Πώς αξιολογείται η υδατική κατάσταση του ασθενή σε ΠΚ

Πώς αξιολογείται η υδατική κατάσταση του ασθενή σε ΠΚ Όλγα Μπαλάφα Επιμελήτρια A -Νεφρολόγος Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων

69% ΤΝ υπερυδατωμένοι 66% ΠΚ υπερυδατωμένοι Dou B et al. Seminars in Dial, 2012 Kwan CH et al, PDI, 2014

Μύες, λίπος, οστά.. 1/3 ECV ICV 2/3 ΤΒW total body water ολικό νερό σώματος ECV extracellular volume εξωκυττάριος όγκος ICV intracellular volume ενδοκυττάριος όγκος

Τεχνικές διάλυσης ισοτόπων για προσδιορισμό υδατικής κατάστασης Δευτέριο -ισότοπο του υδρογόνου (ΤBW) Βρώμιο (ECV) Δίνεται με νερό pos, κατανέμεται στο νερό του σώματος σε 2-3 ώρες Δείγματα από σάλιο, ούρα, ιδρώτα, Μέτρηση με isotope ratio mass spectrometry (IRMS) Gold standard μέθοδοι

DEXA dual-energy Xray absorptionmetry 1. λίπος 2. μη λιπώδης ιστός -lean soft tissue (LST), 3. οστική μάζα

Μέθοδοι εκτίμησης υδατικής κατάστασης 1. Κλινική εξέταση 2. Διάμετρος κάτω κοίλης φλέβας (ΚΚΦ) 3. Νατριουρητικά πεπτίδια ( BNP, probnp ) 4. Βιο-εμπέδηση 5. Υπέρηχος πνευμόνων

Κλινική εξέταση Σωματικό βάρος Αρτηριακή πίεση Οιδήματα κάτω άκρων Ακρόαση πνευμόνων Σφαγιτιδική φλεβική πίεση (έσω-έξω σφαγίτιδα)

Ορισμοί ιδανικού ΣΒ (dry weight) στην αιμοκάθαρση 1960 Scribner 1967 Thomson 1980 Henderson 1996 Charra 2010 Agarwal.UF during HD session permits regulation of ECV reduction of BP to hypotensive levels during ultrafiltrati on weight obtained at the conclusion of a regular dialysis treatment below which the patient more often than not will become symptomatic and go into shock. body weight at the end of dialysis at which the patient can remain normotensive until the next dialysis despite the retention of saline and ideally without the use of antihypertensive medication lowest tolerated post dialysis weight achieved via gradual change in postdialysis weight at which there are minimal signs or symptoms of hypovolemia or hypervolemia.

Κλινική εξέταση vs βιοεμπέδηση the utility of historically important physical examination tools (the JVP and peripheral edema) are not as accurate as previously thought Michael A. Garfinkle and James Barton. Can J Kidney Health Dis. 2016

Διάμετρος ΚΚΦ (IVC) και ΠΚ >11.5mm/m 2 μείωση σε βαθιά εισπνοή (collapsibility index-ci) Toprak A et Al, Nephrol Dial Transplant, 2003 Sakurai T et al. Per Dial Int, 1996

Διάμετρος ΚΚΦ Μεγάλη διακύμανση σε φυσιολογικούς-μία μέτρηση δεν αρκεί Αντίστροφη συσχέτιση με καρδιακή συχνότητα -Ανεπάρκεια τριγλώχινας Έμπειρος καρδιολόγος Ύπτια θέση ασθενή-κοιλιά άδεια Εκτιμά ενδαγγειακό όγκο (προ-φορτίο), όχι ολικό όγκο

Νατριουρητικά πεπτίδια Το BNP (εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο) είναι μία πεπτιδική ορμόνη που απελευθερώνεται από τα καρδιακά μυοκύτταρα στην αυξημένη καρδιακή πίεση πλήρωσης.

ΒΝP και ΧΝΝ οι συγκεντρώσεις των πεπτιδίων συχνά αυξάνονται λόγω της αύξησης του εξωκυττάριου όγκου υγρών και της μειωμένης νεφρική κάθαρσης. έχουν συσχετιστεί με υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, αυξημένη ολική και καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα Zoccali C, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1508 1515.

Cox proportional hazard survival curves for overall mortality and for cardiovascular mortality in the study cohort. CARMINE ZOCCALI et al. JASN 2001;12:1508-1515

BNP πεπτίδια και ΠΚ Garg R et al.cong Heart Failure, 2009 Crepaldi B et al, Blood Purif, 2014

Kaplan-Meier estimates of patients stratified by quartiles of NT-pro-BNP 1927 pg/ml 1928 to 5667 pg/ml 5668 to 17,533 pg/ml 17,534 pg/ml Angela Yee-Moon Wang et al. JASN 2007;18:321-330

baseline NT-pro-BNP concentrations in patients with and without subsequent cardiovascular congestion with stratification for left ventricular mass index (LVMI) or > the median (95.18 g/m2.7) at study entry. Angela Yee-Moon Wang et al. JASN 2007;18:321-330

Box plot of NT-proBNP concentrations for stable participants during the weekly follow-up phase plotted in ascending order of median NT-proBNP concentrations. The between-person variation of NT-proBNP was large and markedly greater than within-person variation, indicating that NT-proBNP testing might better be applied in the dialysis population using a relative-change strategy Magid A. Fahim et al. CJASN 2015;10:620-629

BNP πεπτίδια και ΠΚ Προγνωστικοί δείκτες καρδιαγγειακής θνησιμότητας Garg R et al.cong Heart Failure, 2009 Crepaldi B et al, Blood Purif, 2014

Βιο-εμπέδηση είναι η απάντηση ενός οργανισμού στην χορήγηση ηλεκτρικού ρεύματος συγκεκριμένης συχνότητας -τι αντίσταση/εμπόδιο συναντά το ηλεκτρικό ρεύμα στους ιστούς Το λίπος έχει υψηλή αντίσταση, το αίμα χαμηλή Χαμηλής συχνότητας ηλεκτρικό ρεύμα (<5 khz) στον εξωκυττάριο χώρο( δεν περνά την κυτταρική μεμβράνη) Υψηλής συχνότητας (1MHz) περνά και κύτταρα

Τεχνικές βιο-εμπέδησης Μία συχνότητα (για άτομα με σταθερό όγκο ) Πολλαπλές συχνότητες Τμηματική σπεκτρομετρία (βραχίονας, κορμός, γαστροκνημία) Ολοσωματική σπεκτρομετρία Απόδοση των μετρήσεων Διάνυσμα-BIVA (vector analysis) Απόλυτος αριθμός

Βιο-εμπέδηση (vector) υπερυδατωμένος ευογκαιμικός resistance αντίσταση στο ηλεκτρικό ρεύμα, αντιστρόφως ανάλογο με TBW reactance χωρητικότητα, ικανότητα ιστών να δρουν ως πυκνωτές. Ανάλογη με συνολική ιστική μάζα

ΒioΙmpedance Αnalysis (BIA) συσκευές Hydra (Hitron) Cyprus 1.0 In body

ECV, TBW, ICV Εξισώσεις υπολογισμού(δημογραφικά δεδομένα)

Σύγκριση των μεθόδων (αιμοκάθαρση) Kraemer M et al. Kidney Int, 2006

Bioimpedance Devices for the Assessment of Body Fluid Volume for Patients Undergoing Dialysis: A Review of the Clinical Effectiveness, Cost- Effectiveness, and Guidelines Rapid Response Report: Summary with Critical Appraisal Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014 Mar 17. Several studies have showed that this method is accurate and reliable for the assessment of body fluids

Μελέτες τυχαιοποι ημένες Επιβίωση Σύγκριση διαφορετικών τεχνικών μεταξύ τους/με μεθόδους αναφοράς Συγχρονικές-παρατήρησης

ΒΙΑ vs μέθοδοι αναφοράς στην ΠΚ Konings et al. Perit Dial Int, 2003

Γεμάτη ή άδεια κοιλιά Davenport A. Perit Dial Int 2003 Arroyo D et al, Perit Dial Int, 2015

Assessment of hydration status with BCM versus clinical assessment by investigator using the physician specific assessment. 18% 36% Claudio Ronco et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2015;30:849-858

Scatter plot on fluid overload (L) versus systolic blood pressure (mmhg). Claudio Ronco et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2015;30:849-858

Adjusted survival curve according to patients' hydration status. OH values OH/ECW ECW/TBW Emma L. O'Lone et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2014;29:1430-1437

308 ΠΚ σε Κίνα και Βρετανία Τυχαιοποιημένη μελέτη 12 μήνες Tan BK et al. Kidney Int, 2015

Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή

Difference between measured TBWD and estimated TBWBIA at baseline and 12 mo according to grade of comorbidity μετρήσεις βιοεμπέδησης υποεκτιμούν συνολικό νερό σώματος όταν έχουμε αυξημένη νοσηρότητα Cian Chan et al. CJASN 2009;4:1791-1798

Ιδιαιτερότητες ΠΚ HD PD Davies S. Kidney Int, 2014

Περιορισμοί βιο-εμπέδησης 1. Περιορισμοί υπολογισμού απόλυτου όγκου (οι εξισώσεις εκτίμησης σε υγιή πληθυσμό προϋποθέτουν ότι όλοι οι ιστοί έχουν ίδιο βαθμό ενυδάτωσης). 2. Λόγος ECW/ΤΒW αυξημένος σε απώλεια μυικής μάζας 3. Υποεκτίμηση του πραγματικού ECW, ιδίως αν έχουμε υπερυδάτωση/φλεγμονή 4. Δεν μπορεί να διακρίνει ενδαγγειακό από εξωαγγειακό όγκο Simon Davies. Seminars in Dialysis, 2010 Συνεχείς μετρήσεις μεταβολές

Υπέρηχος πνευμόνων probe ultrasound beam pleura pleura interlobular septa normal lung A-lines probe ultrasound beam pleura pleura interlobular septa pulmonary oedema B-line Ultrasound lung comet Picano E, Gargani L et al. J Am Soc Echocardiogr 2006

B-lines (lung comets): ορισμός Διακριτές κάθετες υπερ-ηχοικές γραμμές (artifact). I st Consensus Conference on Pleural and Lung Ultrasound, Intensive Care Medicine 2012

Πώς μετράμε τις γραμμές 1 2 3 4 5

Πώς μετράμε τις γραμμές Συνολικός αριθμός B-lines=άθροισμα όλων των Β-γραμμών στις 28 θέσεις

Malamacci F et al. JACC, 2010

Feb 28 2013

1.0 All-cause mortality 1.0 Fatal and non fatal cardiac events 0.9 0.8 BL-US <15 0.9 0.8 BL-US <15 0.7 BL-US 15-60 0.7 BL-US 15-60 0.6 0.6 0.5 BL-US >60 0.5 BL-US >60 0.4 0 200 400 600 800 1000 1200 0.4 0 200 400 600 800 1000 1200 Time (days) Time (days)

46% πνευμονική συμφόρηση Όχι συσχέτιση με οίδημα

Comparing lung ultrasound with bioimpedance spectroscopy for evaluating hydration in peritoneal dialysis patients Paudel K 1, Kausik T, Visser A, Ramballi C, Fan SL. Nephrology (Carlton). 2015 27 ΠΚ ασθενείς Συσχέτιση κομητών με πεπτίδια-όχι βιοεμπέδηση

Η εμπειρία μας 165 μετρήσεις σε 40 ασθενείς 15th ISPD Congress, 2014, Madrid

Συνδυασμός των Συνοπτικά μεθόδων Olga Balafa. Assessment of volume status in peritoneal dialysis patients. In Robert Ekart : Some special problems in Peritoneal Dialysis. InTech, 1st edition, 2016

Ασθενής ΠΚ για 2 έτη. Στεφανιαία νόσος. Χωρίς οιδήματα-σταθερό σωματικό βάρος (86kg) το τελευταίο εξάμηνο-σταθερό υπερδιήθημα και υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία 6/2015 10/2015 ΣΒ kg 86 86,5 ΟΗ L 0,7 1,5 LTI kg/m2 10,8 9,7 FTI kg/m2 19,7 20,6

Woman at her Toilet Jan Havicksz. Steen The Sick Woman Jan Havicksz. Steen John Daudirdas