Τι νεώτερο στην γυροειδή αλωπεκία

Τι νεώτερο στην γυροειδή αλωπεκία Αργυρή Α. Καπελλάρη, Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Παθήσεων Τριχών-Νοσ. «Α.Συγγρός»

Λίγα λόγια και νούμερα... Απρόβλεπτο αυτοάνοσο νόσημα, διήθηση Τ λεμφοκυττάρων 14-25% εξέλιξη σε ολική ή καθολική ( 5% σε ΟΓΑ, 1% σε ΚΓΑ) Αυτόματη επανέκφυση 34-50% σε κατά πλάκας σε 1 χρ, (υποτροπή 85% ), < 10% ΟΓΑ ή ΚΓΑ Προσβολή νυχιών σε 10% εως 17% 20% οικογενειακό ιστορικό Συνύπαρξη με θυρεοειδίτιδα Hasimoto, ν. Graves, λεύκη, ψωρίαση, RA, ατοπική δερματίτιδα, SLE, ( συνολική πιθανότητα 16 % ) Αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες : έναρξη νόσου σε παιδική ηλικία και κυρίως η έκταση νόσου The British Journal of Dermatology 2012;166(5):guidelines for the management of A.A A.G Messenger et all The N ENGL J MED 366;16,April 2012 Alopecia areata review Article Amos Gilhar et all

J EUR Acad Venereol 2012;26(6):720-3.Is atopy and autoimmunity more prevalent in pediatric pt wit AA: a comparative study. Seraslan G et all 124 ασθ,81 ενήλικες, 43 παιδιά Η συχνότητα ατοπίας και αυτοανοσίας δεν διέφερε στους δυο πληθυσμούς Η σοβαρότητα της νόσου δεν σχετιζόταν με το οικογενειακό και ατομικό ιστορικό αυτοανοσίας Ομως στα παιδιά η σοβαρότητα της νόσου συνδυάζονταν συχνά με προσβολή ονύχων,όπως και η οφίαση

The N ENGL J MED 366;16,April 2012 Alopecia areata review Article Amos Gilhar et all Η ΓΑ αποτελεί ένα CD8+ T εξαρτώμενο αυτοάνοσο νόσημα σε γενετικά προδιαθετειμένα ατομα Πιθανή συνέργεια και NK και μαστοκυττάρων Τα αυτοαντισώματα δεν δείχνουν να είναι παθογενετικά Περιθυλακική διήθηση στην διάρκεια αναγεννών σταδίων ΙΙΙ εως VI,στην φάση της μελανινογέννεσης Αγνωστος ρόλος κυττοκινών Υπερέκφραση NKG2D ενεργοποιηση ΝΚ κυτταρων

The N ENGL J MED 366;16,April 2012 Alopecia areata review Article Amos Gilhar et all

Derm Therapy Vol 24,2011,364-368 :treatment of alopecia areata: What is new on the horizon? Maria K. Hordinsky Γονίδια που ενοχοποιούνται στην παθογένεια : 1. Τ-κυττάρων σχετιζόμενα IL2/IL21,IL2RA,CTLA4,IKZF4,HLA και 2. στον τριχικό θύλακα STX17,PRDX5 και ΝΚ-activating ligands ULBP3,ULBP6 Προτεινόμενες θεραπείες 1.σταματούν τα ενεργοποιημένα Τ 2 μπλοκάρουν την ενδογενή ανοσία των ΝΚ 3.τροποποιούν το φλεγμονώδες δίκτυο κυττοκινών ( anti-cd25, anti-ctla-4, Jak ½ inhibitor, Syk inhibitor, anti-il-15, anti-il-6, anti-ifnγ, anti-tap2, anti- IL-1, anti-il-17, anti-pde4 )

Τοπικές Τοπική ανοσοθεραπεία με SADBE ή DPCP Ανθραλίνη Τοπικά κορτικοστεροειδή Ενδοβλαβικά κορτικοστεροειδή Μινοξιδίλη UVB Ανάλογα προσταγλανδίνης F2a Laser θεραπεία Θεραπείες Συστηματικές Συστηματικά στεροειδή PUVA Τακρόλιμους Κυκλοσπορίνη MTX Aζαθειοπρίνη Σουλφασαλαζίνη Βιολογικοί παράγοντες Ισοπρινοζίνη

The N ENGL J MED 366;16,April 2012 Alopecia areata review Article.Amos Gilhar et all Ανοσοκατασταλτική θεραπεία για ασθενείς με οξεία και ταχέως επεκτεινόμενη ΓΑ Ανοσοτροποποιητική θεραπεία για ασθενείς με χρόνια και υποτροπιάζουσα μορφή

The N ENGL J MED 366;16,April 2012 Alopecia areata review Article Amos Gilhar et all Προτεινόμενη ανοσοκτασταλτική θεραπεία τα ενδοβλαβικά στεροειδή με ανταπόκριση στο 60-67% ασθ. Αλλά συχνές υποτροπές 25% ασθ ανταπόκριση με ισχυρά τοπικά στερεοειδή Συστηματικά στερεοειδή 30-67% ανταπόκριση,υποτροπή σε 3μήνες εως ένα χρόνο Απλή μορφή τοπικής ανοσοτροποητικής θεραπείας η ανθραλίνη 0,2 %- 0,8% με 75 % ανταπόκριση σε κατά πλάκας ΓΑ.Δεύτερης γραμμής θεραπεία σε παιδιά και νέους με εντοπισμένη νόσο Η πιο αποτελεσματική ειναι η τοπική ανοσοθεραπεία με DPCP.Πρώτης γραμμής θεραπεία για ολική ΓΑ. Επανέκφυση 100 % ασθ με απώλεια τριχών < 50%. 60 % ασθ με απωλεια 75-99% και 17 % ασθ με καθολική

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Levels of evidence RCT, randomized controlled trial; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence. Class Evidence A At least one meta-analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target population, or A systematic review of RCTs or a body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results Evidence drawn from a NICE technology appraisal B A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results, or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+ C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results, or Extrapolated evidence from studies rated as 2++ D Evidence level 3 or 4, or Extrapolated evidence from studies rated as 2+, or Formal consensus D (GPP) A good practice point (GPP) is a recommendation for best practice based on the experience of the guideline development group

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Strength of recommendation (a)studies with a level of evidence should not be used as a basis for making a recommendation. RCT, randomized controlled trial. Level of evidence Type of evidence 1++ High-quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias 1+ Well-conducted meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias 1 Meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a high risk of bias(a) 2++ High-quality systematic reviews of case control or cohort studies Highquality case control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias or chance and a high probability that the relationship is causal 2+ Well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal 2 Case control or cohort studies with a high risk of confounding, bias or chance and a significant risk that the relationship is not causal (a) 3 Nonanalytical studies (for example, case reports, case series) 4 Expert opinion, formal consensus

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Τοπικά κορτικοστεροειδή (level of evidence2+) Αποδείξεις αποτελεσματικότητας περιορισμένες 0,25% δεξαμεθαζόνη σε ασθ. με κατά πλάκας ΓΑ σχεδόν μηδαμινή ανταπόκριση 0.05% αφρός προπιονικής κλοβεταζόλης σε ασθ. με μέτρια εως σοβαρή ΓΑ, σε 12 εβδ,50% επανέκφυση Προπιονική κλοβεταζόλη με κλειστή περίδεση σε ασθ. με ΟΓΑ ή ΚΓΑ, για 6 μήνες, 18% επανέκφυση

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Ενδοβλαβικά στεροειδή ( level of evidence 3) Ικανοποιητική για κατά πλάκας ή φρυδιών Συνήθως με τριαμσινολόνη 5-10 mg/ml,0,05-0,1 ml ανα σημείο,κατώτερο χόριο,ανά μήνα,επανέκφυση διαμέτρου 0,5 εκ 62% ασθενών επανέκφυση διάρκειας 9 μηνών καλύτερη ανταπόκριση σε πλάκες < 3 εκ

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Συστηματικά στεροειδή ( level of evidence 3) 60 % ασθ. με εκτεταμένη ΓΑ,ικανοποιητική επανέκφυση μετά από κατά ώσεις θεραπεία < 10% ασθ με οφίαση ή ΟΓΑ ή ΚΓΑ ανταποκρίθηκαν Λίγες δημοσιευμένες πληροφορίες για μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.η ανάγκη συνεχούς θεραπείας και η έλλειψη ισχυρών μελετών αποτελεσματικότητας αποθαρρύνει την χρήση τους πολλαπλά προτεινόμενα σχήματα : I.V prednizolone 2 g, I.V methylprednizolone 250 mg twice daily for 3 days, oral prednisolone 300 mg once monthly, dexamethasone 5 mg twice weekly

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Τοπική ανοσοθεραπεία ( level of evidence 2++) Απο το 1976, DPCP,SADBE 50-60% ασθ. Ικανοποιητική ανταπόκριση μ.ο 70% επανέκφυση ( 9-87%) Η πιο ενδεδειγμένη σε εκτεταμένη ΓΑ ή ΟΓΑ ή ΚΓΑ

Απο Rosenberg κ Drake 1976 DNCB : 1-chloro-2,4-dinitrobenzen μεταλλαξιογόνο και δεν χρησιμοποιείται πια ( Ames-test σε καλλιέργειες μικροβίων θετικό) Τοπική ανοσοθεραπεία SADBE : σκουαρικός διβουτυλεστέρας DPCP: 2,3- διφαινυλοκυκλοπροπενόνη Πιθανή ανοσορρυθμιστική δράση Η πιο αποτελεσματική και τεκμηριωμένη θεραπεία Ποσοστά επιτυχίας 4-85% στο 50-60% ασθενών

JEADV 2012,26,503-507 : Topical immunoherapy with DPCP of patients with Alopecia Areata a large retrospective study on 142 patients with a self-controlled design. M.C Ohlmeier et all 71,9 % ασθενών επανέκφυση ( 37,8 % ασθ. πλήρης επανέκφυση και 14,8 % ασθ. μερική επανέκφυση ) 28.1 % καμία ανταπόκριση Η αρχική έκταση της νόσου ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας 45% ασθ υποτροπίασαν 4,9 % ασθ αεργία 1,5 % ασθ διακοπή λόγω ανεπιθύμητων παρενεργειών Διάρκεια θεραπείας τουλάχιστον ένας χρόνος, σταδιακή διακοπή

Αποτελέσματα 50 % επανέκφυση αισθητικά ικανοποιητική 10% -80 % ανάλογα με ηλικία έναρξης νόσου (;) και έκταση νόσου ΔΕΝ αποτελούν αρνητικό προγνωστικό παράγοντα η διάρκεια της νόσου, το οικογενειακό ιστορικό, η συνύπαρξη ατοπίας,αλλοιώσεις ονύχων Ασφαλές και σε παιδιά

Τοπική ανοσοθεραπεία σε παιδιά Δυο σειρές μελετών σε παιδιά με αισθητικά αποδεκτή ανταπόκριση 33% και 32% Σε μια τρίτη μελέτη ίδιο αποτέλεσμα, μόνο 10% κράτησαν το αποτέλεσμα Alopecia areata in children:response to tretment with DPCP. Br J Dermatol 1991;125:164-8.MacDonald Hull et all Alopecia areata in children:treatment with DPCP Br J Dermatol 1996;135:581-5.Schuttelaar ML et all Long term results of topical immunotherapy in children with alopecai totalis or alopecia universalis/j Am Acad Dematol 1996;35:199-201.Tosti A et all

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Μινοξιδίλη ( level of evidence 2 -) Αναποτελεσματική σε ΟΓΑ ή ΚΓΑ 5% πιο δραστική σε σχέση με 1% Συμπληρωματική θεραπεία Ανθραλίνη ( Level of evidence 3) Μικρός αριθμός μελετών 18% ασθ. με εκτεταμένη ΓΑ ικανοποιητική επανέκφυση

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Φωτοθεραπεία- PUVA ( level of evidence 3) Μη ελεγχόμενες μελέτες με όλους τους συνδυασμούς αναφέρουν εως 60-65% ανταπόκριση Σε αναδρομικές μελέτες όμως, η ανταπόκριση ΔΕΝ υπερτερεί της φυσικής πορείας της νόσου Τα υψηλά ποσοστά υποτροπών,η ανάγκη συνεχούς θεραπείας και η άθροιση UVA την αποδυναμώνουν ως θεραπεία Θεραπεια laser ( level of evidence 3) Diode infrared laser σε 16 ασθ. με κατά πλάκας ΓΑ 94% επανέκφυση Excimer 308-nm laser σε 18 ασθ με κατά πλάκας,2 φορες /εβδομάδα επι 12 εβδ, 40 % ανταπόκριση

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Αναστολείς καλσινευρίνης ( Level of evidence 3) Η κυκλοσπορίνη σε μικρό αριθμό μη ελεγχόμενων μελετών απέτυχε να δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα Καμία ανταπόκριση με τοπικά tacrolimus Ανάλογα προσταγλανδινών F2α ( level of evidence 2-) 45% ασθ με ΓΑ φρυδιών πλήρη ή μερική ανταπόκριση με τοπικά latanoprost lattisse για 2 χρόνια Σε άλλη μελέτη διάρκειας 16 εβδ. καμία σημαντική ανταπόκριση

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Βιολογικοί παραγοντές ( level of evidence 3) Anti-TNF,anti-T (infliximab,etanercept, adalimubad) αναποτελεσματικοί Σουλφασαλαζίνη ( level of evidence 3) Ανταπόκριση σε μη ελεγχόμενες μελέτες Σε Μια μελέτη ασθ με εκτεταμένη ΓΑ 27,7% επενέκφυση πλήρης και 40% μερική. 66% υποτροπή

British association of Dermatologists Guidelines for the management of Alopecia Areata 2012 The Br.J.Derm 2012;166(5):916-926 Isoprinosine ( level of evidence 2-) Ανοσοδιεγερτικό και αντιϊκό Αντικρουόμενα αποτελέσματα Σε μία μελέτη 32 ασθ το 50% σε 12 εβδ πλήρη επανέκφυση Μεθοτρεξάτη ( level of evidence 3) Σε αναδρομική μελέτη 22 ασθ με ΟΓΑ κ ΚΓΑ 63% πλήρης επανέκφυση ( 15-25 mg MTX/week με ή χωρίς 10-20 Mg prednizolone/week)

Θεραπεία Μικρή απώλεια τριχών : ενδοβλαβικά στεροειδή Ταχέως εξελισσόμενη απώλεια : συστηματικά κορτικοστεροειδή Εκτεταμένη απώλεια τριχών : τοπική ανοσοθεραπεία Ολική ή καθολική ΓΑ : τοπική ανοσοθεραπεία

Ηλικία < 10 χρ. Αλγόριθμος Θεραπείας ΓΑ >10 χρ Συμμετοχή τριχωτού Τοπικά ισχυρά στεροειδή + 5% μινοξιδίλη ή ανθραλίνη < 50% Ενδοβλαβικά στεροειδή +/- 5% μινοξιδίλη +/- τοπικά στεροειδή επανέκφυση Τοπική ανοσοθεραπεία Κατ επίκληση επανέκφυση φτωχά Ανθραλίνη +/- μινοξιδίλη 5 % Κατ επικ ληση μέτρια Ενδοβλαβικά στεροειδή σε ανθεκτικές πλάκες κάθε 4 εβδ. φτωχά Ισχυρά τοπικά στεροειδή + μινoξιδίλη ή ανθραλίνη

«Το μόνο δεδομένο το οποίο είναι προβλέψιμο αναφορικά με τη ΓΑ είναι ότι είναι απρόβλεπτη» Madani-Shapiro, Γυροειδής αλωπεκία.τι νεώτερο στη θεραπευτική ανιμετώπιση.χασάπη-κελεπέση Β.Ελληνική Επιθεώρηση Δερματολογίας Αφροδισιολογίας 2006,Τόμος 17,Τεύχος 2. Συμπεράσματα

ευχαριστώ