Παραλλαγές Κλασσικής Διαδερμικής Νεφρολιθοθρυψίας [PCNL]

Αθ. Παπατσώρης, Επ. Καθηγητής Ουρολογίας, Σισμανόγλειο Νοσοκομείο Αθηνών Παραλλαγές Κλασσικής Διαδερμικής Νεφρολιθοθρυψίας [PCNL] ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η επίπτωση της νεφρολιθίασης αυξάνει συνεχώς σε αναπτυγμένες χώρες, ενοχοποιώντας πιο πολύ τους αντίστοιχους διαιτητικούς παράγοντες [1]. Όσον αφορά στην αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται τις παραμέτρους του λίθου (π.χ. μέγεθος, σύσταση) και του ασθενή (π.χ. ανατομία πυελοκαλυκικού συστήματος, κλινική κατάσταση), καθώς και τα διαθέσιμα μηχανήματα και εργαλεία [2]. Οι διαθέσιμες επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν την εξωσωματική λιθοθρυψία (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy; ESWL), την διαδερμική νεφρολιθοθρυψία (Percutaneous Nephrolithotomy; PCNL) και τέλος την ανιούσα ενδονεφρική χειρουργική (Retrograde Intrarenal Surgery; RIRS) [3,4]. Η PCNL αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπιση ευμεγέθων νεφρικών λίθων (>2 cm). Όσον αφορά στους λίθους του κάτω πόλου του νεφρού, η PCNL ενδείκνυται ακόμα και σε λίθους >1.5 cm καθώς η αποτελεσματικότητα της SWL μπορεί να είναι περιορισμένη στις περιπτώσεις αυτές [4,5]. Οι κύριες αντενδείξεις περιλαμβάνουν την ενεργό ουρολοίμωξη, τη παρουσία όγκου στην οδό παρακέντησης, η εγκυμοσύνη και αδυναμία διακοπής αντιπηκτικών που πιθανόν λαμβάνονται [6]. Στο παρόν άρθρο θα παρουσιαστούν νεότερες παραλλαγές της κλασσικής PCNL, η οποία πραγματοποιείται στη πρηνή θέση μέσω οδού πρόσβασης μεγέθους 24-30F. 25

ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΘΕΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΗΝ PCNL ΠΡΗΝHΣ ΘEΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΛΛΑΓEΣ Στην κλασσική PCNL, όπως αυτή περιεγράφηκε αρχικά, ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση. Θεωρήθηκε ότι με τον τρόπο αυτό μειώνονται οι πιθανότητες τραυματισμού του εντέρου και άλλων γειτονικών οργάνων και είναι μικρότερη η απόσταση μεταξύ δέρματος και νεφρού. Τοποθετούνται υποστηρικτικά κάτω από τους ώμους και στα σημεία πίεσης ώστε να αποφευχθούν κακώσεις πίεσης (π.χ. βραχιονίου πλέγματος) [7,8]. Για τη καλύτερη υποστήριξη της κοιλιακής χώρας, χωρίς να συμπιέζονται τα έντερα και η κάτω κοίλη φλέβα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδικό χειρουργικό στρώμα (π.χ. Montreal mattress) [9]. Επίσης υπάρχουν και προστατευτικά κεφαλής που επιτρέπουν την ουδέτερη θέση, αλλά και την άμεση παρατήρηση του τραχειοσωλήνα μέσω καθρέπτη (π.χ. Proview Helmet) [9]. Το πλεονέκτημα της πρηνούς θέσης είναι η πολύ καλή έκθεση της οσφυϊκής χώρας η οποία δίνει στον χειρουργό περισσότερες επιλογές για παρακέντηση και ως εκ τούτου διευκολύνει την πολλαπλή πρόσβαση στο νεφρό [9]. Τα ανατομικά σημεία που καθορίζουν το παράθυρο παρακέντηση είναι σαφή και συνδυάζονται με την ακτινοσκόπηση χωρίς απαραίτητα να γίνεται στροφή του ακτινοσκοπικού μηχανήματος. αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Επίσης ένα επιπλέον μειονέκτημα είναι η αδυναμία ταυτόχρονης ανιούσας πρόσβασης στο νεφρό [10]. Το πρόβλημα αυτό μπορεί να λυθεί τοποθετώντας τα κάτω άκρα σε απαγωγή (split-leg prone), ενώ ο ασθενής είναι σε πρηνή θέση. Στην παραλλαγή αυτή της κλασσικής πρηνούς θέσης υπάρχει δυνατότητα ανιούσας πρόσβασης στο νεφρό μέσω εύκαμπτων εργαλείων, κάτι που είναι όμως δύσκολο ιδίως στους άνδρες ασθενείς [11]. Μια ακόμα παραλλαγή της πρηνούς θέσης είναι η θέση prone-flexed στην οποία ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση και εν συνεχεία το χειρουργικό κρεβάτι κάμπτεται κατά 30-40⁰ στο επίπεδο του υπογαστρίου. Με τον τρόπο αυτό γίνεται μειώνεται η λόρδωσης της σπονδυλικής στήλης και εκτείνεται η απόσταση μεταξύ της κατώτερης πλευράς και της πρόσθιας λαγόνιας άκανθας. Μειονέκτημα αυτής της θέσης είναι η επιβάρυνση του κυκλοφορικού συστήματος εξαιτίας αυξημένης πίεσης στη κάτω κοίλη φλέβα [12]. Από την άλλη πλευρά, η πρηνής θέση του ασθενούς στην PCNL έχει και μειονεκτήματα καθώς μπορεί να προκαλέσει κυκλοφορικές και αναπνευστικές επιπλοκές διεγχειρητικά, ειδικά σε ασθενείς με νοσηρή παχυσαρκία και χρόνια 26

YΠΤΙΑ ΘEΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΛΛΑΓEΣ Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται όλο και πιο πολύ η ύπτια θέση (πλήρης ή μερικώς ύπτια) ως εναλλακτική θέση του ασθενούς κατά τη PCNL. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρίας οι θέσεις αυτές θεωρούνται εξ ίσου ασφαλείς [13]. Όσον αφορά στην αποτελεσματι κότητα της ύπτιας θέσης, δύο μετα-αναλύσεις συμπεραίνουν ότι η ύπτια θέση είναι εφάμιλλη της πρηνούς όταν συγκρίνουμε τα ποσοστά ελεύθερα λιθίασης (stone-free rates) μετά την επέμβαση. Επίσης παρουσιάζει παρόμοια ποσοστά μεταγγίσεων και επιπλοκών ενώ ο χειρουργικός χρόνος φαίνεται να είναι μειωμένος [14,15]. Από την άλλη πλευρά υπάρχουν και μελέτες που δεν επιβεβαιώνουν τον μειωμένο χειρουργικό χρόνο σε ύπτια θέση ενώ αναφέρονται και μικρότερα ποσοστά ελεύθερα λιθίασης σε σχέση με την πρηνή [9,16,17]. Η ύπτια θέση τροποποιημένη κατά Valdivia χαρακτηρίζεται από ενός σάκου 3 λίτρων ορού κάτω από την οσφύ. Η θέση αυτή δεν είναι ιδιαίτερα δημοφιλής καθώς δεν προσφέρει δυνατότητα για εύκολη ανιούσα πρόσβαση στο νεφρό, αφού τα κάτω άκρα δεν βρίσκονται σε θέση λιθοτομής, ενώ επίσης η παρακέντηση και οι διαστολές είναι τεχνικά δύσκολες διότι η οσφύ δεν είναι τόσο εκτεθειμένη λόγω της τοποθέτησης του σάκου. Μια ακόμα παραλλαγή της θέσης Valdivia είναι η τροποποίηση της κατά Galdakao. Στην θέση αυτή τοποθετείται ο σάκος 3 λίτρων ορού κάτω από τις πλευρές και ταυτόχρονα πραγματοποιείται στροφή του κορμού κατά 30⁰. Το ομόπλευρο κάτω άκρο βρίσκεται σε έκταση και το ετερόπλευρο άκρο σε απαγωγή και κάμψη [18]. Στην τροποποιημένη Valdivia κατά Barts Hospital ο χειρουργός έχει ευκολότερο χειρισμό του νεφροσκοπίου, διότι δεν υπάρχει ο σάκος στην οσφύ και η στροφή του κορμού πραγματοποιείται με στηρίγματα του χειρουργικού τραπεζιού [19]. Η παρακέντηση του νεφρού εξακολουθεί να είναι τεχνικά δύσκολη ενώ και η κινητικότητα του νεφρού στην θέση αυτή κάνει πιο δύσκολες τις διαστολές. Πλεονέκτημα αυτών των θέσεων είναι η δυνατότητα ταυτόχρονης ανιούσας πρόσβασης στο νεφρό [20]. Παραλλαγή της ύπτιας θέσης είναι και η ύπτια τροποποιημένη Barts flank-free [21]. Στην θέση αυτή τοποθετείται ένας σάκος 3 λίτρων κάτω από τον θωρακικό κλωβό και ένας μικρός σάκος 1 λίτρου κάτω από την πύελο ομόπλευρα ενώ το άνω άκρο που αντιστοιχεί στην πάσχουσα πλευρά φέρεται αντίπλευρα. Τα κάτω άκρα του ασθενούς βρίσκονται σε θέση λιθοτομής. Στην θέση αυτή το νεφρό παρουσιάζει μικρότερο εύρος κίνησης σε σχέση με τις θέσεις Valdivia όμως είναι πιο κινητό σε σύγκριση με την πρηνή ή τη κλασσική ύπτια θέση. Η παρακέντηση και οι διαστολές είναι τεχνικά πιο εύκολες από τις άλλες παραλλαγές της ύπτιας θέσης. Σημαντικό πλεονέκτημα της θέσης αυτής είναι η εύκολη πρόσβαση στο νεφρό μέσω ουρητηροσκόπησης χωρίς ανάγκη επανατοποθέτηση του ασθενούς [10]. Τέλος, σε ασθενείς που δε μπορούν να υποβληθούν σε γενική αναισθησία, μπορεί να πραγματοποιηθεί PCNL με επισκληρίδιο νάρκωση. Αυτό γίνεται σε πλάγια θέση, καθώς ο ασθενής δε μπορεί να τοποθετηθεί σε πρηνή θέση υπό περιοχική αναισθησία. Έχει δημοσιευτεί σχετική εργασία σε επιλεγμένους ασθενείς με πολύ καλά αποτελέσματα στη θέση αυτή [22]. 27

ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΜΕΓΕΘΟΥΣ ΟΔΟΥ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ ΤΗΣ PCNL Μελέτες που έδειξαν πιθανή μείωση των επιπλοκών όταν έχουμε μείωση της διαμέτρου της οδού προσπέλασης κατά τη PCNL οδήγησαν στην ανάπτυξη παραλλαγών αυτής [23]. Η χρήση μικρότερων εργαλείων <18F άρχισε σε παιδιατρικούς ασθενείς όμως πλέον τα εργαλεία αυτά χρησιμοποιούνται ευρέως και σε ενηλίκους [24]. Η αποτελεσματικότητα της χρήσης μικρότερων εργαλείων πρέπει να τεκμηριωθεί μέσω τυχαιοποιημένων συγκριτικών μελετών με τη κλασική PCNL, αλλά και με την εύκαμπτη ουρητηρονεφρολιθοθρυψία [25]. MINIpERC Ως Miniperc χαρακτηρίζεται η παραλλαγή της PCNL όπου το μέγεθος της οδού πρόσβασης είναι μικρότερο ή ίσο με 20F. Περιεγράφηκε αρχικά το 1997 και η πηγή ενέργειας για τη νεφρολιθοθρυψία μπορεί να είναι είτε laser είτε ο βαλλιστικός λιθοτρίπτης. Τα θραύσματα του λίθου απομακρύνονται από τον νεφρό με το υγρό των πλύσεων μέσω του ουρητηρικού καθετήρα ή με χρήση λαβίδας ή basket. H έκπλυση των θραυσμάτων μέσω του ουρητηρικού καθετήρα από το υγρό των πλύσεων αποτελεί ένα πλεονέκτημα της μεθόδου σε σχέση με την κλασσική PCNL (Bernoulli s / vacuum cleaner effect). Επίσης, πλεονέκτημα της Miniperc σε σύγκριση με άλλες παραλλαγές μικρότερης οδού προσπέλασης της PCNL (Microperc, Ultraminiperc) είναι η δυνατότητα της χρήσης εύκαμπτου νεφροσκοπίου [26]. Όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα της Miniperc, σε σύγκριση με την κλασσική PCNL, για λίθους ώς 2cm, παρουσιάζει παρόμοια ποσοστά ελεύθερα λιθίασης (stonefree rate) ενώ παράλληλα οι ασθενείς εμφανίζουν μικρότερη πτώση της αιμοσφαιρίνης, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, μειωμένη ανάγκη για αναλγητικά και συνολικά λιγότερες επιπλοκές [27,28]. Σε προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη από τους Kumar et al. [28] που αφορούσε 212 παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας κάτω των 15 ετών με λιθίαση κάτω κάλυκα μεγέθους 1-2 cm, η Miniperc αποδείχτηκε πιο αποτελεσματική από την SWL αξιολογώντας τα ποσοστά ασθενών ελεύθερα λιθίασης καθώς και την ανάγκη για επανεπέμβαση. Από την άλλη πλευρά όμως παρουσίασε υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών, μεγαλύτερο χειρουργικό χρόνο και νοσηλεία καθώς και έκθεση σε ακτινοβολία σε σύγκριση με την ESWL. 28

ULTRAMINIpERC Στην λογική της περαιτέρω μείωσης των επιπλοκών μέσω περαιτέρω μείωσης του καναλιού εργασίας, οι Desai et al. [29] περιέγραψαν την τεχνική Ultraminiperc όπου χρησιμοποιείται νεφροσκόπιο 6F το οποίο μπορεί να διέλθει καναλιού εργασίας 11-13F, ενώ η λιθοθρυψία πραγματοποιείται με laser. Στην αρχική εργασία των συγγραφέων αυτών η επέμβαση πραγματοποιήθηκε σε 36 ασθενείς με μέσο μέγεθος λίθου 1.5 cm. Σε όλες τις περιπτώσεις έγινε σε πρηνή θέση με τοποθέτηση σάκου κάτω από την κοιλιακή χώρα προς αποφυγή λόρδωσης της σπονδυλικής στήλης ενώ προηγήθηκε ανιούσα τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα 5-6F. Σχετικά με την αποτελεσματικότητα αναφέρονται ποσοστά ελεύθερα λιθίασης (stone-free rates) 88.9% την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και 97.2% μετά από ένα μήνα. Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 3 ημέρες ενώ όσον αφορά στις επιπλοκές, δύο ασθενείς παρουσίασαν ουροσήψη, ένας διαφυγή ούρων και τρεις ασθενείς παρουσίασαν πυρετό. Δεν υπήρξε επίσης ανάγκη για μετάγγιση σε κανέναν ασθενή. MICROpERC H τεχνική Μicroperc βασίστηκε στη χρήση της βελόνας All seeing needle η οποία χρησιμοποιείται για να γίνεται η παρακέντηση στο αποχετευτικό σύστημα, υπό άμεση όραση. Εξελίσσοντας την ιδέα αυτή, οι Desai et al. [30] περιέγραψε την Microperc όπου η επέμβαση πραγματοποιείται εξολοκλήρου μέσω της βελόνας χωρίς περαιτέρω διαστολή της οδού πρόσβασης. Η βελόνα έχει μέγεθος 4,8F και είναι μικρότερη σε σχέση με την βελόνα παρακέντησης της κλασσικής PCNL ενώ ταυτόχρονα διαθέτει δίοδο για την ίνα laser 275μm, το μικροοπτικό τηλεσκόπιο οπτικών ινών καθώς και κανάλι για χορήγηση υγρών πλύσεων [30,31]. Αξιολογώντας την αποτελεσματικότητα, ο Desai et al. [31] αναφέρουν ποσοστά ελεύθερα λιθίασης (stone-free rates) περίπου 90%. Σε μεταγενέστερη σειρά ασθενών από τους Armagan et al. [32] τα ποσοστά ελεύθερα λιθίασης φτάνουν το 93% για λίθους 1-2 cm. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη των Sabnis et al. [33] έγινε σύγκριση της Microperc τεχνικής με την ανιούσα ενδονεφρική χειρουργική (RIRS) για την αντιμετώπιση νεφρικών λίθων <1.5cm σε 70 ασθενείς. Οι τεχνικές παρουσίασαν παρόμοια ποσοστά ελεύθερα λιθίασης (SFR: 97.1 έναντι 94.1%) χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά στον χειρουργικό χρόνο. Επιπλέον, η ανάγκη για τοποθέτηση JJ stent ήταν μικρότερη στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε Miniperc. Από την άλλη πλευρά, η πτώση της αιμοσφαιρίνης και το μετεγχειρητικό άλγος ήταν μεγαλύτερο στην ομάδα Miniperc χωρίς όμως να υπάρχει διαφορά στις επιπλοκές. Σε σύγκριση της Microperc με την Miniperc σε παιδιατρικούς ασθενείς με λίθους μεγέθους 1-2cm οι τεχνικές έχουν ίδια αποτελεσματικότητα με πλεονέκτημα της Microperc όσον αφορά στο χρόνο νοσηλείας [34]. 29

Βιβλιογραφία ΕΠIΛΟΓΟΣ Η PCNL έχει αποδείξει την αξία της για την αποτελεσματική αντιμετώπιση ευμεγέθους νεφρολιθίασης. Πρόσφατα, με τη διαθεσιμότητα μικρότερων εργαλείων έχουν προταθεί παραλλαγές στο μέγεθος της οδού προσπέλασης, όπως η miniperc, η ultraminiperc και η microperc. Oι μέθοδοι αυτοί αποτελούν εναλλακτικές επιλογές τόσο για ευμεγέθεις λίθους που θα υποβληθούν στη κλασσική PCNL, όσο και για λίθους 1-2 cm που θα υποβληθούν σε εύκαμπτη ουρητηρονεφρολιθοθρυψία. Επιπρόσθετα, έχουν προταθεί και παραλλαγές της κλασσικής πρηνούς θέσης, ιδίως σε ασθενείς με νοσηρή παχυσαρκία και παθήσεις αναπνευσικού συστήματος. Οι τροποποιημένες ύπτιες θέσεις πραγματοποιούνται όλο και σε περισότερους ασθενείς σε κέντρα με σχετική εμπειρία. Έχουν πλεονεκτήματα αναισθησιολογικά και επιτρέπουν τη ταυτόχρονη ανιούσα χειρουργική προσπέλαση. Û ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ 1. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, et al. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int 2003;63(5):1817-23. 2. Kim SC, Burns EK, Lingeman JE, et al. Cystine calculi: correlation of CT visible structure, CT number, and stone morphology with fragmentation by shock wave lithotripsy. Urol Res 2007;35(6):319-24. 3. Lu Y, Ping JG, Zhao XJ, et al. Randomized prospective trial of tubuless versus conventional minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. World J Urol 2013;31(5):1303-7. 4. Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database Syst Rev 2009;74(4):CD007044. 5. Preminger GM. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res 2006;34(2):108-11. 6. Turna B, Stein RJ, Smaldone MC, et al. Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and holmium:yag lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases. J Urol 2008;179:1415-9. 7. Smith AD. Smith s Textbook of Endourology. 3rd ed. West Sussex: Wiley Chichester; 2012. 8. Astroza G, Lipkin M, Neisius A, et al. Effect of supine vs prone position on outcomes of percutaneous nephrolithotomy in staghorn calculi: results from the Clinical Research Office of the Endourology Society Study. Urol 2013;82(6):1240-4. 9. Papatsoris A, Masood J, El-Husseiny T, et al. Improving patient positioning to reduce complications in prone percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2009;23:831 2. 10. Kumar P, Bach C, Kachrilas S, Papatsoris A, et al. Supine percutaneous nephrolithotomy (PCNL): in vogue but in which position? BJU Int 2012;100:1018-21. 11. Nord RC-GA, Bagley DH. Prone split-leg position for simultaneous retrograde ureteroscopic and percutaneous nephroscopic procedures. J Endourol 1991;5:13 6. 12. Ray AA, Chung DG, Honey RJ. Percutaneous nephrolithotomy in the prone and prone-flexed positions: anatomic considerations. J Endourol 2009;23:1607 14. 13. Turk C, Knoll T, Petrik A, et al. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology Guidelines, 2016 edition. 14. Wu P, Wang L, Wang K, et al. Supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi: a meta-analysis. Int Urol Nephrol 2011;43:67-77. 15. Liu L, Zheng S, Xu Y, et al. Systematic review and meta-analysis of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone positition. J Endourol 2010;24:1941-6. 16. Wang Y, Wang Y, Yao Y, et al. Prone versus modified supine position in percutaneous nephrolithotomy: a prospective randomized study. Int J Med Sciences 2013;10(11):1518-23. 17. Zhang X, Xia L, Xu T, et al. Is the supine position superior to the prone for percutaneous nephrolithotomy (PCNL)? Urololithiasis 2014;42(1):87-93. 18. Ibarluzea G, Scoffone CM, Cracco CM, et al. Supine Valdivia and modified lithotomy position for simultaneous anterograde and retrograde endourological access. BJU Int 2007;100:233-6. 19. Papatsoris AG, Masood J, Saunders P. Supine valdivia and modified lithotomy position for simultaneous anterograde and retrograde endourological access. BJU Int. 2007 Nov;100(5):1192. 20. Papatsoris AG, Zaman F, Panah A, et al. Simultaneous anterograde and retrograde endourologic access: The Barts Technique. J Endourol 2008;22:2665-6. 21. Bach C, Goyal A, Kumar P, Kachrilas S, Papatsoris AG, Buchholz N, Masood J. The Barts 'flankfree' modified supine position for percutaneous nephrolithotomy. Urol Int. 2012;89(3):365-8. 22. El-Husseiny T, Moraitis K, Maan Z, Papatsoris A, Saunders P, Golden B, Masood J, Buchholz NP. Percutaneous endourologic procedures in highrisk patients in the lateral decubitus position under regional anesthesia. J Endourol. 2009 Oct;23(10):1603-6. 23. Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol 2004;18(8):715 722. 24. Bogris S, Papatsoris AG. Status quo of percutaneous nephrolithotomy in children. Urol Res. 2010 Feb;38(1):1-5 25. Lu Y, Ping JG, Zhao XJ, et al. Randomized prospective trial on tubeless versus conventional minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. World J Urol 2013;31(5):1303-7. 26. Ganpule AP, Bhattu AS, Sesai M. PCNL in the twenty-first century: role of Microperc, Miniperc and Ultraminiperc. World J Urol 2015;33:234-240. 27. Mishra S, Sharma R, Garg C. Prospective comparative study of Miniperc and standard PCNL for treatment of 1 to 2 cm size renal stones. BJU Int 2011;108(6):896-899. 28. Kumar A, Kumar N, Vasudeva P, et al. A Single Center Experience Comparing Miniperc and Shockwave Lithotripsy for Treatment of Radiopaque 1-2 cm Lower Caliceal Renal Calculi in Children: A Prospective Randomized Study. J Endourol 2015;29(7):805-9. 29. Desai J, Zeng G, Zhao Z, et al. A Novel Technique of Ultra-Mini-Percutaneous Nephrolithotomy: Introduction and an Initial Experience for Treatment of Upper Urinary Calculi Less Than 2 cm. BioMed Res Int 2013:490793. 30. Desai MR, Sharma R, Mishra S, et al. Single step percutaneous nephrolithotomy (Microperc): the initial clinical report. J Urol 2011;186:140-145. 31. Desai M, Mishra S. 'Microperc' micro percutaneous nephrolithotomy: evidence to practice. Curr Opin Urol 2012;22(2):134-8. 32. Armagan A, Tepeler A, Silay MS, et al. Micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of moderate size renal calculi. J Endourol 2013;27:177-181. 33. Sabnis RB, Ganesamoni R, Doshi A, et al. Micropercutaneous nephrolithotomy (microperc) vs retrograde intrarenal surgery for the management of small renal calculi: a randomized controlled trial. BJU Int. 2013;112(3):355-61. 34. Karatag T, Tepeler A, Silay MS, et al. A Comparison of 2 Percutaneous Nephrolithotomy Techniques for the Treatment of Pediatric Kidney Stones of Sizes 10-20 mm: Microperc vs Miniperc. Urol 2015;85(5):1015-8. Στο συνάδελφο κ. Χαράλαμπο Φραγκούλη για τη συμβολή του στην ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας. 30