Στόχοι γλυκαιμικής ρύθμισης - αυτοέλεγχος

Στόχοι γλυκαιμικής ρύθμισης - αυτοέλεγχος ΤΣΟΤΟΥΛΙΔΗΣ ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΕΣΥ - Κ.Υ. ΚΑΣΣΑΝΔΡΕΙΑΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ Γ. Ν.ΧΑΛΚΙΔΙΚΗΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Α Π.Ρ.Π. ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΝΟΣ. ΑΧΕΠΑ 28-1-2017

DCCT: Ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος σε τύπου 1 διαβητικούς έδειξε ότι η καλύτερη ρύθμιση του διαβήτη συνοδεύεται από σημαντική μείωση της ανάπτυξης και της εξέλιξης των μικροαγγειακών επιπλοκών. UKPDS: Έδειξε τα ίδια αποτελέσματα σε διαβητικούς τύπου 2. -The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977 986 - UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837 853

Η εκτίμηση του γλυκαιμικού ελέγχου που γίνεται με τον αυτοέλεγχο του σακχάρου και τον υπολογισμό της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, βοηθά τους ιατρούς και τους ασθενείς στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της θεραπευτικής στρατηγικής.

1. Έλεγχος γλυκόζης τριχοειδικού αίματος από τον ασθενή (SMBG) 2. Συνεχής καταγραφή γλυκόζης (CGM) 3. Μέτρηση κετονών 4. Έλεγχος γλυκόζης στα ούρα SMBG: Self-monitoring of blood glucose CGM: Continuous glucose monitoring

Ο αυτοέλεγχος γλυκόζης γίνεται σε ολικό τριχοειδικό αίμα με ειδικούς μετρητές (ανακλασίμετρα), το δε αποτέλεσμα ανάγεται αυτόματα από το μετρητή και εμφανίζεται ως γλυκόζη πλάσματος Το εργαστήριο μετρά στο πλάσμα του αίματος, ενώ τα σακχαρόμετρα μετρούν στο ολικό τριχοειδικό αίμα. Για να είναι συγκρίσιμες οι μετρήσεις η τιμή του σακχαρόμετρου πολλαπλασιάζεται με το 1,11. Diabetes Care. 2002;25:275-278

Οι ασθενείς θα πρέπει να εκπαιδεύονται στη χρήση των μετρητών και στο συχνό έλεγχο της πιστότητάς τους. Ο παράλληλος τακτικός βιοχημικός προσδιορισμός της γλυκόζης πλάσματος πρέπει να χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της αξιοπιστίας των μετρητών. Οι κατασκευαστές των μετρητών θα πρέπει σήμερα να έχουν στόχο την μείωση του ολικού σφάλματος σε επίπεδα χαμηλότερα από 15% για το 95% των δειγμάτων για επίπεδα γλυκόζης υψηλότερα από 100 mg/dl. Για επίπεδα γλυκόζης < 100 mg/dl το ολικό σφάλμα θα πρέπει να είναι μικρότερο από 15 mg/dl. Συστάσεις και οδηγίες της Αμερικάνικης ακαδημίας κλινικής Βιοχημείας

Ο αυτοέλεγχος επιτρέπει στους ασθενείς: 1. να αξιολογήσουν την ατομική τους ανταπόκριση στη θεραπεία και να εκτιμήσει κατά πόσον ο γλυκαιμικοί στόχοι έχουν επιτευχθεί. 2. μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο εργαλείο για τον καθορισμό του διαιτολογίου και της σωματικής δραστηριότητας, την πρόληψη της υπογλυκαιμίας, και την προσαρμογή της δόσης των φαρμάκων (κυρίως γευματικών δόσεων ινσουλίνης) 3. Βοηθά στην έγκαιρη και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση οξειών καταστάσεων

Καθοριστικός ο ρόλος του αυτοελέγχου στη σημαντική βελτίωση της έκβασης του διαβήτη κύησης τα τελευταία 30 χρόνια.

Ο αυτοέλεγχος γλυκόζης πρέπει να συνιστάται σε ασθενείς που οι ίδιοι ή/και το περιβάλλον τους διαθέτουν τις γνώσεις, τις δεξιότητες, αλλά και τη βούληση να τον εντάξουν στο θεραπευτικό τους πρόγραμμα με σκοπό την επίτευξη και διατήρηση των γλυκαιμικών στόχων Θεραπευτικοί χειρισμοί χωρίς την ανάλογη εκπαίδευση μπορεί να καταστούν επικίνδυνοι

Εάν οι πληροφορίες του αυτοελέγχου δεν πρόκειται να αξιοποιηθούν για τη ρύθμιση της γλυκαιμίας από τον ίδιο τον ασθενή ή τον ιατρό, τότε είναι περιττός

Η συχνότητα και τα χρονικά σημεία των μετρήσεων της γλυκόζης κατά τον αυτοέλεγχο εξατομικεύονται για κάθε ασθενή ανάλογα με τις απαιτούμενες για την αναπροσαρμογή της θεραπείας πληροφορίες, με βάση το ακολουθούμενο θεραπευτικό σχήμα, τις τιμές γλυκόζης και τους καθοριζόμενους θεραπευτικούς στόχους

Σημαντικές κλινικές μελέτες ασθενών που έλαβαν ινσουλίνη έχουν συμπεριλάβει τον αυτοέλεγχο ως μέρος των πολυπαραγοντικών παρεμβάσεων για να αποδειχθεί το όφελος της εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης στις επιπλοκές του διαβήτη. SMBG είναι επομένως αναπόσπαστο μέρος της αποτελεσματικής θεραπείας -The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977 986

Συχνότητα SMBG: Μεταξύ των ασθενών με διαβήτη τύπου 1, υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ μεγαλύτερης συχνότητας SMBG και μείωσης της Hba1c Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, et al.; T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of selfmonitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D Exchange clinic registry participants. Diabetes Care 2013;36:2009 2014

Mean A1C SMBG Frequency vs A1C 11.0 10.5 10.0 9.5 9.0 8.5 8.0 13-26 years 1-13 years 7.5 26-50 years 7.0 50+ years 6.5 0-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-13 SMBG per day 12 Miller KM, et al. Diabetes Care. 2013;36:2009-2014.

Μελέτη βάσης δεδομένων με 27000 παιδιά και εφήβους έδειξε ότι η αύξηση της ημερήσιας συχνότητας SMBG συνοδεύτηκε από σημαντική μείωση της AIC (0,2% για κάθε επιπρόσθετη ημερήσια μέτρηση) και από λιγότερες οξείες επιπλοκές. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Ziegler R and al. Pediatr Diabetes. 2011 Feb;12(1):11-7.

Οι περισσότεροι ασθενείς που χρησιμοποιούν εντατικά σχήματα ινσουλινοθεραπείας (πολλές δόσεις ινσουλίνης ή θεραπεία με αντλία) πρέπει να ελέγχουν τη γλυκόζης στο αίμα: -πριν από γεύματα και σνακ, - την ώρα του ύπνου, - μερικές φορές μετά το φαγητό, -πριν από την άσκηση, - όταν υποψιάζονται χαμηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, - μετά από διόρθωση υπογλυκαιμίας και μέχρι τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα να αποκατασταθούν, και - πριν από κρίσιμες ασχολίες όπως η οδήγηση. Αυτό μπορεί να σημαίνει 6-10 μετρήσεις ημερησίως.

Για τα άτομα με διαβήτη τύπου 2 σε λιγότερο εντατική θεραπεία με ινσουλίνη, συχνότερες SMBG (π.χ., νηστεία, πριν / μετά τα γεύματα) μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμες, καθώς αυξημένη συχνότητα μετρήσεων συνδέεται με επίτευξη στόχων HbA1c Elgart JF, Gonz alez L, Prestes M, Rucci E, Gagliardino JJ. Frequency of self-monitoring blood glucose and attainment of HbA1c target values. Acta Diabetol 2016;53:57 62

Για ασθενείς με βασική ινσουλίνη ή αντιδιαβητικά δισκία Τα αποδεικτικά στοιχεία είναι ανεπαρκή Για αυτούς που είναι σε βασική ινσουλίνη η μείωση της HbA1c έχει αποδειχθεί για όσους έχουν προσαρμόσει τη δόση τους ώστε να επιτύχουν επιθυμητή γλυκόζη νηστείας, με βάση το SMBG. -Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G. A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucoselowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetologia 2008;51:408 416 -Garber AJ. Treat-to-target trials: uses, interpretation and review of concepts. Diabetes Obes Metab 2014;16:193 205

Αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν θέσει υπό αμφισβήτηση την κλινική χρησιμότητα της ρουτίνας SMBG σε μη ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς (κόστος-όφελος) - Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007;335:132 - O Kane MJ, Bunting B, Copeland M, Coates VE; ESMON study group. Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial. BMJ 2008;336: 1174 1177 - Simon J, Gray A, Clarke P, Wade A, Neil A, Farmer A; Diabetes Glycaemic Education and Monitoring Trial Group. Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: economic evaluation of data from the DiGEM trial. BMJ 2008;336:1177 1180 Μεταανάλυση έχει δείξει ότι σε 6 μήνες το όφελος ήταν 0,3% μείωση της γλυκοζυλιωμένης, εξασθένησε όμως σε ένα χρόνο - Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007;335:132 - Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SD. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005060

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

3-7 μετρήσεις το 24ωρο (νηστείας, προγευματικά, μεταγευματικά, προ του ύπνου και ενίοτε κατά τη διάρκεια της νύκτας)

Καθημερινή μέτρηση της γλυκόζης νηστείας. Εάν, παρά την ικανοποιητική ρύθμιση της γλυκόζης νηστείας, η HbA1c μετά από 2-3 μήνες παραμένει εκτός στόχου συνιστάται μέτρηση και της μεταγευματικής γλυκόζης

Μέτρηση της γλυκόζης νηστείας και προγευματικά το βράδυ

τουλάχιστον 3 μετρήσεις την εβδομάδα σε εναλλασσόμενα χρονικά σημεία (νηστεία, προγευματικά, μεταγευματικά)

4-7 μετρήσεις την ημέρα

Συνήθως απαιτούνται πρόσθετες μετρήσεις γλυκόζης (πριν και 2 ώρες μετά τα γεύματα και περιστασιακά τη νύκτα, μεταξύ 2-3 πμ), ανεξάρτητα από τον τύπο του διαβήτη, όταν: Γίνεται αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος Αναπροσαρμόζονται οι δόσεις του ακολουθούμενου θεραπευτικού σχήματος Υπάρχει οξεία απορρύθμιση οιασδήποτε αιτιολογίας Εμφανίζονται συχνά υπογλυκαιμικά επεισόδια ή επί ανεπίγνωστης υπογλυκαιμίας

Self-monitoring of Blood Glucose (SMBG) Μη ινουλινοθεραπευόμενοι Συστήνεται κατά τη διάγνωση Η συχνότητα εξατομικεύεται Τα αποτελέσματα βοηθούν στη λήψη απόφασης για την επίτευξη των στόχων FPG και PPG για κάθε άτομο ξεχωριστά Ο γλυκαιμικός έλεγχος επηρεάζεται θετικά όταν τα αποτελέσματα χρησιμοποιούνται για: Την τροποποίηση συμπεριφοράς Την τροποποίηση της θεραπείας Ινσουλινοθεραπευόμενοι Όλοι οι ασθενείς που κάνουν ινσουλίνη πρέπει να ελέγχουν τη γλυκόζη 2 φορές ημερησίως Πριν κάθε ένεση ινσουλίνης Συχνότερες μετρήσεις (μετά τα γεύματα ή στο μέσο της νύχτας) συνιστώνται σε: Συχνές υπογλυκαιμίες HbA1C εκτός στόχου

Συνεχής καταγραφή γλυκόζης (CGM)

Η χρήση της ΣΚΓ ενδείκνυται σε: Ασθενείς με ΣΔτ1 ηλικίας μεγαλύτερης των 25 ετών που θεραπεύονται με πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης (εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας) ή φέρουν αντλία ινσουλίνης Ασθενείς με συχνά επεισόδια υπογλυκαιμίας ή ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Σε παιδιά και εφήβους με ΣΔτ1, η ΣΚΓ μπορεί να συμβάλλει στην καλύτερη ρύθμιση της γλυκαιμίας, αλλά τούτο δεν έχει επαρκώς τεκμηριωθεί ΕΔΕ-Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείρηση του διαβητικού ασθενούς

- Γλυκοζουρία εμφανίζεται όταν η συγκέντρωση της γλυκόζης στο πλάσμα υπερβεί το νεφρικό ουδό αποβολής γλυκόζης, ο οποίος συνήθως είναι περί το 180 mg/dl, αλλά μπορεί σε ορισμένα άτομα να είναι ή υψηλότερος ή χαμηλότερος - Ο έλεγχος για γλυκοζουρία δεν προσφέρει πληροφορίες για την υπογλυκαιμία - Ο έλεγχος της γλυκόζης ούρων είναι εξαιρετικά χρήσιμος και μπορεί να είναι επαρκής τρόπος εκτίμησης της ρύθμισης σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με ΣΔτ2, που δεν αντιμετωπίζονται με ινσουλίνη και ως γλυκαιμικός στόχος έχει επιλεγεί τιμή HbA1c >7.0%.

- Ανεπαρκείς αποδείξεις χρησιμότητας στη ρουτίνα -Σε ΣΔτ1 εάν 2 συνεχόμενες μετρήσεις γλυκόζης αίματος > 240-360 mg/dl και σε οξείες καταστάσεις (εμπύρετο,έμετοι,κοιλιακά άλγη) - Σε κύηση (κετόνες βλαβερές στην νοητική ανάπτυξη του εμβρύου;) Ο προσδιορισμός των επιπέδων κετονών στο αίμα ή στα ούρα σε εξω - ή ενδονοσοκομειακή βάση θα πρέπει να θεωρείται μόνο συμπληρωματικός για την διάγνωση της διαβητικής κετοξέωσης.

ΣΤΟΧΟΙ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη Γλυκόζη νηστείας Μεταγευματική γλυκόζη 7 130 180 ΕΔΕ-Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείρηση του διαβητικού ασθενούς

Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S4 S5 DOI: 10.2337/dc17-S003 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S4 S5 DOI: 10.2337/dc17-S003 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

ΣΤΟΧΟΙ ΣΕ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ (ΕΚΤΟΣ ΚΥΗΣΗΣ) A1C (%) Παράμετρος Θεραπευτικοί στόχοι Εξατομίκευση με βάση την ηλικία, συνοδά νοσήματα, τη διάρκεια της νόσου και τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας: Γενικά, 6.5 για τους περισσότερους* Πιο κοντά στο φυσιολογικό για υγιείς Λιγότερο αυστηρά για λιγότερο υγιείς FPG (mg/dl) <110 2-Hour PPG (mg/dl) <140 * Εφόσον ο στόχος μπορεί να επιτευχθεί με ασφάλεια. FPG = fasting plasma glucose; PPG = postprandial glucose. AACE, ACE

ΣΤΟΧΟΙ ΣΕ ΚΥΗΣΗ Κατάσταση Θεραπευτικοί στόχοι Διαβήτης κύησης(gdm) FPG, mg/dl 70-95* 1-Hour PPG, mg/dl 90-130* 2-Hour PPG, mg/dl 80-120* Προϋπάρχων διαβήτης (τύπου 1 ή τύπου 2) Προγευματική, προ ύπνου στη διάρκεια της νύχτας, mg/dl 60-100* PPG, mg/dl 100-130* A1C 6.0%* * Εφόσον ο στόχος μπορεί να επιτευχθεί με ασφάλεια. FPG = fasting plasma glucose; PPG = postprandial glucose. ΕΔΕ-Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείρηση του διαβητικού ασθενούς

ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ Παιδιά Έφηβοι HbA1c (%) 7.5 7 Γλυκόζη νηστείας ή προγευματική (mg/dl) 90-145 80-130 Μεταγευματική (mg/dl) 90-180 80-140 Πριν την κατάκλιση (mg/dl) 120-180 120-150 Υπογλυκαιμίες Αποφυγή σοβαρών Ανεκτές λίγες ήπιες Αποφυγή σοβαρών Ανεκτές λίγες ήπιες ΕΔΕ-Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείρηση του διαβητικού ασθενούς

Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1) AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

ΣΤΟΧΟΙ ΣΕ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ (ΕΚΤΟΣ ΚΥΗΣΗΣ) Νοσοκομειακή μονάδα Θεραπευτικοί στόχοι Μονάδα εντατικής θεραπείας Διακύμανση γλυκόζης, mg/dl 140-180* Κλινικές, εκτός εντατικής Προγευματική γλυκόζη, mg/dl <140* Τυχαία γλυκόζη, mg/dl <180* * Εφόσον ο στόχος μπορεί να επιτευχθεί με ασφάλεια.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ