Αντιθρομβωτική αγωγή για πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ Ν.Κομιτόπουλος, MD,PhD ΣυντονιστήςΔιευθυντής Β Παθολογικής Κλινικής Κωνσταντοπούλειο Γ.Ν.Ν. Ιωνίας, Αθήνα
Cardiovascular disease (CVD) and other major causes 1. CVD (USA) of death 2. Cancer 4. Stroke 3. CLRD Circulation. 2013 Jan 1;127(1):143-52
Θάνατοι από καρδιαγγειακά νοσήματα USA Circulation. 2013 Jan 1;127(1):143-52
Every 6 seconds, someone dies of a stroke
US age-standardized death rates* from cardiovascular diseases, 2000-2009 CHD stroke Circulation. 2013 Jan 1;127(1):143-52
20000 ισχαιμικά ΑΕΕ/ έτος
AF increases the risk of stroke 5-fold
Prevalence (%) ATRIA: Prevalence of AF Increases with Age 12 10 8 6 4 2 0 <55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 Age (years) Women (n = 7801) Men (n = 10,173) Go AS et al. JAMA. 2001;285:2370-5.
ATRIA: AF projected to continue increasing Projected numbers of adults with AF in the US, 1995 to 2050 7.0 6.0 Adults with AF (millions) 5.0 4.0 3.0 2.0 2.1 2.3 2.4 2.7 2.9 3.3 3.8 4.3 4.8 5.2 5.4 5.6 1.0 0 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Year Go AS et al. JAMA. 2001;285:2370-5.
Ο κίνδυνος ΑΕΕ είναι ανεξάρτητος είδους ΚΜ Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2008;29:1181-9
Cumulative probability of recurrence (%) Αυξημένη θνητότητα και συχνότητα υποτροπής ΑΕΕ από ΚΜ Mortality Probability of stroke recurrence p = 0.0398 AF No AF Months since event Marini C, et al. Stroke 2005;36;1115-9
SOS!! By 3 months, subclinical atrial tachyarrhythmias detected by implanted devices had occurred in 10.1% of patients (episodes of atrial rate >190 beats per minute for more than 6 minutes) Subclinical atrial tachyarrhythmias were associated of ischemic stroke or systemic embolism (hazard ratio, 2.49; 95% CI, 1.28 to 4.85; P=0.007). N Engl J Med 2012; 366:120-129
Η συμβολή των αντιαιμοπεταλιακών στην πρόληψη μη καρδιοεμβολικών ΑΕΕ
Μηχανισμός εκδήλωσης ισχαιμικού μη καρδιοεμβολικού ΑΕΕ Αντιαιμοπεταλιακά
Αντιαιμοπεταλιακά Αναστολείς COX Αναστολείς ADP υποδοχέων Aσπιρίνη Triflusal Κλοπιδογρέλη Πρασουγρέλη Tigagrelor Αναστολείς Αδενοσίνης Διπυριδαμόλη cilostazol Αναστολείς Θρομβοξάνης Τerutroban Aναστολείς υποδοχέων θρομβίνης (PAR-1) Vorapaxar
ΤΕΡUΤΡΟΒΑΝ Clopidogtel,Prasugrel, Ticagrelor,
Αντιαιμοπεταλιακά Αναστολείς COX Αναστολείς ADP υποδοχέων Aσπιρίνη Triflusal Κλοπιδογρέλη Πρασουγρέλη (Αντενδειξη AEE) Tigagrelor (Οχι ένδειξη ΑΕΕ) Αναστολείς Αδενοσίνης Διπυριδαμόλη cilostazol Αναστολείς Θρομβοξάνης Τerutroban (Αποτυχία σε ΑΕΕ) Aναστολείς υποδοχέων θρομβίνης (PAR-1) Vorapaxar (αποτυχία σε ΑΕΕ),
Πρωτογενής πρόληψη μη καρδιοεμβολικών ισχαιμικών ΑΕΕ
ASA Σύσταση χορήγησης 75 to 100 mg ASA σε ασυμπτωματικά άτομα >50 ετών (Grade 2B). ACCP 9 2012
ASA Σύσταση χορήγησης ασπιρίνης για πρωτογενή πρόληψη σε διαβητικούς ασθενείς, υπό προϋποθέσεις Ανδρες >50 ετών και γυναίκες >60 ετών σε συνδυασμό με την ύπαρξη ενός ακόμη παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, εφόσον ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών είναι μικρός ACCF/AHA Class IIa, Level of Evidence: (ADA Level of Evidence: C) DIABETES CARE: 33, 6, 2010
Anti-Thrombotic Trialists (ATT) Collaboration LANCET2009,373, 1849-60
Meta-Analysis of Multiple Primary Prevention Trials of Cardiovascular Events Using Aspirin (9 trials,900000subjects) The GI bleeding rate with aspirin varied in the nine studies included from 0.3% to 4.5%. Am J Cardiol. 2011 Apr 7
Aspirin for Primary Prevention of STROKE in People With DM CMichael Pignone,Circulation 2010, 121:2694-2701:
Ridker PM :N Engl J Med 2005;352:1293-1304. γυναίκες
Αλλα αντιαιμοπεταλιακά στην πρωτογενη πρόληψη ΑΕΕ; Δεν υπάρχουν δεδομένα για πρωτογενή πρόληψη ΑΕΕ με άλλα αντιαιμοπεταλιακά
Aspirin +clopidogrel (CHARISMA trial) Population n RR (95% CI) P Value Documented CV disease 12,153 0.88 (0.77, 0.998).046 Coronary 5835 0.86 (0.71, 1.05).13 Cerebrovascular 4320 0.80 (0.65, 0.997).05 PAD 2838 0.87 (0.67, 1.13).29 Multiple risk factors 3284 1.20 (0.91, 1.59).20 Overall population 15,603 0.93 (0.83, 1.05).22 0.4 0.6 0.8 1.2 1.4 1.6 Clopidogrel better Placebo better *First occurrence of MI (fatal or nonfatal), stroke (fatal or nonfatal), or CV death. Bhatt DL. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; March 11-14, 2006, Atlanta, GA. Bhatt DL, et al. N Engl J Med. 2006;354:1706-1717.
CHARISMA: Safety Event Rate (%) Clopidogrel + ASA Placebo + ASA P Value Symptomatic Severe bleeding* 1.6 1.4.39 Moderate bleeding* 2.1 1.3 <.001 Asymptomatic Severe bleeding* 2.0 1.2.07 Moderate bleeding* 2.2 1.4.08 *Bleeding was defined using GUSTO criteria. GUSTO=Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2006;354:1706-1717.
1. ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΕΕ Ασπιρίνη ή άλλο αντιαιμοπεταλιακό για πρωτογενή πρόληψη ισχαιμικού AEE γενικώς δεν συνιστάται (γυναίκες >55 ετών υψηλού κινδύνου;) Arch Intern Med. 2012 Jan 9. Stroke 2011 Feb;42(2):517-84.
Δευτερογενής πρόληψη μη καρδιοεμβολικών ισχαιμικών ΑΕΕ
ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΝΕΟΥ ΑΕΕ 50% των ασθενών με ΤΙΑ εμφανίζουν νέο ΑΕΕ στο πρώτο 48 ωρο ΜΕΤΑ ΤΙΑ (%) ΜΕΤΑ ΑΕΕ (%) 30 ημ 1 έτος 4 8 12 13 3 10 5 14 5 έτη 24 29 25 40 Υποτροπή ΑΕΕ: 5% / έτος μετά το πρώτο έτος Sacco. Neurology 1997;49(suppl 4):S39-S44. Feinberg, et al. Stroke 1994;25:1320-1335.
Ασπιρίνη για δευτερογενή πρόληψη ισχαιμικού ΑΕΕ Anti-Thrombotic Trialists (ATT) Collaboration LANCET2009,373, 1849-60
Clopidogrel vs ASA CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329 1339.
Triflusal vs ASA Εξίσου αποτελεσματική με ΑSA στη δευτερογενή πρόληψη αγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με ΑΕΕ ή ΕΜ. Λιγότερες αιμορραγικές επιπλοκές. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.
Cilostazol vs ASA (CSPS II) Μείωση ΑΕΕ (HR=0.743; 95% CI, 0.564-0.981 ) p= 0.03570 Λιγότερες εγκεφαλικές αιμορραγίες (P=0.0004 ) The Lancet Neurology, 9: 10 959-968, 2010
Antithrombotic Therapy (Dipyridamole +ΑΣΑ) vs ΑΣΑ : Meta-analysis 1 Reduced vascular endpoint (vascular death, stroke, myocardial infarction) with dipyridamole plus aspirin 1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367:1665-1673
ASA+ DP vs clopidogrel PRoFESS N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1238-51
PROFESS : Μείζονα Αιμορραγικά Συμβάματα N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1238-51
Aspirin +clopidogrel vs ASA ;
MATCH trial Hemorrhage Rates 3 2,6 2,5 p< 0.001 1,9 % 2 1,5 1 1,3 0,6 p <0.001 C C+A 0,5 0 Life-threatening Major
2. ΣΥΣΤΑΣΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΕΕ ASO 2011 ACCP 9 2012 ESO 2008 Eλληνική KE 2012 Αντι αιμοπεταλιaκά οχι αντιπηκτικά ΑSA ASA-DP CLO Triflusal 1Α 1Α 1Α 1A 1B all 1A * All 1A ** IIα B? 1A Προτίμηση ASA-DP ή CLO Εναλλακτικα ASA, Triflusal Cilostazol 1A Όχι συνδυασμοί αντιαιμοπεταλιακών στη δευτερογενή πρόληψη ΑΕΕ *,CLO ή ΑSA-DP vs ASA- cilostazopl ** CLO ή ΑSA-DP vs ASA or triflusal
2. ΣΥΣΤΑΣΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΕΕ Προτίμηση κλοπιδογρέλης ή ΑSA-DP Η ασπιρίνη (50-100mg) είναι απολύτως αποδεκτή επιλογή επι οικονομικής αδυναμίας ή επί δυσανεξίας των ανωτέρω φαρμάκων Δεν ενδείκνυται ο συνδυασμός ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης
Αντιαιμοπεταλιακά τις πρώτες 7 ημέρες Αγωγή
Minor stroke or TIA N ENGL J MED 2013; 369:11-19July 4, 2013
N ENGL J MED 2013; 369:11-19July 4, 2013
Νέες Μελέτες σε οξύ ήπιο ΑΕΕ ή ΤΙΑ POINT trial (2016 USA) (ήπιο ΑΕΕ ή ΤΙΑ) TARDIS ( 2017) (σε οξύ ΑΕΕ) CLO +ASA (90 ημέρες)* vs ASA ASA+DP +CLO (για 30 ημέρες) vs ASA+DP *loading CLO 600mg, then 75mg *loading CLO 300mg, then 75mg
3. ΣΥΣΤΑΣΗ AHA-ASA 2013 Τα δεδομένα σχετικώς με την αποτελεσματικότητα άλλων αντιαιμοπεταλιακών εκτός της ασπιρίνης ή συνδυασμών αντιαιμοπεταλιακών για την αντιμετώπιση οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ είναι ελάχιστα.
4.ΣΥΣΤΑΣΗ Είναι σκόπιμο να χορηγούνται ΡΡΙς σε ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με κλοπιδογρελη μόνο σε απόλυτες ενδείξεις και στην περίπτωση αυτή ενδεχομένως να να προτιμάται η παντοπραζόλη η άλλο ΡΡΙ αντί της ομεπραζόλης
Αμφισβητήσεις systematic review. systematic review A clear or consistent interaction Platelet function studies do not demonstrate between clopidogrel and PPIs. Despite indications of reduced antiplatelet activity ex vivo in the case of PPI administration in clopidogrel users, data on the clinical consequences are controversial. platelet function data are of uncertain clinical relevance Drug Saf. 2012 Feb 1;35(2):127-39 Heart 2013;99:520-527
ACCF/ACG/AHA 2008 Circulation2008;118:1894-1909.
Πρόληψη καρδιοεμβολικών ΑΕΕ (ΚΜ)
Μηχανισμός εκδήλωσης ισχαιμικού καρδιοεμβολικού ΑΕΕ Διαταραχή ροής Βλάβη ενδοθηλίου Υπερπηκτικότητα αντιπηκτικά
68%
Αγωγή με VKA
ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ VKA CHF 1 Hypertension 1 >1 = VKA Age>75 1 Diabetes 1 1 = VKAή ASA 0 = ASA Stroke 2 Circulation 110 (16): 2287 92,2004
% Stroke / yr Prediction of Stroke in Non-Valvular AF CHA 2 DS 2 -VASc 1557 patients from the Euro Heart Survey on AF FACTOR POINTS C = CHF 1 H = HTN 1 20.0 15.0 15.2 A = Age 75 yrs 2 D = Diabetes 1 S = Stroke/TIA 2 V = Vascular disease 1 A = Age 65-74 yrs 1 Sc = Sex class (female) 1 10.0 5.0 0.0 9.8 9.6 6.7 6.7 4.0 3.2 2.2 1.3 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CHA 2 DS 2 -VASc score Lip GY et al. Chest. 2010;137:263-72.
ESC ΘΕΡΑΠΕΙΑ 2010 CHF 1 Hypertension 1 Age>75 1 1 κ ή >1 VKA Diabetes 1 Stroke 2 1δ = VKA ή ASA Vascular 1 Age 65-75 1 0 = ασπιρίνη ή τίποτε Sex (F) 1 ESC AF Guidelines 2010
ESC ΘΕΡΑΠΕΙΑ 2012 CHF 1 Hypertension 1 >1 = VKA Age>75 2 Diabetes 1 Stroke 2 1 = Προτίμηση VKA Aν μόνο Sex F = τίποτε 0 = τίποτε Vascular 1 Age 65-75 1 Sex (F) 1 ESC AF Guidelines 2012
HAS-BLEND score Το score 3 υποδεικνύει υψηλό κίνδυνο Eur Heart J (2010) 31(19): 23692429
Επι υψηλού κινδύνου αιμορραγίας θα αποτρέψουμε τη χρήση κουμαρινικών αντιπηκτικών σε ασθενείς με ΚΜ ;
Clopidogrel +ASA vs coumarins (ACTIVE W TRIAL) RR=1.72 (1.24-2.37), p=0.001 Clopidogrel + Aspirin Oral anticoagulant Lancet 2006;367:1903-12
Cumulative Hazard Rates * http://www.cardio.on.ca/active Major Bleeding (ACTIVE W TRIAL) 0.0 0.01 0.02 0.03 0.04 RR = 1.1 (0.83-1.45) P = 0.53 OAC Clopidogrel+ASA 2.42 %/year 2.21 %/year # at Risk 0.0 0.5 1.0 1.5 C+A 3335 3172 2403 914 OAC 3371 3212 2423 901 Years
Clopidogrel +ASA vs ASA (ACTIVE A TRIAL) RR -28% p<0.001 RR -3% p=0.69 Significant reduction by clopidogrel + aspirin versus aspirin alone is primarily due to reduction in stroke (no or only weak differential treatment effects for subgroups) after median follow-up of 3.6 years Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;360:2066-78
Εναλλακτική πρόταση αντί των VKA (πρίν την μελέτη AVERROES με NOAC apixaban) ASA +CLO ή ασφαλέστερα μόνο ASΑ Επι δυσανεξίας VKA ή επιθυμίας ασθενούς ή βεβαιωμένης αδυναμίας ελέγχου ΙΝR
NASPEAF TRIAL The addition of triflusal to reduced intensity anticoagulation in atrial fibrillation patients significantly decreases subsequent vascular events compared with patients receiving standard anticoagulation, and does so without increasing bleeding risk.
NHS (July 2013) Ανεπαρκείς ενδείξεις για την προσθήκη αντιαιμοπεταλιακού σε VKA σε ασθενείς με ΚΜ Lane D: Health Technol Assess 2013;17(30).
Προβλήματα αγωγής με κουμαρινικά αντιπηκτικα Μόνο 60% (μεγαλύτερο ποσοστό σε βορειοευρωπαικές χώρες) ρυθμίζονται καλά (ΤΤR) Eργαστηριακή παρακολούθηση Φαρμακευτικές- διατροφικές αλληλεπιδράσεις Καθυστερημένη έναρξη δράσης Μικρό θεραπευτικό παράθυρο
Odds ratio Warfarin Risk / Benefit Balance 20 15 10 5 1 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 International normalized ratio Ischemic stroke Intracranial bleeding Fuster V et al. Circulation. 2006;114:e257-e354.
Αγωγή με νέα αντιθρομβωτικά φάρμακα (ΝΟACS) Αναστολείς FXa Αναστολείς Θρομβίνης Rivaroxaban (Xarelto) Dabigatran (Pradaxa) Apixaban (Eliquis) Εndoxaban Betrixaban
Dabigatran (Pradaxa Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Εndoxaban Betrixaban
RELY trial. ARISTOTLE trial ROCKET trial.
Σύγκριση νέων αντιπηκτικών Δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα γιατί δεν εχουν γίνει μελέτες άμεσης σύγκρισης μεταξύ των NOACs (head to head) Διαφορετικός σχεδιασμός (open RELY, double blind, ROCKET, ARISTOTLE) Διαφορές στο TTR ΙΝR Διαφορές στο CHADS2 score Διαφορές στην Clearance creatinine Συνδυασμός με ασπιρίνη
DABIGARTAN IIa RELY DABIGARTAN IIa RELY RIVAROXABAN Xa ROCKET APIXABAN ARISTOTLE Xa ΔΟΣΗ 150 xmg2 110 xmg2 20mgx1 5mgx2 AEE ή έμβολο Sup NI NI sup (RRR 34%) (RRR 9%) (RRR 21%) (RRR 21%) Θάνατοι/y NI NI NI Sup (RRR 12%) p=0.51 RRR 9% (RRR 15%) (RRR 11%) Μείζονες αιμορραγίες NI (RRR 7%) Sup (RRR 20%) NI RRR 4%) Sup (RRR 31%) Εγκεφαλικές αιμορραγίες Sup (RRR 60%) Sup (RRR 69%) Sup (RRR 33%) Sup (RRR 58%) Γαστρεντερικο αιμορραγίες RR 1.50 RR 1.10 3.15 vs 2.16 0.76 vs 0.86 MI RR 1.38 Revised 1.27 RR 1.35% Revised 1.29
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ VKA (ΝΝΤ) PRADAXA 150 mg (ΝΝΤ) PRADAXA 110 mg XARELTO ELIQUIS Λιγότερα ΑΕΕ- Εμβ 167 1.10 vs 1.70 %/y 303 1.27 vs 1.60 %/y. Μείζονες Αιμορραγίες 143 104 2.87 s 3.57 %/y 3.1 vs 2.1 %/y Εγκεφαλικές αιμορραγίες 227 196 500 213 0.30 vs 0.74%/y 0.23 vs 0.74%/y 0.5 vs 0.7 %/y 0.8 vs 0.33 %/y Kolber M, Bungard TTools for Practice - Alberta College of Family Physicians Sept 2012
AVERROES TRIAL Το apixaban, πιο αποτελεσματικό σε σχέση με την ασπιρίνη σε ασθενείς με ΚΜ
AVERROES TRIAL Το apixaban, παρόμοιες μείζονες.αιμορραγίες σε σχέση με την ασπιρίνη
Αναμενόμενοι νέοι αναστολείς του Χα Άλλες μελέτες σε ασθενείς με ΚΜ με αναστολείς του Χα είναι σε εξέλιξη. Edoxaban (ENGAGE AF-TIMI 48 2012) Βetrixaban (EXPLORE)
Πλεονεκτήματα νέων αντιπηκτικών Αποτελεσματικά Όχι monitoring Γρήγορη δράση Μικρή ημιπερίοδος ζωής Δεν επιρρεάζονται από τροφή Λιγότερες φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Θεραπεία περισσοτέρων ασθενών Διευκολύνουν ασθενή Λιγότερες αιμορραγίες ( εγκεφαλικές και μείζονες για D110, apixaban) Cost/effectiveness
ACCP 9 2012 For patients with AF, including those with paroxysmal AF, for recommendations in favor of oral anticoagulation we suggest dabigatran 150 mg twice daily rather than adjusted-dose VKA therapy (target INR range, 2.0-3.0) (Grade 2B). CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012
ESC 2012 AF Quidelines Where OAC is recommended, one of the NOACs should be considered rather than adjusteddose VKA (INR 2 3) for most patients with non-valvular AF (ΙΙαΑ) Eur Heart J 2012;Aug 25:[Epub ahead of print].
ΑΗΑ, ASA 2012 Warfarin (I A), Dabigatran(IB) Apixaban (Class IB) Rivaroxaban (Class IIa B) Stroke. 2012;43:3442-3453
Μειονεκτήματα νέων αντιπηκτικών Νέα φάρμακα-παρενέργειες? Oχi aντίδοτο Πρόβλημα στη νεφρική ανεπάρκεια Κόστος Oxι σε βαλβιδοπάθεια ή προσθετικές βαλβίδες Μειωμένος έλεγχος compliance (Rebound phenomenon)
Εναρξη θεραπείας- μειωμένη δoσολογία Υπάρχουν αντενδείξεις? Ηλικία Αλλεργια, Αιμορραγία- εστία με κίνδυνο αιμορραγίας, βαρείες διαταραχές αιμόστασης Βαρεια ΝΑ (Cl cr <30 pradaxa, <15 xarelto, eliquis) Φαρμακα >75 έτη Βάρος <60 Kg Αλλα φαρμακα Αύξηση μείωση δράσης Κίνδυνος αιμορραγίας HAS BLEAD >3, άντιαιμοπεταλιακά, NSAIDS Νεφρική ανεπάρκεια
NOACS ΣΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 50 50 30
Dabigatran φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Αιμορραγικός κίνδυνος Ketoconazol Itraconazol Voriconazol Pozaconazol Ritonavir HIV antiproteases Quinidine Drodenaron Μείωση δράσης Rifampicin Carbamazepin Phenyntoin Αιμορραγικός κίνδυνος Amiodarone Verapamil
Rivaroxaban apixaban φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Αιμορραγικός κίνδυνος Ketoconazol Itraconazol Voriconazol Pozaconazol Ritonavir HIV antiproteases Μείωση δράσης Rifampicin Carbamazepin Phenyntoin Phenobarnital Αιμορραγικός κίνδυνος Amiodarone Verapamil Quinidine Drodenaron
Φάρμακα Ηλικία Βάρος NA Αιμορραγία
5. Σύσταση VKA Ρυθμισμένοι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας Ασθενείς με βαρειά νεφρική ανεπάρκεια Ιστορικό στεφανιαίας νόσου?? Οσοι επιθυμούν? NOACs Οσοι δεν ελάμβαναν κουμαρινικά (μη ανοχή - γιατί δεν ήθελαν ) Κακή ρύθμιση (TTR < 55 50%) Ασταθές INR Απειλητικές αιμορραγίες από κουμαρινικά Εμβολικό υπό σωστή ρύθμιση ΙΝR? ΤΙΑ? Eπιθυμία ασθενούς?? Εναρξη θεραπείας?? Ασθενείς >75 ετών??
6. Σύσταση CHF 1 Hypertension 1 >1 = VKA ή NOAC* (1A) Age>75 2 Diabetes 1 Stroke 2 Vascular 1 1 = Aν μόνο Sex F = τίποτε (IIa B) Αλλως VKA ή NOAC* (IIα A) 0 = τίποτε (ΙΒ) Age 65-75 1 Sex (F) 1 ESC AF Guidelines 2012 Canadian Cardivascular Society 2012 *Συμφωνα με εγκεκριμμένα SPC NOACs μόνο σε ασθενείς με CHAD2 score 1
Εναλλακτική πρόταση (μετά την μελέτη AVERROES με NOAC apixaban) ASA +CLO ή ασφαλέστερα μόνο ASΑ Επι δυσανεξίας VKA- apixaban ή επιθυμίας του ασθενούς
Ευχαριστώ πολύ
ACCP9 2012 CHADS2 =0 CHADS2 1 CHADS2 1 CHADS2 2 OAC +Clo 12 μήνες ASA + Clop 12 μήνες ASA + Clop + ΟΑC * Για 1 μήνα BMS και 3-6 DES Μετά ΟΑC + αντιαιμοπεταλιακό μέχρι τους 12 μήνες