Εκτίμηση του όγκου υγρών σε ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση

Ελληνική Νεφρολογία 2017; 29 (2): 102-111 Ανασκόπηση Εκτίμηση του όγκου υγρών σε ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση Φ. Ζαρζουλάς O. Μπαλάφα Περίληψη O ιδανικός όγκος υγρών των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου αποτελεί έναν από τους κύριους στόχους της επαρκούς κάθαρσης. Η υπερυδάτωση έχει συσχετισθεί με καρδιακή ανεπάρκεια, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και αυξημένη θνητότητα τόσο σε ασθενείς στον τεχνητό νεφρό, όσο και σε ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση. Η εκτίμηση του φυσιολογικού όγκου υγρών στηρίζεται παραδοσιακά σε κλινικές παραμέτρους και εξετάσεις όπως η αρτηριακή πίεση, τα οιδήματα, η ακρόαση πνευμόνων και η ακτινογραφία θώρακος. Όμως αυτές οι παράμετροι δεν είναι αρκετά αξιόπιστες ώστε να καθοδηγήσουν τις θεραπευτικές αποφάσεις με ασφάλεια. Μέθοδοι αναφοράς για την εκτίμηση της ογκαιμικής κατάστασης είναι οι τεχνικές που βασίζονται σε διάλυση ισοτόπων. Όμως αυτές οι μέθοδοι είναι επεμβατικές και μη πρακτικές για την κλινική ρουτίνα. Τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί ένας ικανός αριθμός, εύκολων στην εφαρμογή τους μεθόδων, με στόχο την αντικειμενική εκτίμηση της ογκαιμικής κατάστασης των ασθενών σε αιμοκάθαρση και περιτοναϊκή κάθαρση. Oι τεχνικές βιοεμπέδησης μπορούν να εκτιμήσουν τον εξωκυττάριο όγκο και το σύνολο των υγρών του σώματος, ενώ οι μετρήσεις της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας, οι βιοχημικοί δείκτες και το υπερηχογράφημα πνευμόνων παρέχουν πληροφορίες για την ενδαγγειακή πίεση πλήρωσης και τον όγκο αίματος. Πολλές μελέτες έχουν δείξει την αξία των ανωτέρω τεχνικών ως εργαλεία εκτίμησης της υπερυδάτωσης των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών, αλλά και ως προγνωστικοί παράγοντες θνησιμότητας. Όμως, τυχαιοποιημένες μελέτες παρέμβασης με σκληρά καταληκτικά σημεία (όπως η βελτίωση των ηχοκαρδιογραφικών παραμέτρων), σε ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση, στηριζόμενες σε αυτές τις μεθόδους, δεν έχουν ακόμη δημοσιευθεί. Λέξεις κλειδιά: αιμοκάθαρση, βιοδείκτες, βιοεμπέδηση, υπερηχογράφημα. Νεφρολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ιωάννινα Εισαγωγή Η ευογκαιμία των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου, είναι ένας από τους κύριους στόχους της επαρκούς αιμοκάθαρσης. Η υπερυδάτωση έχει συσχετισθεί με καρδιακή ανεπάρκεια, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και αυξημένη θνησιμότητα, τόσο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, όσο και σε ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση (ΠΚ) 1-5. Μία κλινική μέθο-

Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 Εκτιμηση τoυ oγκoυ υγρων σε ΑσθΕνΕισ σε ΠΕριτoνΑϊκη καθαρση δος ρουτίνας για τον ορισμό του ιδανικού όγκου υγρών είναι ο καθορισμός του ξηρού βάρους των ασθενών. Τις τελευταίες δεκαετίες έχουν γίνει εντατικές προσπάθειες προκειμένου να ορισθεί το ξηρό βάρος σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς 6, κάτι που δεν έχει γίνει όμως συστηματικά για τους ασθενείς σε ΠΚ. O Krediet 7 πρότεινε να οριστεί ως ιδανικός όγκος υγρών σε ασθενείς σε ΠΚ, εκείνο το σωματικό βάρος που σχετίζεται με φυσιολογικό εξωκυττάριο όγκο. Η εκτίμηση της ευογκαιμίας του φυσιολογικού όγκου υγρών βασίζεται παραδοσιακά σε κλινικές παραμέτρους και εξετάσεις όπως είναι η αρτηριακή πίεση, τα οιδήματα, η ακρόαση πνευμόνων και η ακτινογραφία θώρακος. Oι παράμετροι αυτές όμως δεν είναι αρκετά αξιόπιστες ώστε να καθοδηγήσουν με ασφάλεια τις θεραπευτικές αποφάσεις. Oι Agarwal και συν. 8 σε μελέτη αιμοκαθαιρόμενων ασθενών έδειξαν πως το οίδημα κνημών δεν αντικατοπτρίζει με αξιοπιστία την ογκαιμική κατάσταση των ασθενών. Επίσης καμία μελέτη μέχρι στιγμής δεν έχει δείξει άμεση σχέση μεταξύ κλινικής εκτίμησης της υπερυδάτωσης και έκβασης των ασθενών. Παρά όμως την έλλειψη τέτοιων μελετών, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της International Society of Perito neal Dialysis, θα πρέπει «η ογκαιμική κατάσταση των ασθενών να εκτιμάται κλινικά σε κάθε τακτικό επανέλεγχο των ασθενών ή και συχνότερα αν το επιβάλει η κλινική κατάσταση του ασθενή» 9. O κλινικός στόχος του καθορισμού του ιδανικού όγκου υγρών είναι ακόμα πιο επιτακτικός στους ασθενείς σε ΠΚ, αφού μελέτες έχουν δείξει πως οι ασθενείς σε ΠΚ είναι περισσότερο υπερφορτωμένοι από υγρά συγκριτικά με τους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς 10. Το συμπέρασμα αυτό βέβαια εξαρτάται από τις μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση του όγκου υγρών. Oι τεχνικές βιοεμπέδησης έδειξαν μεγαλύτερο εξωκυττάριο όγκο υγρών στους περιτοναϊκούς ασθενείς συγκριτικά με τους ασθενείς στον τεχνητό νεφρό, ακόμα και πριν τη συνεδρία της αιμοκάθαρσης 10,11, ενώ οι βιοδείκτες στον ορό δεν παρουσίασαν διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες. Oι μέθοδοι αναφοράς για την εκτίμηση της ογκαιμικής κατάστασης των ασθενών είναι οι τεχνικές ανάλυσης διάλυσης ισοτόπων. Για την μέτρηση του ολικού ύδατος σώματος προτιμάται η διάλυση δευτερίου και τριτίου, ενώ η διάλυση χλωριούχου βρωμίου και σουκρόζης παρέχουν πληροφορίες για τον εξωκυττάριο όγκο υγρών 12. Η διπλής ενέργειας DEXA (Xray absorptiometry) παρέχει δεδομένα σχετικά με τις μάζες ιστών όπως του λιπώδους, του μυϊκού και του οστικού ιστού 13. Όμως αυτές οι μέθοδοι είναι επεμβατικές, ακριβές και μη πρακτικές στην κλινική πράξη. Έτσι, τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκαν εύκολες στην εφαρμογή μέθοδοι για την εκτίμηση της ογκαιμικής κατάστασης των ασθενών σε ΠΚ και στον τεχνητό νεφρό. Oι τεχνικές βιοεμπέδησης μπορούν να εκτιμήσουν τον εξωκυττάριο όγκο υγρών, τον ενδοκυττάριο όγκο υγρών και το ολικό ύδωρ σώματος, ενώ η διάμετρος της κάτω κοίλης Πίνακας 1. Μέθοδοι προσδιορισμού του όγκου υγρών σε ασθενείς στην περιτοναϊκή κάθαρση. Τι εκτιμούν Πλεονεκτήματα Περιορισμοί Τεχνικές διάλυσης ECV, TBW Μέθοδοι αναφοράς Επεμβατικές, χρονοβόρες, ισοτόπων ακατάλληλες για την καθημερινή κλινική πράξη Διάμετρος ΚΚΦ Ενδαγγειακός όγκος Συσχέτιση με καρδιακή Έμπειρος καρδιολόγος πλήρωσης λειτευργία-μη επεμβατικές Τεχνικές βιοεμπέδησης ECV, ICV, TBW Εύκολες, μη επεμβατικές Δεν έχουν στανταριστεί Επηρεάζονται από υπολευκωματιναιμία και καχεξία Βιοχημικοί δείκτες Ενδαγγειακός όγκος Εύκολες, μη επεμβατικές Μεγάλες διακυμάνσεις τιμών Επηρεάζονται από την καρδιακή λειτουργία Υπέρηχος πνευμόνων Ενδαγγειακός όγκος Εύκολες, μη επεμβατικές Δεν εκτιμούν TBW ECV Μικρή εμπειρία στην περιτοναϊκή κάθαρση ΚΚΦ: κάτω κοίλη φλέβα ECV: εξωκυττάριος όγκος ICV: ενδοκυττάριος όγκος TBW: συνολικό ύδωρ σώματος 103

Φ. ΖΑρΖoυλΑσ, o. μπαλαφα Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 φλέβας (ΚΚΦ), οι βιοχημικοί δείκτες (όπως το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο ANP και το εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο BNP), καθώς επίσης και το υπερηχογράφημα πνευμόνων, παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τον ενδαγγειακό όγκο πληρώσεως/όγκο αίματος (Πίνακας 1). Εκτίμηση του όγκου υγρών Διάμετρος κάτω κοίλης φλέβας Η μέτρηση της διαμέτρου της ΚΚΦ και η μείωση αυτής σε βαθιά εισπνοή (collapsibility index- CI) με υπερηχογραφικό έλεγχο επιτρέπει την ακριβή εκτίμηση του ξηρού βάρους αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Η διάμετρος της ΚΚΦ συνήθως εκφράζεται ως δείκτης σε συνάρτηση με την επιφάνεια σώματος σε mm/m 2. 14 Παρόμοια, στους ασθενείς σε ΠΚ, η διάμετρος της ΚΚΦ, και ειδικότερα η μέγιστη διάμετρος αυτής σε ήρεμη εκπνοή, παρουσιάζει σημαντική συσχέτιση με τον καρδιοθωρακικό δείκτη και τη συγκέντρωση του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου στον ορό 15. Oι Toprak και συν. 16 απέδειξαν πως ο δείκτης της ΚΚΦ αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο για την εκτίμηση της ογκαιμικής κατάστασης των περιτοναϊκών ασθενών, καθώς και έναν ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας. Θα πρέπει όμως να έχουμε υπόψη τα εξής: (i) η διάμετρος της ΚΚΦ παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις στον υγιή πληθυσμό και η μία μέτρηση δεν είναι αρκετή για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων (ii) υπάρχει σημαντική, αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ της διαμέτρου της ΚΚΦ και της καρδιακής συχνότητας, και η ακρίβεια της εκτίμησης του ενδαγγειακού όγκου βελτιώνεται με τη διόρθωση ως προς την καρδιακή συχνότητα (iii) η παρουσία ανεπάρκειας τριγλώχινας οδηγεί σε μη αξιόπιστα αποτελέσματα 17. Με βάση αυτά τα δεδομένα, η μέτρηση της διαμέτρου της ΚΚΦ θα πρέπει να γίνεται από έμπειρο καρδιολόγο. Επίσης θα πρέπει να έχουμε κατά νου πως η διάμετρος της ΚΚΦ εκτιμά μόνο τον ενδαγγειακό όγκο. Βιοδείκτες Το BNP (εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο) είναι μία πεπτιδική ορμόνη που απελευθερώνεται κυρίως από τα μυοκύτταρα των κοιλιών σε απάντηση της αυξημένης καρδιακής πίεσης πλήρωσης. Συντίθεται σαν μια αδρανής προ-ορμόνη (pro-bnp 108 αμινοξέων) και διασπάται στο βιολογικά ενεργό καρβοξυτελικό άκρο (c-bnp 32 αμινοξέων) και στο αμινοτελικό τμήμα (NT-pro-BNP 76 αμινοξέων), με αμφότερα να είναι μετρήσιμα στο πλάσμα ή τον ορό. Και τα δύο προσφέρουν ισχυρές προγνωστικές πληροφορίες σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Στη χρόνια νεφρική νόσο, οι συγκεντρώσεις τους συχνά αυξάνονται λόγω της αύξησης του εξωκυττάριου όγκου υγρών, σε συνδυασμό με την καρδιακή νόσο και τη μειωμένη νεφρική κάθαρ - ση 18. Τα μόρια αυτά έχουν συσχετιστεί με την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας 19,20 και την αυξημένη καρδιαγγειακή αλλά και συνολική θνητότητα στους αιμοκαθαιρόμενους και περιτοναϊκούς ασθενείς 21. Στη μελέτη ADEMEX μόνο τα επίπεδα του NT-proBNP και όχι των υπολοίπων πεπτιδίων, ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες για συνολική επιβίωση και καρδιαγγειακή θνησιμότητα στους περιτοναϊκούς ασθενείς, ανεξάρτητα της υπερφόρτωσης από υγρά 22. Τα επίπεδα BNP πλάσματος είναι γνωστό πως μειώνονται σημαντικά μετά από μια συνεδρία αιμοκάθαρσης, ενδεικτικό του ότι η υπερφόρτωση από υγρά είναι ένα ισχυρό ερέθισμα για την έκκριση ΒΝΡ. Στους περιτοναϊκούς ασθενείς, τα επίπεδα ΒΝΡ και NT pro-bnp πλάσματος είναι αυξημένα και σχετίζονται με την υπερφόρτωση από υγρά 23.Υπάρχει όμως διχογνωμία σχετικά με το αν τα αυξημένα επίπεδα οφείλονται στην καρδιακή δυσλειτουργία ή στην υπερφόρτωση από υγρά 24 και για το λόγο αυτό η χρήση τους για τον προσδιορισμό της ογκαιμικής κατάστασης του ασθενή είναι αμφίβολη. Oι καρδιακές τροπονίνες T και I (ctnt και ctni) αποτελούν υπομονάδες του καρδιακού συμπλέγματος ακτίνης-μυοσίνης, οι οποίες περνούν στην κυκλοφορία κατά τη βλάβη του μυοκαρδίου, καθιστώντας την ανίχνευσή τους έναν ευαίσθητο και ειδικό δείκτη νέκρωσης του μυοκαρδιακού κυττάρου. Τα αυξημένα επίπεδα ctnt πλάσματος έχουν συσχετιστεί με θνητότητα σε αιμοκαθαιρόμενους 25 και περιτοναϊκούς ασθενείς 26. Όμως, ενώ τα αυξημένα επίπεδα έχουν ισχυρή συσχέτιση με την αυξημένη μάζα της αριστερής κοιλίας 26,27, η προγνωστική τους αξία αμφισβητείται. Μία μελέτη στην Κορέα σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, σύγκρινε τρεις βιοδείκτες (NT-proBNP, high sensiti - 104

Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 Εκτιμηση τoυ oγκoυ υγρων σε ΑσθΕνΕισ σε ΠΕριτoνΑϊκη καθαρση vity CRP and ctnt) ως προγνωστικούς δείκτες θνητότητας. Από τη μελέτη προέκυψε το συμπέρασμα πως ο NT-proBNP είναι πιο ισχυρός προγνωστικός δείκτης καρδιαγγειακής θνητότητας συγκριτικά με την ctnt και την hscrp, ενώ η hscrp είναι πιο ισχυρός δείκτης από το NT-proBNP και την ctnt για τη συνολική θνητότητα 28. Από τα μέχρι στιγμής δεδομένα συμπεραίνεται πως τα ανωτέρω πεπτίδια είναι αυξημένα στους ασθενείς σε ΠΚ και παρουσιάζουν καλή συσχέτιση με τις υπερηχοκαρδιογραφικές παραμέτρους της αριστερής κοιλίας. Τα αυξημένα επίπεδα αναγνωρίζουν ανεξάρτητα μια υποομάδα ασθενών με υψηλότερο κίνδυνο θανάτου, αλλά δεν μπορούν να εκτιμήσουν την ογκαιμική κατάσταση των ασθενών 29. Τεχνικές βιοηλεκτρικής εμπέδησης Στις τεχνικές βιοεμπέδησης ένα χαμηλής έντασης εναλλασσόμενο ρεύμα διοχετεύεται στο σώμα και κάθε βιολογικός ιστός αντιδρά στη ροή ανάλογα με την εκάστοτε συχνότητα και τις ιδιότητες του ίδιου του ιστού (αυτό είναι που αποκαλείται εμπέδηση). Τα δύο κύρια χαρακτηριστικά της εμπέδησης είναι η αντίσταση και η χωρητικότητα, με την πρώτη να μετράει τη ροή των ηλεκτρονίων μέσα από τους ιστούς και τη δεύτερη να εκτιμά την ενέργεια που αποθηκεύεται και απελευθερώνεται σε κάθε κύκλο εναλλασσόμενου ρεύματος. Η αντίσταση είναι ανάλογη της ποσότητας του υγρού, ενώ η χωρητικότητα είναι ανάλογη της κυτταρικής μά - ζας. Χαμηλές συχνότητες ρεύματος (<5KHz) περνούν μέσω του χώρου του εξωκυττάριου όγκου (δεν μπορούν να διαπεράσουν την κυτταρική μεμβράνη), ενώ οι υψηλές συχνότητες ρεύματος περνούν τόσο μέσω του εξωκυττάριου όσο και μέσω του ενδοκυττάριου χώρου. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι που μπορούν να συλλέξουν αυτές τις πληροφορίες και να τις αποδώσουν με απλό τρόπο, όπως είναι η τμηματική ή η ολόσωμη BIS (bioimpedance spectro-scopy), η απλή ή πολλών συχνοτήτων BIS και των απόλυτων όγκων ή των διανυσμάτων (vector plot) 30. Σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς έχουν χρησιμοποιηθεί μέθοδοι βιοεμπέδησης πολλών συχνοτήτων είτε τμηματικές (με μέτρηση των αλλαγών της αντίστασης σε βραχίονα, κορμό ή κνήμη), είτε ολόσωμες. Η τμηματική BIS δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιτοναϊκούς ασθενείς, καθώς η συγκεκριμένη μέθοδος αναλύει τις ταχείες μεταβολές του όγκου υγρών (όπως συμβαίνει σε μια συνεδρία αιμοκάθαρσης) προκειμένου να υπολογιστεί η αντίσταση. Η ολόσωμη μέθοδος BIS έχει δοκιμαστεί ευρέως και στους δύο πληθυσμούς επί σειρά ετών, με μηχανήματα όπως το Body Composition Monitor (BCM, Fresenius Medical), το Hydra (Hitron), το Cyprus version 1.0 (BIA-101; RJL/Akern Systems) και άλλα. Με τα μηχανήματα αυτά μπορεί να γίνεται συχνή, ταχεία και μη παρεμβατική εκτίμηση της ογκαιμικής κατάστασης των ασθενών. Το BCM κάνει μετρήσεις σε 50 διαφορετικές συχνότητες με εύρος από 3 έως 1000 khz προκειμένου να εκτιμήσει τις αντιστάσεις ολικού σωματικού ύδατος (TBW total body water) και του εξωκυττάριου υγρού (ECW extracellular water), αλλά επίσης μπορεί να προσδιορίσει τη μυϊκή και τη λιπώδη μάζα. Oι μετρήσεις αυτές είναι σημαντικές, αφού υπάρχουν εμπεριστατωμένα στοιχεία που καταδεικνύουν τη σχέση μεταξύ της ογκαιμικής κατάστασης με τη φλεγμονή και την κατάσταση θρέψης του ασθενή 31. O λόγος ECW/TBW είναι ευρέως αποδεκτός ως δείκτης ενυδάτωσης. Με τη χρήση πληθυσμιακών δεδομένων και αλγορίθμων τα μηχανήματα BIS παρέχουν πληροφορίες σχετικά με το βαθμό της υπερυδάτωσης (OΗ) σε απόλυτο αριθμό (λίτρα). Oι τεχνικές βιοεμπέδησης που αποδίδουν τις μετρήσεις ως διάνυσμα (vector plot) προσφέρουν την εικόνα των διακυμάνσεων των υγρών του σώματος, αλλά δεν είναι βολικές, καθώς οι κλινικοί ιατροί προτιμούν την απόδοση του όγκου σε λίτρα ή κιλά 32. Όλες οι τεχνικές βιοεμπέδησης γίνονται με μεγάλη ευκολία και έχουν συγκριθεί με τις μεθόδους αναφοράς, δηλαδή τις μεθόδους διάλυσης ισοτόπων 33. Μπορεί όμως να παρατηρηθούν διαφορές στα αποτελέσματα, κυρίως γιατί χρησιμοποιούνται διαφορετικά μηχανήματα με διαφορετικά μαθηματικά μοντέλα στο λογισμικό τους. Επίσης δεν έχει γίνει συστηματική τυποποίηση των μηχανημάτων. Η ικανότητα των μεθόδων βιοεμπέδησης στην εκτίμηση της ογκαιμικής κατάστασης των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών έχει αποδειχθεί σε πολλές μελέτες. Μία μελέτη σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς 34, σύγκρινε τέσσερις διαφορετικές μεθόδους εκτίμησης της ογκαιμικής κατάστασης των ασθενών προκειμένου να εκτιμηθούν τα όρια της κάθε μεθόδου. Oι μέθοδοι αυτές ήταν η μέτρηση της διαμέτρου της ΚΚΦ, ο δείκτης σύμπτηξης των τοιχωμάτων της ΚΚΦ, η μείωση του όγκου αίματος μετά 105

Φ. ΖΑρΖoυλΑσ, o. μπαλαφα Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 από μια συνεδρία υπερδιήθησης και ο υπολογισμός του εξωκυττάριου όγκου υγρών με το ολόσωμο BIS. Το χαμηλότερο όριο ανίχνευσης υπερφόρτωσης από υγρά αποδείχθηκε πως ανήκει στη βιοεμπέδηση. Σε ασθενείς σε ΠΚ, η πλειονότητα των μελετών που σχετίζονται με βιοεμπέδηση είναι μελέτες παρακολούθησης. Η μεγαλύτερη μελέτη παρακολούθησης συμπεριέλαβε σχεδόν 1100 ασθενείς από διάφορα κέντρα της Ευρώπης (IPOD-PD study) 35. Από τη μελέτη αυτή φάνηκε πως η πλειονότητα (56.4%) των ασθενών, ήταν υπερυδατωμένοι με μία μέση απόλυτη τιμή υπερυδάτωσης (OH) 1.9 ± 2.4 λίτρα, ακόμα και στην έναρξη της θεραπείας, παρά το γεγονός ότι οι ιατροί κλινικά είχαν κρίνει πως το 40% ήταν ευογκαιμικοί. Η υπερυδάτωση ήταν συχνότερη στους άνδρες, τους διαβητικούς και τους ταχείς μεταφορείς της περιτοναϊκής μεμβράνης. Υπάρχει ένα ερώτημα σχετικά με τον αν η γεμάτη κοιλιά με διάλυμα επηρεάζει τις μετρήσεις βιοεμπέδησης. Oι Davenport και συν. 36 έδειξαν πως η βιοεμπέδηση πολλών συχνοτήτων δίνει διαφορετικά αποτελέσματα όταν είναι άδεια η κοιλιά. Oι ηλεκτρικές αντιστάσεις αυξάνονται όταν εισάγονται υγρά, και οι αλγόριθμοι του λογισμικού της βιοεμπέδησης υπερεκτιμούν τη μυϊκή μάζα σε σύγκριση με τη μάζα λίπους. Oι διαφορές είναι μεγαλύτερες σε νέους ασθενείς, σε αυτούς με φτωχότερο δείκτη θρέψης (μικρότερο δείκτη μάζας σώματος), και σε αυτούς με μικρότερο όγκο υπερφόρτωσης. Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν και από τους Arroyo και συν. 37. Έτσι, οι ιδανικές μετρήσεις βιοεμπέδησης πρέπει να γίνονται με άδεια κοιλιά. Καθώς αυτό όμως είναι πρακτικά δύσκολο να εφαρμοστεί στην κλινική πράξη, οι συγγραφείς συμφωνούν πως οι διαφορές στις μετρήσεις είναι πιθανά μη σημαντικές κλινικά, αρκεί να γίνονται με συγκεκριμένο ίδιο τρόπο και σε τακτική βάση, προκειμένου να καταγράφονται οι αλλαγές και όχι οι απόλυτες τιμές. Σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, η βιοεμπέδηση έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως σαν εργαλείο εκτίμησης του ιδανικού ξηρού βάρους 38,39. Παρόμοιες μελέτες σε περιτοναϊκούς ασθενείς, έχουν αποδείξει την αξία των μετρήσεων βιοεμπέδησης ως βοηθητικό μέσο των κλινικών γιατρών για τη λήψη αποφάσεων 40,41. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη ελέγχου 160 ασθενών σε συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση εκτιμήθηκε η ογκαιμική κατάσταση με ανάλυση επανειλημμένων μετρήσεων βιοεμπέδησης συγκριτικά με την κλινική εξέταση, και αποδείχθηκε πως η ομάδα παρέμβασης ήταν καλύτερα αξιολογημένη 41. Σε άλλη μία μεγάλη τυχαιοποιημένη τυφλή μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο και τη Σαγκάη 42 έγινε προσπάθεια να ορισθεί αν η εκτίμηση του όγκου υγρών που παρέχεται από τις καμπύλες των διανυσμάτων της βιοεμπέδησης είχε σαν αποτέλεσμα σταθερότερη ογκαιμική κατάστα - ση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (όπου χρησιμοποιούνταν κλινικές εξετάσεις ρουτίνας). Αποδείχθηκε ότι η βιοεμπέδηση (με καμπύλες διανυσμάτων) είχε μικρή αξία στην κλινική ρύθμιση υγρών. Υπάρχει μία μόνο τυχαιοποιημένη μελέτη σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, στην οποία έγινε σύγκριση της ρύθμισης του όγκου με τη χρήση της βιοεμπέδησης σε σχέση με την καθημερινή κλινική πρακτική. Η χρήση της βιοεμπέδησης οδήγησε σε βελτίωση των υπερηχοκαρδιακών παραμέτρων, με σημαντική μείωση του δείκτη μάζας της αριστερής κοιλίας και καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης 43. Τέτοια μελέτη σε περιτοναϊκούς ασθενείς δεν έχει ακόμα δημοσιευτεί. Αρκετές είναι οι μελέτες που συσχέτισαν την υπερυδάτωση, όπως αυτή προκύπτει από τις μετρήσεις βιοεμπέδησης, με τη θνησιμότητα 44. Μία αναδρομική μελέτη 500 ασθενών σε ΠΚ στο Ηνωμένο Βασίλειο, συσχέτισε παραμέτρους ενυδάτωσης με τη θνησιμότητα 45. Στη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν ως μετρήσεις ογκαιμικής κατάστασης η υπερυδάτωση (λίτρα) και οι λόγοι OH/ECW και ECW/TBW. Oι πρώτες δύο παράμετροι ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες θνησιμότητας. Σε μία άλλη μελέτη από την Κίνα 46, η υπερυδάτωση (ως ο λόγος του εξωκυττάριου προς το ενδοκυττάριο υγρό) ήταν προγνωστικός δείκτης θνησιμότητας. Το ίδιο συμπέρασμα φάνηκε και σε ένα πληθυσμό από την Κορέα (η υπερυδάτωση εκφράστηκε σαν το λόγο εξωκυττάριου υγρού προς τον ολικό όγκο υγρών του σώματος) 5. Oι μέθοδοι βιοεμπέδησης έχουν κάποιους περιορισμούς στους ασθενείς σε ΠΚ 47. O λόγος ECW/TBW είναι δυσανάλογα αυξημένος λόγω της απόλυτης μείωσης της μάζας των ιστών, κυρίως της μυϊκής μάζας, και της μη φυσιολογικής ενυδάτωσης των ιστών 48,49. Η υπολευκωματιναιμία είναι άλλο ένα χαρακτηριστικό των ασθενών σε ΠΚ, πιο 106

Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 Εκτιμηση τoυ oγκoυ υγρων σε ΑσθΕνΕισ σε ΠΕριτoνΑϊκη καθαρση έντονη συγκριτικά με τους ασθενείς στον τεχνητό νεφρό και έντονα συσχετιζόμενη με τη συνοσηρότητα. Oι περιτοναϊκοί ασθενείς έχουν μεγάλες απώλειες πρωτεϊνών διαμέσου της μεμβράνης, ιδιαίτερα οι ταχείς μεταφορείς και οι ασθενείς με φλεγμονή 49. Έχει αποδειχθεί πως στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς χωρίς συνοσηρότητα, η βιοεμπέδηση μπορεί να αναγνωρίσει την αύξηση του ολικού όγκου υγρών και της απόλυτης μάζας σώματος, ενώ όσο αυξάνεται το φορτίο συννοσηρότητας, η βιοεμπέδηση αποτυγχάνει να αναδείξει τις αυξήσεις στην ενυδάτωση των ιστών, οι οποίες αναγνωρίζονται μόνο από τη μέθοδο αναφοράς με το δευτέριο 50. Σε όλους τους ασθενείς σε εξωνεφρική κάθαρση, η επιδείνωση της ογκαιμικής κατάστασης που φαίνεται στις μετρήσεις βιοεμπέδησης, συσχετίζεται με την υπολευκωματιναιμία, γεγονός που είναι ακόμα πιο έντονο στους ασθενείς σε ΠΚ. Επιπρόσθετα οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν πως οι μετρήσεις της βιοεμπέδησης στηρίζονται σε εξισώσεις που προέρχονται από υγιή πληθυσμό (του οποίου η σύσταση του σώματος και η κατανομή των υγρών διαφέρει πολύ συγκριτικά με τους ασθενείς σε εξωνεφρική κάθαρση). Τέλος, η βιοεμπέδηση δεν μπορεί να ξεχωρίσει τον εξωκυττάριο από τον ενδοκυττάριο όγκο υγρών. Υπερηχογράφημα πνευμόνων Πρόκειται για μια νέα, εύκολη στην εκτέλεση τεχνική εκτίμησης των πνευμονικών συλλογών, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με Χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Η τεχνική αυτή στηρίζεται στο γεγονός ότι όταν υπάρχει πνευμονική συμφόρηση, η δέσμη του υπερήχου αντανακλάται στα πεπαχυσμένα μεσολόβια διαφράγματα, δημιουργώντας υπερηχοϊκά παράσιτα μεταξύ των οιδηματωδών διαφραγμάτων και του υπερκείμενου υπεζωκότα (οι επονομαζόμενοι πνευμονικοί κομήτες (lung comets), που θεωρούνται το υπερηχογραφικό ισοδύναμο των Β-γραμμών των ακτινών Χ) (Εικ. 1). O αριθμός των πνευμονικών κομητών σχετίζεται με την πίεση πλήρωσης της αριστερής κοιλίας 51,52. Η εκμάθηση της τεχνικής είναι εύκολη ακόμα και για μη καρδιολόγους, και γίνεται στο κρεβάτι του ασθενή. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η ικανότητα να ανιχνεύσει κλινικά ασυμπτωματική πνευμονική συμφόρηση, η οποία είναι το πρώτο και πιο σημαντικό κριτήριο της υπερφόρτωσης από υγρά 53. Εικόνα 1. Υπερηχογράφημα πνευμόνων. Τα βέλη δείχνουν μία Β-γραμμή. (πνευμονικός κομήτης). Πράγματι, σε μια μελέτη που συμπεριλήφθησαν αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς 54, το υπερηχογράφημα πνευμόνων ανέδειξε μέτρια έως σοβαρή πνευμονική συμφόρηση σε ποσοστό 63% των ασθενών, πριν την αιμοκάθαρση, ακόμα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. O αριθμός των κομητών μειώθηκε στο τέλος της συνεδρίας της αιμοκάθαρσης. Η λειτουργική ταξινόμηση των ασθενών βάσει της New York Heart Association (NYHA) σχετίζεται κυρίως με την περίσσεια πνευμονικού υγρού, όπως επίσης και με το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας, τον όγκο αριστερού κόλπου και την πνευμονική πίεση. Oι Zoccali και συν. 55 σε μια πολυκεντρική μελέτη σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, απέδειξαν πως το υπερηχογράφημα πνευμόνων μπορεί να ανιχνεύσει ασυμπτωματική πνευμονική συμφόρηση, και πως ο αριθμός των πνευμονικών κομητών είναι ένας ισχυρός, ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνησιμότητας και καρδιακών συμβάντων σε αυτόν τον πληθυσμό. Σε μια άλλη μελέτη από τη Ρουμανία 56 εκτιμήθηκαν τρεις διαφορετικές μέθοδοι: το υπερηχογράφημα πνευμόνων (προ και μετά αιμοκάθαρση), η βιοεμπέδηση (προ και μετά αιμοκάθαρση) και το υπερηχογράφημα καρδιάς, με στόχο την εκτίμηση της προγνωστικής τους αξίας σχετικά με τη θνησιμότητα. Μόνο οι πνευμονικοί κομήτες και ο δείκτης μάζας ΑΡ κοιλίας, ήταν σημαντικοί παράγοντες πρόγνωσης επιβίωσης. 107

Φ. ΖΑρΖoυλΑσ, o. μπαλαφα Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 Όμως είναι λίγες οι αντίστοιχες μελέτες σε περιτοναϊκούς ασθενείς. Μόνο δύο μελέτες παρακολούθησης έχουν δημοσιευθεί. Μια πολυκεντρική μελέτη από την Ιταλία συμπεριέλαβε 88 περιτοναϊκούς ασθενείς 57 και σύγκρινε το άθροισμα των πνευμονικών γραμμών με παραμέτρους του υπερηχογραφήματος καρδιάς, παραμέτρους βιοεμπέδησης και κλινική εκτίμηση, (όπως τα οιδήματα και την ταξινόμηση κατά NYHA). Μέτρια προς σοβαρή πνευμονική συμφόρηση αναδείχθηκε σε ποσοστό 46% των ασθενών και συσχετίστηκε κυρίως με το κλάσμα εξώθησης και την ταξινόμηση κατά NYHA. Τα οιδήματα και οι μετρήσεις βιοεμπέδησης δε συμβάδισαν με τον αριθμό των πνευμονικών γραμμών. Σε άλλη μία μελέτη από το Ηνωμένο Βασίλειο 58 έγινε εκτίμηση της ογκαιμικής κατάστασης σε 27 περιτοναϊκούς ασθενείς, με τη χρήση βιοεμπέδησης, υπερήχου πνευμόνων και του N-terminal προ-εγκεφαλικού νατριουρητικού πεπτιδίου (NTproBNP). Σε αντίθεση με την προαναφερθείσα ιταλι κή μελέτη 57, ο αριθμός των ασθενών με πνευμονική συμφόρηση ήταν μικρότερος (7%). Υπήρξε στατιστικά σημαντική συσχέτιση των πνευμονικών κομητών με τις τιμές NT-proBNP, ενώ δεν υπήρξε σαφής συσχέτιση μεταξύ των πνευμονικών κομητών και των μετρήσεων της βιοεμπέδησης. Oι συγγραφείς συμπεραίνουν πως το υπερηχογράφημα πνευμόνων και οι βιοδείκτες ανιχνεύουν την ενδαγγειακή και πνευμονική υπερφόρτωση από υγρά, ενώ οι μέθοδοι βιοεμπέδησης εκτιμούν το συνολικό βαθμό ενυδάτωσης, με τις διάφορες μεθόδους να είναι συμπληρωματικές μεταξύ τους. Συμπεράσματα Η εκτίμηση του ιδανικού όγκου υγρών αποτελεί επιτακτική ανάγκη στην καθημερινή κλινική πράξη, αφού είναι γνωστό πως η υπερφόρτωση από υγρά έχει ισχυρή συσχέτιση με τη θνησιμότητα. Η εκτίμηση της ογκαιμικής κατάστασης θα πρέπει να στηρίζεται σε αντικειμενικές, πρακτικές και εύκολες στην εφαρμογή τους μεθόδους, όπως είναι η βιοεμπέδηση, οι μετρήσεις της διαμέτρου της ΚΚΦ, οι βιοχημικοί δείκτες και το υπερηχογράφημα πνευμόνων. Αν και όλες αυτές οι μέθοδοι μπορούν να εκτιμήσουν την υπερυδάτωση και είναι προγνωστικοί δείκτες θνησιμότητας, καμία από αυτές μέχρι στιγμής δεν έχει αποδείξει την αξία της ως εργαλείο παρέμβασης, για τροποποίηση των καρδιακών παραμέτρων, καρδιαγγειακών συμβαμάτων και επιβίωσης σε ασθενείς σε ΠΚ. Καθώς αυτές οι τεχνικές εκτιμούν διαφορετικά διαμερίσματα υγρών του σώματος πιο αποτελεσματικές, για την εκτίμηση της ογκαιμικής κατάστασης των ασθενών μας, είναι οι πληροφορίες που παρέχονται από το συνδυασμό των μεθόδων. Abstract Αssessment of volume status in peritoneal dialysis patients. F. Zarzoulas, O. Balafa. Department of Nephrology, University Hospital of Ioannina, Ioannina, Greece. Hellenic Nephro logy 2017; 29 (2): 102-111. Ideal volume status of patients with end stage renal disease is one of the main goals of adequate dialysis. Volume overload has been associated with heart failure, left ventricular hypertrophy and mortality both in hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) populations. The assessment of normal volume status is traditionally based on clinical parameters like blood pressure, oedema, lung auscultation and chest x-ray. However these parameters cannot be trustworthy to direct treatment decisions. Gold-standard methods of assessing volume status are mainly isotope dilution analysis techniques. However, these methods are invasive and impractical in clinical routine. A number of handy bed-side methods have been developed focusing on objective fluid status assessment both in HD and PD patients. Bioimpedance techniques can estimate extracellular volume, intracellular volume, and total body water whereas inferior vena cava diameter measurements, biochemical markers and lung ultrasound provide information about the intravascular filling state and blood volume. Various studies have proved the value of the above mentioned techniques as tools for determining the overhydration of dialysis patients as well as predictors of mortality. Yet, randomized intervention studies based on these methods with hard end points (like echocardiographic parameters modification) have not been published so far in PD patients. Key words: bio-impedance, biomarkers, hemodialysis, lung ultrasound. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared 108

Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 Εκτιμηση τoυ oγκoυ υγρων σε ΑσθΕνΕισ σε ΠΕριτoνΑϊκη καθαρση Βιβλιογραφία 1. Agarwal R, Bouldin JM, Light RP, Garg A. Probing dryweight improves left ventricular mass index. Am J Nephrol 2011; 33: 373-380. 2. Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, Kovesdy CP, Van Wyck D, Bunnapradist S, Horwich TB, et al. Fluid retention is associated with cardiovascular mortality in patients undergoing long-term hemodialysis. Circulation. 2009; 119: 671-679. 3. Parker TF, Hakim R, Nissenson AR, Krishnan M, Bond TC, Chan K, et al. A quality initiative. Reducing rates of hospitalizations by objectively monitoring volume removal. Nephrol News Issues 2013; 27: 30-2, 4-6. 4. Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, Dammers R, Cheriex E, Palmans Meulemans AP, et al. Fluid status, blood pressure, and cardiovascular abnormalities in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2002; 22: 477-487. 5. Kang SH, Choi EW, Park JW, Cho KH, Do JY. Clinical Significance of the Edema Index in Incident Peritoneal Dialysis Patients. PLoS One 2016; 11: e0147070. 6. Agarwal R, Weir MR. Dry-weight: a concept revisited in an effort to avoid medication-directed approaches for blood pressure control in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1255-1260. 7. Krediet RT, Smit W, Coester AM, Struijk DG. Dry body weight and ultrafiltration targets in peritoneal dialysis. Contrib Nephrol 2009; 163: 90-95. 8. Agarwal R, Andersen MJ, Pratt JH. On the importance of pedal edema in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 153-158. 9. Wang AY, Brimble KS, Brunier G, Holt SG, Jha V, Johnson DW, et al. ISPD Cardiovascular and Metabolic Guide - lines in Adult Peritoneal Dialysis Patients Part I - Assessment and Management of Various Cardiovascular Risk Factors. Perit Dial Int 2015; 35: 379-387. 10. Plum J, Schoenicke G, Kleophas W, Kulas W, Steffens F, Azem A, et al. Comparison of body fluid distribution between chronic haemodialysis and peritoneal dialysis patients as assessed by biophysical and biochemical methods. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2378-2385. 11. Devolder I, Verleysen A, Vijt D, Vanholder R, Van Biesen W. Body composition, hydration, and related parameters in hemodialysis versus peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2010; 30: 208-214. 12. Woodrow G, Oldroyd B, Turney JH, Davies PS, Day JM, Smith MA. Four-component model of body composition in chronic renal failure comprising dual-energy X- ray absorptiometry and measurement of total body water by deuterium oxide dilution. Clin Sci (Lond) 1996; 91: 763-769. 13. Woodrow G, Oldroyd B, Turney JH, Tompkins L, Brownjohn AM, Smith MA. Whole body and regional body composition in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 1613-1618. 14. Cheriex EC, Leunissen KM, Janssen JH, Mooy JM, van Hooff JP. Echography of the inferior vena cava is a simple and reliable tool for estimation of dry weight in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 1989; 4: 563-568. 15. Sakurai T, Ando Y, Masunaga Y, Kusano E, Asano Y. Diameter of the inferior vena cava as an index of dry weight in patients undergoing CAPD. Perit Dial Int 1996; 16: 183-185. 16. Toprak A, Koc M, Tezcan H, Ozener IC, Akoglu E, Oktay A. Inferior vena cava diameter determines left ventricular geometry in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: an echocardiographic study. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2128-2133. 17. Mandelbaum A, Ritz E. Vena cava diameter measurement for estimation of dry weight in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1996;11 Suppl 2: 24-27. 18. Crepaldi C, Lamas EI, Martino FK, Rodighiero MP, Scalzotto E, Wojewodzka-Zelezniakowicz M, et al. Bioimpedance and brain natriuretic peptide in peritoneal dialysis patients. Contrib Nephrol 2012; 178: 174-181. 19. Zoccali C, Mallamaci F, Benedetto FA, Tripepi G, Parlongo S, Cataliotti A, et al. Cardiac natriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and predict mortality in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1508-1515. 20. Lee JA, Kim DH, Yoo SJ, Oh DJ, Yu SH, Kang ET. Association between serum n-terminal pro-brain natriuretic peptide concentration and left ventricular dysfunction and extracellular water in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2006; 26: 360-365. 21. Wang AY, Lam CW, Yu CM, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide: an independent risk predictor of cardiovascular congestion, mortality, and adverse cardiovascular outcomes in chronic peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 321-30. 22. Paniagua R, Ventura MD, Avila-Diaz M, Hinojosa-Heredia H, Mendez-Duran A, Cueto-Manzano A, et al. NTproBNP, fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 551-7. 23. Davenport A. Changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide correlate with fluid volume changes assessed by bioimpedance in peritoneal dialysis patients. Am J Nephrol 2012; 36: 371-6. 24. Papakrivopoulou E, Booth J, Pinney J, Davenport A. Comparison of volume status in asymptomatic haemodialysis and peritoneal dialysis outpatients. Nephron Extra 2012; 2: 48-54. 25. defilippi C, Wasserman S, Rosanio S, Tiblier E, Sperger H, Tocchi M, et al. Cardiac troponin T and C-reactive protein for predicting prognosis, coronary atherosclerosis, and cardiomyopathy in patients undergoing long-term hemodialysis. JAMA 2003; 290: 353-359. 26. Duman D, Tokay S, Toprak A, Duman D, Oktay A, Ozener IC, et al. Elevated cardiac troponin T is associated with increased left ventricular mass index and predicts mortality in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 962-967. 109

Φ. ΖΑρΖoυλΑσ, o. μπαλαφα Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 27. Mallamaci F, Zoccali C, Parlongo S, Tripepi G, Benedetto FA, Cutrupi S, et al. Diagnostic value of troponin T for alterations in left ventricular mass and function in dialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 1884-1890. 28. Oh HJ, Lee MJ, Lee HS, Park JT, Han SH, Yoo TH, et al. NT-proBNP: is it a more significant risk factor for mortality than troponin T in incident hemodialysis patients? Medicine 2014; 93: e241. 29. Garg R, Singh A, Khaja A, Martin A, Aggarwal K. How does volume status affect BNP and troponin levels as markers of cardiovascular status in peritoneal dialysis? Congest Heart Fail 2009; 15: 240-244. 30. Davies SJ, Davenport A. The role of bioimpedance and biomarkers in helping to aid clinical decision-making of volume assessments in dialysis patients. Kidney Int 2014; 86: 489-496. 31. Cheng LT, Tang W, Wang T. Strong association between volume status and nutritional status in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45: 891-902. 32. Piccoli A. Whole body single frequency bioimpedance. Contrib Nephrol 2005; 149: 150-161. 33. Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, et al. Assessment of fluid status in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2002; 22: 683-692. 34. Kraemer M, Rode C, Wizemann V. Detection limit of methods to assess fluid status changes in dialysis patients. Kidney Int 2006; 69: 1609-1620. 35. Ronco C, Verger C, Crepaldi C, Pham J, De Los Rios T, Gauly A, et al. Baseline hydration status in incident peritoneal dialysis patients: the initiative of patient outcomes in dialysis (IPOD-PD study)dagger. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 849-858. 36. Davenport A. Effect of intra-abdominal dialysate on bioimpedance-derived fluid volume status and body composition measurements in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2013; 33: 578-579. 37. Arroyo D, Panizo N, Abad S, Vega A, Rincon A, de Jose AP, et al. Intraperitoneal fluid overestimates hydration status assessment by bioimpedance spectroscopy. Perit Dial Int 2015; 35: 85-89. 38. Liu L, Zhu F, J GR, Thijssen S, Sipahioglu MH, Wystrychowski G, et al. Determination of fluid status in haemodialysis patients with whole body and calf bioimpedance techniques. Nephrol 2012; 17: 131-140. 39. Passauer J, Petrov H, Schleser A, Leicht J, Pucalka K. Evaluation of clinical dry weight assessment in haemodialysis patients using bioimpedance spectroscopy: a cross-sectional study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 545-551. 40. van Biesen W, Claes K, Covic A, Fan S, Lichodziejewska- Niemierko M, Schoder V, et al. A multicentric, international matched pair analysis of body composition in peritoneal dialysis versus haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 2620-2628. 41. Luo YJ, Lu XH, Woods F, Wang T. Volume control in peritoneal dialysis patients guided by bioimpedance spectroscopy assessment. Blood Purif 2011; 31: 296-302. 42. Tan BK, Yu Z, Fang W, et al. Longitudinal bioimpedance vector plots add little value to fluid management of peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2016; 89: 487-497. 43. Hur E, Usta M, Toz H, Asci G, Wabel P, Kahvecioglu S, et al. Effect of fluid management guided by bioimpedance spectroscopy on cardiovascular parameters in hemodialysis patients: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2013; 61: 957-965. 44. Koh KH, Wong HS, Go KW, Morad Z. Normalized bioimpedance indices are better predictors of outcome in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2011; 31: 574-582. 45. O Lone EL, Visser A, Finney H, Fan SL. Clinical significance of multi-frequency bioimpedance spectroscopy in peritoneal dialysis patients: independent predictor of patient survival. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 1430-1437. 46. Chen W, Guo LJ, Wang T. Extracellular water/intracellular water is a strong predictor of patient survival in incident peritoneal dialysis patients. Blood Purif 2007; 25: 260-266. 47. Tan BK, Chan C, Davies SJ. Achieving euvolemia in peritoneal dialysis patients: a surprisingly difficult proposition. Semin Dial 2010; 23: 456-461. 48. Woodrow G, Devine Y, Cullen M, Lindley E. Application of bioelectrical impedance to clinical assessment of body composition in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2007; 27: 496-502. 49. John B, Tan BK, Dainty S, Spanel P, Smith D, Davies SJ. Plasma volume, albumin, and fluid status in peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1463-1470. 50. Chan C, McIntyre C, Smith D, Spanel P, Davies SJ. Combining near-subject absolute and relative measures of longitudinal hydration in hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1791-1798. 51. Picano E, Frassi F, Agricola E, Gligorova S, Gargani L, Mottola G. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 356-363. 52. Gargani L, Frassi F, Soldati G, Tesorio P, Gheorghiade M, Picano E. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: a comparison with natriuretic peptides. Eur J Heart Fail 2008; 10: 70-77. 53. Zoccali C, Puntorieri E, Mallamaci F. Lung congestion as a hidden threat in end-stage kidney disease: a call to action. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 2657-2660. 54. Mallamaci F, Benedetto FA, Tripepi R, Rastelli S, Castellino P, Tripepi G, et al. Detection of pulmonary congestion by chest ultrasound in dialysis patients. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3: 586-594. 55. Zoccali C, Torino C, Tripepi R, Tripepi G, D Arrigo G, Postorino M, et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 639-646. 56. Siriopol D, Voroneanu L, Hogas S, Apetrii M, Gramaticu A, Dumea R, et al. Bioimpedance analysis versus lung ultrasonography for optimal risk prediction in hemodialysis patients. Int J Cardiovasc Imaging 2016; 32: 263-270. 57. Panuccio V, Enia G, Tripepi R, Torino C, Garozzo M, Battaglia GG, et al. Chest ultrasound and hidden lung 110

Ελληνική Νεφρολογία, 29, 2017 Εκτιμηση τoυ oγκoυ υγρων σε ΑσθΕνΕισ σε ΠΕριτoνΑϊκη καθαρση congestion in peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 3601-3605. 58. Paudel K, Kausik T, Visser A, Ramballi C, Fan SL. Comparing lung ultrasound with bioimpedance spectroscopy for evaluating hydration in peritoneal dialysis patients. Nephrol 2015; 20: 1-5. *Παρελήφθη στις 3/10/2016 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 16/3/2017 * Received for publication 3/10/2016 Accepted in revised form 16/3/2017 Αλληλογραφία Όλγα Μπαλάφα Λεωφ. Σταύρου Νιάρχου 1 452 21, Ιωάννινα Τηλ.: 26510 99648 Fax: 26510 99395 e-mail: olgabalafa@gmail.com 111