Η σημασία της βαλβιδοπλαστικής ως θεραπεία γεφύρωσης

Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία 35 ο Διεθνές Καρδιολογικό Συνέρδιο Αθήνα 23-25/10/2014 Η σημασία της βαλβιδοπλαστικής ως θεραπεία γεφύρωσης Αχιλλέας Α. Ζαχαρούλης Επιμελητής Β ΕΣΥ Καρδιολογίας Β Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Σοβαρή Αορτική Στένωση Υψηλή επίπτωση άνω των 65 ετών Πτωχή επιβίωση 3 έτη από την έναρξη των συμπτωμάτων Η χειρουργική αντικατάσταση (SAVR) είναι για δεκαετίες η προτιμότερη θεραπεία Ross J, Braunwald E. Circulation 1968; 38 (suppl): 61 67. Nkomo VT, et al. Lancet 2006;368(9540):1005-11.

Prevalence of mod or severe VHD (%) Αυξανόμενη Επίπτωση της Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας στους Ηλικιωμένους Population-based Studies Βαλβιδοπάθειες Συνολικά Παθήσεις Μιτροειδούς Παθήσεις Αορτικής Olmsted County, MN 14 12 10 8 6 4 2 0 <45 45-54 55-64 65-74 >75 14 12 10 8 6 4 2 0 <45 45-54 55-64 65-74 >75 Nkomo VT at al. Lancet 2006;368:1005-1011

Παθολογία Στένωσης Αορτικής Βαλβίδας Φυσιολογική Εκφυλιστική Ασβεστοποιός Δίπτυχη Ρευματική

Στένωση Αορτικής Βαλβίδας Αλλαγή στην Επιδημιολογία Φυσιολογικό Εκφυλιστική Ασβεστοποιός Δίπτυχη X Ρευματική

Σοβαρή Αορτική Στένωση Περισσότεροι από το ένα τρίτο των υποψηφίων για SAVR θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου ή πρακτικά ανεγχείρητοι Το 1980 τα 70 έτη ήταν αρκετά για να απορριφθεί ασθενής Συνοσηρότητες Δεν υπάρχει αποτελεσματική φαρμακευτική θεραπεία Είναι απαραίτητη η εισαγωγή λιγότερο επεμβατικών μεθόδων Iung B, et al. Eur Heart J 2003;24 (13):1231-43.

Το 30% των Ασθενών με Σοβαρή Συμπτωματική Στένωση Αορτικής Βαλβίδας δεν Λαμβάνουν Θεραπεία Σοβαρή Συμπτωματική Στένωση Αορτικής 100% AVR No AVR 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 41 59 32 30 68 70 60 40 48 52 31 69 45 55 Υποθεραπευόμενοι ιδίως οι ασθενείς που παρακολουθούνται από μη καρδιολόγους 10% 0% Bouma 1999 Iung* 2004 Pellikka 2005 Charlson 2006 Bach 2009 Spokane (prelim) Vannan (Pub. Pending) 1. Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-148 2. Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal 2003;24:1231-1243 (*includes both Aortic Stenosis and Mitral Regurgitation patients) 3. Pellikka, Sarano et al. Outcome of 622 Adults with Asymptomatic, Hemodynamically Significant Aortic Stenosis During Prolonged Follow-Up. Circulation 2005 4. Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312-321

Euro Heart Survey: Factors Associated with the Absence of Intervention - Multivariate Analysis - Χ 2 p OR [95% CI] Age >70 years LVEF <60% CHF at admission NYHA class I-II vs. III- IV 26.0 0.0001 3.4 [2.1-5.5] 14.1 0.0002 2.5 [1.6-4.2] 11.6 0.0007 2.8 [1.6-5.1] 6.4 0.01 2.2 [1.2-3.9] >1 comorbidity 6.2 0.01 1.8 [1.1-3.0] Hosmer-Lemeshow Goodness-of-fit χ 2 =3.2 (df=8), p=0.92. c-index: 0.75 Eur Heart J. 2003;24:1231-43.

Βαλβιδοπλαστική Αορτής με Μπαλόνι Επεμβατική μέθοδος που αναπτύχθηκε το 1985 Αρχικός ενθουσιαμός που τον διαδέχθηκε απογοήτευση: Υψηλά ποσοστά επαναστένωσης (80%) Μικρό αποτέλεσμα στην μακρόχρονη επιβίωση των ασθενών Υψηλά ποσοστά περιεπεμβατικών επιπλοκών Πριν την εποχή της TAVR, περιορισμένη εφαρμογή σε ασθενείς με καρδιογενές shock ως γέφυρα προς SAVR Cribier A, et al. Lancet 1986;1(8472):63-77. O Neill B, et al. JACC 1991; 17(1):193-8. Lieberman EB, et al. JACC 1995;26:1522-8.

Βαλβιδοπλαστική Αορτής με Μπαλόνι Μηχανισμοί δράσης Θραύση Ασβεστοποιών οζιδίων Διαχωρισμός των commissures Μόνος μηχανισμός που ίσως παρέχει μόνιμα αποτελέσματα Εμφανίζεται σε ελάχιστες περιπτώσεις Διάταση του δακτυλίου της αορτικής βαλβίδας Pendyala LK, et al. Minerva Med;103:415-29

Βαλβιδοπλαστική Αορτικής Βαλβίδας: Αιμοδυναμικά Αποτελέσματα Valve area cm 2 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 AVA : μέση 0.5 cm 2 προ αυξήθηκε σε 0.8 cm 2 μετά 77% Δ AVA < 0.4 cm 2 71% Τελική AVA < 1cm 2 Mansfield (492) NHLBI (674) Cribier (334) Block (55) Safian (170) Kuntz (205) Ferguson (73) Lewin (125) Pre Post Davidson (170)

NHLBI BAV Registry In-lab Complications (n=672 pts) Transfusion Cardiac Death Vascular Surgery CVA Cardiogenic Shock Noncardiac Death Myocardial Infarct Systemic Embolus Cardiac Tamponade Cardiac Surgery ATN 0 40 80 120 160 200 0 5 10 15 20 25 No. Patients Bashore, Davidson, Berman et al Circulation 1991: 84 no. 6

NHLBI BAV Registry Παράγοντες σχετιζόμενοι με θνησιμότητα 30 ημερών High Risk Subset Coefficient p Odds Ratio BP<100 mmhg, FC IV CHF 1.5 0.0004 4.4 BUN > 30 mg/dl 1.3 <0.0001 3.7 Use of Anit-arrhythmic 1.1 0.0006 2.9 Cardiac Output < 3.0 l/min 0.9 0.002 2.4 Bashore, Davidson, Berman et al Circulation 1991: vol 84 no. 6

Βαλβιδοπλαστική Αορτικής Βαλβίδας Μακροχρόνια αποτελέσματα Event Free Survival 250 200 150 100 50 1-yr 2-yr 3-yr 75% 62.5% 54% 50% 25% 10% 0 0 6 12 18 24 30 36 42 Months Kuntz R NEJM 1991;325:17

Βαλβιδοπλαστική Αορτικής Βελτιώσεις 2010 Τεχνική Ανάδρομη Προσέγγυση Preclose Ταχεία Κοιλιακή Βηματοδότηση Balloon Sizing Διάφορες στατηγικές διαστολής μπαλονιού Συσκευές Μικρότερα θηκάρια και καθετήρες (14F 10F) Τεχνολογία Μπαλονιών Κλασσικά Κυλινδρικά /ισοδιαμετρικά vs. Inoue (μέγιστη διάμετρος: 25mm vs. 30mm)

Βαλβιδοπλαστική Αορτικής 2014 Βελτιώσεις;; Τεχνική Ανάδρομη Προσέγγυση (κανένα όφελος) Preclose - Συσκευή Αρτηριοτομής ( αγγειακών επιπλοκών) Ταχεία Κοιλιακή Βηματοδότηση (σταθεροποίηση μπαλονιού) Balloon Sizing (κανένα όφελος) Διάφορες στατηγικές διαστολής μπαλονιού (κανένα όφελος) Συσκευές Μικρότερα θηκάρια και καθετήρες (14F 10F) ( αγγειακών επιπλοκών) Τεχνολογία Μπαλονιών Κλασσικά Κυλινδρικά /ισοδιαμετρικά vs. Inoue (μέγιστη διάμετρος: 25mm vs. 30mm) (κανένα όφελος)

Ασφάλεια της Βαλβιδοπλαστικής Επιπλοκή Eltchaninof 2014 Θάνατος 2,5% (8) Saia 2011 5,1% (21) BenDor 2013 2,5% (11) ΑΕΕ 1,8% (6) 0,5% (2) 2,5% (11) Αγγειακή Επιπλοκή 2,5%(8) 5,5%(23) 6,3%(34) Έμφραγμα Μυοκαρδίου 0% 0% 0% Σοβαρή Ανεπάρκεια Αορτικής 1,5%(5) 2,6%(11) 1,1%(6) Μόνιμη Βηματοδότηση 0,6%(2) Ν/Α 1,3%(7)

Αναζήτηση στο Pub Med για τη Βαλβιδοπλαστική Αορτικής Βαλβίδας Επανεμφάνιση λόγω βελτίωσης τεχνικών παραμέτρων και μετά την εισαγωγή της TAVR Adapted from Pub Med literature search. Σεπτέμβριος 2014.

Μπαλόνια σε Τρέχουσα Χρήση Pendyala LK, et al. Minerva Med;103:415-29

Loma Vista Υλικό Kevlar Ακριβές μέγεθος και σχήμα (<1% growth) Ταχεία διαστολή και συστολή (2-3X φορές) Βελτιωμένη αντίσταση στη ρήξη Άριστο re-wrap Compliments of BARD Peripheral Vascular

InterValve V8 Καλύτερη συμόρφωση με την ανατομία της βαλβίδας και περιορίζει την κίνηση του μπαλονιού Μικρότερη μέση προκαλεί ελεγχόμενο διαχωρισμό των commissures Καλύτερη εκτίμηση της πιθανότητας απόφραξης των στεφανιαίων αρτηριών κατά την TAVR Ταχεία διαστολή και συστολή Compliments of InterValve Incorporated

CardioSculpt Πιθανά καλύτερη προετοιμασία για TAVR Πιό συμμετρική βαλβιδοπλαστική σε σύγκριση με τα κλασσικά μπαλόνια Μειώνει την παρεκτόπιση και την ανάγκη για ταχεία βηματοδότηση Ταχεία συστολή και καλύτερη σύμπτυξη Compliments of AngioScore

Εφαρμογές της Βαλβιδοπλαστικής Αορτικής στην Eποχή της TAVR Βαλβιδοπλαστική ως γέφυρα προς TAVR Βαλβιδοπλαστική ως μέρος της επέμβασης TAVR Βαλβιδοπλαστική ως ανακουφιστική θεραπεία

Τι είναι θεραπεία γεφύρωσης Ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας που έπι του παρόντος δεν είναι δυνατόν να υποβληθούν σε οριστικής μορφής θεραπεία Υποβάλονται σε: Απλή βαλβιδοπλαστική αορτικής βαλβίδας Και σε δεύτερο χρόνο σε οριστική θεραπεία (χειρουργική ή διαδερμική αντικατάσταση βαλβίδας)

Οφέλη BAV ως Γέφυρας προς TAVR Υποψήφιοι για TAVR μπορεί να μην είναι άμεσα ικανοί για οριστική θεραπεία Περίπου 70% αποκλείονται στην πρώτη διαλογή Κατανομή των ασθενών στην καταληλότερη τελική θεραπευτική επιλογή Κλινική βελτίωση ασθενών με κριτικά συμπτώματα ώστε να υποβληθούν σε TAVR με μεγαλύτερη ασφάλεια Επιβεβαίωση του κλινικού οφέλους σε ασθενείς που προκειται να υποβληθούν σε TAVR. Ειδικότερα εκτίμιση βελτίωσης: Χαμηλού ΚΕ Σοβαρής Πνευμονικής Υπέρτασης Ανεπάρκειας μιτροειδούς Eltchaninoff H, Cribier A. Am Heart J. 2014 Feb;167(2):235-40 Saia F, et al. EuroIntervention. 2011;7:723-9

40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 26,30% Eltchaninof 2014 BAV as bridge to TAVR/SAVR 18,10% 37% 25,50% 25% Ben-Dor 2013 Saia 2011 Lieberman 1995 Johnson 1990

Συνήθη αίτια για θεραπεία γεφύρωσης προς TAVR Κλάσμα Εξώθησης<30% Σοβαρή Αιμοδυναμική Αστάθεια Γέφυρα μετά σοβαρή μη καρδιακή επέμβαση Σοβαρή εξασθένηση (Fraility) Συμπτωματολογία όχι απολύτως ξεκάθαρη Eltchaninoff H, Cribier A. Am Heart J. 2014 Feb;167(2):235-40 Saia F, et al. EuroIntervention. 2011;7:723-9

323 Ασθενείς με Στένωση Αορτικής Βαλβίδας υποβλήθηκαν σε Βαλβιδοπλαστική ως γέφυρα TAVR (16,7%) 6-7 μήνες καθυστέρηση SAVR (9,6%) ΧΝΑ (30,7%) ΧΑΠ (27,2%) Περ. Αγγ. (12,7%) NYHA III-IV (81,7%) EuroSCRORE 28,7% Φαρμακευτική Θεραπεία (65%) TAVR χωρίς BAV Νέα BAV (8,7%) FU 20,7 μήνες Eltchaninoff H, Cribier A. Am Heart J. 2014 Feb;167(2):235-40

Επιβίωση με έναντι χωρίς βαλβιδοπλαστικής Eltchaninoff H, Cribier A. Am Heart J. 2014 Feb;167(2):235-40

Επιβίωση αναλόγως τελικής θεραπείας Προγνωστικοί Παράγοντες Θνησιμότητας 1.Αδυναμία διενέργειας SAVR/TAVR 2.Logistic EuroSCORE 3.ΑΕΕ μετά BAV 4.Σοβαρή Ανεπάρκεια Αορτικής βαλβίδας μετά BAV Eltchaninoff H, Cribier A. Am Heart J. 2014 Feb;167(2):235-40

472 Ασθενείς με Στένωση Αορτικής Βαλβίδας υποβλήθηκαν σε Βαλβιδοπλαστική ως γέφυρα TAVR /SAVR (18,0%) ΧΝΑ (44,1%) ΧΑΠ (24,8%) Περ. Αγγ. (33,3%) NYHA IV (69,2%) EuroSCRORE 45,4% BAV + Φαρμακευτική Θεραπεία (82%) FU 378 ημέρες Ben-Dor I, et al. Cath Cardio Intv. 2013;82:632-37.

Γέφυρα προς TAVR Προγνωστικοί Παράγοντες Ετήσιας Θνησιμότητας 1.Αδυναμία διενέργειας SAVR/TAVR 2.Νεφρική Ανεπάρκεια (CrCl<60ml/min) 3.Πνευμονική Συστολική Πίεση (>50mmHg) 4.Συστολική Αρτηριακή Πίεση (<100mmHg) Ben-Dor I, et al. Cath Cardio Intv. 2013;82:632-37.

Περιεπεμβατικά διευκολύνει Τοποθέτηση της προσθετικής βαλβίδας Μέτρηση αορτικού δακτυλίου για καλύτερη επιλογή μεγέθους βαλβίδας

Εκτίμηση Μεγέθους Αορτικού δακτυλίου Οι παραβαλβιδικές διαφυγές (PVL) σχετίζονται με αυξημένη θνησιμότητα και κακά μακροχρόνια αποτελέσματα Η μείωση των PVL επιλέγοντας το σωστό μέγεθος είναι σημαντική και παραμέμει δύσκολή Kodali SK, et al. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1686-95

Παραβαλβιδικές Διαφυγές Σχέση μεγέθους βαλβίδας και δακτυλίου αορτής Θέση προσθετικής βαλβίδας Είδος ασβέστωσης αορτικής βαλβίδας Kodali SK, et al. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1686-95

Εκτίμηση Μεγέθους Αορτικού δακτυλίου Κλασσικά το μέγεθος του δακτυλίου εκτιμάται με ΤΕΕ και 3D CT Η αορτογραφία κατα τη διάρκεια της BAV βοηθά στην επιλογή μεγέθους σε περιπτώσεις αμφιλεγόμενου μεγέθους αορτικού δακτυλίου Patsalis PC, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2013 Sep;6(9):965-71

Εκτίμηση Μεγέθους Αορτικού δακτυλίου Αορτογραφία κατά την έκπτυξη του μπαλονιού Παλινδρόμηση σκιαγραφικού στην ΑΚ είναι δείκτης δακτυλίου μεγαλύτερου από το μπαλόνι Απουσία παλίνδρόμησης σκιαγραφικού είναι δείκτης δακτυλίου ομοίου μεγέθους με το μπαλόνι Patsalis PC, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2013 Sep;6(9):965-71

Εκτίμηση Μεγέθους Αορτικού δακτυλίου Patsalis PC, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2013 Sep;6(9):965-71

Ανακουφιστική Θεραπεία Για τους ασθενείς που παραπέμπονται για TAVR αλλά δεν είναι κατάλληλοι Σοβαρή περιφερική αγγειοπάθεια Hostile chest ή σοβαρή ΧΑΠ Πολλαπλές και σοβαρές συνοσηρότητες Μικρό προσδόκιμο επιβίωσης Η αξία της BAV δεν έχει διερευνηθεί σε αυτούς τους ασθενείς Saia F, et al. EuroIntervention. 2013 Apr 22;8(12):1388-97.

Ευχαριστώ Πολύ