Ηλικιωμένοι ασθενείς Αντιθρομβωτικοί παράγοντες στη 3 η ηλικία Γ. Λάζαρος Επιμελητής Α Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α
Πως ορίζεται η 3 η ηλικία? o Αν και κλασικά η ηλικία των 65 έχει παραδοσιακά χρησιμοποιηθεί σαν όριο για τον ορισμό του ηλικιωμένου ατόμου, σήμερα το όριο των 75 ετών είναι πιο λογικό o Εκτός από την βιολογική ηλικία οι συνοσηρότητες και συνυπάρχουσες καταστάσεις όπως οι γνωσιακές λειτουργίες και η ευπάθεια (frailty) αποτελούν σημαντικές παραμέτρους στην γενικότερη αξιολόγηση αυτής της πληθυσμιακής ομάδας. NSTEMI Guidelines. Eur Heart J 2011:32:2999 3054.
Προσδόκιμο επιβίωσης ανά περιοχή Source: WHO data bank 2008
Προσδόκιμο επιβίωσης στην Ελλάδα Year Life expectancy at birth Percent Change 2003 78.89-2004 79.09 +0.25 % 2005 79.09 0.00 % 2006 79.24 +0.19 % 2007 79.38 +0.18 % 2008 79.52 +0.18 % Source: WHO data bank
Εκτιμώμενο ποσοστό πληθυσμού άνω των 60 ετών παγκοσμίως το έτος 2050 Source:Karger GAZETTE, No 72, October 2012.
o Σαν αποτέλεσμα η ηλικιακή πυραμίδα τείνει να αλλάξει σχήμα διαχρονικά από το κλασικό σχήμα πυραμίδας σε κύβο επισημαίνοντας τη μείωση των γεννήσεων και την αύξηση του ποσοστού των ατόμων τρίτης ηλικίας. Science 2003;302:1172-1175.
Προβλήματα τρίτης ηλικίας (κοινωνικά και ιατρικά)
Α. Κοινωνικές-οικονομικές επιπτώσεις της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης Μείωση του εργατικού δυναμικού 12/1 9/1 4/1 Source: Karger GAZETTE, No 72, October 2012.
Β. Υγειονομικά προβλήματα 1. Συνοσηρότητες
2. Πολυφαρμακία o Στα άτομα ηλικίας >65ετών απευθύνεται το 30% των συνταγογραφούμενων σκευασμάτων. Οι περισσότεροι εξ αυτών λαμβάνουν κατά μέσο όρο 3-5 σκευάσματα. o Η πιθανότατα εμφάνισης ανεπιθύμητες ενέργειας ανέρχεται σε 6% για τα ηλικιωμένα άτομα άτομα που λαμβάνουν 2 φάρμακα, 50% για εκείνα που λαμβάνουν 3-5 φάρμακα και 100% για εκείνους που λαμβάνουν 8 φάρμακα. http://www.pharmacytimes.com
Δεν πρέπει η ηλικία να αποτελεί λόγο για την μη πραγματοποίηση διαγνωστικών και θεραπευτικών πράξεων, ωστόσο NSTEMI Guidelines. Eur Heart J 2011:32:2999 3054.
Αντιθρομβωτικοί παράγοντες στη 3 η ηλικία o Η αντιθρομβωτική αγωγή αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο σε ασθενείς με εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο o Παρότι οι ηλικιωμένοι είναι περισσότερο επιρρεπείς σε ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση αυτών των φαρμάκων, το όφελος από τη χορήγηση τους είναι σαφώς τεκμηριωμένο και σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
o Ένα σημαντικό πρόβλημα στην εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών είναι ότι τα ηλικιωμένα άτομα συχνά αποκλείονται από τις κλινικές μελέτες. o Κατά συνέπεια πολλές φορές οι συστάσεις για την τρίτη ηλικία αποτελούν προέκταση συμπερασμάτων τα οποία έχουν εξαχθεί από παρατηρήσεις σε νεώτερες ηλικίες. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
Αντιαιμοπεταλιακά
o Εξετάζοντας τα δεδομένα για τα επιμέρους φάρμακα, σε ότι αφορά στην ασπιρίνη οι κατευθυντήριες οδηγίες (ACC/AHA/ESC guidelines) συνιστούν τη χορήγηση ασπιρίνης απουσία αντενδείξεων σε ηλικιωμένα άτομα με στεφανιαία νόσο, οξέα στεφανιαία σύνδρομα και σε εκείνους που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. Circulation 2014,130:2354-2394.
o Η συνιστώμενη δόση είναι 75-150mg και ουσιαστικά δε διαφέρει από την συνιστώμενη στις υπόλοιπες ηλικιακές ομάδες. o Τα δεδομένα από τη χορήγηση ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων είναι λιγότερο τεκμηριωμένα και πιθανότατα το όποιο όφελος πιθανά αναιρείται από τον αιμορραγικό κίνδυνο. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
o Από τους ανταγωνιστές του υποδοχέα P2Y12 του ADP (θεινοπυριδίνες) οι ισχύουσες κατευθυντήριες συνιστούν τη χορήγηση 75mg κλοπιδογρέλης σαν εναλλακτική λύση σε ασθενείς που δεν ανέχονται την ασπιρίνη για τη δευτερογενή πρόληψη ισχαιμικών συμβαμάτων. o Δεν απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης σε συνάρτηση με την ηλικία. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
o Ο συνδυασμός ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης είναι εκείνος που συνιστάται στις περιπτώσεις που απαιτείται διπλή αντιαιμοπεταλική αγωγή όπως στις περιπτώσεις τοποθέτησης stent. o Οι θειενοπυριδίνες τρίτης γενεάς (πρασουγρέλη, τικαγκρελόρη), έχουν δοκιμαστεί σε συνδυασμό με την ασπιρίνη (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
o Ενώ ο παραπάνω συνδυασμός υπερέχει σε αντιισχαιμική προστασία δυστυχώς συνεπάγεται παράλληλα και αύξηση του αιμορραγικού κινδύνου. o Η πρασουγρέλη δεν συνιστάται σε ηλικίες >75ετών εξαιρουμένων περιπτώσεων διαβητικών ασθενών με STEMI, εφόσον ο αιμορραγικός κίνδυνος δεν είναι αυξημένος. o Αντίθετα, δεν υπάρχουν ειδικές συστάσεις στους ασθενείς που λαμβάνουν τικαγκρελόρη. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
PLATO elderly patient substudy: CV efficacy outcomes by age [Husted 2012:H] CABG, coronary artery bypass graft; CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction. Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:680 688. 21
o Συνεχίζοντας με τα αντιαιμοπεταλιακά οι ανταγωνιστές της γλυκοπρωτείνης IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide και tirofiban) συνδυάζονται με χαμηλότερο συνολικά όφελος σε ηλικιωμένους με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και ταυτόχρονα με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο. o Θα πρέπει να χορηγούνται σε αυστηρά επιλεγμένους υποπληθυσμούς ηλικιωμένων (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με αυξημένο φορτίο θρόμβου).
Αντιπηκτικά
o Σε ότι αφορά στα αντιπηκτικά μεγαλύτερη κλινική εμπειρία υπάρχει με τους έμμεσους αναστολείς της θρομβίνης και συγκεκριμένα τη μακρομοριακή ηπαρίνη (UFU) και τις χαμηλού οριακού βάρους ηπαρίνες (LMWH). J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
o Τα συγκριτικά αποτελέσματα από τη χορήγηση των δύο αυτών κατηγοριών φαρμάκων σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα που υποβάλλονται σε διαδερμική αγγειοπλαστική είναι ετερογενή o Αυτό οφείλεται στις διαφορετικές LMWH που χρησιμοποιήθηκαν, τα διαφορετικά δοσολογικά σχήματα και το διαφορετικό σχεδιασμό των μελετών. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
o Γενικά, στην υποομάδα των ηλικιωμένων ασθενών με nonstemi η αντιισχαιμική δράση των UFU και LMWH ήταν παρόμοια με ωστόσο σαφή τάση για περισσότερες αιμορραγικές επιπλοκές όταν χρησιμοποιήθηκαν οι LMWH. o Στις κατευθυντήριες οδηγίες δίδεται έμφαση στην τροποποίηση του δασολογικού σχήματος των LMWH σε ηλικιωμένους ασθενείς και τον υποδιπλασιασμό της σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης <30ml/min. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
o Oι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης με κύριο εκπρόσωπο την μπιβαλιρουδίνη λόγω του ευνοϊκού profile ανεπιθύμητων ενεργειών (κυρίως σε σχέση με τις αιμορραγίες) αποτελούν ελκυστική λύση για τους ηλικιωμένους. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
o Οι αναστολείς του παράγοντα Xa με εκπρόσωπο το fondaparinux έχουν αντίστοιχη ισχαιμική δράση και λιγότερες αιμορραγίες σε σχέση με τις LMWH και κατά συνέπεια και αυτοί αποτελούν ένα εξίσου ελκυστικό παράγοντα. o Ωστόσο, τα κλινικά στοιχεία για την υποομάδα των ηλικιωμένων (όπως και για τη μπιβαλιρουδίνη) είναι περιορισμένα. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
Από του στόματος αντιπηκτικά o Τα από του στόματος χορηγούμενα αντιπηκτικά βάσει των κατευθυντηρίων οδηγιών χορηγούνται μεταξύ άλλων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, μηχανικές προσθετικές βαλβίδες, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή, κλπ, που αποτελούν καταστάσεις με υψηλό επιπολασμό σε ηλικιωμένους ασθενείς.
o Ειδικότερα για την κολπική μαρμαρυγή σε άτομα ηλικίας >80% ο επιπολασμός της υπερβαίνει το 10%. o Η ηλικία συμπεριλαμβάνεται στο CHADS2- VAsc score το οποίο χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό του κινδύνου συστηματικής εμβολής σε άτομα με κολπική μαρμαρυγή.
o Στο συγκεκριμένο σύστημα βαθμολόγησης που είναι το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο στην κλινική πράξη η ηλικία μεταξύ 65 και 75 ετών επιβαρύνεται με 1 βαθμό, ενώ η ηλικία >75ετών με 2 βαθμούς (μέγιστη βαθμολογία που αντιστοιχεί στο μέγιστο κίνδυνο=9).
CHA 2 DS 2 -VASc score Adjusted stroke rate according to CHA 2 DS 2 -VASc score Παράλληλα, η ηλικία >65 ετών αποτελεί παράγοντα αιμορραγικού κινδύνου στους ίδιους ασθενείς στο αντίστοιχο σύστημα βαθμολόγησης του αιμορραγικού κινδύνου Stroke 2010;41:2731-2738. Circ Arrhythm Electophysiol 2012;5:312-318. Eur Heart J 2014;35:3155-3179. HAS-BLED score Ποσοστό Αιμορραγικών Συμβαμάτων (%/έτος) 0 0 1 1.2 2 2.2 3 5.9 4 7.0 >5 19.4
Ηλικιωμένοι ασθενείς σε βαρφαρίνη-ασενοκουμαρόλη o Γενικά ο στόχος INR στους ηλικιωμένους θα πρέπει να είναι αυστηρά εξατομικευμένος. o Ο έλεγχος του INR θα πρέπει να γίνεται συχνότερα για να εξασφαλιστεί ο μεγαλύτερος δυνατός χρόνος παραμονής στο θεραπευτικό όριο και να περιοριστούν οι αιμορραγικές επιπλοκές.
Νεώτερα αντιπηκτικά o Τα τελευταία 5 έτη έχουν εισαχθεί στην κλινική πράξη οι νεώτεροι αντιπηκτικοί παράγοντες (NOACS dabigatran, rivaroxaban, apixaban, endoxaban) τα οποία σε σχέση με τις καρδιαγγειακές παθήσεις έχουν ένδειξη χορήγησης στην κολπική μαρμαρυγή, πνευμονική εμβολή και εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση.
o Το πλεονέκτημα τους είναι ότι χορηγούνται σε σταθερά δοσολογικά σχήματα χωρίς ανάγκη αιματολογικού monitoring για προσδιορισμό του INR. o Τα συγκεκριμένα φάρμακα σε μεταναλύσεις σε άτομα >75 ετών αποδείχτηκαν εξίσου ασφαλή και το ίδιο ή περισσότερο αποτελεσματικά με τη συμβατική αγωγή (βαρφαρίνη). J Am Geriatr Soc 2014;62:857-864.
Less bleed
o Γενικά, σε ηλικίες >80ετών πιθανά θα πρέπει γενικά να χρησιμοποιούνται τα χαμηλότερα δοσολογικά σχήματα των νεώτερων αντιπηκτικών. o Επίσης η κάθαρση κρεατινίνης θα πρέπει να ελέγχεται περιοδικά, ειδικά για τα σκευάσματα με καθ υπεροχή αποβολή από τους νεφρούς όπως το dabigatran.
ESC AF Guidelines 2012: Τα νέα αντιπηκτικά προτιμώνται βάσει του καθαρού κλινικού οφέλους Συστάσεις Τάξη* Επίπεδο # NOACs σε ασθενείς με προβλήματα με τους VKA όπως ασταθή INR, ανεπιθύμητες ενέργειες από VKA Τα νέα αντιπηκτικά προτιμώνται βάσει του καθαρού κλινικού οφέλους έναντι των αναστολέων της βιταμίνης Κ στους περισσότερους ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή I IIa B A Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *τάξη σύστασης; #επίπεδο τεκμηρίωσης
Κατευθυντήριες οδηγίες ESC 2012 τα νέα από το στόμα αντιπηκτικά προσφέρουν καλύτερη αποτελεσματικότητα, ασφάλεια, και ευκολία στη χρήση σε σχέση με την από του στόματος αντιπηξία με VKAs. Υπάρχουν ανεπαρκή στοιχεία για να προταθεί κάποιο νέο αντιπηκτικό έναντι κάποιου άλλου, αν και κάποια χαρακτηριστικά των ασθενών, η συμμόρφωση στην αγωγή και η ανεκτικότητα στο φάρμακο, καθώς και το κόστος μπορεί να αποτελούν σημαντικούς παράγοντες για την επιλογή του παράγοντα. Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή o Μία ιδιαίτερη ομάδα ασθενών είναι εκείνοι με χρόνια κολπική μαρμαρυγή υπό αντιπηκτική αγωγή οι οποίοι υποβάλλονται σε διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent. o Οι κατάσταση αυτή απαιτεί τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή και συγκεκριμένα διπλή αντιαιμοπεταλιακή και αντιπηκτικό.
o Ο χειρισμός της τριπλής αγωγής αποτελεί πεδίο εντατικής έρευνας κυρίως σε ότι αφορά στο χρόνο χορήγησης του τριπλού σχήματος και την τροποποίηση του διαχρονικά o Στην απόφαση αυτή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο εξατομικευμένος κίνδυνος θρόμβωσης, ο ισχαιμικός κίνδυνος και το κλινικό σενάριo στα πλαίσια του οποίου έγινε η διαδερμική αγγειοπλαστική.
Θεραπευτικός αλγόριθμος που προτείνεται από την EHRA σε αντίστοιχες καταστάσεις.
Αντιθρομβωτική αγωγή σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική λόγω οξέος στεφανιαίου συνδρόμου
Ινωδολυτικά o Τα ινωδολυτικά φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στην θεραπεία του οξέος εμφράγματος με ανάσπαση του ST διαστήματος και στους ηλικιωμένους ασθενείς, ωστόσο η εγκεφαλική αιμορραγία αποτελεί επίφοβη και δυνητικά καταστροφική επιπλοκή. o Παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με χαμηλό σωματικό βάρος, αυξημένη αρτηριακή πίεση και ιστορικό προηγηθέντος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-1692.
o Για το λόγο αυτό καθώς και για την αδιαμφισβήτητη υπεροχή της ως προς της υποτροπή της ισχαιμίας, η πρωτογενής αγγειοπλαστική αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε ηλικιωμένους (>75 ετών) με STEMI. Σύνθετο τελικό σημείο που περιλαμβάνει θάνατο, νέο έμφραγμα, εγκεφαλικό και υποτροπή ισχαιμίας μετά από 1 έτος Eur Heart J 2014;35:2541-2619.
* * * * * NSTEMI Guidelines. Eur Heart J 2011:32:2999 3054.