ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ. 16 Ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αρτηριακής Υπέρτασης Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης

16 Ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αρτηριακής Υπέρτασης Ελληνική Εταιρεία Υπέρτασης ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Κυριάκος Δημητριάδης, Καρδιολόγος A Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ

Προφίλ Ασθενούς Άνδρας 73 ετών ΔΜΣ: 25.6Kg/m 2, Τέως καπνιστής Υπερλιπιδαιμικός υπό αγωγή Ατομικό και κληρονομικό ιστορικό: ελεύθερο

Προφίλ Υπέρτασης Από 20ετίας αυξημένες τιμές ΑΠ Λήψη αντιυπερτασικής αγωγής (valsartan 160 mg, Amlodipine 5 mg) Πρόσφατη απορρύθμιση ΑΠ με τιμές έως 200/100 mmhg στο σπίτι ΑΠ στο ιατρείο 170/95 mmhg

Επιδείνωση τιμών ουρίας και κρεατινίνης Cr=1.4 mg/dl από αρχικές τιμές προ τριμήνου 1.0 mg/dl Λοιπός κλινικός έλεγχος χωρίς ευρήματα +U/S νεφρών και Triplex νεφρικών αρτηριών

U/S νεφρών 9/2013

Triplex νεφρικών αρτηριών 9/2013

Τροποποίηση αγωγής για ρύθμιση ΑΠ HCTZ/olmesartan 25/40 mg/24h Νifedipine 60mg/24h Nebivolol 5 mg/24h

Παρακολούθηση ασθενή 1.Σημαντική βελτίωση ΑΠ από 1 η εβδομάδα θεραπείας: (ΑΠ σπίτι 130/70 mmhg) επιδείνωση μετά... 2.Σε προσδιορισμό νεφρικής λειτουργίας σημαντική επιβάρυνση CR-2.03 mg/dl, Urea=102 mg/dl (μετά από 1 μήνα θεραπείας) χωρίς μικροαλβουμινουρία/πρωτεϊνουρία 3.ΑΠ ιατρείου 160/85 mmhg

Σημαντικά ευρήματα >50% αύξηση της κρεατινίνης μετά από χορήγηση ισχυρότερης αντιυπερτασικής θεραπείας σε ηλικιωμένο ασθενή Μη επαρκής ρύθμιση ΑΠ

Νέο U/S νεφρών και Triplex νεφρ.αρτηριών Ρικνός αριστερός νεφρός διαμέτρου περί τα 9 cm Στένωση δεξιάς νεφρικής 60-70% Στένωση 95% αριστερής νεφρικής αρτηρίας

Επόμενο βήμα για επιβεβαίωση στένωσης νεφρικής αρτηρίας?

Ποιά είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση της στένωσης των νεφρικών αρτηριών; 1. Duplex νεφρικών αρτηριών 2. CT νεφρικών αρτηριών 3. MRI νεφρικών αρτηριών 4. Αγγειογραφία νεφρικών αρτηριών (αιμοδυναμικό εργαστήριο)

Μαγνητική αγγειογραφία με γαδολήνιο

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΓΑΔΟΛΗΝΙΟ

Αλλαγή αντιυπερτασικής αγωγής: Furosemide 40 mg/24h Nifedipine 60 mg/24h Moxonidine 0.4mg24h Metoprolol 50mg/24h KAI ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Κλινική Εξέταση S1-S2 ρυθμικοί, ευκρινείς, χωρίς φυσήματα ΑΠ ιατρείου: 165/85 mmhg Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα Καρωτίδες ήπιο φύσημα δεξιάς Κοιλιά μαλακή-ευπίεστη-ανώδυνη σε επιπολής και εν τω βάθει ψηλάφηση, χωρίς ψηλαφητούς νεφρούς, χωρίς φυσήματα Ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις, ομότιμες άμφω Μη ακουστό φύσημα νεφρικής στένωσης Tip: συστολο-διαστολικό μονόπλευρο φύσημα Ευαισθησία 40% Ειδικότητα 90%

Υπερηχογράφημα Καρδιάς Αριστερή Κοιλία LVEDD (mm) 48 LVESD (mm) 27 IVS (mm) 12.5 PWT (mm) 12.5 EF (%) 60 LVMI (g/bsa) 122.6 RWT (mm) 0.47 Αριστερός κόλπος LaD (mm) 44 LaV (mm 3 ) 50 Μιτροειδής Βαλβίδα Ε (m/sec) 0.73 Α (m/sec) 0.85 E/A 0.86 IVRT (msec) 87 DT (msec) 258 Αορτική Βαλβίδα AoD (mm) 33.4 AoS (mm) 32.2 Peak Ao V (m/sec) Max gradient (mmhg) 1.13 5.12

Εργαστηριακός Έλεγχος Αιματοκρίτης (%) 46,4 WBC 6300 PLT 243000 TKE 29 Σάκχαρο (mg/dl) 88 Ουρία (mg/dl) 85 Κρεατινίνη (mg/dl) 1,4 egfr (ml/min/1.73m 2 ) 50 Ουρικό οξύ (mg/dl) 5,4 Κάλιο (meq/l) 4,6 Νάτριο (meq/l) 142 Aσβέστιο (mg/dl) 9 Λευκώματα (g/dl) 6,3 CK (IU/L) 89 Χολερυθρίνη (mg/dl) 1,14 SGOT (IU/L) 27 SGPT (IU/L) 31 γ-gt (IU/L) 12 Χοληστερόλη (mg/dl) 210 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 95 HDL (mg/dl) 52 LDL (mg/dl) 105 Lp(a) (mg/dl) 3,5 Ομοκυστεΐνη (mg/dl) 14,6 Τ3 (ng/dl) 112 Τ4 (ng/dl) 1,2 TSH (μu/ml) 2.5 Γενική ούρων-rbc/wbc (-) Αλβουμίνη/κρεατ ούρων mg/gr 11

Σε ποία περίπτωση η αγγειοπλαστική νεφρικών αρτηριών είναι πιθανότερο να μην συνοδευτεί από κλινική βελτίωση; 1. Μη ελεγχόμενη με φαρμακευτικά μέσα νεφραγγειακή ΑΥ με συνοδό «αιφνίδιο» πνευμονικό οίδημα 2. Νεφραγγειακή ΑΥ με έκπτωση νεφρικής λειτουργίας 3. Αιμοδυναμικά σημαντική στένωση η οποία αιματώνει νεφρό φυσιολογικού μεγέθους με RI>0.8

Σε ποία περίπτωση η αγγειοπλαστική νεφρικών αρτηριών είναι πιθανότερο να μην συνοδευτεί από κλινική βελτίωση; 1. Μη ελεγχόμενη με φαρμακευτικά μέσα νεφραγγειακή ΑΥ με συνοδό «αιφνίδιο» πνευμονικό οίδημα 2. Νεφραγγειακή ΑΥ με έκπτωση νεφρικής λειτουργίας 3. Αιμοδυναμικά σημαντική στένωση η οποία αιματώνει νεφρό με RI>0.8

Γιατί στο αιμοδυναμικό εργαστήριο? 1. Μη ελεγχόμενη ΑΥ 2. Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας 3. Δεξιός νεφρός φυσιολογικού μεγέθους με RI<0.8 4. Mέγεθος ρικνού νεφρού >7 cm 5. Συγκατάθεση ασθενή

ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ

Nεφρική αγγειογραφία/ptra

3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra

Σύνοψη επέμβασης (30/10/2013) Δεξιά νεφρική αρτηρία: 1 bare stent 5/24 mm και μεταδιάταση Αριστερή νεφρική αρτηρία: προδιαστολή με μπαλόνι 1.5/12 mm και 3/12 mm. Στη συνέχεια εμφύτευση bare stent 3.5/24 mm

Θεραπευτική Αγωγή Εξόδου Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Φαρμακευτική αγωγή Furosemide 40 mg/24h Nifedipine 60 mg/24h Moxonidine 0.4mg24h Metoprolol 50mg/24h DAPT Atorvastatin 20mg 1x1

Βασικά ερωτηματικά Βελτίωση ΑΠ; Βελτίωση/σταθεροποίηση νεφρικής λειτουργίας; Αλλαγή θεραπείας;

Παρακολούθηση ασθενούς: 11/2013 Βελτίωση ΑΠ 110-130/80-85 mmhg Αναφέρει επεισόδια ορθοστατικής υπότασης Κρεατινίνη ορού 1.1 mg/dl (7/11/2013) 6/2014 AΠ ιατρείου=110-120/75-80 mmhg (επιβεβαίωση ρύθμισης και με ABPM)-Σταθερή νεφρική λειτουργία 1/2016: Triplex νεφρικών-αριστερή επαναστένωση

Αγγειογραφία 1/2016

1/2016 Σταθερή ΑΠ και νεφρική λειτουργία (Cr=1.1 mg/dl) Irbesartan 150 mg/24h HCTZ 12.5 mg/24h Amlodipine 10 mg/24h Nebivolol 5 mg/24h Aspirin 100 mg/24h Atorvastatin 10 mg/24h

Aγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας με stent Επιτυχία επαναιμάτωσης: 98% Επαναστένωση σε 6-9 μήνες: 5-18% Διατήρηση νεφρικής λειτουργίας? Βελτίωση αρτηριακής πίεσης? Καρδιαγγειακά συμβάματα?

Retrospective ARAS studies Caielli P, et al. Nephrol Dial Tranplant 2014

Prospective ARAS studies Caielli P, et al. Nephrol Dial Tranplant 2014

Randomized trials in ARAS Study Definition ARAS Inclusion criteria EMMA (1998) Unilateral 75% or 60% with positive lateralization test DBP>95 mmhg GFR 50ml/min SNRASCG (1998) Uni-bilateral 50% DBP>95 mmhg DRASTIC (2000) Uni-bilateral 50% DBP>95 mmhg STAR (2009) Uni-bilateral 50% GFR< 80ml/min

Randomized trials in ARAS-ASTRAL The ASTRAL investigators NEJM 2009

Coral study design 1:1 randomization (medical therapy alone vs medical therapy and stenting) 155 mmhg SBP with 2 or more drugs 80% and <100% or 60% and <80 % with systolic pressure gradient 20 mmhg and egfr <60 ml/min/1.73 m 2

Follow-up 43 months

Systolic BP levels in CORAL

CORAL and opened questions Not analysis on pts with declining renal function 60% stenosis not significant Pressure gradient? Normotensive patients included BP uncontrolled with 2 drugs (doses/agents)? Longer follow-up with unmasking effect?

Meta-analysis of randomized ARAS trials Caielli P, et al. Nephrol Dial Tranplant 2014

When to stenting is benificial? 1. In kidneys with longitudinal diameter >75mm 2. Resistance index (RI=PSV-EDV:PSV): check side-to-side difference>0.05, >0.8 no PTRA success 3. Distal to the lesion to aortic pressure< 0.9 3. Fractional flow reserve (FFR) with papaverine-induced hyperemia (systolic pressure gradient> 21 mmhg or dopamine >20 mmhg) 4. BNP>80 pg/ml BP improved in 77% of pts Textor S, Lehrman L. Am J Hypertens 2010; 23: 1159 Silva J, et al. circulation 2005; 111: 328 Kapoor N, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:726

Cath lab data for ARAS Leesar M, et al. JACC 2009

HSG in ARAS Leesar M, et al. JACC 2009

Fibromuscular dysplasia Angiographic classification Multifocal string of beads 80% cases Unifocal FMD Tubular FMD European Consensus/ESH Working Group Hypertension and the Kidney. J Hypertens 2014

FMD-related RAS <30 years, females Grade 3 hypertension Uncontrolled Hypertension Small kidney without uropathy Abdominal bruit with no apparent atherosclerosis

FMD Hypertension cure after PTA Trinquart L, et al. Hypertension 2010

When and how to revascularize? HTN of recent onset to normalize BP especially in cases of medical therapy failure Renal failure or deterioration after RAAS blockade Renal size reduction (>1cm) PTA first choice/surgery in complex cases/in restenosis (2 PTA attempts)/extensive disease

PTRA for FMD-RAS Excellent angiographic result

Stenting for FMD-RAS Only in periprocedural dissection PTA failure and lack of surgical therapy Pay attention to: Mechanical stress (physiodynamic compression) on the stent should be considered in determining revascularization approach Long areas of stenting should generally be avoided

IVUS after FMD-RAS stenting Raju MG, et al. H. Circ Cardiovasc Interv 2013

The do s Close follow-up (BP and renal function) in significant RAS Individualize therapy

Thank you

BP Serum Creatinine Πολυκεντρική μελέτη 806 ασθενείς (403+403) Στένωση>50% (60% στένωση>70%) ecreatclear: 40ml/min (25%->50ml/min) Υπέρταση: υπό αγωγή Follow-up: 60 μήνες Πρωτεύον: Μεταβολές αντιστρόφου κρεατινίνης ορού Δευτερεύοντα: Αλλαγές ΑΠ, νεφρικά συμβάματα, μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, θνητότητα, επιπλοκές

Cardiovascular Outcome in Renal Atherosclerotic Lesions Trial Πολυκεντρική μελέτη Enrollment End: 31.1.2011 N:1080 ΣΝΑ 60% ΣΑΠ 155mmHg υπό 2 φαρμάκων XNAeGFR<60ml/min/1.73m 2 Καρδιαγγειακός θάνατος Νεφρικός θάνατος Έμφραγμα μυοκαρδίου ΑΕΕ Νοσηλεία για ΣΚΑ Διπλασιασμός κρεατινίνης Νεφρική υποκατάσταση Am Heart J 2006

CORAL results: Just published Over a median follow-up period of 43 months (interquartile range, 31 to 55), the rate of the primary composite end point did not differ significantly between participants who underwent stenting in addition to receiving medical therapy and those who received medical therapy alone (35.1% and 35.8%, respectively; hazard ratio with stenting, 0.94; 95% confidence interval [CI], 0.76 to 1.17; P=0.58). There were also no significant differences between the treatment groups in the rates of the individual components of the primary end point or in all-cause mortality. During follow-up, there was a consistent modest difference in systolic blood pressure favoring the stent group ( 2.3 mm Hg; 95% CI, 4.4 to 0.2; P=0.03). NEJM 2014, 2 January

Τελικά μηνύματα H στένωση νεφρικής αρτηρίας δεν σημαίνει πάντα νεφραγγειακή υπέρταση Για τη διάγνωση η υπερηχογραφική εξέταση αποτελεί το πρώτο βήμα CT ή ΜRI για επιβεβαίωση σημαντικότητας της στένωσης Σημαντικές στενώσεις οι οποίες δεν συνοδεύονται από μεταβολή νεφρικής λειτουργίας και επιπέδων ΑΠ μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά Οι αμεα και ΑΤ1 χορηγούνται υπό στενή παρακολούθηση Η αποτελεσματικότητα τόσο της φαρμακευτικής αγωγής όσο και της επεμβατικής θεραπείας διαφέρουν σημαντικά μεταξύ ασθενών Μεγάλες μελέτες παρακολούθησης θα δώσουν τις απαντήσεις σε ερωτήματα σχετικά με τη νόσο και την εξέλιξή της

Εκδηλώσεις Νεφραγγειακής Νόσου Ασυμπτωματικός-Τυχαίο Εύρημα Νεφραγγειακή Υπέρταση Στένωση Νεφρικών Αρτηριών Ισχαιμική Νεφροπάθεια Επιταχυνόμενη Καρδιαγγειακή Νόσος ΣΚΑ ΑΕΕ 2παθής Υπεραλδοστερονισμός Ivanovic V. J Vasc Intervent Radiol 2003

Στένωση νεφρικής αρτηρίας- Αίτια Αθηρωσκληρωτική στένωση νεφρικής αρτηρίας Ινομυική δυσπλασία <10% περιπτώσεων ΣΝΑ Γυναίκες 15-50 ετών Άπω 2/3 νεφρικής αρτηρίας Beads on a string 90% περιπτώσεων ΣΝΑ Άνδρες-γυναίκες >50 ετών Στόμιο- εγγύς 1/3 νεφρικής αρτηρίας+περινεφρική Ινώδης ταινία αορτή Τμηματική- διάχυτη προσβολή Τραύμα Εξέλιξη: 11-44% Πλήρης Αορτικός απόφραξη: διαχωρισμός 3-16% Νεφρική Αρτηριακή ατροφία εμβολή σε 20% περιπτώσεων Άλλα: αρτηρίτις με Takayasu, στένωση οζώδης >60% πολυαρτηρίτις, μετακτινική ίνωση, γειτονικό νεόπλασμα, υπερπηκτική κατάσταση

Κλινική Υποψία Εμφάνιση ΑΥ σε ηλικία <30 ή >55 ετών Πρόσφατη αύξηση αρτηριακής πίεσης (<1 έτους) Υπέρταση σταδίου ΙΙ-ΙΙΙ Δύσκολα ελεγχόμενη υπέρταση Επιταχυνόμενη- κακοήθης υπέρταση +Μικρό μέγεθος νεφρού ετερόπλευρα +Ασυμμετρία μεγέθους νεφρών (>1.5cm) +Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας +Επεισόδια οξέος πνευμονικού οιδήματος +Διάχυτη αθηροσκλήρωση-πολυαγγειακή ΣΝ Οξεία αύξηση κρεατινίνης ορού (>30%) με έναρξη αποκλειστή RAS Φύσημα επιγαστρίου-εστίας νεφρικής αρτηρίας Safian RD. NEJM 2000 Hirsch AT. Circulation 2006

Στένωση νεφρικών αρτηριών και γενικευμένη αθηρωσκλήρωση Στένωση νεφρικών αρτηριών και... Στεφανιαία νόσος...30% Στεφανιογραφία...11-28% Στένωση καρωτίδων...10-22.2% Περιφερική αρτηριοπάθεια...22-59% Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής...38% Καρδιακή ανεπάρκεια...54% Chrysochou C. Prog Cardiovasc Dis 2009

ΣΝA και καρδιαγγειακός κίνδυνος >65ετών Ν=1.084.963 Χωρίς ΣΝΑ ΣΝΑ ο.37 Ετήσια επίπτωση (%) Με ΣΝΑ Στεφανιαία Νόσος 7.35 30.4 Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αγγειακή νόσος Θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης 5.6 19.5 5.3 17.6 5.2 25.9 0.1 2.8 Θάνατος 6.3 16.6 Kalra PA et al. Medicare data, Kidney Int 2005

Παθοφυσιολογία Garovic VD. Circulation 2005

Νεφραγγειακή Υπέρταση Εργαστηριακά Ευρήματα Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Λευκωματουρία Υποκαλιαιμία Πολυκυτταραιμία Υπερλιπιδαιμία Υψηλή ρενίνη ορού/pra/pac (στένωση >80%)

Imaging RAS Method Pros Cons Renal Artery Duplex Magnetic Resonance Angiography CT Angiography-common choice! Digital Subtraction Angiography-The Gold- Standard Non-invasive Sensitivity: 84-98% Specificity: 62-99% Non-invasive Sensitivity: 90-100% Specificity: 76-94% depending on lesion location Non-invasive Sensitivity: 59-96% Specificity: 82-99% Sensitivity-Specificity 99-100% Experience, time-consuming, obesity, bowel distention, accessory arteries no good visualization Expensive, Gadolinium: Nephrogenic systemic fibrosis-to be avoided especially in impaired GFR Expensive, potential nephrotoxicity, radiation Invasive, contrast nephropathy, radiation, atheroembolism, haematoma Carbon dioxide angiogram remains a choice for renoprotection in severe GFR drop

Αντιυπερτασική αγωγή στη Νεφραγγειακή Υπέρταση Αναστολείς του άξονα ΡΑΑ ACEI ARB Αναστολείς ρενίνης Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Διουρητικά β-αναστολείς α-αναστολείς, συμπαθολυτικά, αγγειοδιασταλτικά

Αποκλειστές άξονα ΡΑΑ και νεφραγγειακή υπέρταση Αποτελεσματική ρύθμιση αρτηριακής πίεσης σε 86-92% των ασθενών Μείωση θνητότητας (HR:0.56, CI:0.47-0.68) Hackam DG, Am Heart J 2008 Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε Αμφοτερόπλευρη σημαντική ΣΝΑ Ετερόπλευρη σημαντική ΣΝΑ Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 11-2-2016 ΙΣΟΤΟΠΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΝΕΦΡΩΝ (ΝΕΦΡΟΓΡΑΜΜΑ) Η σχετική συμμετοχή των δύο νεφρών στην συνολική νεφρική λειτουργία είναι ασύμμετρη και υπολογίστηκε 20% αριστερά και 80% δεξιά (ΦT 45-55%). Το συνολικό GFR με τη μέθοδο Gates υπολογίστηκε μετρίως επηρεασμένο (50ml/min). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: 1) Δεξιός νεφρός με μετρίου βαθμού έκπτωση της λειτουργικότητός του, χωρίς σημεία δυσχέρειας στην αποχέτευση των ούρων. Η σπινθηρογραφική εικόνα συνηγορεί για βατότητα της αγγειοπλαστικής στη δεξιά νεφρική αρτηρία. 2) Αριστερός νεφρός μικρού μεγέθους, με καθυστέρηση στην αιμάτωση και σημαντική έκπτωση της λειτουργικότητός του, εικόνα που παραμένει αμετάβλητη, σε σύγκριση με το προ της αγγειοπλαστικής νεφρόγραμμα της 18/10/13. Η σπινθηρογραφική εικόνα επιβεβαιώνει την ύπαρξη εκ νέου αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης της αριστερής νεφρικής αρτηρίας (επαναστένωση).