H θέση της χημειοθεραπείας σε ασθενείς της τρίτης ηλικίας Κυριακοπούλου Ουρανία Ογκολογικό Τμήμα ΠΓΝΠατρών 23-10-2010

Οι ηλικιωμένοι αποτελούν μια συνεχώς αυξανόμενη ηλικιακή ομάδα Βελτίωση βιοτικού επιπέδου (διαβίωση, διατροφή, κοινωνικοοικονομικό status) Yπογεννητικότητα Φαρμακολογία ( αντιβιοτικά, εμβολιασμοί ) Έγκαιρη διάγνωση ( screening )

Ηλικιωμένοι και καρκίνος 15% συνόλου πληθυσμού 60% νέων περιπτώσεων 70% συνολικής θνητότητας από καρκίνο X 10-1111 επίπτωση 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% %elderly new cases mortality 0%

Η επίπτωση του καρκίνου αυξάνει με την ηλικία 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 65-69 y 70-74 y 75-79 y 80-85 y >85years All cancers Prostate Lung Bladder Colon Stomach Rectum Pancréas Leukemia Καρκινογένεση μακρoχρόνια διεργασία Κυτταρικοί και μοριακοί μηχανισμοί γήρανσης Μακροχρόνια έκθεση «γηρασμένων» κυττάρων σε περιβαλλοντικά καρκινογόνα Διαταραχές ανοσοποιητικού συστήματος

Όλοι οι άνθρωποι γερνάμε το ίδιο?? Πολυδιάστατη και εξατομικευμένη διαδικασία η γήρανση Η σταδιακή έκπτωση σωματικών, νοητικών, ψυχολογικών, κοινωνικών ικανοτήτων δύσκολα αντικατοπτρίζεται στην χρονολογική ηλικία ΧΡΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Οι ηλικιωμένοι ζουν περισσότερο και καλύτερα Αυξάνουν οι ενδείξεις για αντινεοπλασματική θεραπεία Δεκαετία του 80 εμπειρική μείωση δόσεων φαρμάκων Δεκαετία του 90 συνεργασία γηριατρικής και ογκολογίας

ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ Talarico, L. et al. J Clin Oncol; 22:4626-4631 2004 Fig 2. Proportion of elderly patients (> 65 years) enrolled onto registration trials compared with the proportion of elderly patients in the US cancer population Copyright American Society of Clinical Oncology ΜΕΛΕΤΕΣ Κακή εκτίμηση προσδόκιμου επιβίωσης Μικρός αριθμός μελετών σχεδιασμένες ειδικά για pts>70 ετών(συννοσηρότητα, επιθετική θεραπεία) Επιφυλάξεις από ογκολόγους Χρονοβόρα και απαιτητική η παρακολούθηση on protocol

ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ Ο ασθενής θα πεθάνει με τον καρκίνο ή από τον καρκίνο? Είναι ικανός να ανεχθεί το stress της αντινεοπλασματικής θεραπείας? Τα οφέλη θα είναι περισσότερα από τη «βλάβη»??? Balducci and Beghe, Cancer Control,1999 SCORES ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ECOG score Karnofsky score Comprehensive geriatric assessment Performance status (PS) (CGA)

Activities of Daily Living (ADL) Σίτιση Προσωπική Υγιεινή Aνεξαρτησία μέσα στο σπίτι Instrumental ADL (IADL) Προετοιμασία γευμάτων Επικοινωνία Φροντίδα σπιτιού Μετακίνηση Φαρμακευτική αγωγή Διαχείριση οικονομικών συναλλαγών

ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Άνοια Ορθοκυστικές διαταραχές Πτώσεις Έλκη κατακλίσεων Κακή θρέψη Οστεοπώρωση Επικοινωνία Όραση, ακοή Delirium Διαταραχές ύπνου

Comprehensive geriatric assessment (CGA) Λειτουργικότητα (PS, ADL, IADL) Συννοσηρότητα (Αριθμός, βαρύτητα) Κοινωνικο-οικονομικές οικονομικές συνθήκες Νοητικό και ψυχολογικό status Πολυφαρμακία Θρέψη Γηριατρικά σύνδρομα Ανάδειξη προβλημάτων/συννοσηρότητας Αναγνώριση «αδύναμων» ασθενών, λειτουργικής εξάρτησης Εκτίμηση προσδόκιμου επιβίωσης Πρόβλεψη ανοχής στην θεραπεία/πρόβλεψη επιπλοκών Αξιολόγηση κοινωνικοοικονομικών παραγόντων που μπορεί να εμποδίσουν ή να επηρεάσουν την θεραπεία, εφαρμογή κοινής γλώσσας

Διαφορετικό προσδόκιμο ζωής n b d 'a n n é e s r e s ta n te s 25 20 15 10 5 0 Υγιείς 19,65 14,05 8,1 15,6 10,6 Ευπαθείς 5,85 11,9 7,7 4 Εξασθενημένοι 8,8 5,3 2,6 6,8 3,9 1,8 4,6 2,5 1,1 70 75 80 85 90 95 Age (années) Drugs & Aging 1998 ; 13 : 467-478. ΣΤΑΔΙΟ 1: YΓΙΕΙΣ(fit) Λειτουργικά ανεξάρτητοι ασθενείς, χωρίς συννοσηρότητα ΣΤΑΔΙΟ 2: EYΠΑΘΕΙΣ(vulnerable) Εξάρτηση σε βασικές καθημερινές ασχολίες, παρουσία συννοσηρότητας ΣΤΑΔΙΟ 3: ΕΞΑΣΘΕΝΗΜΕΝΟΙ(frail) Ασθενείς πλήρως εξαρτημένοι, σοβαρή συννοσηρότητα

Συννοσηρότητα και 10ετής επιβίωση 100 % surviving 80 60 40 20 0 0-1 2 3 4 5 Number of comorbidities Charlson 1987

Επίδραση συννοσηρότητας στους θεραπευτικούς χειρισμούς Προσδόκιμο επιβίωσης Ηλικία Συννοσηρότητα Προσδόκιμο επιβίωσης>επιβίωση από τον καρκίνο Προσδόκιμο επιβίωσης<επιβίωση από τον καρκίνο Αντενδείξεις αντινεοπλασματικής θεραπείας - + Risk και benefits θεραπείας CGA - Κοινωνικές δομές Τροποποίηση δόσεων (ηπατική,νεφρικήλειτουργία) Αυξητικοί παράγοντες(gcsf, EPO) Παρηγορητική θεραπεία Risks < Benefits Risks > Benefits Θεραπεία

Εξατομίκευση θεραπείας Καλή υγεία : ίδια θεραπεία με νεότερους ασθενείς «Ευπαθείς» : παρέμβαση μετά standard θεραπεία. «Εξασθενημένοι»: παρέμβαση μετά προσαρμοσμένη θεραπεία. Ανακούφιση. Standard treatment trials. Geriatric intervention trials.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑ 300 per 100,000 250 200 150 100 50 0 Average Age ~ 64 25-29 35-39 45-49 55-59 65-60 75-79 85+ Incidence Mortality

Καρκίνος του μαστού και ηλικιωμένες γυναίκες Μέσο προσδόκιμο επιβίωσης = 80 50% νέων ασθενών άνω των 65 ετών Περισσότεροι θάνατοι σε άνω των 65 ετών Βιολογικά χαρακτηριστικά Μέγεθος όγκου-lns- Λοβιακό vs.πορογενές Διαφοροποίηση και δείκτες κυτ.διπλασιασμού Περισσότερο ER και/ή PR + Λιγότερο ΗΕR-2 + ΑΛΛΑ καθυστέρηση στη διάγνωση Μικρή συμμετοχή σε κλινικές μελέτες

Οι ηλικιωμένες ασθενείς λαμβάνουν αγωγή λιγότερα συχνά και με λιγότερα εντατικοποιημένα σχήματα Η θνητότητα από καρκίνο του μαστού έχει μειωθεί σε νεότερες ασθενείς αλλά όχι σε ηλικιωμένες

ΠΡΩΙΜΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ ER-, PR-, HER-2+ CMF x 6 CMFx6 AC x 6 αύξηση επιβίωσης 15-28%, αύξηση PFS Ηerceptin (trastuzumab) Muss ASCO 2008 LNs + Ανθρακυκλίνες+/-ταξάνες

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΧΜΘ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΕΣ Group Number Survival HR p N- ER- 2,193.81(.60-1.08) 1.08) NS N- ER+ 11,395 1.19 (.82-1.73) NS N+ ER- 1,058.65 (.52-.82).82) <0.05 N+ ER+ 4,447.90 (.77-1.06) NS Giordano et al JCO 2006

Όφελος παρατηρείται και σε γυναίκες με (+) ορμονικούς υποδοχείς αλλά με κακούς προγνωστικούς παράγοντες (Τ, Ν, grade,her-2, p-53, 53,λεμφαγγειακή διήθηση)

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ > 30% μεταστατική νόσος κατά τη διάγνωση Μέση επιβίωση ~ 24 μήνες ΜΑΣΤΟΥ 10% ασθενών 10ετή επιβίωση Η πρόγνωση σχετίζεται με τον αριθμό και το είδος των μεταστάσεων

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ Πότε ΧΜΘ? Όταν PS < 2, ήπια συννοσηρότητα Προσδόκιμο επιβίωσης> 5 έτη Μεγάλο φορτίο νόσου, μεταστάσεις που απειλούν τη ζωή(πνεύμονας, ήπαρ) Νόσος ανθεκτική στην ορμονοθεραπεία ΧΜΘ σχήματα εβδομαδιαία σχήματα με ταξάνες καλά ανεκτά capecitabine (Xeloda - πρόδρομος 5-FU) novantrone, vinorelbine βιολογικοί παράγοντες(μονοθεραπ εία με trastuzumab RR 20%)

KAΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ 50% pts άνω των 65 ετών, 30% pts άνω των 75 ετών μέση ηλικία διάγνωσης τα 70 έτη 70% προχωρημένη νόσος (στάδιο ΙΙΙ και ΙV) Περιορισμένα δεδομένα για ασθενείς άνω των 65 ετών και PS>2, περιορισμένη συμμετοχή σε κλινικές μελέτες Hutchins NEJM 341:2061,1999, Lewis J Clin Oncol 21:1383, 2003

NSCLC-ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Συμπληρωματική ΧΜΘ (st.ii-iiia) IIIa)- μονοθεραπεία (gemcitabine, vinorelbine, carboplatin, docetaxel, paclitaxel, pemetrexed) Καλό PS platinum-based XMΘ (carboplatin vs. cisplatin)

Προχωρημένο NSCLC PS, Συννοσηρότητα Σημαντικός προγνωστικός παράγοντας Προοπτικές μελέτες σε pts > 65 ετών έχουν τεκμηριώσει το όφελος της μονοθεραπείας συγκριτικά με BSC (συνολική επιβίωση OS, ποιότητα ζωής QoL) Gridelli, J Natl Cancer Inst1999;85:365-376 Frasci et al, JCO 2000; 18(13): 2529-2536 Gridelli, J Natl Cancer Inst 2003; 95: No5 PS 0-1 platinum-based ΧΜΘ (παρόμοια αποτελέσματα RR, OS, τοξικότητα) Langer et al J Natl Cancer Inst 2002

SCLC 20% περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα, χημειοευαίσθητος όγκος Συνδυασμένη ΧΜΘ καθιερωμένη αποτελεσματικότητα (carboplatin/ etoposide RR μέχρι 70%, 1 yr επιβίωση 40%) Συνδυασμός ΧΜΘ-ΑΚΘ αποδεκτός σε καλό PS (limited SCLC)

KAΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 40% pts άνω των 70 ετών Η πλειονότητα των ηλικιωμένων ασθενών υποδιαγιγνώσκονται υποθεραπεύονται συμμετέχουν ελάχιστα σε κλινικές μελέτες

FOLFOX and age Measure <70 >70 p-value Toxicity > grade 3 <70 >70 p-value P/RFS (HR) 0.7 0.65 0.42 Neurologic 14% 12% 0.37 OS (HR) Advanced Disease 0.77 0.82 0.79 Diarrhea 11% 13% 0.38 RR (OR) Advanced Disease 2.56 1.7 0.38 Nausea/vomiting 9% 7% 0.38 Median dose intensity Oxal (cy 3) 100 100 0.89 Any non-heme 35% 38% 0.2 Median dose intensity Oxal (cy 6) 99 99 0.67 Neutropenia 43% 49% 0.04 Median dose intensity 5FU (cy 3) 100 100 0.31 Thrombocytopenia 2% 5% 0.04 Median dose intenstiy 5FU (cy 6) 100 99 0.21 60-day mortality 1.1% 2.3% 0.2%

ΠΡΩΙΜΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ FOLFOX σε ασθενείς > 70 ετών 3700 pt σε 4 μελέτες, 493 > 70 ετών Καμία διαφορά συνολική επιβίωση τοξικότητα dose intensity Sargent, et al. World Congress of GI Cancer, 2005 Νεότεροι και ηλικιωμένοι pts ωφελούνται το ίδιο από adjuvant χημειοθεραπεία (RR,PFS,OS) Jessup et al JAMA 2005;294:2703-11 H εντατικοποίηση και ολοκλήρωση της θεραπείας είναι εφικτή κλινικά μη σημαντική τοξικότητα

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ 50% pts άνω των 70 ετών διαγιγνώσκονται με μεταστατική νόσο Ικανός αριθμός ασθενών μπορεί να λάβει χημειοθεραπεία Νεότερα χημειοθεραπευτικά όπως irinotecan, oxaliplatin σε συνδυασμό με 5FU/LV ή capecitabine (Xeloda) έχει αυξήσει τη μέση επιβίωση στους 24 μήνες- standard of care η συνδυασμένη θεραπεία σε «fit» ασθενείς Ελεγχόμενη τοξικότητα Moνοθεραπεία με Χeloda και νεότεροι βιολογικοί παράγοντες (bevacizumab, cetuximab) εναλλακτική λύση σε επηρεασμένο PS και παρουσία συννοσηρότητας

Gunnar Folprecht et al J Clin Oncol 2008

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1) Η ηλικία από μόνη της δεν πρέπει να αποτελεί κριτήριο αποκλεισμού από την χημειοθεραπεία Στον καθορισμό της θεραπείας πρέπει να συνεκτιμώνται το προσδόκιμο επιβίωσης, η λειτουργική κατάσταση του αρρώστου και η συννοσηρότητα Η προσαρμογή των φαρμακολογικών δόσεων και η χορήγηση αυξητικών παραγόντων εξασφαλίζει ανεκτό προφίλ τοξικότητας

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ(2) Στόχο αποτελεί η μεγιστοποίηση της επιβίωσης και ο καλύτερος έλεγχος των συμπτωμάτων με διατήρηση των λειτουργιών και της ποιότητας ζωής Θα πρέπει να ενθαρρύνεται η παραπομπή ασθενών για θεραπεία καθώς και η συμμετοχή τους σε κλινικές μελέτες