ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΙ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τη Θρόμβωση και την Αντιθρομβωτική Αγωγή (11-12/04/2014) Βασίλειος Δ. Σιούλας Μαιευτήρας - Γυναικολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Γ Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής Παν/μίου Αθηνών
Εισαγωγή Αντιπηκτικά φάρμακα και κύηση Πρόληψη VTE στην κύηση Θεραπεία VTE στην κύηση Συμπεράσματα Θέματα μελλοντικής έρευνας
Η κύηση αυξάνει τον κίνδυνο VTE x4-5 Επιπολασμός VTE στην κύηση: 0.5-2/1000 γυναίκες Τα VTE ευθύνεται για 1.1 θανάτους ανά 1000 τοκετούς ΗΠΑ: 9% των μητρικών θανάτων Το 50% των VTE εμφανίζονται στην κύηση και το 50% στη λοχεία Ο κίνδυνος VTE αυξάνει από το 1 ο τρίμηνο της κύησης και κορυφώνεται στη λοχεία 1 ACOG. Obstet Gynecol 2011;118:718-29 2 James AH. Clin Obstet Gynecol 2012;55:774-87 3 James AH et al. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311-5 4 Clark SL et al. Am J Obstet Gynecol 2008;199:36.e1-5
James AH. Clin Obstet Gynecol 2012;55:774-87
Κατά την παραμονή στο νοσοκομείο x17.5 Εντός 28 ημερών από την έξοδο x6 Παράγοντες κινδύνου: - Νοσηλεία 3 μέρες - Ηλικία μητέρας 35 ετών - 3 ο τρίμηνο Sultan AA et al. BMJ 2013;347:f6099
Kamel H et al. NEJM 2014;370:1307-15
James AH. Clin Obstet Gynecol 2012;55:774-87
UFH - LMWH Δενπερνάτονπλακούντα- ασφαλής στην κύηση χρόνος ημίσειας ζωής συγκεντρώσεις στο πλάσμα στην κύηση: - 40-50% αύξηση του όγκου πλάσματος - GFR - ACOG. Obstet Gynecol 2011;118:718-29
Πλεονεκτήματα LMWH: λιγότερα αιμορραγικά επεισόδια κίνδυνος HIT, απώλειας BMD χρόνος ημίσειας ζωής Σχέση UFH με εκχυμώσεις στο σημείο της ένεσης, αλλεργικές/δερματικές αντιδράσεις Μειονεκτήματα LMWH: Κόστος χρόνος ημίσειας ζωής στον τοκετό 1 ACOG. Obstet Gynecol 2011;118:718-29 2 http://www.uptodate.com
1 ACOG. Obstet Gynecol 2011;118:718-29 2 ACCP. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S 3 RCOG 2009
Προφυλακτική -Α τρίμηνο: 5000-7500 U (SC) x2 - Β τρίμηνο: 7500-10000 U (SC) x2 - Γ τρίμηνο: 10000 U (SC) x2 (εκτός αν ο aptt είναι αυξημένος) Θεραπευτική - 10000 U (SC) x2 (aptt: x1.5-2.5, 6 h μετά τη χορήγηση) 1 ACOG. Obstet Gynecol 2011;118:718-29 2 http://www.uptodate.com
Προφυλακτική δόση LMWH/UFH για 4-6 εβδομάδες Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ για 4-6 εβδομάδες με στόχο INR 2.0-3.0 (συγχορήγηση με LMWH/UFH μέχρι INR 2.0 για 2 μέρες) 1 ACOG. Obstet Gynecol 2011;118:718-29 2 http://www.uptodate.com
Σε HIT, συμβατό με θηλασμό Σε σοβαρές αντιδράσεις (π.χ. HIT) και αδυναμία λήψης danaparoid, όχι σε θηλασμό Σε σοβαρές αντιδράσεις (π.χ. HIT) και αδυναμία λήψης danaparoid ή fondaparinux, όχι σε θηλασμό Όχι σε κύηση - θηλασμό 1 ACCP. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S 2 http://www.uptodate.com
1 ACOG. Obstet Gynecol 2011;118:718-29 2 http://www.uptodate.com
Τύπος κληρονομικής θρομβοφιλίας Κίνδυνος VTE (ιστορικό -) Κίνδυνος VTE (ιστορικό +) Παράγοντας V Leiden (ε/ζ) 0.5-1.2% 10% Παράγοντας V Leiden (ο/ζ) 4% 17% Μετάλλαξη G20210A προθρομβίνης (ε/ζ) <0.5% >10% Μετάλλαξη G20210A προθρομβίνης (ο/ζ) 2-4% >17% Παράγοντας V Leiden / μετάλλαξη γονιδίου προθρομβίνης (διπλή ε/ζ) 4-5% >20% Έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ 3-7% 40% Έλλειψη πρωτεĩνης C 0.1-0.8% 4-17% Έλλειψη πρωτεĩνης S 0.1% 0-22% ACOG. Obstet Gynecol 2013;122:706-17
Ιστορικό 2 VTE ± θρομβοφιλία (όχι χρόνια θεραπεία) - Κύηση: προφυλακτική ή θεραπευτική LMWH/UFH - Λοχεία: αντιπηκτική κάλυψη ή θεραπευτική LMWH/UFH για 6 εβδομάδες Ιστορικό 2 VTE ± θρομβοφιλία (υπό χρόνια θεραπεία) - Κύηση: θεραπευτική LMWH/UFH - Λοχεία: επανέναρξη της χρόνιας αντιπηκτικής θεραπείας Ιστορικό 1 ιδιοπαθούς VTE (όχι χρόνια θεραπεία) - Κύηση: προφυλακτική LMWH/UFH - Λοχεία: αντιπηκτική κάλυψη
Ιστορικό 1 VTE συσχετιζόμενο με έναν προσωρινό παράγοντα κινδύνου που δεν υπάρχει πλέον (όχι οιστρογονοεξαρτώμενο, κύηση) - Κύηση: παρακολούθηση - Λοχεία: αντιπηκτική κάλυψη Ιστορικό 1 VTE οιστρογονοεξαρτώμενο ή συσχετιζόμενο με κύηση - Κύηση: προφυλακτική LMWH/UFH - Λοχεία: αντιπηκτική κάλυψη HR κληρ. θρομβοφιλία + ιστορικό 1VTE (όχι χρόνια θεραπεία) - Κύηση: προφυλακτική ή ενδιάμεση ή θεραπευτική LMWH/UFH - Λοχεία: αντιπηκτική κάλυψη ή ενδιάμεση ή θεραπευτική LMWH/UFH για 6 εβδομάδες (τουλάχιστον ίδια δόση με την κύηση)
HR κληρ. θρομβοφιλία χωρίς ιστορικό VTE - Κύηση: προφυλακτική LMWH/UFH - Λοχεία: αντιπηκτική κάλυψη LR κληρ. θρομβοφιλία + ιστορικό 1 VTE (όχι χρόνια θεραπεία) -Κύηση: προφυλακτική ή ενδιάμεση LMWH/UFH ή παρακολούθηση - Λοχεία: αντιπηκτική κάλυψη ή ενδιάμεση LMWH/UFH LR κληρ. θρομβοφιλία χωρίς ιστορικό VTE - Κύηση: παρακολούθηση ή προφυλακτική LMWH/UFH - Λοχεία: παρακολούθηση ή αντιπηκτική κάλυψη σε επιπλέον παράγοντες κινδύνου
1 ACCP. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S 2 http://www.uptodate.com 3 ΕΟΦ
Παθήσεις καρδιάςαναπνευστικού ΣΕΛ, κακοήθεις νεοπλασίες Δρεπανοκυτταρική αναιμία Νεφρωσικό σύνδρομο Φλεγμονώδη νοσήματα Χρήση IV εξαρτησιογόνων ουσιών Χειρουργικές επεμβάσεις Προφυλακτική LMWH στην κύηση Ηλικία μητέρας >35 ετών BMI >30 kg/m 2 Αριθμός τοκετών 3 Κάπνισμα, Κατάκλιση Κιρσοί κ. άκρων Συστηματική λοίμωξη Προεκλαμψία, ART, OHSS Πολύδυμη κύηση Αφυδάτωση Κύηση 3 ή 2 + νοσηλεία RCOG 2009
1 ACCP. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S 2 http://www.uptodate.com
Μείζονες RF Ελάσσονες RF Κατάκλιση ( 1 εβδ.) PPH μετά ΚΤ Προεκλαμψία + IUGR VTE Μείζονες θρομβοφιλίες ΣΕΛ, Καρδιοπάθειες Δρεπανοκυτταρική αναιμία Επιλόχειος λοίμωξη Μεταγγίσεις BMI >30 kg/m 2 Πολύδυμη κύηση PPH >1 L Προεκλαμψία IUGR πρωτεĩνης C, S Κάπνισμα (>10 cig/d) ACCP. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S
ΚΤ: x2 κίνδυνος VTE, 1/1000 επίτοκες Γυναίκες χωρίς επιπλέον παράγοντες κινδύνου -Έγκαιρη κινητοποίηση ή συσκευές διαλείπουσας συμπίεσης με αέρα των κ. άκρων Γυναίκες με 1 μείζων ή 2 ελάσσονες παράγοντες κινδύνου -Προφυλακτική LMWH ή ελαστικές κάλτσες ή συσκευές διαλείπουσας συμπίεσης με αέρα των κ. άκρων
Γυναίκες με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου που παραμένουν στη λοχεία -Προφυλακτική LMWH + ελαστικές κάλτσες ± συσκευές διαλείπουσας συμπίεσης με αέρα των κ. άκρων Σε επιλεγμένες γυναίκες πολύ υψηλού κινδύνου, η θρομβοπροφύλαξη να συνεχίζεται μέχρι 6 εβδομάδες
1 ACOG. Obstet Gynecol 2011;118:718-29 2 ACCP. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S 3 RCOG 2010
Ενδείξεις: - Αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικών -Υποτροπιάζοντα επεισόδια VTE παρά τη χορήγηση αντιπηκτικών - Επιπλοκές αντιπηκτικών - Μαζική ΠΕ, χρόνια πνευμονική υπέρταση Προσωρινά φίλτρα Αναφέρεται, ενίοτε, αδυναμία αφαίρεσής τους Δεν φαίνεται να σχετίζονται με ανεπιθύμητα συμβάματα στο έμβρυο 1 http://www.uptodate.com 2 Gupta S et al. BJOG 2008;115:785-8
VTE 5.8% 8.1% 1.2% Μικρή εμπειρία (case-reports) Πιθανώς ασφαλής Επί αποτυχίας άλλων θεραπειών 1 ACOG. Obstet Gynecol 2011;118:718-29 2 http://www.uptodate.com 3 Turrentine MA et al. Obstet Gynecol Surv 1995;50:534-41 4 Herrera S et al. J Vasc Surg 2014;59:456-64
Τα VTE αποτελούν κύριο αίτιο μητρικής θνητότητας Η έγκαιρη αναγνώριση των γυναικών με αυξημένο κίνδυνο για VTE και η υϊοθέτηση των αντίστοιχων στρατηγικών για την πρόληψή τους είναι επιβεβλημένη Οι LMWH αποτελούν την πρώτη επιλογή για την πρόληψη και θεραπεία των VTE στην κύηση και λοχεία - Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια νεότερων αντιπηκτικών - Πρόληψη VTE σε κυήσεις που χρήζουν νοσηλείας - Πρόληψη VTE 6-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό
Our vision is a world in which mothers and their newborn babies notwithstanding their social, cultural, ethnic or religious background are assured access to comprehensive quality health services throughout all phases of their lives Σας ευχαριστώ!