Μονήρης πνευμονικός όζος Ζογλοπίτης Φ. Μονάδα Βρογχοσκοπήσεων Νοσοκομείο Παπανικολάου
Το κλινικό πρόβλημα. 0,09-0,2% ΜΠΟ σε α/αήct, 3-6% κακοήθεις. Πρόσφατες, 7% των εθελοντών, 76%<1 cm Σαν ΜΠΟ στην αρχική α/α θώρακος παρουσιάζεται το 10-30% των πνευμονικών καρκίνων. Ασθενείς σταδίου 1Α (Τ1ΝοΜο) έχουν πιθανότητα 60-80 % 5-ετούς επιβίωσης μετά από χειρουργική αφαίρεση. Μόνον 15-5 % στα στάδια IIIA, IIIB & IV
ΜΠΟ - Ορισμός Στρόγγυλη σκίαση< < 3 cm Περιβάλλεται από υγιές πνευμονικό παρέγχυμα. Δεν συνοδεύεται από διόγκωση μεσοθωρακίου, ατελεκτασία, πνευμονίτιδα ή δορυφορικές βλάβες
ΕΡΩΤΗΜΑΤΙΚΑ Πως θα χειρισθούμε ένα ΜΠΟ; Θα πρέπει να αφαιρεθεί άμεσα; 24-74% των ατόμων υψηλού κινδύνου έχουν ΜΠΟ 50-66% των καπνιστών Τι θα κάνουμε με όζους<1 εκ (>76 όλων) που το 95% αυτών είναι καλοήθεις; Η έλλειψη ομοφωνίας αντανακλάται στο χειρισμό των όζων από διάφορα κέντρα αλλά και στη βιβλιογραφία
Διαχείριση ασθενών με ΜΠΟ. Αξιολόγηση από ακτινολόγους, πνευμονολόγους και Θωρακοχειρουργούς Follow-up σε σύντομο χρονικό διάστημα(3 μήνες) Βιοψία με βρογχοσκόπιο ή CT Βιοψία με VATS Prosch H et al AJR 2006
Εκτίμηση πιθανότητας κακοήθειας Χρήση κλινικών, μορφολογικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών(διάφορα μοντέλα όπως της Mayo Clinic ήχρήσητηςbayesian ανάλυσης) Εξαίρεση μόνον των όζων με αυξημένη πιθανότητα κακοήθειας
Λόγος επικινδυνότητας (Likelihood Ratio-LR)
Παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα κακοήθειας του ΜΠΟ. Κλινικοί παράγοντες Ηλικία. Ιστορικό καπνίσματος Ιστορικό κακοήθειας. Προηγούμενο ιστορικό ΤΒ, μυκητίασης ή ταξιδιού σε μέρη που ενδημούν. Έκθεση σε παράγοντες κινδύνου για Ca.
Ηλικία. <35 χρονών σχεδόν όλοι καλοήθεις. 3% σε ηλικία 35-39 39 χρ. 15% 40-49 49 χρ. 43% 50-59 59 >50% πάνω από 60 χρ. Κάθε όζος σε ασθενείς > από 50 χρονών πρέπει να θεωρείται κακοήθης μέχρι αποδείξεως του εναντίον.
Ακτινομορφολογικά χαρακτηριστικά Απαραίτητη η CT, καλύτερα η HRCT. Ενδοπαρεγχυματική εντόπιση του ΜΠΟ Το χείλος-περίγραμμα του όζου. Παρουσία και πρότυπο επασβέστωσης. Η παρουσία κοιλότητας. Η εντόπιση Το μέγεθος του όζου και κυρίως τον ρυθμό αύξησης του.
Μορφολογικά χαρακτηριστικά Ομαλά χείλη προδιαθέτουν για καλοήθη βλάβη. Λοβωτά, με ακίδες ή δορυφορικές σκιές για κακοήθεια στο 84-90 %( corona radiata ή σαν χτένι).
Παρουσία και πρότυπο επασβέστωσης Καλοήθη πρότυπα ασβέστωσης: κεντρική, διάχυτα ομοιογενής, πολυστρωματική ομόκεντρη, και Ποπ κορν (αμάρτωμα). Συνολική έκταση>10% πιθανά καλοήθεια Κακόηθες: Διάστικτη και έκκεντρη μορφή. Σύσταση για μη περαιτέρω έρευνα σε καλοήθες πρότυπο ασβέστωσης
Πρότυπα ασβέστωσης καλοήθη Κακοήθη ή ενδιάμεσα
Κοκκίωμα με κεντρική επασβέστωση και περιφερική τήξη
Καρκίνος με περιφερική στικτή επασβέστωση και λοβώδη όρια
Ιστοπλάσμωμα Κεντική επασβέστωσηομαλά τοιχώματα
Χονδροαμάρτωμα με χαρακτηριστικές popcorn επασβεστώσεις και λοβώδη όρια
Αμάρτωμα. Περιοχές με επασβεστώσεις και λίπος (ομαλά τοιχώματα)
Ηκοιλότητα. Παρατηρείται και σε καλοήθεις και σε κακοήθεις βλάβες. Σημαντικό το πάχος του τοιχώματος. Στους καλοήθεις < 4 χιλ. Στους κακοήθεις > 16 χιλ. Οι περισσότεροι με πάχος τοιχώματος μέχρι 15 χιλ είναι καλοήθεις.
Ασπέργιλλος με λεπτοτοιχωματική κοιλότητα σε ασθενή με λευχαιμία
NSCLC. Περίγραμμα με ακίδες, κοιλότητα έκκεντρη με παχιά τοιχώματα
Ηεντόπιση Οι καλοήθεις όζοι είναι ισότιμα κατανεμημένοι στους άνω και κάτω λοβούς. Στους άνω λοβούς το 70% των κακοήθων ΜΠΟ.
Το μέγεθος και ο ρυθμός αύξησής του Ίσως το σημαντικότερο χαρακτηριστικό. Η πιθανότητα κακοήθειας αυξάνεται όσο αυξάνεται και το μέγεθός του όζου. Το 80-90 % των ΜΠΟ με διάμετρο > 3 εκ είναι κακοήθεις, οι < 2 εκ μόνο το 20 %. Ο ρυθμός αύξησης εκφράζεται με τον χρόνο που απαιτείται ώστε να διπλασιασθεί σε όγκο ο ΜΠΟ. Αυτό συμβαίνει σε αύξηση της διαμέτρου 28%
Το μέγεθος και ο ρυθμός αύξησης του. Καλοήθεις βλάβες < από 20 μέρες όπως οι φλεγμονές ή > 450 όπως η ΤΒ. Κακοήθεις 20-400 ημ. Οι περισσότεροι <100 ημ. Το βρογχιοκυψελιδικό ή το τυπικό καρκινοειδές μπορεί να εμφανίζονται σταθερά για > 2 χρόνια. Σύσταση για μη περαιτέρω έρευνα σε όζο σταθερό ή σχεδόν σταθερό για 2 χρόνια Σύσταση για ιστολογική διάγνωση σε προφανή αύξηση του όζου Gould M. ACCP Guidelines Chest 2007
Αρχική CT & follow-up για 5 χρόνια 1035 άτομα (Όζοι διαμέτρου<8-10 mm). Όζοι σε 165 (Επιπολασμός-prevalence- 15%) Νέοι όζοι σε 63 το 2 ο χρόνο (επίπτωση-incidence 8%) 90% εξαφανίστηκαν ή αμετάβλητοι 10% αύξηση μεγέθους, μόνον 3(1.2%) κακοήθεις. Ποσοστό κακοήθειας 1.2% σε 5 χρόνια. Bellomi M. et al BJ Radiology 2007, Swensen SJ et al Radiology 2005, Henschke C et al Radiology 2004.
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΟΖΩΝ<1 cm ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Μέγεθος όζου Ασθενείς χαμηλού κινδύνου 4 mm όχι follow-up Ασθενείς υψηλού κινδύνου CT σε 12 μήνες, αν σταθερός όχι follow-up 4-6 mm 6-10 mm CT σε 12 μήν, αν σταθερός όχι follow-up CT σε 6-12 μην, αν σταθερός επανάληψη σε 18-24 μήνες CT σε 6-12 μήν, αν σταθερός επανάληψη σε 18-24 μήνες CT σε 3-6, 9-12 και 24 μήνες αν παραμένει σταθερός Βιοψία με BX, TTNA ή VATS σε απροσδιόριστη αύξηση του όζου Gould M ACCP Guidelines Chest 2007
Απεικονιστικές τεχνικές Α/α θώρακος (οπισθοπρόσθια, πλάγια) CΤ ή HRCT. MRI Μέτρηση πυκνότητας στη CΤ. Ενίσχυση της αντίθεσης (εμπλουτισμός) στη CΤ. Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET- FDG). SPECT Τc-99m Depreotide.
Ενίσχυση της αντίθεσης στη CΤ (εμπλουτισμός) Κακοήθεις ΜΠΟ έχουν αυξημένη αγγείωση και μεταβολισμό, εμπλουτίζονται περισσότερο με σκιαστικό. Όριο 15 ή 20 HU. Ευαισθησία 95-100 %, ειδικότητα 60%. Απουσία εμπλουτισμού, ισχυρό προγνωστικό στοιχείο καλοήθειας Ψευδώς θετικά: ενεργά κοκκιώματα, αμαρτώματα, σε οργανωμένες πνευμονίες Ψευδώς αρνητικά στο βρογχιοκυψελιδικό
Positron Emission Tomography (PET FDG Scan & PET-CT). 1 Οι κακοήθεις ΜΠΟ έχουν αυξημένο μεταβολισμό γλυκόζης. Χρήση 18- φθοριδυοξυγλυκόζη, ραδιοσεσημασμένο ανάλογο της γλυκόζης. Μεγαλύτερη πρόσληψη στα καρκινικά από τα φυσιολογικά ή τα κοκκιώματα. Ευαισθησία 80-100 %, ειδικότητα 40-100 % Χρήσιμη στην αναγνώριση μεταστάσεων (μεσοθωράκιο, επινεφρίδια, οστά, λεμφαδένες). Wahidi M et al Chest 2007
Positron Emission Tomography (PET -FDG Scan & PET-CT). 2 Χαμηλή ευαισθησία σε όζους <1 εκ. Ψευδώς αρνητικά σε Tu χαμηλού μεταβολισμού (βρογχιοκυψελιδικό, καρκινοειδές, βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα) Ψευδώς θετικά: λοιμώξεις ή φλεγμονές (ΤΒ, ιστοπλάσμωση, ρευματικά οζίδια, σαρκοείδωση Μειονεκτήματα η έλλειψη διαθεσιμότητας, υψηλό κόστος.
Στρατηγικές διαχείρισης. Σοβαρά υπ όψιν οι επιλογές και οι επιθυμίες των ασθενών. Παρακολούθηση σε πιθανότητα κακοήθειας <10%, Μεταξύ 10-70% CT & PET- CT και βιοψία (Β/Χ, PCNA).
Σύσταση για παρακολούθηση με CT Όζοι ασαφείς διαμέτρου>1cm Πιθανότητα κακοήθειας πολύ χαμηλή Πιθανότητα κακοήθειας χαμηλή(30-40%) και PET και ενίσχυση αρνητική Αρνητική βιοψία και PET Προτίμηση ασθενούς σε μη επιθετική διαγνωστική προσέγγιση CT σε 3, 6, 12 και 24 μήνες Gould M et al ACCP Guidelines Chest 2007
Σύσταση για βρογχοσκόπηση και ΤΤΝΑ Όζοι ασαφείς, διαμέτρου>1cm Σε πιθανότητα κακοήθειας αυξημένη και PET Όταν απαιτείται απόδειξη κακοήθειας πριν το χειρουργείο ιδίως σε αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών Β/Χσεόζους>1.5 cm, σημείο βρόγχου θετικό ή σε ειδικά κέντρα (ακτινοσκόπηση ή CT, πολύ λεπτά Β/Χ, ενδοβρογχική πλοήγηση, ενδοβρογχικοί υπέρηχοι ΤTΝΑ ή ΤΤΝΒ σε περιφερικούς όζους εκτός αν υπάρχει αντένδειξη ή ο όζος είναι απρόσιτος
Στρατηγικές διαχείρισης. Πιθανότητα κακοήθειας >70%. ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ