ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΤΩΝ ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΗΠΙΑ ΝΟΗΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΚΑΙ ΑΝΟΙΑ Αλεξάνδρα Διαμαντίδου Δημήτρης Μπεκιαρίδης-Μόσχου
Νοητική ενδυνάμωση μέσω εκπαιδευτικών προγραμμάτων Έχει καταδειχτεί επανειλημμένως ότι η συμμετοχή των ατόμων της τρίτης ηλικίας σε δραστηριότητες που ενεργοποιούν τις εγκεφαλικές λειτουργίες βοηθά στην ενδυνάμωση τους, στην ανάπτυξη τους και την προστασία από περαιτέρω έκπτωση των λειτουργιών αυτών είτε λόγω φυσιολογικής φθοράς είτε λόγω νευροεκφυλιστικών νοσημάτων (Antoniou et al., 2013; Bellevile et al., 2011; Simon et al., 2012).
Έχουν χρησιμοποιηθεί προγράμματα εξάσκησης της μνήμης, της λογικής και της ταχύτητας επεξεργασίας ( Willis et al.,2006), προγράμματα εκπαίδευσης των ψυχοκινητικών και νοητικών λειτουργιών (Oswald et al., 1996) καθώς και τεχνικές ανάπτυξης των νοητικών δεξιοτήτων μέσω διαδραστικών προγραμμάτων ηλεκτρονικών υπολογιστών (Carlson et al., 2009; Smith et al., 2009
Όλες οι τεχνικές παρουσίασαν επιτυχία όσων αφορά την ενίσχυση της νοητικής λειτουργίας και την επιβράδυνση της νοητικής έκπτωσης εξαιτίας των νευροεκφυλιστικών νόσων. Μάλιστα τα αποτελέσματα αυτά της νοητικής εκπαίδευσης φαίνεται να είναι μακροχρόνια ( Willis et al., 2006).
Παραδείγματα παρεμβάσεων Ενίσχυση των νοητικών λειτουργιών με τη χρήση προγράμματος υπολογιστή με υλικό ιστορίας, τέχνης και λογοτεχνίας. Εκμάθηση ξένης γλώσσας.
Έχουν υπάρξει, όμως, και αποτελέσματα απο παρόμοιες μελέτες όπου φαίνεται ότι η νοητική εκπαίδευση βελτιώνει μάλλον υποκειμενικές μετρήσεις της μνήμης και όχι αντικειμενικές (Troyer et al., 2008; Rapp et al., 2002; cited in Barnes et al., 2009). Επίσης, πολλές μελέτες δεν πληρούν τις απαραίτητες προϋποθέσεις της ερευνητικής μεθοδολογίας.
Μελέτες με ομάδες ελέγχου και τυχαία κατανομή των συμμετεχόντων είναι απαραίτητες για την ασφαλή εξαγωγή συμπερασμάτων. Περαιτέρω έρευνα χρειάζεται για την επιβεβαίωση των, έως τώρα, θετικών αποτελεσμάτων της νοητικής εκπαίδευσης.
Η παρούσα μελέτη ερευνά την αποτελεσματικότητα εκπαιδευτικών προγραμμάτων ενηλίκων τα οποία εφαρμόζονται στην Eλληνική Εταιρεία νόσου Alzheimer ως μέθοδοι παρέμβασης σε άτομα με ήπια νοητική διαταραχή ή άνοια με στόχο την ενίσχυση νοητικών λειτουργιών όπως η μνήμη, η προσοχή, η συγκέντρωση.
Υλικό και μέθοδος Η μελέτη αποτελεί νευροψυχολογική ψυχομετρική εκτίμηση των νοητικών λειτουργιών ομάδας ατόμων με ΗΝΔ ή άνοια πρίν και μετά την εφαρμογή εκπαιδευτικών προγραμμάτων παρέμβασης.
Μέθοδος: Μετά την εφαρμογή νευροψυχολογικής συστοιχίας ασθενείς με άνοια και ήπια νοητική διαταραχή συμμετείχαν σε ένα ή περισσότερα εκπαιδευτικά προγράμματα. Τα προγράμματα είχαν ώς στόχο την ανάπτυξη και εξάσκηση νοητικών δεξιοτήτων όπως η προσοχή, η μνήμη, η μάθηση κ.α.. Η εφαρμογή των προγραμμάτων διαρκούσε απο ένα έως περισσότερα χρόνια και μετά την ολοκλήρωση κάθε χρόνου η νευροψυχολογική εκτίμηση των ασθενών επαναλαμβανόταν.
Η ερευνητική μεθοδολογία που εφαρμόζεται είναι η σύγκριση εξαρτημένων δειγμάτων για τον εντοπισμό παρουσίας βελτίωσης της νοητικής λειτουργίας μετά την εφαρμογή των παρεμβάσεων.
Τα κριτήρια επιλογής των συμμετεχόντων στην πειραματική ομάδα περιλαμβάνουν: Διάγνωση της ΗΝΔ ή άνοιας από νευρολόγο με βάση τα διεθνή κριτήρια για τα αντίστοιχα σύνδρομα. Απουσία ψυχιατρικής ή άλλης νευρολογικής διαταραχής. Εντοπισμός νοητικής έκπτωσης σε μια ή περισσότερες λειτουργίες μέσω νευροψυχολογικής αξιολόγησης. Την επαρκή αισθητηριακή υγεία για την ενεργό συμμετοχή στις παρεμβάσεις νοητικής ενίσχυσης. Την δυνατότητα προσέλευσης στα εκπαιδευτικά προγράμματα. Την συγκατάθεση συμμετοχής στα προγράμματα.
Τα κριτήρια αποκλεισμού περιλαμβάνουν: Την ύπαρξη δομικής εγκεφαλικής βλάβης. Τη διάγνωση ψυχιατρικής νόσου στη παρούσα φάση ή στο παρελθόν. Την κατάχρηση αλκοόλ ή ουσιών. Την παρουσία εξελισσόμενων νευρολογικών διαταραχών. Τη παρουσία ιστορικού επιληπτικών κρίσεων. Τη νοητική στέρηση. Την μη επαρκή προσέλευση στα εκπαιδευτικά προγράμματα.
Πίνακας 1. Δημογραφικά στοιχεία των συμμετεχόντων ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ (Ν) 30 ΦΥΛΟ (Α/Θ) 5(16,7%) / 25(83,3%) ΗΛΙΚΙΑ (χρόνια): Μέσος όρος (τυπική απόκλιση) 73,97(11,44) ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ: καθόλου, πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια, τριτοβάθμια (%) 1(3,3%), 12(40%), 11(36,7%), 6(20%) ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: εργάστηκε/δεν εργάστηκε 21(70%)/9(30%) ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: Άγαμος, έγγαμος με τέκνα, 1(3,3%), 17 (56,7%), 11 (36,7%)
Πίνακας 2. Περιγραφικά στοιχεία για την πειραματική ομάδα Αρχικό σύμπτωμα: διαταραχές μνήμης/διαταραχές λόγου (%) Διάρκεια της νόσου σε χρόνια: μέσος όρος (τυπική απόκλιση) Φαρμακευτική αγωγή (αναστολείς χοληνεστεράσης): ναι/οχι Συνοσηρότητα: ναι, όχι, προβλήματα καρδιάς, προβλήματα καρδιάς και διαβήτη 26(86,7%)/1(3,33%) 7,87(3,33) 3(10%)/25(83,3%) 3(10%), 9(30%), 11(36,7%), 7 (23,3%)
Νευροψυχολογική συστοιχία Η συστοιχία περιλάμβανε το Mini Mental State Examination (ΜΜSE), δοκιμασίες λεκτικής ευχέρειας (σημασιολογική και φωνολογική), το Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT), το Rey-Osterrieth Complex Figure Test (ROCFT), σύντομη εκδοχή του Functional Cognitive Assessment Scale (FUCAS), το Geriatric Depression Scale (GDS, σύντομη εκδοχή), το Beck Depression Inventory (BDI), το Beck Anxiety Inventory (BAI),
το Short Anxiety Screening Test (SAST), κλίμακα προνοσηρής ευφυΐας, κάποιες δοκιμασίες (1,4,6) του Test of Everyday Attention (TEA), το Trail-Making B, το Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT) και σύντομες εκδοχές των Functional Rating Scale for Symptoms of Dementia (FRSSD), Neuropsychiatric Inventory (NPI) και Clinical Dementia Rating (CDR).
Προγράμματα παρέμβασης Ασκήσεις στον υπολογιστή Ασκήσεις μνήμης, προσοχής, λόγου Γυμναστική Ζωγραφική Εκπαιδευτική τηλεόραση Προσανατολισμού στην επικαιρότητα Αγγλικά-Προσοχής
ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ Για τη σύγκριση των αποτελεσμάτων των νευροψυχολογικών μετρήσεων χρησιμοποιήθηκε το t-test για εξαρτημένα δείγματα όταν η κατανομή των δεδομένων ήταν κανονική και το Wilcoxon Signed Rank test όταν η κατανομή των δεδομένων δεν ήταν κανονική. Τα αποτελέσματα ήταν αποδεκτά ως στατιστικά σημαντικά όταν P<0,05.
Αποτελέσματα Στατιστικά σημαντικές διαφορές εντοπίζονται για τις νευροψυχολογικές δοκιμασίες: - FUCAS - Φωνολογική λεκτική ευχέρεια (ΧΣΑ) - ROCFT (ανάκληση) - RAVLT (ικανότητα μάθησης) Σύγκριση των μέσων όρων και των διάμεσων δείχνει ότι όλες οι διαφορές εκδηλώνονται προς την βελτίωση της απόδοσης μετά την εφαρμογή των παρεμβάσεων.
Πίνακας 3. Στατιστικά σημαντικές διαφορές στην νοητική απόδοση Δοκιμασία Paired- Wilcoxon Means Median Samples T Signed Ranks 1 st year vs 2 nd 1 st year vs 2 nd test (P) test (P) year year FUCAS 0,03 46,5>45,3 ΛΕΚΤΙΚΗ ΕΥΧΕΡΕΙΑ (φωνολογική) ROCFT (αντιγραφή) RAVLT (ικανότητα μάθησης) 0,012 8,7<10,05 0,006 32<33 0,012 4,8<5,8
Πίνακας 4. Περιγραφική στατιστική για της μη σημαντικές διαφορές (σύγκριση μέσων όρων) Ομάδα ΝΜΕ Δοκιμασία Mean (1 st year) Mean (2 nd Year) FRSSD 4,4 > 3,9 GDS 3,23 > 2,57 ROCFT 11 < 11,9 (ανάκληση) ΤΕΑ (6) 5,9 > 5,8 RBMT (άμεση) 10,5 < 10,9 RBMT (καθυστερημένη) 9,5 < 10 RAVLT (άμεση) 4,8 < 4,3
Συμπεράσματα Στην παρούσα διερεύνηση της αποτελεσματικότητας παρεμβάσεων με τη μορφή εκπαιδευτικών προγραμμάτων για άτομα με ΗΝΔ ή άνοια επιβεβαιώνονται τα προηγούμενα θετικά ευρήματα. Η γενική εικόνα που σχηματίζεται στην συγκεκριμένη μελέτη είναι αυτή της βελτίωσης της απόδοσης των νοητικών λειτουργιών μετά την εφαρμογή των παρεμβάσεων. Ο μέσος όρος των προγραμμάτων που συμμετείχαν οι επωφελούμενοι είναι: mean(sd)=2,1(0,84).
Τα ευρήματα όμως είναι προκαταρτικά η παρούσα μελέτη υπόκειται σε πολλούς περιορισμούς και περαιτέρω ανάλυση είναι απαραίτητη για την εξαγωγή συμπερασμάτων.
Περιορισμοί έρευνας Είναι απαραίτητη η σύγκριση με ομάδες ελέγχου για την αντιστάθμιση: - της επίδρασης της μάθησης στην επανάληψη της εφαρμογής της νευροψυχολογικής συστοιχίας - του placebo effect - και για να καταδειχτεί αν υπάρχει μείωση της απόδοσης στην απουσία παρεμβάσεων
Χρειάζεται τυχαία κατανομή των συμμετεχόντων στις ομάδες ελέγχου και την πειραματική ομάδα. Ίσως οι συμμετέχοντες που επιλέγουν την παρακολούθηση των παρεμβάσεων και τις εφαρμόζουν σε βάθος χρόνου να έχουν περισσότερο κίνητρο, θέληση και δυνατότητα για μακροχρόνια αποδοτική δέσμευση σε σχέση με αυτούς που δεν τις επιλέγουν ή κάποια στιγμή αποδεσμεύονται.
Βασικός περιορισμός του συγκεκριμένου τύπου μελέτης είναι ότι οι ψυχομετρικές δοκιμασίες που αναφέρονται σε συγκεκριμένες νοητικές λειτουργίες εξετάζουν τις δεξιότητες στις οποίες αναφέρονται χωρίς να είναι όμως καθαρές και από άλλες (π.χ. η λειτουργία της προσοχής επηρεάζει την απόδοση στις δοκιμασίες μνήμης, εκτελεστικών λειτουργιών κ.α.). Έτσι τα αποτελέσματα μιας νοητικής δοκιμασίας αναφέρονται συνήθως κατά προσέγγιση στην λειτουργία που εξετάζεται.
ΣΤΟΧΟΙ Να μεγαλώσουν οι βάσεις δεδομένων τόσο για την πειραματική ομάδα (ομάδα παρέμβασης) όσο και για τις ομάδες ελέγχου. Να γίνουν συγκρίσεις με ομάδα ελέγχου χωρίς παρέμβαση όσο και με ομάδα ελέγχου με παρέμβαση placebo. Να γίνουν πολλαπλές συγκρίσεις σε εξαρτημένα δείγματα μακροχρόνια. Να εξεταστεί η αποτελεσματικότητα συγκεκριμένων τύπων παρεμβάσεων (π.χ. μαθήματα υπολογιστών, ξένης γλώσσας κ.λ.π.). Να εξεταστούν παράμετροι που επηρεάζουν την απόδοση στις νευροψυχολογικές δοκιμασίες και την μεταβολή της απόδοσης στην παρουσία παρεμβάσεων (π.χ. ηλικία, φύλο, επίπεδο εκπαίδευσης, διάρκεια νόσου κ.λ.π.).
Προτάσεις για το μέλλον Είναι απαραίτητο να γίνουν περισσότερες μελέτες για την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων νοητικής ενδυνάμωσης στην άνοια και την ΗΝΔ με τυχαία κατανομή των συμμετεχόντων και με τη χρήση δύο ομάδων ελέγχου (χωρίς παρέμβαση και με παρέμβαση placebo) για την ασφαλέστερη εξαγωγή συμπερασμάτων.
WAIS-III, Block Design, περιγραφή, υλικό. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Για αυτή την υποδοκιμασία ο εξεταζόμενος καλείται να αποδώσει δίχρωμες σχηματικές παραστάσεις χρησιμοποιώντας κύβους. Οι σχηματικές παραστάσεις ξεκινούν από απλά σχέδια δύο κύβων και ανεβαίνουν σε επίπεδο δυσκολίας και πολυπλοκότητας έως και σχέδια εννέα κύβων. Ο κάθε κύβος έχει δύο λευκές πλευρές, δύο κόκκινες πλευρές και δύο μισές κόκκινες και μισές λευκές πλευρές. ΥΛΙΚΟ Εγχειρίδιο χρήσης (μετάφραση από WAIS-III) Βιβλίο παράθεσης ερεθισμάτων (WAIS-III) Ρολόι χρονομέτρησης Κύβοι κατασκευής (9):
WAIS-III, Matrix Reasoning, υλικό, περιγραφή. ΥΛΙΚΟ Εγχειρίδιο χρήσης (μετάφραση από WAIS-III) Βιβλίο παράθεσης ερεθισμάτων (WAIS-III) ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Η υποδοκιμασία αυτή αποτελείται από μη λεκτικές δοκιμασίες συλλογιστικής. Ο εξεταζόμενος βλέπει μια σχηματική σύνθεση από την οποία λείπει ένα κομμάτι και καλείται να εντοπίσει το κομμάτι αυτό ανάμεσα σε πέντε πιθανές επιλογές συμπλήρωσης της σχηματικής σύνθεσης. Παράδειγμα:
Trail Making A and B, απαντητικά φυλλάδια.
Digit Symbol, υλικό, περιγραφή, απαντητικό φυλλάδιο (WAIS-III). ΥΛΙΚΟ Εγχειρίδιο χρήσης (μετάφραση από WAIS-III 113 ) Απαντητικό φυλλάδιο Ρολόι χρονομέτρησης Δύο μολύβια χωρίς σβήστρα Περιγραφή Η δοκιμασία περιλαμβάνει την αντιγραφή συμβόλων τα οποία αντιστοιχούν σε αριθμούς. Ο εξεταζόμενος γράφει το κάθε σύμβολο κάτω από τον αντίστοιχο του αριθμό. Η απόδοση μετριέται από τον αριθμό των σωστά τοποθετημένων συμβόλων μέσα σε χρονικό περιθώριο 120 δευτερολέπτων. ΑΠΑΝΤΗΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ
Digit span, υλικό, περιγραφή, φυλλάδιο καταγραφής απόδοσης (WAIS-III). ΥΛΙΚΟ Φυλλάδιο καταγραφής απόδοσης ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Η δοκιμασία αποτελείται από δύο υποδοκιμασίες οι οποίες χορηγούνται ανεξάρτητα η μία από την άλλη. Και στις δύο υποδοκιμασίες ο εξεταστής διαβάζει σειρές από αριθμούς στον εξεταζόμενο. Στην πρώτη (digits forward) ζητείται από τον εξεταζόμενο να επαναλαμβάνει τους αριθμούς στην ίδια σειρά που παρουσιάζονται. Στην δεύτερη υποδοκιμασία (digits backward) ζητείται από τον εξεταζόμενο να επαναλαμβάνει τους αριθμούς στην ανάποδη σειρά από ότι παρουσιάζονται. ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΑΠΟΔΟΣΗΣ
Σύμπλοκη φιγούρα του Rey (Rey-Osterrieth Complex Figure Test, ROCF), σχηματική παράσταση, φυλλάδιο καταγραφής απόδοσης.
Λεκτική ευχέρεια (Verbal Fluency), υλικό, οδηγίες εκτέλεσης. ΥΛΙΚΟ Φυλλάδιο καταγραφής απόδοσης Ρολόι χρονομέτρησης ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ Φωνολογική ευχέρεια: Πείτε όσες περισσότερες λέξεις μπορείτε σε ένα λεπτό που να αρχίζουν από το γράμμα : i) X, ii) A, iii) Κ Απαγορεύονται τα κύρια ονόματα ή συνώνυμα π.χ. καράβι, καραβόπανο. Σημασιολογική ευχέρεια: Πείτε όσες περισσότερες λέξεις μπορείτε σε ένα λεπτό για την κατηγορία: i) Ζώα, ii) Φρούτα, iii) Αντικείμενα Στην κατηγορία (iii) απαγορεύονται τα αντικείμενα του δωματίου.
Πύργος τους Λονδίνου (Tower of London), υλικό. ΥΛΙΚΟ Δύο διατάξεις με τρείς χρωματιστές μπάλες η κάθε μία
Δοκιμασία του Stroop, υλικό. ΥΛΙΚΟ Ρολόι χρονομέτρησης Καρτέλες παρουσίασης ερεθισμάτων: Κατονομασίας Ανάγνωσης Παρεμβολής
Συστοιχία αξιολόγησης μετωπιαίων λειτουργιών (Frontal Assessment Battery, FAB), οδηγίες εκτέλεσης, απαντητικό φυλλάδιο.
WAIS-III, Λεξιλόγιο, υλικό, περιγραφή και απαντητικό φυλλάδιο. ΥΛΙΚΟ Εγχειρίδιο χρήσης (μετάφραση από WAIS-III) Απαντητικό φυλλάδιο ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Για την υποδοκιμασία αυτή ο εξεταζόμενος δίνει προφορικούς ορισμούς για τις λέξεις που του παρουσιάζονται. ΑΠΑΝΤΗΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ
WAIS-III, Ομοιότητες, υλικό, περιγραφή και απαντητικό φυλλάδιο 113. ΥΛΙΚΟ Εγχειρίδιο χρήσης (μετάφραση από WAIS-III 113 ) Απαντητικό φυλλάδιο ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Για κάθε στοιχείο της υποδοκιμασίας αυτής παρουσιάζονται στον εξεταζόμενο προφορικά δύο λέξεις που αντιστοιχούν σε παρόμοια αντικείμενα ή έννοιες. Ο εξεταζόμενος καλείται να δηλώσει κατά ποιόν τρόπο τα δύο αντικείμενα ή οι δύο έννοιες παρουσιάζουν ομοιότητα. ΑΠΑΝΤΗΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ