Σπύρος Δευτεραίος Καρδιολόγος Διευθυντής Καρδιολογικό Τµήµα, ΓΝΑ «Γ. Γεννηµατάς»

Στεφανιογραφία = αυλογραφία.μως: Η αθηρωμάτωση είναι νόσος του τοιχώματος και η ισχαιμία διαταραχή της φυσιολογίας της στεφανιαίας ροής, Η στεφανιογραφία δεν δίνει πληροφορίες ούτε για το τοίχωμα, ούτε για τη φυσιολογία

Χωρίς να υπάρχει αυστηρός ορισμός, ως ενδιάμεσες θεωρούνται οι στενώσεις 50-70%. Ωστόσο, συνιστάται από τις Οδηγίες της ESC να αποδεικνύεται για κάθε βλάβη 50-90% ότι προκαλεί ισχαιμία, προκειμένου να θεωρηθεί υποψήφια για επαναιμάτωση.

!ταν χρειάζεσαι προσανατολισμό

Κάποια gadgets μπορούν να βοηθήσουν

Φυσιολογική αρτηρία Trilaminar EEM IEM Lumen Media Adventitia Intima

RAProx +RADist RA= 2 Luminal stenosis = RA-MLA RA Εγγύς τµήµα αναφοράς Ελάχιστη επιφ. αυλού(mla) Άπω τµήµα αναφοράς Επιφάνειες αυλού

Σηµασία των ενδιάµεσης βαρύτητας βλαβών?

Τα όρια της ελάχιστης επιφάνειας αυλού (MLA) στο IVUS κάτω από τα οποία συνιστάται η πραγµατοποίηση PCI δεν έχουν επαρκώς επικυρωθεί από µακροχρόνιες µεγάλες µελέτες. Προς αυτήν την κατεύθυνση, σε πρόσφατη δηµοσίευση, ο de la Torre έδειξε ότι το όριο των 6 mm2 για το στέλεχος µπορεί µε ασφάλεια να χρησιµοποιηθεί για την απόφαση επαναιµάτωσης σε νόσο LMCA. 354 pts - 2 έτη παρακολούθηση Οι ασθενείς µε MLA<6 mm2 στην LMCA υπεβλήθησαν σε επαναιµάτωση (REV) Οι ασθενείς µε MLA>6 mm2 στην LMCA δεν υπεβλήθησαν σε επαναιµάτωση (DEF) de la Torre Hernandez et al. JACC 2011

Εικόνες που εξαπατούν: Reverse tapering 0

Reverse tapering

Virtual Histology

απλή πάχυνση του έσω χιτώνα ινοαθήρωµ α ινοαθήρωµα µε λεπτή κάψα (TCFA) ινοασβεστωτική πλάκα

0.001 N Eng J Med, 2011 Jan 20;364(3):226-35. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. Stone G, et al.

OCT Μια τεχνική µε παρόν και µέλλον: Παρέχει άριστη διακριτική ικανότητα και δυνατότητα µέτρησης διαµέτρων και επιφανειών διατοµής µε εξαιρετική ακρίβεια. Λείπουν όµως µεγάλες κλινικές µελέτες

Ρήξη πλάκας

Θρόμβος White Thrombus n=108 segments 16 red thrombi 17 white thrombi Red Thrombus L i g h t I n t e n s Sensitivity: 90% Specifity: 92% for identifying the type of thrombus (Cut-off value 250 µm) L i g h t I n t e n s Kume et al, Am J Cardiol 2006;97:1713 1717

OCT: µια άλλη µέθοδος εκτίµησης της σύστασης των αθηρωµατικών βλαβών και ιδιαίτερα της παρουσίας ευάλωτης πλάκας n=35 lipid-rich plaques Cap thickness 30 µm Intraobserver difference: 13±41 µm Interobserver difference: 20±59 µm Mean difference OCT and histology: -24±44 µm Kume et al, Am Heart J 2006;152:755. 1st Department of Cardiology. University of Athens

Sawada et al, EHJ (2008) 29, 1136 1146 OCT IVUS VH Οι δύο τεχνικές λειτουργούν συμπληρωματικά, αφού η OCT μειονεκτεί ως προς την εκτίμηση του ποσοστού του νεκρολιπιδικού πυρήνα (λόγω μειωμένης διεισδυτικότητας), ενώ η IVUS-VH μειονεκτεί στην ορθή μέτρηση του πάχους της ινώδους κάψας (λόγω χαμηλότερης διακριτικής ικανότητας) Total 126 lesions IVUS-derived TCFA (48.4%) OCT Derived TCFA (28.6%) Non-thin-cap IVUSderived TCFA (26.2%) Definite TCFA (22.2%) Non-NCCL OCTderived TCFA 6.3%

Η εφαρµογή της OCT στην εκτίµηση των ενδιάµεσων βλαβών είναι επί του παρόντος περιορισµένη Στο µέλλον όµως είναι πιθανό να διευρυνθεί η εφαρµογή του εφόσον υπάρξουν στοιχεία από τυχαιοποιηµένες µελέτες

Στεφανιογραφία = αυλογραφία.μως: Η αθηρωμάτωση είναι νόσος του τοιχώματος και η ισχαιμία διαταραχή της φυσιολογίας

Γιατί χρειαζόμαστε μελέτη της στεφανιαίας φυσιολογίας; Προσδιορισµός της λειτουργικής σηµασίας των αγγειογραφικά ενδιάµεσων βλαβών (στένωση 50-90%) Αποφυγή αγγειοπλαστικής και εµφύτευσης stent, ιδιαίτερα σε πολυαγγειακή νόσο Έλεγχος του αποτελέσµατος της θεραπευτικής παρέµβασης

ESC/EACTS GUIDELINES on myocardial revascularization (2010) Η µελέτη της φυσιολογίας της αιµάτωσης µε το FFR καθίσταται sine qua non στοιχείο της µελέτης των στεφανιαίων στο Αιµοδυναµικό εργαστήριο

Στις κατευθυντήριες οδηγίες συνιστάται έλεγχος με FFR ουσιαστικά για κάθε στένωση 50-90%, όταν δεν υπάρχει αποδεδειγμένη ισχαιμία, προκειμένου να αποφασιστεί παρέμβαση ESC/EACTS GUIDELINES 2010

Τι είναι το FFR; Fractional Flow Reserve = Λόγος της µέσης πίεσης περιφερικά µιας βλάβης προς τη µέση αορτική πίεση σε συνθήκες µέγιστης υπεραιµίας P a P d Φυσιολογική σηµασία: Αντιπροσωπεύει το κλάσµα της αιµάτωσης που διατηρείται παρά τη στένωση FFR = Pd / Pa

Δηλαδή, πρακτικά, FFR = 0.6! "µ#$%& : Λόγω της συγκεκριµένης στένωσης, η µέγιστη αιµατική ροή στο µυοκάρδιο που αρδεύεται από αυτήν την αρτηρία είναι 60% αυτής που θα υπήρχε αν η αρτηρία ήταν φυσιολογική (%, µ&) * )"%PCI, )+ FFR #, -". &$! &0.9, #, )/!"µ#$%& : Η µέγιστη αιµατική ροή αυξήθηκε και τώρα είναι 90% της φυσιολογικής

Όταν δεν υπάρχει στένωση δεν υπάρχει διαφορά πίεσης στην πορεία της επικαρδιακής αρτηρίας, ενώ όταν υπάρχει στένωση σηµειώνεται πτώση πίεσης µετά τη στένωση Μικροκυκλοφορία Η πίεση αυτή (και εποµένως ο λόγος πίεσης που µετρά το FFR: Pd/Pa) δεν εξαρτάται µόνο από τη βαρύτητα της στένωσης, αλλά και από τη µικροκυκλοφορία. Aν η αρτηρία αρδεύει περιοχή εµφράκτου (δηλ. νεκρή περιοχή) το FFR θα είναι υψηλότερο από αυτό που θα ήταν µε τον ίδιο βαθµό στένωσης της αρτηρίας αλλά µε ανοικτή µικροκυκλοφορία. Δεδοµένου ότι από βασικές µελέτες τις δεκαετίας του 1980 η παρουσία ακέραιης µικροκυκλοφορίας έχει συνδεθεί µε τη βιωσιµότητα (απουσία µικροκυκλοφορίας = απουσία βιωσιµότητας, και αντιστρόφως), µπορούµε να πούµε ότι το FFR λαµβάνει υπόψη του και τη βιωσιµότητα της αρδευόµενης περιοχής

Στένωση ίδιας βαρύτητας (75%) πριν και µετά από έµφραγµα Τι έχει αλλάξει; Η ποσότητα βιώσιµου, λειτουργικού µυοκαρδίου που αρδεύει η συγκεκριµένη αρτηρία, αφού τώρα υπάρχει σηµαντική έκταση ουλής Τι έγινε µε το FFR; Αυξήθηκε, διότι αυξήθηκε η µεταστενωτική πίεση (Pd) στην αρδεύουσα αρτηρία Τι καθοδήγηση δίνει τώρα το FFR; Δεν έχει πιθανώς πλέον νόηµα η PCI αυτήν την αρτηρία διότι δεν προκαλεί πλέον σηµαντική ισχαιµία

The DEFER Study: Flow Chart n = 326 Elective PTCA No documented ischemia No exclusion criteria Angio and FFR FFR ³ 0.75 FFR < 0.75 Randomization 1:1 Defer PTCA n=89 Perform PTCA n=96 Anyway PTCA n=141 Follow-up one year

Patients scheduled for PTCA without proven ischemia (n= 326) 1.0 FFR > 0.75 Randomization FFR FFR < 0.75 Probability of Event-free Survival 0.9 0.8 0.7 0.6 FFR 0.75, PTCA deferred FFR 0.75, PTCA performed FFR < 0.75, PTCA performed P=0.2746 P=0.0961 P=0.0056 0.93 0.89 0.81 DEFE R PTCA PTCA 0.5 0 5 10 10 90 180 270 360 Days after Procedure

Απόλυτη µείωση κινδύνου στον 1 χρόνο 5,3% Σχετική µείωση κινδύνου ~30%

ANGIO-group N=496 FFR-group N=509 P-value Procedure time (min) 70 ± 44 71 ± 43 0.51 Contrast agent used (ml) 302 ± 127 272 ± 133 <0.001 Materials used at procedure (US $) 6007 5332 <0.001

FAME study: Procedural Results (1) ANGIO-group N=496 FFR-group N=509 P-value # indicated lesions per patient 2.7 ± 0.9 2.8 ± 1.0 0.34 FFR results Lesions succesfully measured, No (%) - 1329 (98%) - Lesions with FFR 0.80,No (%) - 874 (63%) - Lesions with FFR > 0.80,No (%) - 513 (37%) - stents per patient 2.7 ± 1.2 1.9 ± 1.3 <0.001 Lesions succesfully stented (%) 92% 94% - DES, total, No 1359 980 -

Σαφής ανωτερότητα του FFR ως προς το κόστος στη διάρκεια του ενός έτους παρακολούθησης (περιλαµβάνονται εκτός από το κόστος της παρέµβασης οι δαπάνες για ολόκληρη την αρχική νοσηλεία καθώς και για την αντιµετώπιση νέων συµβαµάτων/επιπλοκών)

FFR-guided PCI with drug-eluting stents in patients with multivessel CAD compared with standard angiographic guidance improves outcomes and saves costs at 1 year and hence is a dominant strategy in this setting.

QCA: LAD Στένωση 70%

QCA: LCx Στένωση 60% Στένωση 75%

Λήψη απόφασης για επαναιµάτωση µε FFR: Νόσος 2 αγγείων µε βλάβες οι οποίες δεν προκαλούν σηµαντικό περιορισµό στη ροή κατά την υπεραιµία. Τελική απόφαση: Συντηρητική αντιµετώπιση

Με βάση το γεγονός ότι η χρήση του FFR οδήγησε σε σημαντική μείωση των MACE έχει τεθεί το ερώτημα ποιο θα ήταν το αποτέλεσμα των μελετών σύγκρισης PCI με φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με σταθερή ΣΝ αν η PCI κατευθυνόταν από FFR; Με βάση αυτό το σκεπτικό: FAME II. Σχεδιασµός σαν την COURAGE, αλλά µε τη διαφορά ότι το σκέλος της PCI έγινε µε καθοδήγηση από το FFR (δηλαδή PCI µόνο στις βλάβες µε FFR<0.80). Υπενθυµίζεται ότι στην COURAGE έλαβαν stent όλες αδιακρίτως οι βλάβες µε αγγειογραφική στένωση >70%. Αποτελέσµατα: Τον Ιανουάριο 2012 η ανεξάρτητη επιτροπή παρακολούθησης των δεδοµένων και της ασφάλειας της µελέτης (DSMB) συνέστησε τη διακοπή της στρατολόγησης και τυχαιοποίησης ασθενών, λόγω σηµαντικά µεγαλύτερης συχνότητας συµβαµάτων στο σκέλος της φαρµακευτικής αγωγής, έναντι της FFR-guided PCI. "The DSMB considers it unethical to continue to randomize patients to OMT alone"

Primary end point: death, myocardial infarction, or urgent revascularization

In conclusion, among patients with stable coronary artery disease and at least one stenosis with an FFR of 0.80 or less, FFR-guided PCI with drug-eluting stents plus the best available medical therapy, decreased the rate of urgent revascularization. Among patients with stenoses that were not functionally significant, the best available medical therapy alone resulted in an excellent outcome, regardless of the angiographic appearance of the stenoses.

Take-home message Η µέτρηση του FFR κατά την PCI, σε βάση ρουτίνας, ιδιαίτερα σε ασθενείς µε πολυαγγειακή νόσο, συγκρινόµενη µε την αποκλειστικά αγγειογραφικά κατευθυνόµενη στρατηγική µειώνει τη συχνότητα των κλινικών συµβαµάτων (θάνατος, ΟΕΜ, νέα PCI ή CABG) στον 1 χρόνο κατά ~ 30%, σε σύγκριση µε την «αγγειογραφική» προσέγγιση µειώνει το κόστος µειώνει τον αριθµό των εµφυτευόµενων stents δεν παρατείνει σηµαντικά τη διάρκεια της παρέµβασης «επιβάλλεται» από τις Κατευθυντήριες Οδηγίες

Γραµµική σχέση πίεσηςταχύτητας ροής ifr: Ένα άλλο FFR;

Συµπεράσµατα Σύµφωνα µε τις ισχύουσες Οδηγίες, αδιαµφισβήτητος πρωταγωνιστής στην εκτίµηση των στενώσεων 50-90%, για τις οποίες δεν υπάρχει αποδεδειγµένη ισχαιµία από αναίµακτη µέθοδο, είναι το FFR, αφού είναι η µοναδική τεχνική η οποία έχει δείξει σε πολυκεντρική, τυχαιοποιηµένη µελέτη ότι µειώνει τα κλινικά συµβάµατα όταν χρησιµοποιείται για τη λήψη απόφασης σχετικά µε την επαναιµάτωση Οι απεικονιστικές τεχνικές, το IVUS και η OCT, µπορούν να προσφέρουν σηµαντικές πληροφορίες και υπάρχουν ενδείξεις από τη µελέτη PROSPECT ότι η σύσταση της πλάκας, όπως ποσοτικοποιείται µε την Εικονική Ιστολογία, έχει προγνωστική αξία για µελλοντικά συµβάµατα. Ωστόσο, η χρήση τους για την εκτίµηση της βαρύτητας ενδιάµεσων στενώσεων των στεφανιαίων δεν συνιστάται στις τρέχουσες Οδηγίες, αφού δεν υπάρχουν δεδοµένα από µεγάλες τυχαιοποιηµένες µελέτες σε ό,τι αφορά τη δυνατότητά τους να οδηγήσουν σε µείωση των µελλοντικών συµβαµάτων