Μαρία Ι. Σεφέρου Καρδιολόγος Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία Ιωάννινα, 11-13 Φεβρουαρίου 2016
Εκτίμηση της πρόγνωσης Νευρολογική βλάβη > WLST WLST: withdrawal of life sustaining treatment Πτωχή Νευρολογική Πρόγνωση
Προγνωστική διαδικασία Απαραίτητη μια αντικειμενική προγνωστική διαδικασία ΑΛΛΑ: Μικρό δείγμα στις μελέτες Προκατάληψη θεραπόντων ιατρών Θεραπεία στοχευμένης θερμοκρασίας Νευρομυοχαλαρωτικά φάρμακα
Κλινική Εξέταση - Ι Αμφοτερόπλευρη απουσία φωτοκινητικού αντανακλαστικού ή/και αντανακλαστικού του κερατοειδούς στις 72h μετά τη ROSC
Κλινική Εξέταση - ΙΙ Απουσία αντίδρασης ή αντίδραση απεγκεφαλισμού στα επώδυνα ερεθίσματα στις 72h μετά τη ROSC
Κλινική Εξέταση - ΙΙΙ Status myoclonus στις πρώτες 48 ώρες μετά τη ROSC Τουλάχιστον 30 λεπτά διάρκεια Αναφορές καλής νευρολογικής κατάληξης Σύνδρομο Lance-Adams Εξάλειψη με την ανάκτηση της εγρήγορσης
Ηλεκτροφυσιολογία SSEPs Απουσία του κύματος Ν20 των σωματοαισθητικών προκλητών δυναμικών < 72h μετά τη ROSC ΗΕΓ Απουσία αντιδραστικότητας <72h μετά τη ROSC Status epilepticus <72h μετά τη ROSC Burst-suppresion > 72h μετά τη ROSC Δεξιότητα & εμπειρία Παρεμβολές
Βιοδείκτες neuron specific enolase (NSE) > νευρώνες πρωτεΐνη S-100-B > γλοιακά κύτταρα Ποσοτικοποίηση Ανεξαρτησία από τα κατασταλτικά φάρμακα Ετερογενείς τεχνικές μέτρησης Πηγές εκτός νευρώνων Κινητική της συγκέντρωσής της μετά την ανακοπή Πρόσθετη αξία έχει η αυξητική τάση των τιμών της NSE.
Απεικόνιση - Ι Αξονική τομογραφία εγκεφάλου Εξάλειψη του βάθους των αυλάκων Απόσβεση της διάκρισης φαιάς/λευκής ουσίας Grey/White Ratio (GWR)
Απεικόνιση - ΙΙ Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου αυξημένης έντασης σήμα στις φλοιώδεις περιοχές ή τα βασικά γάγγλια στις DWI ακολουθίες Apparent diffusion coefficient
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ
Αλγόριθμος Exclude confounders, particularly residual sedation Μείζονες περιοριστικοί παράγοντες: κατασταλτικά φάρμακα νευρομυϊκοί αποκλειστές Υπόταση Υποθερμία Υπογλυκαιμία μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές
Αλγόριθμος σε κάθε ασθενή μετά από ανακοπή, που παραμένει σε κώμα με απουσία αντίδρασης ή με αντίδραση απεγκεφαλισμού στα επώδυνα ερεθίσματα στις 72 ώρες μετά τη ROSC CT status myclonus Unconscious patient, M=1-2 at 72h from ROSC Εξετάσεις που γίνονται νωρίτερα συνεκτιμώνται σε αυτή τη φάση, όπως η αξονική εγκεφάλου και η αναζήτηση Status myoclonus
Αλγόριθμος Καθημερινή προσεκτική κλινική εξέταση Αναζητούμε: Απουσία φωτοκινητικού αντανακλαστικού Απουσία αντανακλαστικού κερατοειδούς Απουσία κύματος Ν20 των SSEPs Poor outcome very likely (FPR<5%, narrow95% CIs) One or both of the following: No pupillary and corneal reflexes Bilaterally absent N20 SSEP wave
Αλγόριθμος Πρώιμο Status myoclonus (εντός 48 ωρών από τη ROSC). Υψηλά επίπεδα NSE (στις 48-72 ώρες από τη ROSC). Μη-αντιδραστικό ΗΕΓ, Burstsuppresion ή Status epilepticus, μετά την αναθέρμανση Παρουσία σημαντικής μείωσης GWR ή/και εξάλειψη των αυλάκων στην CT σε 24ώρες ή παρουσία διάχυτων ισχαιμικών βλαβών 2-5ημέρες μετά τη ROSC στην MRI. Two or more of the following: Status myoclonus <48h after ROSC High NSE very levels likely Unreactive, Burst-suppresion, or status epilepticus on EEG Diffuse anoxic injury on brain CT/MRI Poor outcome
Πολυπαραγοντική προσέγγιση Αλγόριθμος Αν το αποτέλεσμα είναι αβέβαιο, παρακολούθηση & επαναξιολόγηση Indeterminate outcome Observe and re-evaluate Use multimodal prognostication whenever possible
Συμπεράσματα Πολυπαραγοντική προσέγγιση Κλινική εξέταση (οπτικά αντανακλαστικά, Status Myoclonus) Ηλεκτροφυσιολογία(SSEPs, HEΓ) Βιοδείκτες > NSE Απεικόνιση CT/MRI εγκεφάλου Παρέλευση επαρκούς χρόνου για τη νευρολογική ανάρρωση και την απόσυρση των κατασταλτικών
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ