Nooruki tervise hädad haigest kilpnäärmest Ülle Einberg SA Tallinna Lastehaigla 11.03.2011
KN anatoomia Täiskasvanud inimesel kaalub KN 15-25g, normaalne pikkus on ~4 cm, paksus ja laius ~2-2,5 cm. KN koosneb 2 sagarast ja neid ühendavast kitsusest. KN koosneb folliikulitest, mis on täidetud kolloidiga. Kolloid sisaldab TG, milles säilitatakse T4 ja T3. Lastel KN maht korreleerub vanuse, kaalu, pikkuse ja kehapindalaga. Vastsündinutel on KN maht 1 ml, 4.a. lapsel 2 ml, koolilapsel 8 ml.
KN füsioloogia KN sünteesitakse AH-st türosiinist ja joodist T4 ja T3. Sünteesis kasutatav jood pärineb toidust, sooles imendub jodiidina. Vastava peroksüdaasi süsteemi abil muudetakse jodiidid aktiivseks elementaarseks joodiks. Joodi allikad: merekalad, munad, piim ja piimatooted, sool. Joodi vajadus 60-400, keskmiselt 100-200 µg päevas. KN hormoonide sünteesi ja vabanemist kontrollib hüpot.- hüpofüüsi süsteem. Suur osa veres tsirkuleerivatest hormoonidest on seotud plasmavalkudega (peamiselt TBG), nad on biol-lt mitteaktiivsed. Metaboolselt aktiivsed on vabad hormoonid, kusjuures FT3 on 4x võimsam kui FT4. T4 sünteesitakse KN-s, suurem osa T3 aga KN väliselt.
Kilpnäärme regulatsioon Hüpotaalamus TRH + - Hüpofüüs TSH + - Kilpnääre T4 Tg T3 Perifeeria rt3 T4 T3 Transportvalgud TBG FT4 FT3
Lühendid TRH thyreoid-realising hormone (hüpotaalamus) TSH thyroid-stimulating hormone ehk türeotropiin (ajuripats ehk hüpofüüs) TG thyroglobulin (kilpnäärmekude) T4 tetraiodothyronin ehk türoksiin (KN) T3 tri-iodothyronin (KN, koed) TBG thyroglobulin-binding globulin FT4 free T4 ehk vaba T4 FT3 free T3 ehk vaba T3 CT calcitonin (kilpnäärme C-rakud)
KN hormoonide toimed KN hormoonidel on primaarselt anaboolne toime: hädavajalikud normaalseks kasvamiseks. Vaid KN hormoonide liig suurendab katabolismi. KN hormoonide toimel suureneb soojuse tootmine ja hapnikutarbimine. KN hormoonid mõjutavad süsivesikute, valkude ja rasvade metabolismi, intensiivistavad glükoneogeneesi ja glükolüüsi, lipolüüsi.
Kilpnäärmehaigused noorukitel Millal mõelda KN haigusele? * näärme sümmeetriline või mittesümmeetriline suurenemine ehk türomegaalia * KN üle- või alatalitlusest tingitud kliinilised sümptomid Anamnees (k.a. perekonna anamnees) ja füüsikaline uurimine. Kilpnäärme palpatsioon: suurus, kuju, konsistents, sõlmelisus ja valulikkus.
Kilpnäärmehaigused noorukitel Türeoidse f-ni uurimine toimub enamasti 2 etapis: 1. Kinnitada või välja lülitada türeoidse f-ni häire ja/või KN ebanormaalne kasv: TSH, FT4 ja KN ultraheli 2. Analüüsid ja uuringud, mis selgitavad türeoidse düsf-ni või KN ebanormaalset kasvu
KN uurimise võimalused Hormoonanalüüsid: TSH, T4(FT4) ja /või T3(FT3), TBG ja vajadusel TRH test, TG, CT Autoantikehad : anti-tpo (antikehad, mis on suunatud türeoidperoksüdaas-ensüümi vastu), tüüpilised kroonilise lümfotsütaarse türeoidiidi korral anti-tg ehk türeoglobuliini antikehad, mis on tõusnud kroonilise türeoidiidi korral. Türeotropiini retseptori vastased autoak -TRAb : tüüpilised Gravesi tõve korral.
KN uurimise võimalused KN ultraheli: kõige tähtsam visualiseeriv uuring, annab infot KN suuruse, ehituse ja kõrvalekallete kohta (sõlmed) KN peennõelbiopsia KN stsintigraafia kas radioaktiivse joodiga või pertehnetaadiga: peegeldab nii joodi liikumist KN rakku kui ka hormoonisünteesi CT või MRT : harva saadakse lisainformatsiooni varasemale UH uuringule Rö-lt luulise vanuse määramine, EKG
Juveniilne hüpotüreoos ehk KN Põhjused: alatalitlus Krooniline lümfotsütaarne türeoidiit (95-98%) Ektoopiline KN Maliigse haiguse ravi Vähene joodi tarbimine TSH defitsiit (sageli hüpopituitarismi osa) Kaebused: võib kesta kaua kui laps on kaebustevaba või mittespetsiifilised kaebused: peavalu, väsimus, nõrkus jt.
Juveniilse hüpotüreoosi sümptomid ja kliinilised leiud Sümptomid: kuiv nahk, kaalu tõus, halb külmataluvus, kõhukinnisus, hääle kähedus, kuulmisnõrkus, paresteesiad. Kliinilised leiud: pikkuskasvu tunduv aeglustumine, kare, külm nahk, periorbitaalne turse, madalad kõõlusrefleksid, bradükardia, EKG: madalad QRS- amplituudid.
Juveniilse hüpotüreoosi kliinilsed leiud Lapsele/noorukile iseloomulikud: tüüpiline ja mõnikord ainus tunnus on pikkuskasvu aeglustumine või peetumine erinevalt kaasasündinud hüpotüreoosist ei põhjusta püsivat mentaalset retardatsiooni, kuid viib kognitiivsetele häiretele ja vaimse tegevuse aeglustumisele tavaliselt sugulise arengu hilinemine, kuid vahel esineb enneaegset puberteeti
Juveniilse hüpotüreoosi diagnostika Vereseerumis TSH, FT4 Rö-lt karpogramm : luulise vanuse mahajäämus või normis, kui varakult avastatud haigusjuht Järgneb hüpotüreoosi etioloogia väljaselgitamine: KN autoak, UH jt.
Krooniline lümfotsütaarne türeoidiit, KLT Lapse- ja noorukiea kõige sagedasem KN haigus Tüdrukutel 2x sagedamini kui poistel Umbes pooltel patsientidest suguvõsas KN autoimmuunhaigusi KN autoantikehi leitakse üle 95% haigetest KN tsütoloogia: palju väikseid lümfotsüüte, suuri makrofaage, atüüpilisi epiteelirakke Võib esineda koos teiste autoimmuunhaigustega (näiteks 1 tüüpi suhkurdiabeediga)
Krooniline lümfotsütaarne türeoidiit Esinemissagedus on tõusnud Downi, Turneri, Klinefelteri, Noonani sünd-ga, kroonilise urtikaariaga, glomerulonefriidiga patsientidel
KLT kliiniline pilt Algab vähehaaval KN suurenemisega, mida sageli märkab arst rutiinläbivaatuse käigus: 2/3 haigetest ühtlane, valutu, vahel asümmeetriline suurenemine (parem sagar > vasak sagar) Survetunne kaelal, neelamisraskus, õhupuudus KN f-n: algfaasis 5-10% esineb hüpertüreoosile viitavad tunnused, mis reeglina kaovad mõne nädala- või kuuga. Üle poolte haigetest on eutüreoidsed ja 1/3 kujuneb hüpotüreoos
Juveniilse hüpotüreoosi ravi L-Thyroxini 100 µg/m² kehapindala kohta ööpäevas või 1-5.a. 4-6 µg/kg ööpäevas 6-10.a. 3-4 µg/kg ööpäevas Üle 11.a. 2-3 µg/kg ööpäevas Antakse hommikul ühekordse annusena 0,5-1klaasi veega vähemalt 30 min enne hommikusööki. Jälgitakse TSH, T4 taset, alguses 6-8 nädala tagant, kui eutüreoos saavutatud, siis 1-2 korda aastas.
Juveniilne hüpertüreoos ehk türeotoksikoos ehk KN ületalitlus Põhjused: Gravesi ehk Basedowi tõbi ehk difuusne toksiline struuma (95%) Türoksiini liigtarvitamine, näiteks kaalu langetamise eesmärgil TSH indutseeritud hüpertüreoos: ajuripatsi adenoom
Gravesi tõbi N>M, 6-8 : 1, lastel sooline erinevus vähemväljendunud Geneetiline predispositsioon Autoimmuunne mehhanism: TRAb kinnituvad TSH retseptoritele, millega stimuleeritakse KN kasvu ja hormonaalset tegevust Haiguse kliinilised sümptomid on tingitud: hapniku tarbimise suurenemisest, kataboolsete protsesside ja adrenenergilise NS aktiveerumisest
Gravesi tõve koosesinemine teiste haigustega Suhkurdiabeet, 1 tüüp Addisoni tõbi Vitiligo Süsteemne erütematoosne luupus Reumatoidartriit Myasthenia gravis Idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura Pernitsioosne aneemia
Gravesi tõve kliiniline pilt Võib olla ägeda algusega, kuid enamasti tekib märkamatult tõeline väljakutse arstile varakult ära tunda see salakaval haigus Üldsümptomid: närvilisus, tähelepanu- ja käitumishäired, rahutus, sageli võetakse kui hüperaktiivset last Polü- ja nüktuuria, enurees Higistamine Väsimus, peavalu Kaalukaotus vaatmata suurele söögiisule Halb kuumataluvus, kuumatunne Uinumisraskus, unehäired
Gravesi tõve kliinilised leiud Pikkuskasvu kiirenemine ja KMI vähenemine KN enamasti difuusselt suurenenud Nahk: soe, niiske, palmaarerüteem Silmasümptomid, eksoftalm NS: treemor, hüperkineesid, elavad kõõlusrefleksid Süda: tahhükardia (lapsed kaebavad harva) Sooletrakt: sagenenud defekatsioon Suguline areng: noorukil puberteet võib hilineda
Gravesi tõve diagnostika Kliiniline pilt Veres TSH, T4 ja FT4 TRAb positiivsed UH kilpnäärmest Rö-lt luulise vanuse kiirenemine EKG: siinustahhükardia
Gravesi tõve ravi On problemaatiline, sõltub lapse vanusest ja haiguse raskusest: medikamentoosne, radiojoodravi, kirurgiline 1. Türeostaatikumid: Mercazolil, metimazol 0,5mg/kg/ööp Vajadusel Β-adrenoblokaatorid: propranolool 0,5-2,0 mg/kg/ööp kuni eutüreoos on saavutatud Optimaalset ravikestuse aega lastel ei ole: 2-6 aastat.
Gravesi tõve ravi 2. Radiojoodravi: 50-200 µci sõltuvalt KN mahust Ettevaatusega < 10.a. lastele 3. Kirurgiline Op kogenud kirurgi poolt. Näidustused: Ei talu medikamentoosset ravi, Väljendunud KN suurenemine Keeldumine radiojoodravist Väljendunud silmasümptomid
Haigusjuht 9.a.7.k tütarlaps: Suunati perearsti poolt dgn varane murdeiga Menarche 17.11.10 ja teine mens. 17.12.10 Anamnees emalt: 1. laps peres, sündis kiirest sünnitusest s/k 2700g, s/p 51 cm Arenes normaalselt, kaaluiive halb. 2-4.a vanuseni oli jälgimisel aeglase kasvu tõttu, luulise vanuse mahajäämus Suguvõsas: mõlemal vanaemal KN ületalitlus, isaemal 49.a. dgn rinnavähk
Haigusjuht 9.a.7.k tütarlaps: Kaal 29,7 kg (25-50th), pikkus 134 cm (25-50th), pikkuskasv hetkel eeldatavas kasvukoridoris, PS 102 x, art RR 100/75 Suguline areng: Ma2-3, Pu1 Hormoonanalüüsid: TSH 9,07 mu/l, FT4 10,6 pmol/l (normi alumisel piiril), LH 2,84, FSH 6,86 mu/l, östradiool 254 pmol/l
Haigusjuht 9.a.7k tütarlaps Rö-lt luuline vanus vastab 9.a. lapsele UH kõhukoopast: normis, gün. sfäärist: emakas vastab 12.a. lapsele, vasak munasari peenfollikulaarse str-ga (parem pole nähtav rohke soolegaasi tõttu) Esmane dgn: hüpotüreoos ja KLT? Varase murdeea tekkepõhjuseks kompenseerimata KN f-n Raviks L-Thyroxini 50 mcg die
Haigusjuht 9.a.8k tütarlaps 1 kuu pärast kontrollis: kaebusteta, jaanuaris menstruatsiooni ei olnud Hormoonanalüüsid: TSH 0,7 mu/l, FT4 16,1 pmol/l, anti TG neg, anti TPO 1240 IU/ml ( ) LH 3,61, FSH 6,2 mu/l, östradiool 170 pmol/l UH kilpnäärmest: KN struktuur ebaühtlane, parem sagar 5 ml, vasak 5,2 ml, Doppler uuringul verevarustus rohkenenud