Διαγνωστική προσέγγιση και διαχείριση ασθενούς μετά από αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Διαγνωστική προσέγγιση και διαχείριση ασθενούς μετά από αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη Παπαδόπουλος Χριστόδουλος Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Γ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκη

Conflict of interest Honoraria, grants, consultation Astra Zeneca Elpen MSD

Διαχείριση ασθενούς μετά από CABG ή PCI Με βάση την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων Με βάση την δευτερογενή πρόληψη Με βάση συγκεκριμένες συνθήκες (χειρουργείο)

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

Σε ποιούς Ασυμπτωματικούς ασθενείς κάνουμε νωρίς απεικονιστικό έλεγχο μετά από επαναγγείωση? Ειδικά επαγγέλματα ή επαγγελματίες αθλητές Ορισμένες αθλητικές δραστηριότητες Ιστορικό αιφνιδίου θανάτου Σε μη πλήρη επαναιμάτωση Ιστορικό δυσχερούς ή επιπλακείσας επέμβασης Σακχαρώδης διαβήτης (IDDM) Πολυαγγειακή νόσος ή υπολλειπόμενες βλάβες ή σιωπηλή ισχαιμία IIa

Σε Ασυμπτωματικούς ασθενείς μετά από επαναγγείωση πότε κάνουμε δοκιμασία κόπωσης ως ρουτίνα? 2 χρόνια μετά από αγγειοπλαστική 5 χρόνια μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη IIb

Σε Ασυμπτωματικούς ασθενείς μετά από επαναγγείωση πότε κάνουμε νωρίς (3-12 μήνες) στεφανιογραφία ως ρουτίνα? Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική υψηλού ρίσκου Πολλά stent Μακριά stent Αλληλοεπικάλυψη Μικρά αγγεία Διχασμοί Συμμετοχή στελέχους IIb

Σε Συμπτωματικούς ασθενείς μετά από επαναγγείωση Σε μικρής έκτασης υπολλειπόμενη ισχαιμία ενισχύουμε την φαρμακευτική θεραπεία και ενισχύουμε τις υγειινοδιαιτητικές οδηγίες Σε μετρίου ή σοβαρού βαθμού έκταση ισχαιμίας (πρώιμη ισχαιμία ή σε χαμηλό φορτίο, πολλαπλές τμηματικές υποκινησίες, ή μεγάλο έλλειμα με επανακατανομή σε σπινθηρογραφικό έλεγχο) συστήνουμε στεφανιογραφία I

SPECT and Revascularization Revascularization is associated with improved outcome in pts with documented moderate to severe ischemia or viable myocardium, in particular when associated with LV dysfunction and multivessel CAD

Proportion alive Fatal CHD/nonfat 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.00 15 10 5 0 Secondary prevention trials in stable patients 4S Placebo Simvastatin Risk reduction, 30% Log-rank p=0.0003 0 1 2 3 4 5 6 CARE Placebo Pravastatin Risk reduction, 24% p=0.003 0 1 2 3 4 5 6 Fatal CHD/nonfatal MI (%) Years 4S Study Group. Lancet 1994;344:1383 1389. Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001 1009. LIPID study group. N Engl J Med 1998;339:1349 1357. HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7 22. 20 15 10 30 25 20 15 10 5 0 5 0 0 LIPID Placebo Pravastatin Risk reduction, 24% p<0.001 1 2 3 4 5 6 7 HPS Placebo Years Simvastatin Risk reduction, 24% p<0.001

TNT: Σχεδιασμός Patient population 250 centers in 14 countries (N = 10,001) LDL 130 250 mg/dl TG <600 mg/dl Atorvastatin 10 mg 8 εβδομάδες Atorvastatin 10 mg Atorvastatin 80 mg 4.9 έτη Waters DD et al. Am J Cardiol. 2004;93:154-8.

TNT: Επίδραση της θεραπείας στο πρωτογενές τελικό σημείο ΚΑ Θάνατος, μη-θανατηφόρο ΕΜ, αναταχθείσα ανακοπή, ΑΕΕ. 0.15 Ατορβαστατίνη 10 mg 22% ελάττωση 0.10 κινδύνου Μείζον ΚΑ Σύμβαμα (%) 0.05 Ατορβαστατίνη 80 mg 0.00 0 1 2 3 4 5 6 Έτη HR = 0.78 (0.69 0.89) P < 0.001 LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352.

Μείωση της επίπτωσης της ΣΝ στις Μελέτες Δευτερογενούς Πρόληψης Μελέτη Στατίνη Placebo/Παράγοντας σύγκρισης* Επίπεδα LDL-C, mg/dl Επίπτωση ΣΝ (% ασθενών) Επίπεδα LDL-C, mg/dl Επίπτωση ΣΝ (% ασθενών) 4S 1 122 19.4 190 28.0 LIPID 2 112 12.3 150 15.9 CARE 3 98 10.2 135 13.2 HPS 4 89 8.7 128 11.8 TNT* 5 77 6.7 101 8.3 *Ο παράγοντας σύγκρισης στη μελέτη TNT ήταν η ατορβαστατίνη σε δόση 10mg 1. 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-9 2. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349-57 3. Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-9 4. HPS. Lancet. 2002;360:7-22 5. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352

TNT: Effect of high-dose atorvastatin on hospitalizations for heart failure: subgroup analysis of the Treating to New Targets (TNT) study. Khush KK, et al. Circulation 2007 Feb 6;115(5):576-83.

Ασφάλεια Ανάλυση 49 κλινικών μελετών Παρόμοιο προφίλ ασφάλειας μεταξύ ατορβαστατίνης 80mg και ατορβαστατίνης 10mg Συνολική συχνότητα εμφάνισης ΑΕ με ατορβαστατίνη παρόμοια με το placebo και τις άλλες στατίνες Αύξηση υπατικών ενζύμων >3 x ULN σε <1% ασθενών Κανένα περιστατικό ραβδομυόλυσης Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003;92:670-676.

Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Από: Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου, Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση (HJC), Τόμος 53, Συμπλήρωμα Β

0.04 Cumulative Hazard 0.03 0.02 0.01 0.0 HR 0.96 (0.85-1.08) P = 0.489 ASA 81-100 mg ASA 300-325 mg 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Days

Χρήση α-μεα Καρδιακή ανεπάρκεια Αρτηριακή υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης ARB σε περίπτωση δυσανεξίας Ι

Αλλαγές Lifestyle Κάπνισμα Δίαιτα (ΒΜΙ<25kg/m2) Ασκηση Σεξουαλική δραστηριότητα Βάρος Αρτηριακή πίεση Λιπιδαιμικό profil Σακχαρώδης διαβήτης Ψυχολογική υποστήριξη Ι

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Σταθερή στηθάγχη: 1 m BMS / 6m DES ACS: 12 m Τουλάχιστον 1 μήνα για BMS και 3 μήνες για DES σε περιπτώσεις που το χειρουργείο δεν μπορεί να καθυστερήσει

Αγγειοπλαστική και γενικό χειρουργείο Σε σειρά μελετών σε ασθενείς με προηγηθείσα αγγειοπλαστική που υποβλήθηκαν σε μη καρδιακό χειρουργείο εντός ενός έτους από την αγγειοπλαστική οι επιπλοκές από την καρδιά κυμάνθηκαν στο 45% και διπλασιάστηκαν σε περιπτώσεις χειρουργείων εντός 35 ημερών από την αγγειοπλαστική με stent Σε ανάλυση 6 μελετών και μητρώων τη δεκαετία του 1990 ο κίνδυνος θανάτου ή ΟΕΜ που σχετίζεται με θρόμβωση stent ήταν 64.4%, σε πιο σύγχρονες μελέτες τα ποσοστά θνησιμότητος από θρόμβωση των stent κυμαίνονταν μεταξύ 20-45% Praz L, Cook S, Meier B on behalf of the Working group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. Percutaneous coronary interventions in Europe in 2005

Θρομβωτικός κίνδυνος και αγγειοπλαστική EuroIntervention 2014;10:38-46

Αιμορραγικός κίνδυνος σε μη καρδιακό χειρουργείο Χειρουργικός αιμορραγικός κίνδυνος Πιθανότητα μετάγγισης Τύπος χειρουργικής επέμβασης Χαμηλός Συνήθως δεν είναι απαραίτητη Βιοψίες, πλαστικές επεμβάσεις, ελάσσονες ορθοπεδικές και ΩΡΛ επεμβάσεις, ενδοσκοπικές - λαπαροσκοπικές, πρόσθιος θάλαμος οφθαλμού, οδοντιατρικές επεμβάσεις Ενδιάμεσος Αυξημένη Επεμβάσεις κοιλίας, καρδιαγγειακού, Μείζονες ορθοπεδικές και ΩΡΛ, Μείζονες ουρολογικές Υψηλός Πιθανή αιμορραγία σε κλειστή κοιλότητα Νευροχειρουργικές (κρανίου, σπονδυλικής στήλης), οπισθίου θαλάμου οφθαλμού, μέσου ωτός Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Chassot PG, Delabays A. Br J Anaesth 2007;99:316 28. Perioperative Management of Patients With Drug-Eluting Stents Ali O. Abualsaud, Mark J. Eisenberg J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:131 42

Br J Anesth 2013

Οδηγίες Bridging... Ηπαρίνη: χρησιμοποιείται λανθασμένα ως υποκατάστατο των αντιαιμοπεταλιακών, όμως δεν αποτελεί αντιαιμοπεταλιακό παράγοντα, η περιεγχειρητική της χορήγηση έχει συσχετισθεί με αυξημένη θνησιμότητα. Broad L, Lee T, Conroy M, et al. Successful management of patients with a drug-eluting coronary stent presenting for elective, noncardiac surgery. Br J Anaesth 2007;98:19 22 Στους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε νευροχειρουργικές επεμβάσεις (κρανίου, σπονδυλικής στήλης), οπισθίου θαλάμου οφθαλμού, μέσου ωτός και διουρηθρική προστατεκτομή προτείνεται η διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών (συνήθως 5 ημέρες πριν την επέμβαση), η χορήγηση επτιφιμπατίδης +/- αντιφλεγμονωδών με διακοπή τους 6 ώρες προ του χειρουργείου. Gerstein NS et al., Ann Surg. 2012 May;255(5):811-9

Μιά καθημερινή περίπτωση... Ασθενής 71 ετών Μη καπνιστής Γνωστή στεφανιαία νόσος υπό αγωγή Ενδιάμεσες βλάβες σε παλαιότερη (4 έτη) στεφανιογραφία Στόχος LDL < 70 mg% Δοκιμασία κόπωσης στα πλαίσια ελέγχου

Δοκιμασία κόπωσης Ικανοποιητική ανοχή στην κόπωση / αιμοδυναμική απάντηση 9 λεπτά Χωρίς τυπική στηθάγχη

Τομογραφία μυοκαρδίου με Tc 99 Ισχαιμία στο κορυφαίο και προσθιο διαφραγματικό τοίχωμα Έκταση της ισχαιμίας αντιστοιχεί σε 10-12% συνολικής μυοκαρδιακής μάζας

Στεφανιογραφία / Αγγειοπλαστική

Χειρισμός αντιαιμοπεταλιακών στο χειρουργείο Συμπερασματικά... Δεν υπάρχουν δεδομένα για το ποιά είναι η σωστότερη πρακτική παρακολούθησης ασθενών μετά από επαναγγείωση Εξατομίκευση Ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με συγκεκριμένα επαγγέλματα αλλά και ιστορικό δυσχερούς / πολύπλοκης αγγειοπλαστικής Δευτερογενής πρόληψη (LDL<70mg%)