Διαδερµική Εµφύτευση Αορτικής Βαλβίδας Επιπλοκές Πρόληψη και Αντιµετώπιση

37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Αθήνα 20-22 Οκτωβρίου 2016 Διαδερµική Εµφύτευση Αορτικής Βαλβίδας Επιπλοκές Πρόληψη και Αντιµετώπιση Αχιλλέας Ζαχαρούλης Επιµελήτης Α ΕΣΥ Β Παν/κη Καρδιολογική Κλινική ΓΝΑ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Σηµαντική µείωση των επιπλοκών TAVI µε την χρήση συσκευών 2 ης γενεάς

Επιπλοκές TAVI 1. Έµβολισµός Εγκεφαλικής Κυκλοφορίας 2. Διαταραχές αγωγής-ανάγκη µόνιµου βηµατοδότη 3. Υποκλινική Θρόµβωση βαλβίδας 4. Παραβαλβιδικές διαφυγές 5. Αγγειακές επιπλοκές- Όψιµη Αιµορραγία 6. Ενδοκαρδίτιδα βαλβίδας

Εµβολισµός Εγκεφαλικής Κυκλοφορίας

Stroke : TAVR versus SAVR 7 5,3 P1A 4,4 P2A 5,5 6,1 S3i 6,1 3,5 1,8 2,6 2,7 0 30 Days TAVR SAVR TAVR SAVR TAVR SAVR

CoreValve Trial: Συνολικά ΑΕΕ Adams, NEJM, 2014

Τα ΑΕΕ δεν εξαφανίζονται µε τις νεότερες συσκευές Μετανάλυση ~20 τυχαιοποιηµένων µελετών, κυρίως διαµηριαίας προσπέλασης 2.4% σοβαρό ΑΕΕ στις 30 ηµέρες Athappan, et al. A systematic review on the safety of second-generation transcatheter aortic valves. EuroIntervention 2016; 11:1034-1043

TVT Registry Εµπειρία χειριστών και κίνδυνος ΑΕΕ >53,000 ασθενείς >350 κέντρα των ΗΠΑ Καµία σηµαντική µείωση των ΑΕΕ καθώς τα κέντρα αυξάνουν την εµπειρία τους Η απουσία νευρολογικής εκτίµησης πριν και µετά την επέµβαση πιθανώς µειώνει τα εκτιµώµενα ποσοστά Carroll J, et al. ACC 2016

Πως καταγράφουµε τα ΑΕΕ; Η καταγραφή των ΑΕΕ µπορεί να υποεκτιµάται εώς και 15-28% Ο ορισµός των AHA/ASA του ΑΕΕ περιλαµβάνει απεικονιστικές ενδείξεις βλάβης του ΚΝΣ µε ή χωρίς την παρουσία νευρολογικών διαταραχών. Στις περισότερες µελέτες δεν χρησιµοποιήθηκαν απεικονιστικές τεχνικές ή εξέταση ρουτίνας από νευρολόγο Οι µελέτες µε νευρολογική εξέταση ρουτίνας δείχνουν πολύ υψηλότερα ποσοστά βλάβης του ΚΝΣ (Messe, et al, e.g.) 30% 23% 30-day stroke rates in recent TAVR RCTs vs. Εξέταση ρουτίνας απο νευρολόγο, ποσοστά κάθε νέας βλάβης ΚΝΣ κλινικά αλλά και µε χρήση απεικόνισης εγκεφαλικής βλάβης 30% 23% 16% 15% 9% 8% 1% 0% PARTNER 2 (2012) PARTNER S3 HR (2015) PARTNER S3 IR (2015) S3 CE IR (2015) ADVANCE CV (2015) CHOICE SXT (2014) CHOICE CV (2014) Gooley CV (2015) US Pivotal CV (2014) Gooley Lotus (2015) REPRISE II Lotus (2014) CLEAN-TAVI (Control arm) DEFLECT III (Control arm) Messe (SAVR)

Νέες εγκεφαλικές βλάβες ανευρίσκονται στη συντριπτική πλειοψηφία ασθενών µετά από TAVI 100% % Ασθενών µε TAVI και εγκεφαλική βλάβη σε MRI 75% Ghanem, et. al, JACC 2010 50% Αφορά στο 68-100% ασθενών TAVΙ Οι περισσότεροι έχουν πολλαπλά έµβολα «Σιωπηρά» έµφρακτα σχετίζονται µε 1,2,3 : Αύξηση κινδύνου για Νέο ΑΕΕ 2-4 φορές Θάνατο >3 φορές Άνοια >2 φορές Επιδείνωση της πνευµατικής διάυγειας 25% 0% Rodes-Cabau 2011 Ghanem 2010 Arnold 2010 Kahlert 2010 Astarci 2011 1. Sacco et al., Stroke 2013 2. Vermeer et al., Stroke 2003 3. Vermeer et al., New Engl J Med 2009 DEFLECT III control arm 2015 Bijuklic 2015 CLEAN-TAVI control arm PROTAVI-C NeuroTAVR

Τα ΑΕΕ σε ασθενείς µετά από TAVΙ είναι περιεπεµβατικά Χρόνος ΑΕΕ στο FRANCE-2 Registry (n=3,191) Συνήθως κατά την ηµέρα 0-1 >50% είναι σοβαρά Μέσος χρόνος για ΑΕΕ 1 ηµέρα Πολυκεντρική σειρά µε 1,061 ασθενείς TAVΙ Τα ΑΕΕ εµφανίζονται συχνότερα την ηµέρα 0-1 >50% είναι σοβαρά >95% είναι ισχαιµκά Tchétché et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014; 7(10) Nombela-Franco et al., Circulation 2012;126:3041-53

Τα εµβολικά επεισόδια εµφανίζονται κατά την τοποθέτηση της βαλβίδας

Τί είναι το εµβολικό υλικό; Percent of Patients (%) 90% 68% 45% 23% 86% 74% 63% 10% 0% 1 2 3 4 Κοµµάτια πτυχών αορτικής βαλβίδας 1 Van Mieghem, et al., J Am Coll Cardiol Intv 2015; 8: 718-24

Θνησιµότητα και ΑΕΕ-TIA TF TAVR PARTNER Trial Stroke TIA

Θνησιµότητα µετά από ΑΕΕ: TAVR Patients CoreValve High Risk Trial No. at Risk Major Stroke 15 10 5 2 No Major Stroke 376 368 329 217

Συσκευές Προστασίας Εγκεφαλικής Κυκλοφορίας TriGuard Embolic Deflection Device (Keystone Heart) 1 Sentinel Cerebral Protection System (Claret Medical) 2 Embrella Embolic Deflector System (Edwards Lifesciences) 3 Pore Size: 130 µm Delivery Sheath: 9F Access: Transfemoral Coverage: Brachiocephalic, left common carotid, left subclavian Pore Size: 140 µm Delivery Sheath: 6F Access: Brachial or radial Coverage: Brachiocephalic, left common carotid Pore Size: 100 µm Delivery Sheath: 6F Access: Brachial Coverage: Brachiocephalic, left common carotid 1 Lansky, et. al., presented at TCT 2015; 2 Van Mieghem, et al., presented at TCT 2015; 3 Rodes-Cabau, et al., J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1146-55

Συσκευές Προστασίας Εγκεφαλικής Κυκλοφορίας Σχεδιασµός και Αποτελέσµατα Patients with Worsening µελετών Purpose: Device: Imaging: Follow-up: CLEAN-TAVI N=100 Demonstrate reduction in brain lesions at day 2 Claret Montage 3-T MRI % of Patients Baseline and day 2, 7, 30, 365 40% 0% Montreal Cognitive Assessment Purpose: 13,0% Device: Imaging: MISTRAL-C N=65 28,0% Demonstrate reduction in brain lesions at day 5 Claret Sentinel Patients with Worsening MMSE 3-T MRI, transcranial 4,0% doppler 27,0% Follow-up: 1 Baseline 2 and 1 day 5 2 Purpose: Device: Imaging: PROTAVI-C N=52 Exploratory safety and efficacy Edwards Embrella MRI Follow-up: Baseline, day 7, day 30 DEFLECT-III N=85 36 34,8 Exploratory, benchmark Purpose: 27 event 19,6 rates Device: 18 Keystone TriGuard Imaging: 9 0 1.5-T MRI at day 4, no baseline Follow-up: day 4, 1 Baseline, 2 day 30 Volume (mm3)

Προγνωστικοί Παράγοντες για ΑΕΕ µετά από TAVI Μελέτη N Ποσοστό Προγνωστικός Προγνωστικός Οδός ΑΕΕ Κλινικός Παράγοντας Ανατοµικός Παράγοντας Tay et al 2011 253 9% TA/TF Ιστορικό AEE/TIA Στένωση Καρωτίδας Nuis et al 2012 214 9% TF Νέα AF Ανεπ. Αο >3+ Amat Santos et al 138 6.5% TA/TF Νέα AF κανένας 2012 Franco et al 2012 211 4.7% TA/TF κανένας Μεταδιαστολή Ιστορικό ΑΕΕ Miller et al 2012 344 9% TA/TF Αδυναµία Μηριαίας Μικρό Αορτικό στόµιο Cabau et al 2011 60 68% TA/TF Προσπέλασης Άρρεν, ιστορικό ΣΝ Μεγάλο gradient (MRI) Fairbairn et al 2012 31 77% (MRI) Nombela-Franco et al 2012 1061 5.1% TA/TF TF Ηλικία Αθηρωµάτωση Αορτής Μεταδιαστολή µπαλονι, µετακίνιση βαλβίδας, Νέα AF, Περ. αγειοπ, ΑΕΕ

Εµβολισµός Εγκεφαλικής Κυκλοφορίας Συµπεράσµατα Τα ΑΕΕ µετά από TAVI είναι ένα σηµαντικό πρόβληµα Σχετίζονται µε αυξηµένη θνητότητα και θνησιµότητα Ο κίδυνος είναι κατά τεκµήριο περιεπεµβατικός Εάν µειωθεί ο κίνδυνος γιά ΑΕΕ στις TAVI τότε θα αποτελέσει σηµαντικό προβάδισµα έναντι στις χειρουργικές τεχνικές Υπάρχει σηµαντική πρόοδος στην τεχνολογία προστασίας της εγκεφαλικής κυκλοφορίας

Τελικά χρειαζόµαστε προστασία της εγκεφαλικής κυκλοφορίας; Ποτέ δεν ξέρεις πότε θα την χρειαστείς

Διαταραχές αγωγής-μόνιµος βηµατοδότης

Διαταραχές Αγωγής µετά από TAVΙ Οι διαταραχές αγωγής παραµένουν οι συχνότερες επιπλοκές της TAVΙ Νέο LBBB Μόνιµος βηµ/της (πλήρης ΚΚ αποκλεισµός ή άλλης µορφής βραδυκαρδίας) Η µεγάλη συχνότητα των διαταραχών αγωγής οφείλεται σε: Συχνή συνύπαρξη νόσων του ερεθισµαταγωγού συστήµατος µε τη στένωση αορτικής βαλβίδας Πολύ στενή ανατοµική συσχέτιση της αορτικής βαλβίδας µε το ερεθισµαταγωγό σύστηµα Ferreira et al. PACE 2010;33:1364-72

TAVΙ και αγωγή ερεθίσµατος Νέο LBBB και µόνιµος βηµ/της (πλήρης ΚΚ αποκλεισµός ή άλλης µορφής βραδυκαρδία) είναι οι συχνότερες επιπλοκές της TAVI Ferreira et al. PACE 2010;33:1364-72

Μηχανισµοί διαταραχής στην αγωγή ερεθίσµατος µετά από TAVΙ Νεκροτοµικές µελέτες έδειξαν: Απευθείας συµπίεση Αιµορραγία/Αιµάτωµα Ισχαιµική βλάβη Φλεγµονή/οίδηµα Moreno. Circulation 2009 Sinhal. JACC Cardiovasc Interv 2008 Saji. Cardiovasc Interv Ther 2013

Μετανάλυση: Προγνωστικοί δείκτες για εµφύτευση βηµ/τη Siontis et al. JACC 2014

Βάθος Εµφύτευσης: CoreValve 70 Patients s/p MCV Gueta et al. AJC 2011

Βάθος Εµφύτευσης: SAPIEN MDCT σε 89 ασθενείς πριν και µετά TAVR µε Edwards Sapien Βάθος εµφύτευσης: LBBB/Πλήρης κκ αποκλεισµός (5.5 vs 3.4mm, p=0.01) Μόνιµος βηµ/της (7.1 vs 3.5mm, p=0.001) Binder et al. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:462-8.

Προγνωστικοί Δείκτες Εµφύτευσης Βηµ/τη µετά από TAVI Siontis et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 15;64(2):129-40.

Επίπτωση Μόνιµου βηµ/τη µετά TAVΙ Studies Patients Pacemaker Sapien CoreValve Khatri et al 44 12,116 13.1% 6.4% 25.4% Siontis et al 41 11,210 17% 6% 28% Μεταναλύσεις µε της πρώτης γενεάς βαλβίδες έδειξαν επίπτωση µόνιµου βηµ/τη Medtronic CoreValve ~ 25-28% Edwards Sapien (XT) ~ 6% Khatri. Ann Intern Med 2013 Siontis. JACC 2014

Νεότερης γενιάς συσκευές: Edwards SAPIEN 3 30% Permanent Pacemaker at 30 Days 23% 15% 8% 6,80% 6,40% 0% SAPIEN PARTNER 1 (N=2559) 8,50% 13,30% 10,10% Nazif TM. J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:60-9.; Webb JG. J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1797-806.; Leon MB. N Engl J Med 2016;374:1609-20.; Kodali S. Eur Heart J. 2016, Mar 31. [Epub ahead of print]

Νεότερης γενιάς συσκευές: Medtronic Evolut-R 30% 0,263 23% 0,216 0,198 15% 0,117 0,162 8% 0% ADVANCE (N=1,015) Linke A. Eur Heart J 2014;35:2672-84; Popma J. J Am Coll Cardiol 2014;63:1972-81; Adams D. N Engl J Med 2014;370:1790-8; Manoharan G. J Am Coll Card Intv 2015;8:1359-67; Williams MR presented at ACC 2016

Εµφύτευση βηµ/τη µε τις νεότερες συσκευές Symetis Acurate Direct Flow JenaValve Boston Sci Lotus St. Jude Portico Urena M, Rodes-Cabau J. Eurointervention. 2015;11:W101-W105.

Αποτέλεσµα βηµ/σης µετά από TAVΙ στο ΚΕ 1556 Patients: MCV 698, ESV 858 Urena. Circulation 2014;129:1233-43

Study Βηµ/της και Θνησιµότητα µετά TAVI Έως και 3 χρόνια µετά από TAVI δεν υπάρχει επιβάρυνση της θνησιµότητας Valve Type, N 30 Day PPM Rate % of PPMs Implanted for HD or complete AVB Follow-up Pacing at Follow-up Impact of PPM on All-cause Mortality De Carlo 1 CoreValve N=275 25.5% 73.5% 1 year NR None (p=0.90) Buellesfeld 2 CoreValve N=319 Edwards N=34 27.8% 62.2% 1 year NR None (p=0.77) Pereira 3 CoreValve N=65 32.8% 84.2% 1 year Mean ventricular pacing 49.5% None (p=0.111) Nazif 8 SAPIEN N=1973 8.8% 79% 1 year Ventricular pacing in 50.5% None (p=0.08) CoreValve ANZ 4 CoreValve N=476 31.1% NR 2 years NR None (p=0.32) US Pivotal Trial (Extreme Risk) 5 CoreValve N=489 21.6% 78.8% 2 years NR None (p=0.534) ADVANCE 7 CoreValve N=1015 26.3% NR 2 years NR None (p=0.59) Urena 6 CoreValve N=698 Edwards N=858 15.4% 75.3% 3 years Paced rhythm detected in 66.9% None (p=0.149) 1 De Carlo M, et al., Am Heart J 2012; 163: 492-9; 2 Buellesfeld L, et al., J Am Coll Cardiol 2012; 60(6): 493-501; 3 Pereira E, et al., PACE 2013; 36(5): 559-69; 4 Muller D, et al., presented at EuroPCR 2013; 5 Yakubov S, et al., presented at TCT 2014; 6 Urena M, et al., Circulation 2014; 129: 1233-1243; 7 Linke A, et al., presented at EuroPCR 2014; 8 Nazif T, et al., J Am Coll Cardiol Intv 2015; 8:60-9.

Νέο LBBB µετά από TAVΙ Η επίπτωση του νέου LBBB ποικίλει ανάλογα µε τον τύπο της βαλβίδας και το χρόνο µετά την TAVΙ από 10-50% Ενίοτε παροδικό και αίρεται µέχρι την έξοδο σε 30-50% N ESV MCV Definition New-LBBB LBBB ESV Nazif 2014 1151 1151 Persist 10.5% LBBB MCV Testa 2013 818 818 Any/Persist 43%/27% Houthuizen 2012 679 387 292 Any 12% 51% Urena 2014 668 668 Any/Persist 19%/12% Schymik 2015 634 508 Persist 27% 48% Μελέτες µε > 500 ασθενείς Εµµένον: Νέο LBBB που παραµένει εώς την έξοδο Κάθε τύπος: Νέο LBBB που εµφανίζεται κατά τη νοσηλεία

Προγνωστικοί Παράγοντες για LBBB µετά από TAVΙ ESV MCV Predictors Nazif 2013 1151 Prior CABG (OR 1.6) Urena 2012 202 Implantation Depth (OR 1.4 / mm) QRS duration (OR 1.2 / 4 ms) Houthuizen 2012 387 292 MCV use (OR 8.5) Diabetes (OR 1.5) Franzoni 2013 151 87 MCV use (OR 7.2) Aktug 2011 72 67 MCV use (OR 2.7) Implantation Depth (OR 1.2) De Carlo 2013 238 Κλινικοί: Διαβήτης, προηγούµενο CABG ΗΚΓ: Διάρκεια QRS, Απουσία RBBB Επεµβατικοί: MCV, Βάθος εµφύτευσης

Κλινική Σηµασία Διαταραχών Αγωγής: Επίδραση νέου LBBB στο ΚΕ 1151 Patients from PARTNER Nazif. European Heart J. 2014;35:1599-607.

Κλινική Σηµασία Διαταραχών Αγωγής: Επίδραση νέου LBBB στο ΚΕ Η επίδραση του LBBB στην ενδεχόµενη βελτίωση του ΚΕ είναι εµφανέστερη σε όσους έχουν χαµηλό ΚΕ εξ αρχής Nazif. European Heart J. 2014;35:1599-607.

Νέο LBBB: Σχέση µε Αιφνίδιο Θάνατο 3726 TAVΙ ασθενείς 57% balloon-expandable, 43% self-expanding Urena et al. JACC 2015

Νέο LBBB και Θνησιµότητα µετά TAVI Study Valve Type, N % LBBB Discharge % LBBB 1 Year Impact on 1-Yr All-Cause Mortality Patients in Analysis Post-TAVI PPM which were excluded De Carlo 1 Pereira 2 MCV N=275 MCV N=65 Houthuizen 3 MCV N=387 EDW N=292 Houthuizen 4 MCV N=223 EDW N=253 Urena 5 EDW N=202 Franzoni 6 MCV N=87 EDW N=151 Testa 7 Nazif 8 Urena 9 MCV N=818 EDW N=1151 EDW N=668 26.9% NR 37.5%* NR 34.3% NR 28.7% 22.7% 13.2% 5.0% 17.2% NR 27.4% NR 10.5% 8.5% 11.8% NR No (p=0.37) No (0=0.111) Yes (p=0.006) Yes (p=nr) No (p=0.610) No (p=0.42) No (p=0.3) No (p=0.73) No (p=0.174) All new LBBB before discharge New post procedural LBBB New LBBB within 7 days New LBBB that persisted at 1 year New LBBB at discharge New LBBB at discharge New LBBB at discharge New LBBB at discharge New LBBB at discharge PPM prior to discharge PPM prior to discharge All post-tavi PPM All post-tavi PPM PPM prior to discharge NR PPM within 48 hrs of TAVI PPM prior to discharge NR Wenaweser 10 MCV N=1015 NR 23.1% No (p=0.393) New LBBB at 30 days All post-tavi PPM 1 De Carlo M, et al., Am Heart J 2012; 163: 492-9; 2 Pereira E, et al., PACE 2013; 36(5): 559-69; 3 Houthuizen P, et al., Circulation 2012; 126: 720-728; 4 Houthuizen P, et al., EuroIntervention 2014; 9(10): 1142-1150; 5 Urena M, et al., J Am Coll Cardiol 2012; 60(18): 1743-52; 6 Franzoni I, et al., Am J Cardiol 2013; 112(4): 554-559; 7 Testa L, et al., Circulation 2013; 127: 1300-1307; 8 Nazif T, et al., Eur Heart J 2013; epub ahead of print; 9 Urena M, et al., J Am Coll Cardiol Intv 2014; 7(2): 128-36; 10 Wenaweser P, et al., presented at EuroPCR 2013

Νέο LBBB µετά TAVΙ: Σχέση µε εµφύτευση βηµ/τη Canadian Series: N=668 PARTNER: N=1151 Urena. JACC Intv. 2014;7:128-36 Nazif. European Heart J. 2014;35:1599-607.

LBBB εµποδίζει την αντίθετη αναδιαµόρφωση της Αρ. Κοιλίας µετά-tavι LBBB αρνητική επίδραση στην αντίθετη αναδιαµόρφωση µετά TAVI Καµία επίπτωση την Επιβίωσ

ΗΚΓ µετά TAVI Ανάγκη για βηµ/τη και τηλεµετρία 537 ασθενίς µετά TAVI Corevalve (n=265) Sapien XT/S3 (n=272) ΗΚΓ πριν και µετά TAVI Φυσιολογικό QRS interval <120ms PQ interval <200ms Post TAVI ECG Normal PQ>200ms QRS normal PQ normal QRS>120ms PQ >200ms QRS>120m Complete heart block Pacemaker rate 0 6/58 (9.4%) 17/154 (11%) 24/61 (39.3%) 60/61 (98.4%) Late AV block 0 3 days 2 days 5 days --- Εάν το ΗΚΓ αµέσως µετά την TAVI έχει PR <200ms και QRS <120ms, ο προσωρινός βηµ/της µπορεί να αφαιρεθεί στο αιµοδυναµικό. Lars Sondegaard PCR May 2016 Toggweiler S et al. J Am Coll Cardiol 2015;66 (Suppl B): B255.

Συµπεράσµατα για νέο LBBB και Βηµ/τη LBBB Μείωση ΚΕ, ιδίως σε αυτούς µε χαµηλό EF Εµποδίζει τη βελτίωση της ΑΚ και συµπτωµάτων Αυξάνει τις νοσηλείες Αυξάνει την πιθανότητα για βηµ/τη Δεν επηρεάζει τη θνησιµότητα υψηλού- & πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς Βηµατοδότηση Μικρή επίπτωση στο ΚΕ Δεν επηρεάζουν τη µεσοπρόθεσµη θνησιµότητα υψηλού- & πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς Δεν γνωρίζουµε το βαθµό κοιλιακής βηµ/σης κατά την περίοδο της παρακολούθησης Ανησυχητικά σηµάδια για τον κίνδυνο ανάπτυξης διαταραχών αγωγής καθυστερηµένα µετά από TAVΙ

Θρόµβωση Βαλβίδας µετά TAVI

Η Υποκλινική Θρόµβωση Πτυχών είναι πολύ Συχνότερη από την Κλινική Θρόµβωση

Πρώτη παρατήρηση Σοβαρός περιορισµός στην διαδροµή πτυχών σε 2 ασθενείς στην αρχική µελέτη της Portico

Επίπτωση πιθανής υποκλινικής θρόµβωσης Συνολικά:21% The Portico IDE περιορισµό στην κίνηση πτυχών 22/52 (40 0%) των ασθενών 16/37 (43.2%) Portico, 6/14 (42.9%) Sapien XT και 0/4 (0%) CoreValve Τα registry (RESOLVE and SAVORY) είχαν περιορισµό στην κίνηση των πτυχών 17 από 132 ασθενείς (13%). 7/58 (12.1%) Sapien/XT/S3, 2/24 (8.3%) Corevalve, 1/8 Lotus (12.5%), 2/27 SAVR (7.4%)

Εµφανίζεται από 3 ηµέρες έως 3 χρόνια µετά από TAVΙ 80 Mean aortic PG (mm Hg) 60 40 20 * 0 TAVI 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 (Months)

Κλινική Εκδήλωση Θρόµβωσης ΔΚΒ Εκδήλωση Κλινικής Θρόµβωσης Δύσπνοια 2/3 Υψηλό ή αυξανόµενο gradient >90% Εµβολικά φαινόµενα είναι µάλλον σπάνια Δεν υπάρχουν ευκρινείς προγνωστικοί παράγοντες Θροµβοφιλία Valve-in-valve (Abdel Wahab et al.)

Η Πάχυνση των Πτυχών είναι Συχνότερη από την δηµιουργία Θρόµβου Πάχυνση Πτυχών Θρόµβος

Η CT είναι Ανώτερη του Echo για την Ανίχνευση Θρόµβωσης

Η Θρόµβωση ΔΚΒ αφορά όλους τους τύπους Corevalve Portico Sapien Perimount surgical valve Diastole Systole

HALT & HAM-Ορισµοί HALT: Hypo-Attenuating Leaflet Thickening Θρόµβος που περιλαµβάνει την περιφέρεια και τη βάση των πτυχών και εκτείνεται σε διαφορετικό βαθµό προς τα άκρα τους HAM: Hypo-Attenuation affecting Motion Περιορισµός στη κίνηση τησ πτυχής µε την παρουσίαhalt Περιορισµός στην διαδροµή της πτυχής >50% θεωρείται σηµαντικός Lars Sondergaard TVT 2016

Επίπτωση HALT σε διάφορους τύπους βαλβίδων Percentage 100 75 50 Comparison between valve brands: P=0.75 Comparison between TAVR and SAVR: P=0.81 TAVR 30.1% SAVR 28.2% 25 0 CoreValve 1st Evolut R 1st Portico 1st Lotus 1st Edwards S3 1st Lars Sondergaard TVT 2016 Perimount 1st Trifecta 1st

Κλινική Σηµασία: Registries Registries Normal Leaflet Motion Reduced Leaflet Motion Number of patients Patients in study 115 17 Death 0 0 >0.99 Myocardial infarction 0 0 >0.99 Stroke/TIA Stroke TIA 1 0 3 0 3 0.007 >0.99 0.002 P value In the group with normal leaflet motion, one patient had a stroke 1 day after TAVR (with CT performed 35 days after TAVR). In the group with reduced leaflet motion, three patients had transient ischemic attacks: one that occurred 15 days after TAVR (with CT performed 39 days after TAVR), a second that occurred 239 days after TAVR (with CT performed 24 days after TAVR), and a third that occurred 147 days after TAVR (with CT performed 32 days after TAVR).

Η Σχέση µε την DAPT δεν είναι ξεκάθαρη Aspirin plus clopidogrel (n = 18) Aspirin alone (n = 4) Post-TAVI (n = 26) Clopidogrel alone (n = 2) Aspirin plus warfarin (n =1) Clopidogrel plus dabigatran (for concomitant AF) (n = 1) 6 patients stopped clopidogrel according to each hospital s protocol. PT-INR was controlled between 2.0-3.0. Aspirin plus clopidogrel (n = 12) Aspirin alone (n = 9) None (n = 1) Clopidogrel alone (n = 2) Aspirin plus warfarin (n =1) Clopidogrel plus dabigatran (n = 1)

Τα Κουµαρινικά έχουν µάλλον προστατευτικό ρόλο

Η Απάντηση στα Αντιπηκτικά είναι ταχεία p <0.001 p <0.001 41.9±12.3 10.8±4.0 16.9±6.4 23/26 (88.4%) θεραπεύτικάν επιτυχώς µε αντιπηκτικά

Συµπεράσµατα Θρόµβωση ΔΚΒ Υποκλινική Θρόµβωση µετά από TAVI: Συνήθως ασυµπτωµατική Ποικίλουσα χρονικά εµφάνιση Παρουσιάζεται µε αυξανόµενα gradient & δύσπνοια Πάχυνση των πτυχών το συχνότερο απεικονιστικό εύρηµα Η επίπτωση αυξάνει µε την καλύτερη παρακολούθηση Διαγνώσκεται καλύτερα µε MSCT Η σχέση µε την DAPT και οι κλινικοί προδιαθεσικοί παράγοντες δεν είναι ξεκάθαροι Μπορεί να επιπλέξει όλες τις συσκευές TAVΙ Χαµηλή ουδό για διάγνωση και θεραπεία

Ενδοκαρδίτιδα TAVI

TAVI-Ενδοκαρδίτιδα: Σηµεία Προβληµατισµού Κλινικά Προβλήµατα Η ενδοκαρδίτιδα ενδεχόµενα να µη καταγράφεται αντικειµενικά: selection/reporting bias Δύσκολη διάγνωση Υψηλή θνησιµότητα Οι συνοσηρότητες αυξάνουν την προδιάθεση για ενδοκαρδίτιδα: Ηλικία, διαβήτης, ΧΝΑ Επεµβατικά Προβλήµατα Αποτελεσµατικότητα των µέτρων αντισηψίας για προετοιµασία και εµφύτευση βαλβίδας Τραυµατισµός πτυχών κατά την εµφύτευση Η επίπτωση της µπορεί να αυξηθεί εάν η TAVI εφαρµόζεται σε µικρότερα κέντρα Αιµοδυναµικό vs Υβριδικό εργαστήριο Μηχανικά Προβλήµατα Υπολειπόµενη Ανεπ Αο προκαλεί ενδοθηλιακή βλάβη Η χηµειοπροφύλαξη δεν εφαρµόζεται καθολικά (συχνές εντεροκοκκινκές λοιµώξεις)

Πολυκεντρικό registry 7944 TAVI (ΜΟ 70 έτών, 57% άνδρες) Μέσο FU 1.1+/- 1.2 yrs Επίτωση E 0.67% (n=53) Διασωλήνωση (HR 3.9) Corevalve (HR 3.1) Μικροβιολογία Staphylococcus aureus 21%, Coagulase negative Staphylococcus aureus 24% Enterococci 21% Διαχείριση Συχνότερη επιπλοκή (ΚΑ 68%) Κυρίως φαρµακευτική αγωγή Επανεπέµβαση 11% Θνητότητα Νοσοκοµειακή 47% 1 έτος 66% Amot-Santos IJ et al. Circulation 2015;131:1566-1574.

28 publications 60 IE patients Όλες οι µελέτες 2000-2013 TAVI, TPVR TAVI υψηλού κινδύνου (c. 80 yrs) TPVR σηµαντικά νεότεροι (c. 19 yrs) Μικροβιολογία TAVI enterococci (34%) TPVR Staphylococcus aureus Σοβαρές επιπλοκές>> ανάγκη για χειρουγείο 70% of TAVI-IE cohort Επανεπέµβαση 41% Ενδονοσοκοµειακή Θνητότητα TAVI 34% TPVR 7% TAVI SAVR Amat Santos IP et al. J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:334-346.

Ενδοκαρδίτιδα TAVI Η επίπτωση της ενδοκαρδίτιδας µετά από TAVI είναι σχεδόν όση µε τη SAVR Η διάγνωση είναι δύσκολη και η θεραπεία έχει πτωχά αποτελέσµατα Εµφάνιση καθυστερηµένα σπάνια χειρουργική παρέµβαση Απαιτούνται επιθετικότεροι θεραπευτικοί αλγόριθµοι Δεν υπάρχουν συγκεκριµένοι προδιαθεσικοί παράγονες Απαιτούνται µεγάλες µελέτες για την καλύτερη αντιµετώπιση τησ ενδοκαρδίτιδας µετά TAVI

Η TAVI σηµατοδοτεί την έναρξη µίας νέας εποχής στην αντιµετώπιση των βαλβιδοπαθειών Η TAVI προσφέρει επιλογές εκεί που δεν υπήρχαν Η TAVI είναι ο καταλύτης για τη ζεύξη επεµβατικών και απεικονιστικών τεχνικών Αλλά...έχουµε πολλά να µάθουµε ακόµα ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Paravalvular Regurgitation PARTNER 2A3- Class Grading 30 days Scheme 2 years P < 0.001 P < 0.001 100% 75% 50% Moderate 8.0% Mild 26.8% Moderate 0.6% Mild 3.5% Severe Moderate Mild None/Trace 25% 0% TAVR Surgery TAVR Surgery

Low Rates of PVL at 30 Days PARTNER II Sapien 3 Percent of evaluable echos 100% 75% 50% 25% Severe Moderate Mild None/Trace 3,7% 0.1% 41,3% 55,0% < 4% significant PVL 0% 30 Days 1504

PVL over 3 years in CoreValve US Pivotal Trial

PVL with CoreValve Evolut R Manoharan et al., J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1359 6

LOTUS TAVR (REPRISE II) PVR at 30 days (n=103) None Trace Mild Moderate Severe 100% 75% 50% 25% Percent of Evaluable Echocardiograms 1.0 15% 5% 78% 0% LOTUS (N=103)

Direct Flow TAVR (DISCOVER) PVR thru 1 year (n=100)

Mortality and Postprocedure PVL

Επιπλοκές TAVI Επιπλοκή ορίζεται η παθολογική κατάσταση που συµβαίνει κατά τη διάρκεια ή ως συνέπεια µίας θεραπευτικής παρέµβασης και συχνά επιδεινώνει την κλινική κατάσταση του ασθενή. Μείωση των επιπλοκών βασίζεται σε βελτιώσεις: Τεχνολογίας Τεχνικών Επιλογή ασθενών

Montage (Claret) CLEAN-TAVI Safety 30-days CLEAN-TAVI (N=100) Baseline Characteristics Montage (N=50) Control (N=50) P value Age 80 ± 5 79 ± 4 0.466 Male 40% 46% 0.545 STS 5.6 ± 3.3% 5.2 ± 2.7% 0.847 CLEAN-TAVI N=100 0,1 0,02 0 0 All-Cause Mortality Acute Kidney Injury Montage (N=50) Unprotected (N=50)

Sentinel (Claret) MISTRAL-C Safety 0 0,1 All-Cause Mortality MISTRAL-C N=65 1 Van Mieghem, et al., presented at TCT 2015 MISTRAL-C (N=65) Baseline Characteristics Sentinel Control P value Age (N=32) 81 (N=33) 82 0.60 Male 53% 51% 0.90 STS 4.8% 0 0,07 Major Stroke Sentinel (N=32) Unprotected (N=33) % of Patients 40% 0% p=ns Patients with Worsening Montreal Cognitive Assessment (relative to baseline) 13,0% 28,0% p=ns % of Patients 40% 1 2 0% Patients with Worsening MMSE (relative to baseline) 4,0% 27,0% 1 2

TriGuard (Keystone) DEFLECT III Safety 0,05 0,022 DEFLECT III (N=85) Baseline Characteristics TriGuard (N=46) Control (N=39) P value Age 82.7 ± 6.5 82.5 ± 5.9 0.62 Male 40.9% 50.0% 0.41 STS 4.7% 7.4% 0.48 0,043 0,06 TriGuard (N=42) Unprotected (N=32) DEFLECT III N=85 p=ns 0,08 0,045 0,022 p=ns 0,21 0,174 All-Cause Mortality Life-Threatening Bleeding Major Vascular Complications 0 Volume (mm3) p=ns 36 27 18 9 0 19,6 p=0.07 p=ns 34,8 1 2 % of Patients % of Patients 40% 0% p=ns 40% 0% Patients with Worsening NIHSS (relative to baseline) Patients with Worsening Montreal Cognitive Assessment (relative to baseline) 25,0% 0,0% 15,4% 1 2 37,1% 1 2

Embrella (Edwards) PROTAVI Safety PROTAVI (N=52) Baseline Characteristics Embrella (N=41) Control (N=11) P value Age 83 84 0.72 Male 46.3% 72.7% 0.18 STS 5.4% 6.6% 0.93 0,073 0 0,049 p=ns 0 PROTAVI-C N=52 0,073 p=ns All-Cause Mortality Life-Threatening Bleeding Major Vascular Complications 0 0,073 p=ns 0 0,122 0,1 p=ns Volume (mm3) 50 38 25 13 p=ns 30 p=0.003 50 0 Embrella (N=41) Unprotected (N=11) 1 Rodes-Cabau, et al., J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1146-55

Φαρµακευτική Αγωγή και προστασία από HALT Baseline CT scan P=0.08 100 Follow-up CT scan P=0.01 P=0.22 Percentage 75 50 25 0 APT (N=69) NOAC (N=12) OAC (N=11) APT (N=59) NOAC (N=12) OAC (N=12) Lars Sondergaard TVT 2016

Πρώτοι 180 ασθενείς, µέσο FU 319 ηµέρες 5 περιστατικά Eνδοκαρδ. (4 πρώιµα, 1 όψιµο) 2 Θανατηφόρα Συνολική επίπτωση 3.4% Μηχανισµοί PVL συχνά πιθανή εστία µόλυνσης Σκληρά σύρµατα βλάβη ενδοθηλίου Ατελής ενδοθηλιοποίηση Πάχυνση πτυχών Υπολειµατική βαλβιδική νόσος Puls M et al