Κύριες Κλινικές Εφαρμογές του SPECT Σπινθηρογραφήματος Αιματώσεως του Μυοκαρδίου

Transcript

1 Εργαστήριο Πυρηνικής Ιατρικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Κύριες Κλινικές Εφαρμογές του SPECT Σπινθηρογραφήματος Αιματώσεως του Μυοκαρδίου Παναγιώτης Αν. Γεωργούλιας Καθηγητής Πυρηνικής Ιατρικής Ιωάννινα, Ιουνίου 2018

2 ΔΗΛΩΣΗ «Δεν έχω λάβει καμία οικονομική ενίσχυση για την ομιλία ούτε έχω καμία σύγκρουση συμφερόντων»

3 STATISTICS μελέτες/εκατομμύριο ετησίως στις Η.Π.Α μελέτες/εκατομμύριο ετησίως στην Ελλάδα Ryes E, et al: EJNMMI, 39: 160, 2012

4 THE ISCHAEMIC CASCADE Supply demand imbalance Abnormal wall motion LV diastolic dysfunction LV systolic dysfunction Ischaemic ECG changes Angina Myocardial perfusion imaging RVG Echo TT/TE RVG Echo TT/TE Doppler Hemodynamics RVG Echo TT/TE Doppler Exercise ECG Clinical evaluation

5 ΙΣΤΟΡΙΑ 43 K (373, 618 kev) Zaret et al. N Engl J Med 1971; 284: , Strauss JACC Cardiovasc Imaging 2008; 1: Tl (67-82 kev, 135, 167 kev) Lebowitz et al. J Nucl Med 1975; 16: 151 Strauss et al. Circulation 1975; 51:641 99m Tc (140 kev) Iskandrian et al. Am. J. Cardiology 1989; 64:

6 ΡΑΔΙΟΦΑΡΜΑΚΑ (SPECT) Uptake process 201 Tl 99m Tc-sestamibi 99m Tc-tetrofosmin Potassium analog (60% active transport) Passive diffusion Passive diffusion Production Cyclotron Kit/Generator Kit/Generator Half-life (h) Energy (kev) 69-83, 135, Effective dose (msv/mbq) / / Myocardial localization cytoplasm mithochondria mithochondria Linearity to flow high low low Redistribution yes negligible negligible Myocardial extraction fraction (%) Myocardial uptake (%) Low emission energy Image quality Low count rate Optimal Optimal

7 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ «Gold Standard» η στεφανιαία αγγειογραφία (?) η στεφανιαία αγγειογραφία αποτελεί τη «standard» τεχνική για την εκτίμηση της ανατομίας των επικάρδιων στεφανιαίων αγγείων (ανατομική εξέταση),ενώ το σπινθηρογράφημα τη «standard» τεχνική για την εκτίμηση της μυοκαρδιακής αιμάτωσηςκαι της «λειτουργικής» κατάστασης του στεφανιαίου αγγειακού δικτύου, καθώς και της επίπτωσης των αγγειακών στενώσεων (λειτουργική εξέταση) απόλυτη ακρίβεια του σπινθηρογραφήματος να προβλέψει τα στεφανιογραφικά ευρήματα ούτε αναμένεται ούτε θεωρείται κλινικά απαραίτητη ασυμφωνία στεφανιογραφίας και σπινθηρογραφήματος δεν συνεπάγεται αυτόματα αποτυχία της μίας ή της άλλης μεθόδου Underwood SR, et al EJNM, 31:261, 2004

8 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Underwood SR, et al EJNM, 31:261, 2004

9 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Dowsley T. et al, Canadian J Cardiology. 2013; 29: Parker WM et al, Circ Cardiovasc Imaging. 2012; 5: Zaret B & Beller G, 4 th ed., 2010

10 ΝΕΑ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ Sens: 92% (vs 84%) Spec: 83% (vs 50%) Acc: 90% (vs 76%) (visual analysis, p<0.001)

11 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Αποτελεί ιδιαίτερα αξιόπιστη μέθοδο για την πρόγνωση των ασθενών (npv 98-99%για D-MI/y). Εξεταζόμενοι μεφυσιολογικό σπινθηρογράφημαμυοκαρδίου σε κόπωση (>7-8 METs)έχουν συχνότητα <1% ( %)ετησίως θανάτου ή εμφράγματοςτου μυοκαρδίου. ασθενείς με φυσιολογικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου σε συνδυασμό με φαρμακολογική φόρτιση, πολλούς παράγοντες κινδύνου, τεκμηριωμένη ΣΝ ή περιφερική αγγειοπάθεια, χαμηλή ανοχή, υπόταση ή παθολογική χρονότροπη αντίδραση στην άσκηση, καρδιακή ανεπάρκεια, κολπική μαρμαρυγή, υψηλό CAC, έχουν συχνότητα D-MI που φτάνει ή υπερβαίνει το 2% ετησίως το σπινθηρογράφημα διάχυσης του μυοκαρδίου συμβάλλει σημαντικά στην διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου αντιμετωπίζονται συντηρητικά, ενώ οι ασθενείς υψηλού κινδύνου επεμβατικά Hachamovitch R, et al. Circulation, 97:535, 1998 Hachamovitch R, et al. Circulation, 41:1329, 2003

12 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ

13 RISK STRATIFICATION Iskandrian AE and Garcia EV, Nuclear Cardiac Imaging 5th ed, 2016

14 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ μεγάλου μεγέθους ( >10-20%) -σημαντικού βαθμού, πολλαπλά, αναστρέψιμαελλείμματα ιδίως όταν εντοπίζονται στην κατανομή περισσότερων από ένααγγείων μεγάλου μεγέθους ( >10-20%)σταθερά ελλείμματα (ιδίως όταν συνδυάζονται με LVEF <35%) υψηλή συγκέντρωση του ρ/φ στους πνεύμονες (ιδίως στο stress) παροδική διάταση της αριστεράς κοιλίας (κατά την κόπωση / φόρτιση) παροδική / εντονότερη ( 10% ) απεικόνισητης δεξιάς κοιλίας (κατά την κόπωση/φόρτιση) παθολογικό LVEFστο σπινθ/μα stress / rest (<35-45%, ESV>70ml) ή παθολογικό LVEF στο σπινθ/μα stress και φυσιολογικό στο rest (gated- SPECT), ή αδυναμία αύξησης του LVEF μετά την άσκηση ευρήματα υψηλού κινδύνου από την δοκιμασία κοπώσεως / φορτίσεως (στηθάγχη, υπόταση, κακή ανοχή στην κόπωση, κοιλιακή αρρυθμία, κατάσπαση του ST >2mm σε πολλές απαγωγές, Duke Score -11, κτλ) Zaret BL, Beller GA, 4th ed, 2010 Iskandrian AE and Garcia EV, Nuclear Cardiac Imaging 5th ed, 2016

15 STRESS REST REINJ. LVEF 28% TID 1.27 LVEF 21%

16 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ Sharir T, et al. J Nucl Med; 42:831, 2001 ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΝΟΣΟΥ ΤΡΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Lima RSL, et al. J Am Coll Cardiol; 42:64, 2003

17 ΣΥΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΕΠΑΥΞΑΝΟΜΕΝΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ NORMAL SPECT NORMAL SPECT Rozanski A & Berman DS, Cardiol Clin; 34 (2016): Rozanski A & Berman DS, Cardiol Clin; 34 (2016): Zaret BL and Beller GA, Clinical Nuclear Cardiology 4th ed, 2010

18 SPECT & CACS/CTCA Pazhenkottil AP, et al. Eur Heart J. 2011;32:

19 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Hachamovitc R, et al, Circulation, 2003 Zaret B & Beller G, 4 th ed., 2010 Hachamovitch R, et al. JNC,3:768, 2006

20 ΟΞΥ ΠΡΟΚΑΡΔΙΟ ΑΛΓΟΣ Μόνο το 1/2των ασθενώνπου προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία (USA)με προκάρδιο άλγος έχουν καρδιολογικό πρόβλημα, ενώ 4-7%των ασθενών με ισχαιμία ή ΕΜ λανθασμένα δεν εισάγονται Οι δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης αυξάνονται 1-4h μετά την έναρξη της νέκρωσης και είναι «αρνητικοί» σε μυοκαρδιακή ισχαιμία (χωρίς νέκρωση) σπινθηρογράφημα ηρεμίας (GATED-SPECT): χορήγηση του ρ/φ (προτιμώνται ρ/φ επισημασμένα με τεχνήτιο που δεν επανακατανέμονται) κατά τη διάρκεια του προκάρδιου άλγους ή μέσα στις πρώτες 3-4 ώρες από την αποδρομή (ευαισθησία %, ειδικότητα 68-93%, ppv 38-89%, npv %) ασθενείς με παλαιό ΕΜ (??) οικονομικό όφελος $ / ασθενή (Zaret BL and Beller GA, Clinical Nuclear Cardiology, 4th ed, 2010)

21

22 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ Ε.Μ. Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου 2-4 ημέρες μετά το επεισόδιο (σταθεροί κλινικά ασθενείς, ιδίως όταν αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά ή με μερική επαναγγείωση) σε συνδυασμό με φαρμακολογική δοκιμασία, ή αργότερα (εντός 3μηνών). αξιολόγηση νέκρωσης ισχαιμίας-βιώσιμου μυοκαρδίου ( area at risk ) καρδιακής λειτουργίας πρόγνωσης διαστρωμάτωσης κινδύνου επιλογή «όψιμης» θεραπείας Σπινθηρογραφικά ευρήματα υψηλού κινδύνου αναστρέψιμα ελλείμματα ( 10% -βιώσιμο μυοκάρδιο σε κίνδυνο) εκτεταμένα σταθερά ελλείμματα ( 20%), ιδίως σε συνδυασμό με αναστρέψιμα ελλείμματα ( 10%) ελλείμματα (ιδίως αναστρέψιμα) -εκτεταμένα στην κατανομή περισσοτέρων του ενός κύριων στεφανιαίων αγγείων χαμηλό Κ.Ε. (<35-40%, αδυναμία αύξησης ή πτώση στην άσκηση) / αύξηση των διαστάσεων της αριστεράς κοιλίας / μηχανικός δυσυγχρονισμός (gated-spect) αυξημένη συγκέντρωση του ρ/φ στους πνεύμονες ( 201 Tl) παροδική διάταση της αριστεράς κοιλίαςκατά το stress (TID)

23 ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Zaret BL and Beller GA, Clinical Nuclear Cardiology 4th ed, 2010 Camici SJ et al, Circulation, 2008 Cortigiani L, et al: Eur. H.J, 2012

24 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ Η υψηλή διαγνωστικήκαι προγνωστική αξίατου σπινθηρογραφήματος έχει τεκμηριωθεί σε διάφορες ομάδες ασθενών (γυναίκες, διαβητικοί, ασυμπτωματικοί, ηλικιωμένοι, ασθενείς με ΧΝΑ, ασθενείςπριν από βαριά χειρουργική επέμβαση ή μετά από CABG / PCI, κτλ) ΜΗ-ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΧΝΑΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ VASCULAR SURGERY Bourque JM and Beller GA, JACC; 12: , 2011 Zaret BL and Beller GA, Clinical Nuclear Cardiology 4 th Bourque Iskandrian ed, 2010JM AE and and Beller Garcia GA, EV, JACC; Nuclear 12: , Cardiac Imaging th ed, 2016 Zaret BL and Beller GA, Clinical Nuclear Cardiology 4th ed, 2010

25 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Αξιολόγηση της αιμάτωσης και λειτουργίας Διερεύνηση της αιτιολογίας Επιλογή κατάλληλης θεραπευτικής παρέμβασης πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη CRT (gated-spect phase analysis) Follow-up STRESS REST REINJ. LVEF 28%

26 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ >30% των ασθενών με αδιάγνωστη ΣΝ υφίστανται ΕΜ ή αιφνίδιο θάνατο ως πρώτη εκδήλωση της ΣΝ

27 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Το χρονικό διάστημα επανάληψης της μελέτης καθορίζεται από πολλαπλούς παράγοντες (όπως κλινική εικόνα-συμπτωματολογία, γνωστή ΣΝ, παράγοντες κινδύνου, ευρήματα λοιπών εξετάσεων - normal or low-risk SPECT: warranty period > 3y)

28 COST- EFFECTIVENESS Underwood SR, et al EHJ, 20:157, 1999 EMPIRE study Shaw LJ, et al JACC, 33:661, 1999 END study Η διαγνωστική προσπέλαση των ασθενών που εφαρμόζει το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ως «gate-keeper»πριν την υποβολή τους σε στεφανιογραφία, περιορίζει σημαντικά το κόστος (EMPIRE, END studies). SPARC / CeCAT trials: Cost-effective η SPECT (συγκριτικά με PET, CCTA / CMR, stress -Echo)

29 GUIDELINES

30 80 COMMON SCENARIOS APPROPRIATE CARE: 34 MAY BE APPROPRIATE CARE: 25 RARELY APPROPRIATE CARE: 21

31 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ AUCs

32 ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ Ποιος είναι ο πραγματικός κίνδυνος από τις μικρές δόσεις ακτινοβολίας??? Είναι αξιόπιστα τα μοντέλα follow-up όσων επιβίωσαν από Hiroshima Nagasaki? EANM PROCEDURAL GUIDELINES, 2015 Ακτινική επιβάρυνση προσωπικού εκτός Εργαστηρίου Πυρηνικής Ιατρικής και συγγενών <1mSv

33 ??? CTCA STRESS ECHO EXERCISE TESTING SPECT PET Cardiac MRI

34 αντί για συμπέρασμα (keystone questions!)

35 TAKE HOME MESSAGE!

36 ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΥ-ΠΥΡΗΝΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ