ΗΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Προκαταρτική φάση (ενδογενής & εξωγενής) 4 κύριες φάσεις Θρομβοσθενίνη
Σύμφωνα με νεότερη ονοματολογία ως "θρομβοπλαστίνη" χαρακτηρίζεται ειδικά ο "ιστικός παράγοντας" που συμμετέχει στο εξωγενές σύστημα. Παλαιότερα ως παράγοντας III χαρακτηριζόταν η προθρομβινάση (θρομβοκινάση) των ιστών ή του αίματος. Ως παράγοντας VI είχε χαρακτηρισθεί ο ενεργοποιημένος παράγοντας V
Μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη και πολυμερισμός ινωδογόνου προς ινίδια ινώδους
Εξωγενής οδός της πήξεως
Ενδογενής οδός της πήξεως
ΤΟΠΟΣ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΗΞΕΩΣ Το ινωδογόνο, η προθρομβινάση και γενικά όλοι οι ενδογενείς παράγοντες της πήξεως προέρχονται σχεδόν αποκλειστικά από το ήπαρ Ο παράγοντας VIII παράγεται και εξωηπατικά από ενδοθήλια και μεγακαρυοκύτταρα Για την παραγωγή της προθρομβίνης και των παραγόντων VII, IX, Χ (ενδεχόμενα και του V) απαιτείται απαραίτητα η παρουσία της βιταμίνης Κ.
C1-αναστολέας που αναστέλλει τη δράση της καλλικρεΐνης στην ενεργοποίηση του παράγοντα XII και ίσως του XI
Θρομβίνη Θρυψίνη, λευκοκυτταρική πρωτεάση, αγγειακός ενεργοποιητής πλασμινογόνου (VPA), λυσοσωματικά ένζυμα, ουροκινάση = ιστικής προελεύσεως παράγοντες
Ηπλασμίνηανταγωνίζεται και άλλους παράγοντες της πήξεως (ινωδογόνο, προθρομβίνη, παράγοντες V, VIII, IX, XII) προκαλώντας τη διάσπαση τους. Ανταγωνιστικά προς τη δράση της πλασμίνης επενεργούν οι αντιπλασμίνες, οι οποίες φυσιολογικά ευρίσκονται συχνά σε ανενεργή συμπλέγματα μαζί με την πλασμίνη. Έχει υπολογισθεί ότι η συνολική "-αντιπλασμίνη" του αίματος είναι 10 φορές περισσότερη από τη συνολική "πλασμίνη". Τα συμπλέγματα αυτά διασπώνται με την παρουσία ινώδους, το οποίο έτσι δρα απελευθερώνοντας ακριβώς την ουσία η οποία πρόκειται να το καταστρέψει.
ΥΠΕΡΠΑΡΑΓΩΓΗ ΠΛΑΣΜΙΝΗΣ Σε περιπτώσεις που δημιουργείται υπερπαραγωγή πλασμίνης (π.χ. σε ορισμένες καρκινοπάθειες ή κατά τον τοκετό) είναι ενδεχόμενο να καταρρεύσει το σύστημα ισορροπίας πλασμίνηςαντιπλασμίνης και, λόγω προσωρινής υπεροχής της πρώτης, να εμφανισθεί έντονη αιμορραγική διάθεση
ΘΡΟΜΒΩΣΗ - ΕΜΒΟΛΗ Ενδοαγγειακή πήξη (θρόμβωση) του αίματος παρατηρείται: i.- Σε διαταραχές ή εξάντληση του ινωδολυτικού συστήματος ή κατά την εξάντληση άλλων ενδογενών ουσιών που δρουν ως αντιθρομβίνες (ηπαρίνη) ii.- Λόγω εξωγενών διαταραχών, π.χ. ενεργοποιήσεως των παραγόντων Χ και XII από βλάβη του αγγειακού συστήματος iii.- Ως αποτέλεσμα διαταραχής της λειτουργίας των αιμοπεταλίων
ΗΑΙΜΟΣΤΑΣΗ ΜΟΝΙΜΗ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ = ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ + ΠΗΞΗ ΔΙΕΡΓΑΣΙΕΣ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ: i.- Συστολή των τραυματισμένων ή κομμένων άκρων των αιμορραγούντων αγγείων ii.- Aναδίπλωση του έσω χιτώνα των αγγείων (κυρίως προκειμένου για αρτηρίδια). iii.- Συμπίεση των αγγείων από αίμα το οποίο έχει εξαγγειωθεί και αθροισθεί στο διάμεσο χώρο των ιστών iv.- Αγγειοσυσταλτική δράση ορισμένων ουσιών (κατεχολαμίνες, σεροτονίνη), οι οποίες απελευθερώνονται από συγκολλούμενα και καταστρεφόμενα αιμοπετάλια v.- Mεταβολή των φυσικοχημικών ιδιοτήτων του ενδοθηλίου το οποίο εμφανίζει αυξημένη συγκολλητικότητα προς τα αιμοπετάλια
ΜΟΝΙΜΗ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ i.- Ο αρχικός αιμοπεταλιακός θρόμβος πρέπει να συμπληρωθεί -χάρη στο φαινόμενο της πήξεωςμε τη δημιουργία του θρόμβου του ινώδους μέσα στον οποίο παγιδεύονται και τα υπόλοιπα έμμορφα συστατικά του αίματος (ερυθρός θρόμβος). ii.- Να επέλθει η συρρίκνωση του ερυθρού θρόμβου, η οποία συμβάλλει στη συμπλησίαση των χειλέων του αγγειακού τραύματος, διότι ο αρχικός αγγειακός σπασμός μετά από μισή ώρα υποχωρεί.
Clotting process in a traumatized blood vessel. (Modified from Seegers WH: Hemostatic Agents, 1948. Courtesy of Charles C Thomas, Publisher, Ltd., Springfield, Ill.)
ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ In vitro Ψύξη του αίματος Χρησιμοποίηση αγωγών ή δοχείων με επιφάνειες μη διαβρεχόμενες (σιλικόνη, παραφίνη, πολυαιθυλένιο) Δέσμευση των ιόντων ασβεστίου Προσθήκη ηπαρίνης Χρησιμοποίηση της ιρουδίνης - ταβανίνη
ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ IN VITRO Αντιπηκτικό Wintrobe: μείγμα οξαλικού αμμωνίου/οξαλικού καλίου σε αναλογία 6/4, 2ml/ml αίματος Κατάλληλο για αρίθμηση ερυθρών, λευκών, προσδιορισμό Hb, Ht EDTA (K 2 EDTA πιο ευδιάλυτο του Na 2 EDTA) σε πυκνότητα 1-2mg/ml αίματος: κατάλληλο για μέτρηση ερυθρών, λευκών και αιμοπεταλίων Ηπαρίνη : 10-20 μον./ml αίματος: αντιπηκτικό εκλογής για δοκιμασία ωσμωτικής αντίστασης, όχι για αρίθμηση λευκών και αιμοπεταλίων Kιτρικό νάτριο: υδατικό διάλυμα 3,8 g/100ml σε αναλογία προς αίμα 1:9 (όγκου προς όγκον), κατάλληλο για ΤΚΕ
ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ In vivo Για γρήγορη δράση χορηγείται ηπαρίνη παρεντερικά (διάρκεια δράσεως 3-4 ώρες). Ως αντίδοτο τυχόν υπερχορηγήσεως χρησιμεύει η πρωταμίνη. Για βραδεία αλλά παρατεινόμενη αντιπηκτική αγωγή χορηγούνται η δικουμαρόλη και τα παράγωγα της που δρουν ως ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ και εμποδίζουν την παραγωγή της προθρομβίνης και των παραγόντων VII, IX και Χ. Το μέγιστο της επενέργειας των κουμαρινών εμφανίζεται περίπου 24 ώρες μετά την πρώτη χορήγηση τους, ενώ η επάνοδος στη φυσιολογική κατάσταση απαιτεί 48-72 ώρες μετά τη λήξη της χορηγήσεως. Σε περίπτωση υπερχορηγήσεως πρέπει να δοθεί θεραπευτικά μεγάλη ποσότητα βιταμίνης Κ.
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Ηθρομβοπενία Η θρομβασθένεια Διαταραχές πηκτικότητας του αίματος λόγω ελλείψεως βιταμίνης Κ ή λόγω βαρειάς διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας Η αιμοφιλία, φυλοσύνδετη κληρονομική διαταραχή σε άρρενα άτομα. Στο 85% των περιπτώσεων: έλλειψη του παράγοντα VIII (αιμοφιλία Α) και στα υπόλοιπα στην έλλειψη του παράγοντα IX (αιμοφιλία Β). Σπανιότερα ενδέχεται να εμφανισθούν συγγενείς ελλείψεις των παραγόντων V, Χ, XI, XII ή XIII.
ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΠΗΞΕΩΣ Χρόνος ροής (μέθοδος λοβίου ωτός και μέθοδος Ivy): φ.τ. 1-7 min. Χρόνος πήξεως: φ.τ. 6-8 min Χρόνος συστολής θρόμβου: φ.τ. 2 h. Παθολογικός χρόνος συστολής εμφανίζεται στη θρομβοπενία και σε λειτουργικές διαταραχές των αιμοπεταλίων, ενώ στην αιμοφιλία οι τιμές του είναι φυσιολογικές Χρόνος προθρομβίνης (χρόνος Quick): φ.τ.. 10-131 sec Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, χρόνος θρομβίνης για τον "ημιποσοτικό" (semiquantitative) έλεγχο της παρουσίας άλλων απαραίτητων παραγόντων πήξεως (V, VIII - XII, ινωδογόνου κτλ.).
Relation of prothrombin concentration in the blood to "prothrombin time."
ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΠΗΞΕΩΣ Συνοπτικά ελέγχονται: i) με το χρόνο ροής, η προσωρινή αιμόσταση (δημιουργία αιμοπεταλιακού θρόμβου) Ii) με το χρόνο πήξεως, ολόκληρος ομηχανισμός της πήξεως Iii) με το χρόνο συστολής θρόμβου, η λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων Iv) με το χρόνο προθρομβίνης, κυρίως η δραστηριότητα του εξωγενούς συστήματος της πήξεως