπερµατοδόχων Κύστεων pt4 ιήθηση Αυχένα Ουροδόχου και/ή ορθού # εν υπάρχει T1 παθολογοανατοµική ταξινόµηση. Όγκος που βρέθηκε σε έναν ή και τους δύο λοβούς µε βιοψία µε βελόνα αλλά δεν είναι ψηλαφητός ούτε και αξιόπιστα ορατός απεικονιστικά ταξινοµείται κλινικά ως T1c. ## ιήθηση µέσα στην κορυφή του προστάτη ή µέσα, αλλά όχι πέρα από, την προστατική κάψα ταξινοµείται ως T2 και όχι ως T3. Το θετικό χειρουργικό όριο εκτοµής θα πρέπει να υποδηλώνεται ως R1 (µικροσκοπικά αναγνωρίσιµη υπολειµµατική νόσος). Επιχώριοι Λεµφαδένες (N) NX Οι επιχώριοι λεµφαδένες δεν είναι δυνατόν να εκτιµηθούν N0 εν υπάρχει µετάσταση σε επιχώριους λεµφαδένες N1 Μετάσταση σε επιχώριο(ους) λεµφαδένες 5

Αποµακρυσµένη Μετάσταση # (M) MX Η ύπαρξη αποµακρυσµένης µετάστασης δεν είναι δυνατόν να εκτιµηθεί M0 εν υπάρχει αποµακρυσµένη µετάσταση M1 Αποµακρυσµένη µετάσταση M1a σε µη επιχώριο λεµφαδένα(ες) M1b σε Οστό(α) M1c σε άλλη εντόπιση(εις) # Σε περίπτωση που υπάρχουν περισσότερες εντοπίσεις µετάστασης χρησιµοποιείται η ανώτερη κατηγορία (pm1c). Οµαδοποίηση Σταδίων (TNM) Grade Στάδιο I T1a N0 M0 G1 Στάδιο II T1a N0 M0 G2, G3-4 T1b N0 M0 Όποιο G T1c N0 M0 Όποιο G T1 N0 M0 Όποιο G T2 N0 M0 Όποιο G Στάδιο III T3 N0 M0 Όποιο G Στάδιο IV T4 N0 M0 Όποιο G Όποιο T N1 M0 Όποιο G Όποιο T Όποιο N M1 Όποιο G Επιχώριοι Λεµφαδένες (pn0): Μεµονωµένα Κύτταρα Όγκου [Μ.Κ.Ο.] (Isolated Tumor Cells) Με τον όρο Μεµονωµένα Κύτταρα Όγκου (ITCs) εννοούµε είτε µεµονωµένα κύτταρα είτε µικρές αθροίσεις, οι οποίες όµως δεν υπερβαίνουν σε διάµετρο τα 0.2 mm. Η αναγνώριση Μ.Κ.Ο σε λεµφαδένες ή αποµακρυσµένες εντοπίσεις είτε κατά την ιστολογική εξέταση είτε µε ανοσοϊστοχηµεία είτε µε µη µορφολογικές τεχνικές (πχ, κυτταροµετρία ροής, ανάλυση DNA, ενίσχυση ειδικού καρκινικού δείκτη µε [PCR]) πρέπει να ταξινοµείται ως N0 ή M0, αντίστοιχα. Συνιστάται εξειδικευµένος προσδιορισµός της αποδιδόµενης N ταξινόµησης για τις περιπτώσεις εκείνες όπου τα ITCs αποτελούν τη µοναδική ένδειξη πιθανής µεταστατικής νόσου. 40,41 Η αξιολόγηση των ITCs στα πλαίσια του προστατικού αδενοκαρκινώµατος θεωρείται ερευνητική και η βιολογική τους σηµασία παραµένει άγνωστη. 6

Βιβλιογραφία 1. Young RH, Srigley JR, Amin MB, Ulbright TM, Cubilla A. Tumors of the prostate gland, seminal vesicle, male urethra and penis. In: Atlas of Tumor Pathology. Series 3. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 2000. 2. Gleason DR, Mellinger GT, the Veterans Administration Cooperative Urological Research Group. Prediction of prognosis for prostate adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol. 1974;111:58-64. 3. Humphrey PA. Gleason grading and prognostic factors in carcinoma of the prostate. Mod Pathol. 2004;17:292-306. 4. Amin MB, Grignon DJ, Humphrey PA, Srigley JR. Gleason Grading of Prostate Cancer. A Contemporary Approach. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 5. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. World Health Organization. Pathology and Genetics. Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon, France: IARC Press; 2004:162-192. 6. Partin AW, Kattan MW, Subong ENP, et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer: a multi-institutional update. JAMA. 1997;277:1445-1451. 7. Epstein JI, Allsbrook WC Jr, Amin MB, Egevad LL; ISUP Grading Committee. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol. 2005;29(9):1228-1242. 8. Epstein JI. The diagnosis and reporting of adenocarcinoma of the prostate in core needle biopsy specimens. Cancer. 1996;78:350-356. 9. Amin M, Boccon-Gibod L, Egevad L, et al. Prognostic and predictive factors and reporting of prostate carcinoma in prostate needle biopsy specimens. (2004 WHO-sponsored International Consultation Consensus). Scand J Urol Nephrol. 2004;39(216 suppl):20-33. 10. Cupp MR, Bostwick DG, Myers RP, Oesterling JE. The volume of prostate cancer in the biopsy specimen cannot reliably predict the quantity of cancer in the radical prostatectomy on an individual basis. J Urol. 1995;153:1543-1548. 11. Ravery V, Boccon-Gibod LA, Dauge-Geffroy MC, et al. Systematic biopsies accurately predict extracapsular extension of prostate cancer and persistent/recurrent detectable PSA after radical prostatectomy. Urology. 1994;44:371-376. 12. Ravery V, Schmid HP, Toublanc M, Boccon-Gibod L. Is the percentage of cancer in biopsy cores predictive of extracapsular disease in T1-T2 prostate carcinoma? Cancer. 1996;78:1079-1084. 13. Freedland SJ, Csathy GS, Dorey F, et al. Percent prostate needle biopsy tissue with cancer is more predictive of biochemical failure or adverse pathology after radical prostatectomy than prostate specific antigen or Gleason score. J Urol. 2002;167:516-520. 14. Bismar TA, Lewis JS, JR, Vollmer RT, Humphrey PA. Multiple measures of carcinoma extent versus perineural invasion in prostate needle biopsy tissue in prediction of pathologic stage in a screening population. Am J Surg Pathol. 2003;27:432-440. 15. Stamey TA, Freiha FS, McNeal JE, et al. Localized prostate cancer: relationship of tumor volume to clinical significance for treatment of prostate cancer. Cancer. 1993;71;933-938. 16. Renshaw AA, Richie JP, Loughlin KR, Jiroutek M, Chung A, D Amico AV. Maximum diameter of prostatic carcinoma is a simple, inexpensive, and independent predictor of prostate-specific antigen failure in radical prostatectomy specimens: validation in a cohort of 434 patients. Am J Clin Pathol. 1999;111:641-644. 7

17. Humphrey PA, Vollmer RT. Percentage carcinoma as a measure of prostatic tumor size in radical prostatectomy tissues. Mod Pathol. 1997;10:326-333. 18. Ohori M, Scardino PT, Lapin SL, Seale-Hawkins C, Link J, Wheeler TM. The mechanisms and prognostic significance of seminal vesicle involvement by prostate cancer. Am J Surg Pathol. 1993;17:1252-1261. 19. Anderson PR, Hanlon AL, Patchefsky A, Al-Saleem T, Hanks GE. Perineural invasion and Gleason 7-10 tumors predict increased failure in prostate cancer patients with pretreatment PSA <10 ng/ml treated with conformal external beam radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;41:1087-1092 20. Egan AJM, Bostwick DG. Prediction of extraprosatic extension of prostate cancer on needle biopsy findings: perineural invasion lacks significance on multivariate analysis. Am J Surg Pathol. 1998;21:1496-1500. 21. Holmes GF, Walsh PC, Pound CR, Epstein JI. Excision of the neurovascular bundle at radical prostatectomy in cases with perineural invasion on needle biopsy. Urology. 1999;53:752-756. 22. Vargas SO, Jiroutek M, Welch MR, et al. Perineural invasion in prostate needle biopsy specimens: correlation with extraprostatic extension at resection. Am J Clin Pathol. 1999;111:223-228. 23. Prostatic intraepithelial neoplasia: significance and correlation with prostatespecific antigen and transrectal ultrasound. Proceedings of a workshop of the National Prostate Cancer Detection Project. March 13, 1989, Bethesda, Maryland. Urology. 1989;34(6 suppl):2-69. 24. Bostwick DG. Prospective origins of prostate carcinoma: prostatic intraepithelial neoplasia and atypical adenomatous hyperplasia. Cancer. 1996;78:330-336. 25. Gokden N, Roehl KA, Catalona WJ, Humphrey PA. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia in needle biopsy as risk factor for detection of adenocarcinoma: current level of risk in screening population. Urology. 2005;65:538-542. 26. Graham SD Jr, Bostwick DG, Hoisaeter A, et al. Report of the Committee on Staging and Pathology. Cancer. 1992;70(1 suppl):359-361. 27. Humphrey PA, Walther PJ. Adenocarcinoma of the prostate, I: simple sampling considerations. Am J Clin Pathol. 1993;99:746-759. 28. Epstein JI, Amin M, Boccon-Gibod L, et al. Prognostic factors and reporting of prostate carcinoma in radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy specimens. (2004 WHO-sponsored International Consultation Consensus.) Scand J Urol Nephol. 2004;39(216 suppl):34-63. 29. Epstein JI. The evaluation of radical prostatectomy specimens: therapeutic and prognostic implications. Pathol Annu. 1991;26:159-210. 30. Grignon DJ, Sakr WA. Pathologic staging of prostate carcinoma: what are the issues? Cancer. 1996;78:337-340. 31. Ohari M, Kattan M, Scardino PT, Wheeler TM. Radical prostatectomy for carcinoma of the prostate. Mod Pathol. 2004;17:349-359. 32. Blute ML, Bostwick DG, Seay TM, et al. Pathologic classification of prostate carcinoma: impact of margin status. Cancer. 1998;82:902-908. 33. Epstein JI, Sauvageot J. Do close but negative margins in radical prostatectomy specimens increase the risk of postoperative progression? J Urol. 1997;157:241-243. 34. Graefen M, Hammerer P, Michl U, et al. Incidence of positive surgical margins after biopsy-selected nerve-sparing radical prostatetomy. Urology. 1998;51:437-442. 35. Ohori M, Wheeler T, Kattan MW, et al. Prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol. 1995;154:1818-1824. 8

36. Epstein JI, Partin AW, Sauvageot J, Walsh PC. Prediction of progression following radical prostatectomy: a multivariate analysis of 721 men with longterm follow-up. Am J Surg Pathol. 1996;20:286-292. 37. Aydin H, Tsuzuki T, Hernandez D, Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Positive proximal (bladder neck) margin at radial prostatectomy confers greater risk of biochemical progression. Urology. 2004;64:551-555 38. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer; 2002. 39. Sobin LH, Wittekind C. UICC TNM Classification of Malignant Tumours. 6 th ed. New York: Wiley-Liss; 2002. 40. Wittekind C, Greene FL, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use. 3 rd ed. New York: Wiley-Liss; 2003. 41. Singletary SE, Greene FL, Sobin LH. Classification of isolated tumor cells: clarification of the 6 th edition of the American Joint Committee on Cancer Staging Manual. Cancer. 2003;90(12):2740-2741. 9