Χειρισµός ασθενούς µε προκάρδιο άλγος: αξονική στεφανιαιογραφία ή µαγνητική καρδιάς; Νικόλαος Αλεξόπουλος, Καρδιολόγος Επιστηµονικός Συνεργάτης, Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Επιµελητής, Β Καρδιολογική Κλινική, Ευρωκλινική Αθηνών
Απεικόνιση στο προκάρδιο άλγος Υπερηχογράφηµα Σπινθηρογράφηµα Μαγνητική τοµογραφία Αξονική τοµογραφία
Απεικόνιση στο προκάρδιο άλγος Υπερηχογράφηµα Σπινθηρογράφηµα Μαγνητική τοµογραφία Αξονική τοµογραφία
Απεικόνιση στο προκάρδιο άλγος Υπερηχογράφηµα Σπινθηρογράφηµα Μαγνητική τοµογραφία Αξονική τοµογραφία
Μαγνητική στεφανιαιογραφία Wagner M, et al. Invest Radiol 2010 Emory University, Atlanta, GA, USA
Μαγνητική στεφανιαιογραφία Wagner M, et al. Invest Radiol 2010
Μαγνητική στεφανιαιογραφία Coronary anomalies Coronary aneurysms Grafts Mavrogeni S. HJC 2010
Μαγνητική καρδιάς στο οξύ θωρακικό άλγος Σε ασθενείς µε αρνητική τροπονίνη και χωρίς αλλαγές στο ΗΚΓ
Τµηµατικές διαταραχές συσπαστικότητας
Stress MRI Dobutamine stress MRI; regional motion Adenosine (or dipyridamole) stress MRI; perfusion defects (with paramagnetic substance-gadolinium)
Stress MRI Dobutamine stress MRI; regional motion Adenosine (or dipyridamole) stress MRI; perfusion defects (with paramagnetic substance-gadolinium)
Adenosine Stress MRI Stress Rest
Ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση ΣΝ Ευαισθησία 90% and ειδικότητα 80% (συγκριτικά µε την κλασική στεφανιαιογραφία) Nandalur KR, et al. J Am Coll Cardiol 2007
Adenosine Stress MRI από τα επείγοντα 2009;11:37 Regional wall motion abnormality Perfusion defect Delayed enhancement scar NPP ~ 100%
Ανίχνευση νέκρωσης Wagner A, et al. Lancet. 2003;361:374-9
ιάκριση εµφράγµατος - µυοκαρδίτιδας
Απεικόνιση στο προκάρδιο άλγος Υπερηχογράφηµα Σπινθηρογράφηµα Μαγνητική τοµογραφία Αξονική τοµογραφία
Πολυτοµική AT (Multislice CT)
Εφαρµογές της αξονικής τοµογραφίας στις στεφανιαίες αρτηρίες Ασβέστιο στεφανιαίων Αξονική στεφανιαιογραφία
Ανίχνευση του ασβεστίου των στεφανιαίων µε CT
Πέρα από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου Taylor A, et al. JACC 2005;46:807-814 Το ασβέστιο των στεφανιαίων προβλέπει καλύτερα τα καρδιαγγειακά συµβάντα από ότι τα κλασικά µοντέλα πρόβλεψης Becker A, et al. Am Heart J 2008;155:154-60
Συμπτωματικοί ασθενείς??? Πρόσφατη όµως µελέτη έδειξε ότι το σκορ ασβεστίου δεν µπορεί να αποκλείσει µε ασφάλεια τη σηµαντική ΣΝ σε ασθενείς µε προκάρδιο άλγος που παραπέµφθηκαν για στεφανιαιογραφία 68% αρνητική προγνωστική αξία για τον αποκλεισµό σηµαντικής ΣΝ Gottlieb I, et al. JACC 2010
Συμπτωματικοί ασθενείς??? Περίπτωση συµπτωµατικού ασθενή µε σκορ ασβεστίου 0 Raggi P, McLean D, Alexopoulos N. Coronary artery computed tomography angiography. In: Zaret BL & Beller GA, editors. Clinical Nuclear Cardiology, 4 th Edition. Elsevier, 2009
Εφαρµογές της αξονικής τοµογραφίας στις στεφανιαίες αρτηρίες Ασβέστιο στεφανιαίων Αξονική στεφανιαιογραφία
Αξονική στεφανιαιογραφία - διαγνωστική ακρίβεια Budoff M, et al. JACC 2008;52:1724-32 Μετανάλυση 89 µελετών (κάποιες σε επιλεγµένους πληθυσµούς) έδειξε ευαισθησία 97% και ειδικότητα 87% Schuetz GM, et al. Ann Intern Med 2010
Αξονική στεφανιαιογραφία - διαγνωστική ακρίβεια Καλή διαγνωστική ακρίβεια µε καλή ευαισθησία και άριστη αρνητική προγνωστική αξία Καλή για τον αποκλεισµό ΣΝ
Αξονική στεφανιαιογραφία - βατότητα stent 3 mm Στέλεχος Bastarrika G, et al. Radiol Clin N Am 2009;47:91-107
Αξονική στεφανιαιογραφία - μοσχεύματα Bastarrika G, et al. Radiol Clin N Am 2009;47:91-107
Διερεύνηση ασθενούς με προκάρδιο άλγος The ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) Trial 368 ασθενείς µε ΟΣΣ µε αρνητικό ΗΚΓ και τροπονίνη (1 η µέτρηση) Υποβλήθηκαν σε CT χωρίς να γνωστοποιηθούν τα αποτελέσµατα στους θεράποντες ιατρούς Από τους 185 ασθενείς που δεν είχαν σηµαντικές στενώσεις, κανείς δεν είχε ΟΣΣ 7/15 µε µη στενωτική πλάκα και 24/68 µε σηµαντική στένωση ή µη διαγνωστική CT είχαν ΟΣΣ Κανένα συµβάν στους 6 µήνες παρακολούθησης Αρνητική προγνωστική αξία 100% για οποιαδήποτε πλάκα και 98% για στένωση >50% για διάγνωση ΟΣΣ κατά τη νοσηλεία ή συµβάν µετά την έξοδο Hoffman U, et al. JACC 2009
Διερεύνηση ασθενούς με προκάρδιο άλγος Παλαιότερες (µικρότερες) µελέτες έχουν επίσης δείξει πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (97-100%) σε ανάλογες περιπτώσεις Rubinstein R, et al. Circulation 2007 Gallagher MJ, et al. Ann Emerg Med 2007 Hollander JE, et al. Acad Emerg Med 2007
ΟΣΣ χαρακτηριστικά υπεύθυνης στένωσης Οι υπεύθυνες για το ΟΣΣ πλάκες είχαν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά Με χαµηλή απορρόφηση ακτίνων <30 HU (µαλακές?) Με θετική αναδιαµόρφωση Με παρουσία στικτής (spotty) επασβέστωσης Motoyama S, et al. JACC 2007
ΟΣΣ χαρακτηριστικά υπεύθυνης στένωσης Οι υπεύθυνες για το ΟΣΣ πλάκες είχαν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά ήταν σε µεγαλύτερο ποσοστό µη επασβεστωµένες ή µικτές είχαν µεγαλύτερο νεκρωτικό πυρήνα και λεπτότερη κάψα (IVUS) Pundziute G, et al. Eur Heart J 2008
ΟΣΣ χαρακτηριστικά υπεύθυνης στένωσης Madder RD, et al. Circulation Cardiovasc Imaging 2011
Ευρήματα ενδεικτικά ρήξης μιας πλάκας εξέλκωση της πλάκας είσοδος σκιαγραφικού µέσα στην πλάκα Madder RD, et al. Circulation Cardiovasc Imaging 2011
ΟΣΣ χαρακτηριστικά υπεύθυνης στένωσης LAP, low attenuation plaque; ICA, invasive coronary angiography Madder RD, et al. Circulation Cardiovasc Imaging 2011
Άλλα αίτια θωρακικού άλγους
Ανωµαλίες στεφανιαίων αρτηριών
Αορτικά σύνδροµα Οξύς διαχωρισµός Έλκος αορτής Ενδοτοιχωµατικό αιµάτωµα
Πνευµονική εµβολή
Triple rule-out protocol Οξύ στεφανιαίο σύνδροµο Πνευµονική εµβολή Οξύ αορτικό σύνδροµο
Appropriate Indications (n= n=60) Σε χρόνια στηθάγχη για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου σε ικανούς για άσκηση ενδιαµέσου κινδύνου (10-90% πιθανότητα να έχουν ΣΝ) ή σε αδυναµία άσκησης ή σε µη ερµηνεύσιµο ΗΚΓ Για τον αποκλεισµό ΟΣΣ (στα επείγοντα) Προεγχειρητικά για µη καρδιακή επέµβαση Σε ασυµφωνία δοκιµασιών ισχαιµίας ή σε εµµένουσα συµπτωµατολογία Εκτίµηση βατότητας µοσχευµάτων σε συµπτωµατικούς ασθενείς Εκτίµηση αγγειοπλαστικής στο στέλεχος Εκτίµηση συγγενών καρδιοπαθειών Προεγχειρητικά πριν από redo
2011 Non persistent ST elevation ESC Guidelines
Έλεγχος ισχαιµίας
Feuchtner G, et al. Circulation Cardiovasc Imaging 2011
Θα χρησιµοποιηθεί στο µέλλον η αξονική για τον έλεγχο της ισχαιµίας???
Δόση ακτινοβολίας
Μέθοδοι ελάττωσης της δόσης ακτινοβολίας Πολύ µεγάλες διαφορές στη δόση ανάµεσα σε διαφορετικά εργαστήρια ακόµα και µε το ίδιο µηχάνηµα Hausleiter J, et al. JAMA 2009
Πολυτοµικός τοµογράφος 320 τοµών
Μέθοδοι ελάττωσης της δόσης ακτινοβολίας Αξονικός τοµογράφος 320 τοµών 1 καρδιακός κύκλος <60 bpm, 2,7-6,2 msv >60 bpm, 3,1-11,8 msv de Graaf FR, et al. Eur Heart J 2010
Dual-source 128 slices
Dual-source 128 slices 128 τοµών dual source 50 ασθενείς ΣΒ<100 kg µε καρδιακή συχνότητα < 60 bpm (µετά από 100 ατενολόλη) όση 0.87 ± 0.07 msv Μόνο σε 3 ασθενείς υπήρχε κάποιο τµήµα που δεν µπορούσε να ερµηνευτεί Achenbach S, et al. Eur Heart J 2010
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
ΕΡΩΤΗΣΗ 1 Ποια από τις παρακάτω είναι η καταλληλότερη εξέταση για τον αποκλεισµό σηµαντικής στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς µε θωρακικό άλγος και αρνητική τροπονίνη; A. Η µέτρηση του ασβεστίου των στεφανιαίων B. Η µαγνητική καρδιάς C. Το διαθωρακικό υπερηχογράφηµα ηρεµίας D. Η αξονική στεφανιαιογραφία E. Η αξονική πνευµονική αγγειογραφία
ΕΡΩΤΗΣΗ 2 Ο ασθενής αυτός µε προκάρδιο άλγος A. Αν και η δεύτερη τροπονίνη είναι αρνητική, «πάει σπίτι του» B. «Πάει σπίτι του» C. Εισάγεται για διερεύνηση D. Οδηγείται στο αιµοδυναµικό εργαστήριο
ΕΡΩΤΗΣΗ 3 Τι είναι σωστό στην παρακάτω εικόνα (βέλος) A. Επασβεστωµένη πλάκα που προκαλεί σηµαντική στένωση B. Επασβεστωµένη πλάκα που προκαλεί µη σηµαντική στένωση C. Μαλακή πλάκα που προκαλεί σηµαντική στένωση D. Μαλακή πλάκα που προκαλεί µη σηµαντική στένωση
ΕΡΩΤΗΣΗ 4 Χαρακτηριστικά της ευάλωτης πλάκας A. Θετική αναδιαµόρφωση + «µαλακή» B. Αρνητική αναδιαµόρφωση + «µαλακή» C. Θετική αναδιαµόρφωση + έντονη επασβέστωση D. Αρνητική αναδιαµόρφωση + έντονη επασβέστωση E. Τίποτα από τα ανωτέρω