Υπέρταση των ηλικιωµένων

Μανώλης Σ Καλλίστρατος,MD,PhD,FESC Hypertension Specialist of ESH Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Ασκληπιείο Βούλας

Υπέρταση των ηλικιωµένων

Γήρανση: αγγειακές αλλαγές Αύξηση του έσω µέσου χιτώνα Matrix - Εναπόθεση κολλαγόνου - Αύξηση της ινικής Αύξηση της αρτηριακής σκληρίας.

Αποτελέσµατα µείωσης της αγγειακής ενδοτικότητας Αύξηση της συστολικής πίεσης Αύξηση της πίεσης σφυγµού Μείωση της ευαισθησίας των τασεουποδοχέων

Αποτελέσµατα µείωσης της ευαισθησίας των τασεουποδοχέων Αύξηση της διακύµανσης της ΑΠ ιαταραχή στην οµεόσταση της ΑΠ - Υπέρταση - Ορθοστατική υπόταση - Μεταγευµατική υπόταση Αύξηση της συµπαθητικής δραστηριότητας

Μέση Συστολική και διαστολική ΑΠ ανάλογα µε το φύλο και την ηλικία (NHANES III) 150 150 SBP (mm Hg) 130 110 80 Non-Hispanic Black Non-Hispanic White Mexican American SBP (mm Hg) 130 110 80 DBP (mm Hg) 70 DBP (mm Hg) 70 0 150 0 150 SBP (mm Hg) 130 SBP (mm Hg) 130 110 Pulse pressure 110 Pulse pressure 80 80 DBP (mm Hg) 70 DBP (mm Hg) 70 0 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Men, Age (y) 0 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Women, Age (y) Hypertension. 1995

Circulation 2011

Prevalence of High BP in Americans Aged 20 Years and Older by Age and Gender (NHANES IV: 1999-2000)

Συχνότητα και τύπος υπέρτασης ανάλογα µε την ηλικία NEJM 2007

Σύνδροµο της υπέρτασης, κάτι περισσότερο από την αύξηση ΑΠ Επιταχυνόµενη αθηρωµάτωση Υπερτροφίαδυσλειτουργία ΑΚ ιαταραχή µεταβολισµού ινσουλίνης Αύξηση αρτηριακής σκληρίας Υπέρταση Γήρανση ιαταραχές πήξης αίµατος υσλειτουργία ενδοθηλίου ιαταραχή νεφρικής λειτουργίας ιαταραχή στον µεταβολισµό γλυκόζης Νευροορµονική δυσλειτουργία

Θνητότητα λόγω ΑΕΕ και ΚΑ (Framingham, 44 ys FU)

Θνητότητα λόγω ΣΝ σε κάθε δεκαετία IHD mortality (floating absolute risk and 95% CI) 256 128 64 32 16 8 4 2 SBP 256 128 64 32 16 8 4 2 DBP Age at risk: 80-89 y 70-79 y 60-69 y 50-59 y 40-49 y 1 1 120 140 160 180 Usual SBP (mm Hg) 70 80 90 100 110 Usual DBP (mm Hg) IHD, ischemic heart disease. Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Πρέπει να θεραπεύουµε την υπέρταση στους ηλικιωµένους και στους υπερήλικες?

Antihypertensive agents produce no obvious benefit in patients over 65 Lancet 1974 Hypertensive drugs should probably not be given in the eldrerly unless the blood pressure is more than 200/100 mmhg Editorial Br Med J 1978

Η Θεραπεία της υπέρτασης µειώνει την κκ νοσηρότητα και θνητότητα ΚΑ ΑΕΕ ΚΚ Θνητότητα Μείζονα στεφανιαία συµβάντα Ολική θνητότητα 46% *** 34% *** 49% *** 23% *** 4% 4% 21% ** 10% * 2% 78% Ηλικιωµένοι (> 65 years) Νεότεροι ασθενείς ( < 65 years) J Hum Hypertens 1996

Οφέλη αντι-υπερτασικής αγωγής

5 ετής NNTs (Number Needed to Treat) Ηλικία <60 Ηλικία 60 12 µελέτες, n = 33,000 13 µελέτες, n = 16,564 ΑΕΕ NNT = 168 ΑΕΕ NNT = 43 ΣΝ συµβάν NNT = 184 ΣΝ συµβάν NNT = 61 ΚΚ Θνητότητα NNT = 205 ΚΚ Θνητότητα NNT = 52 JAMA 1994

Πότε ξεκινάµε την θεραπεία?

Συστάσεις θεραπείας υπέρτασης σε ηλικιωµένους και υπερήλικες ανάλογα µε τις οδηγίες Recommended target BP (mmhg) Age ESH-ESC 2009 JNC 8 2014 JNC7 2003 CHEP 2010 DHL 2008 SHG 2009 NICE 2011 Old <140/90 <150/90 <140/90 <140/90 <140/90 <140/90 <140/90 Very old SBP <150 if >160 initially - <140/90 <140/90 <150/80 - <150/90 Mentioned Old SHEP, STOP, SYST.EUR, - - LIVE trials SCOPE, HYVET SCOPE - - Very old - HYVET - - HYVET - - Is a treatment generally recommended? Old Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Very old Benefit remains unclear; cont. treatment if well tolerated Depends on health condition; individualise treatment - - - - Yes

Συστάσεις θεραπείας υπέρτασης σε ηλικιωµένους και υπερήλικες ανάλογα µε τις οδηγίες Age ESH-ESC 2009 JNC7 2003 CHEP 2010 DHL 2008 NICE 2011 ACCF/AHA 2011 Recommend target BP (mmhg) Old <140/90 65 79 <140/90 >65 <140/90 >60 <140/90 60 79 <140/90 65 79 <140/90 65 74 (young old) 75 84 (older old) Very old SBP<150 if >160 initially 80 <140/90 - <140/90 80 <150/80 80 <150/90 80 140-150 85

ESH-ESC 2007 Benefit remains unclear; continue treatment if well tolerated

ιαφορές ανάµεσα στις κατευθυντήριες οδηγίες Έλλειψη πληροφόρησης/αποδεικτικών στοιχείων ιαφορετικό επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων (level of evidence) Μη τυποποιηµένη ορολογία (όσον αφορά την ηλικία)

ACCF/AHA 2011 Νέοι ηλικιωµένοι 65-74 ετών (young old) Ηλικιωµένοι 75-84 ετών (older old) Υπερήλικες >85 ετών (old old) HYVET Study Characteristic Active Treatment (N=1933) Placebo (N=1912) Age yr 83.6±3.2 83.5±3.1

Σύνοψη αποτελεσµάτων µελετών που εξετάζουν την αντιυπερτασική θεραπεία σε ηλικιωµένους και υπερήλικες. Trial Age N Inclusion Criteria SBP / DBP (mm Hg) Goal SBP / DBP (mm Hg) Active Treatment Control BP SBP / DBP (mm Hg) Clinical benefit Results SHEP 60 4736 160 219 / <90 <160, 20 D BB placebo 12 / 4 + CV events (32%) stroke (36%) CV mortality STOP (subgroup) 70 84 1627 180 / 90 OR DBP >105 <160 / <95 BB D placebo 19 SBP + CV events (40%) stroke (46%) CV mortality (43%) HYVET 80 3845 >160 / <110 <150 / <80 D ACEI SYST.EUR 60 4695 160 219 / <95 SBD <150 CCB ACEI D placebo 15 / 6.1 + CV events (34%) stroke (30%) CV mortality (23%) placebo 10 / 5 + CV events (26%) stroke (42%) CV mortality (27%) SCOPE 70 89 4937 160 179 / 90-99 <160 / 90 ARB placebo 4.7 / 2,6 + CV events (11%) stroke (24%) CV mortality LIFE-ISH 55 80 1326 160 200 / <90 140 / 90 ARB BB 16,7 / 9.0 + CV events (27%) stroke (43%) CV mortality (47%)

Επιτευχθείσα ΣΑΠ σε µελέτες ESH-ESC 2009

J Καµπύλη Circulation. 2011;

Oρθοστατική υπόταση Ζάλη και αίσθηµα απώλειας συνείδησης, κίνδυνος πτώσης Mεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα

HYVET Study: HTN in the very elderly trial N Engl J Med 2008

HYVET Study HR 95% CI All Stroke 0.70 (0.49, 1.01) Stroke Death 0.61 (0.38, 0.99) All cause mortality 0.79 (0.65, 0.95) NCV/Unknown death 0.81 (0.62, 1.06) CV Death 0.77 (0.60, 1.01) Cardiac Death 0.71 (0.42, 1.19) Heart Failure 0.36 (0.22, 0.58) CV events 0.66 (0.53, 0.82) 0.1 0.2 0.5 0 2 N Engl J Med 2008

Τα άτοµα της µελέτης είχαν καλύτερο επίπεδο υγείας από τα αντίστοιχα του γενικού πληθυσµού. Ήταν ασθενείς χαµηλού κκ κινδύνου. Η πίεση-στόχος της µελέτης ήταν 150/80 mmhg

ESH/ESC Guidelines 2013

Θεραπεία Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές Φαρµακευτική αγωγή

Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές Modification Approximate SBP reduction (range) Απώλεια Βάρους 5 20 mmhg/10 kg weight loss Υιοθέτηση υγιεινής δίαιτας 8 14 mmhg Μείωση πρόσληψης αλατιού 2 8 mmhg Φυσική δραστηριότητα 4 9 mmhg Μείωση υπέρµετρης κατανάλωσης αλκοόλ 2 4 mmhg JNC 7 Report. JAMA. 2003

Μείωση πρόσληψης άλατος Μεταβολή στη µέσξ αρτηριακή πίεση 4 2 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 -16-18 -20 20-30 31-40 41-50 AGE [yrs] 51-60 >60 Νορµοτασικοί Υπερτασικοί Hypertens 1991

Μη φαρµακευτική παρέµβαση στον ηλικιωµένο (TONE) 0-10 -20-31% -30% -30-40 Na Wt Reduction Reduction -50-60 -53% Combined Μείωση (%) στην επίπτωση της Υπέρτασης.. TONE Study. JAMA 1998

Μη φαρµακευτική παρέµβαση στον ηλικιωµένο Άσκηση Effect of 30 minute walk 3 days a week Age 70-79 Exercise Group Systolic Diastolic Baseline 156 ± 10 mm Hg 86 ± 8 mm Hg 3 months 151 ± 15 mm Hg 80 ± 6 mm Hg Control Group Baseline 153 ± 7 mm Hg 85 ± 8 mm Hg 3 months 156 ± 10 mm Hg 85 ± 6 mm Hg Med Scl in Sports and Exercise. 1991

Τι φάρµακα θα χρησιµοποιήσουµε

Συστάσεις θεραπείας υπέρτασης σε ηλικιωµένους και υπερήλικες ανάλογα µε τις οδηγίες Age ESH- ESC 2009 JNC7 2003 CHEP 2010 DHL 2008 NICE 2011 ACCF/AHA 2011 Recommend substances Old All (D, CCB, ARB, ACEI, BB) All, no BB All D, CCB Thiazide-D, CCB, ACEI, ARB, BB Very old ------ D, CCB Recommend Substances for ISH Old D, CCB ---- D, ARB, CCB Very old ------ D, CCB, ARB D/CCB + ACEI/ARB complicated HTN complicated HTN

The JNC 8 Hypertension Guidelines JAMA 2014

Σύνοψη αποτελεσµάτων µελετών που εξετάζουν την αντιυπερτασική θεραπεία σε ηλικιωµένους και υπερήλικες. Trial Age N Inclusion Criteria SBP / DBP (mm Hg) Goal SBP / DBP (mm Hg) Active Treatment Control BP SBP / DBP (mm Hg) Clinical benefit Results SHEP 60 4736 160 219 / <90 <160, 20 D BB placebo 12 / 4 + CV events (32%) stroke (36%) CV mortality STOP (subgroup) 70 84 1627 180 / 90 OR DBP >105 <160 / <95 BB D placebo 19 SBP + CV events (40%) stroke (46%) CV mortality (43%) HYVET 80 3845 >160 / <110 <150 / <80 D ACEI SYST.EUR 60 4695 160 219 / <95 SBD <150 CCB ACEI D placebo 15 / 6.1 + CV events (34%) stroke (30%) CV mortality (23%) placebo 10 / 5 + CV events (26%) stroke (42%) CV mortality (27%) SCOPE 70 89 4937 160 179 / 90-99 <160 / 90 ARB placebo 4.7 / 2,6 + CV events (11%) stroke (24%) CV mortality LIFE-ISH 55 80 1326 160 200 / <90 140 / 90 ARB BB 16,7 / 9.0 + CV events (27%) stroke (43%) CV mortality (47%)

BP-Lowering Regimens Based on Different Drug Classes and Total Major CV Events in Younger and Older Patients BMJ 2008

Επιλογή αντιυπερτασικού φαρµάκου ESC/ESH 2013

Επιλογή αντιυπερτασικού φαρµάκου ESC/ESH 2013

Πόσα φάρµακα θα χρησιµοποιήσουµε

Ποσοστό ασθενών σε µελέτες ηλικιωµένων που λαµβάνουν > 2 αντιυπερτασικά φάρµακα N=14 studies; 43% >2 drugs % patients ACC/AHA Guidelines in Elderly 2011-JACC

Συνδυασµένη αντιυπερτασική αγωγή ESC/ESH 2013

Εάν η ΑΠ στην όρθια θέση είναι σηµαντικά χαµηλότερη από την καθιστή, η ΑΠ σε όρθια θέση θα πρέπει να χρησιµοποιείται για την τιτλοποίηση της αγωγής National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on Hypertension in the Elderly

Σας ευχαριστώ πολύ