Doc. Dr Radomir Naumović Klinika za nefrologiju, KCS Medicinski fakultet u Beogradu
Transplantacija bubrega Terapija izbora Najbolje preţivljavanje Najbolji kvalitet ţivota Naj ekonomičnija
Tolerancija vs. Odbacivanje Tolerancija zavisi od lokalnog prisustva T reg
Hronična nefropatija alokalema (CAN) Akutno odbacivanje DGF Dugotrajno preţivljavanje bez promena Odlično jednogodišnje preţivljavanje Meier-Kriesche H-U, et al. Am J Transplant 2004.
ZLATNI STANDARD: BIOPSIJA!
Razlozi za određivanje biomarkera Neinvazivna dijagnoza poremećaja funkcije Izbegavanje biopsije Anticipacija AO pre nastanka tkivnog oštećenja Prognoza ishoda odvacivanja i odgovora na Th Predviđanje funkcije kalema nakon odbacivanja Davanje specifične terapije Individualizacija i optimizacija terapije Gruber SA et al. Transplantation 2008.
Uslovi da da bi nešto bilo biomarker Visoka specifičnost i senzitivnost za datu patologiju Rapidno pojavljivanje u serumu Jasna povezanost sa oštećenjem Dijagnoza, prognoza, odluka o terapiji
Krv Urin Imunološki monitoring: Šta i kako pratiti? Biopsija Transkripcija gena (mdna i mlrna) Jedan gen RT PCR Više gena Microarray Proteinski markeri Pojedinačni proteini: ELISA/Western blot Više proteina: delovi proteina Limfocitni markeri/aktivnost Proliferacija Kvantitativna protočna citometrija CFSE Analiza citokina ELISPOT ATP nivo u aktivisanim T ćelijama Aloantitela (DSA i nondsa; HLA i nonhla antitela) Testiranje ćelija Citotoksićnost (CDCC) Protočna citometrija Testiranje solubilnih antigena ELISA Protočna citometrija (Flow PRA) Luminex Virusna aktivnost DNA i mrna
Odloţena funkcija kalema DGF 4-10% nakon ŢTx 5-50% nakon KTx Predispozicija za AO DGF Predispozicija za HO Suboptimalna funkcija DGF Gubitak grafta Salahudeen AK, et al. Kidney Int 2004. Jacobs SC, et al. J Urol 2004.
Biomarkeri DGF (urin, serum, tkivo..) ICAM1 VCAM1 NGAL IL-18 sgp130 TGFβ DGF ATN sca TNF β2mg KIM1 IL-6
Neutrofilna gelatinaza vezana za lipokalin - NGAL Gen za NGAL je najaktiviraniji u bubregu nakon ishemije Povećana produkcija NGAL u tubulskim ćelijama u ranom periodu nakon ishemije Lako ga je detektovati u urinu nakon ishemije Biomarkeri za AKI nakon kardio-hirurških operacija Salahudeen AK, et al. Kidney Int 2004. Jacobs SC, et al. J Urol 2004.
NGAL: prediktor DGF ŢTx KTx KTx-DGF Parikh CR, et al. Am J Transplant 2006.
Interleukin-18 Pripada IL-1 superfamiliji Dominatno ga produkuju makrofagi Indukuje ćelijski imunitet u odgovoru na infekciju Medijator ishimejske ATN (eksperimentalno) Marker oštećenja proksimalnih tubula tokom ATN Lako ga je detektovati u urinu Parikh CR, et al. Am J kidney Dis 2004.
IL-18: prediktor DGF PGF DGF Parikh CR, et al. Am J kidney Dis 2004. Parikh CR, et al. Am J Transplant 2006.
Akutno odbacivanje Akutno odbacivanje 35% bolesnika ima AO tokom prve godine nakon Tx Akutno odbacivanje 20% manje jednogodišnje preţivljavanje grafta Akutno odbacivanje Smanjenje dugotrajnog preţivljavanja grafta Cecka JM and Terasaki PI (eds). Clinical Transplant 1999. Naumovic R et al. Transpl Int. 2005.
Biomarkeri AO (urin, serum, tkivo) Antitela Perforin Granzim B CD 20 + MCP1 AO CD 30 + mrna IL-4 mrna IFNγ mrna IL-6 mrna IL-5
Akutno celularno odbacivanje Citotoksične ćelije Perforin Granzim B
Citotoksične efektorne ćelije Perforin (u granulama CTĆ) Granzyme B (aktivisane CTĆ) Stvara pore na membranama ćelija Defragmentacija DNA (aktivacija kaptaze) Smrt ćelije
Nivoi mrna u urinu bolesnika sa AO Tip mrna Akutno odbacivanj e (N=24) Ostali PH nalazi (N=15) CAN (N=5) Strabilna f grafta (N=107) p Fg mrna/µg ukupne RNA Perforin 1,4 ± 0,3-0,8 ± 0,5-0,7 ± 0,8-0,6 ± 0,2 <0.001 Granzyme B 1,2 ± 0,3-0,7 ± 0,5-0,3 ± 0,7-0,9 ± 0,2 <0.001 Cyclophilin B 2,3 ± 0,3 2,4 ± 0,3 2,7 ± 0,6 2,5 ± 0,1 0.90 Li B, et al. NEJM 2001; 344:947-54.
Li B, et al. NEJM 2001.
Akutno humoralno odbacivanje Citotoksična antitela Donor specifična antitela Sistem komplemeta (C4d) Peritubularni kapilari Colvin RB. AJT 2010.
AHO - Donor specifična antitela Povezanost sa AHO Loša prognoza Jednogodišnje preţivljavanje 15 50% 38 100% bolesnika sa DSA ima AO 98% bolesnika sa DSA ima i C4d pozitivnost Crespo M, et al. Transplantation 2001.
FOXP3 prediktor ishoda AO Muthukumar T et al.n Engl J Med 2005.
CAN Uzrok gubitka kalema u više od 50% slučajeva CAN Vraćanje na dijalizu Trostruko veći rizik za smrt CAN Lošiji kvalitet ţivota Ĉetvorostruko skuplje lečenje
CAN CAN Pogoršanje funkcije IF/TA Proteinurija Glomeruloskleroza Hipertenzija Okluzija krvnih sudova Racusen LC et al: Banff 97. KI 1999.
CAN...Ne specifičan termin! Podrazumeva sve uzroke CAD sa IF/TA Nije precizna dijagnoza Ne pruţa mogućnost za odluku o Th Uloga antitela u hroničnim dešavanjima! CAAR Solez K, et al. Banff 05 meeting report. Am J Transplant 2007.
Biomarkeri HO (urin, serum, tkivo..) TNF DSA HLA At NGAL E selektin AO IL-4 IL-1β ICAM 1 IL-2 IL-6
Značaj humoralnog imuniteta za nastanak CAN 30% bolesnika sa CAN imaju anti HLA At 31% bolesnika sa CAN ima DSA DSA anti klasa II su povezana sa ACO Bolesnici sa DSA imaju lošiju prognozu Solez K, et al. Banff 05 meeting report. Am J Transplant 2007.
Mass spektrometrija: određivanje urinarnih polipeptida bolesnika sa IF/TA i CAAR IF/TA CAAR Quintana LF, et al. JASN 2009.
TOLERANCIJA Stabilna, dobra funkcija alokalema koja se odrţava bez IS lekova Dugotrajna funkcija kalema zavisi od stalne IS terapije KV bolesti, oportunističke infekcije, maligniteti Kako identifikovati bolesnike koji će razviti toleranciju? Roussey-Kesler G, et al. AJT 2006.
Multicentrična studija Procena imunoloških osobina koje dovode do tolerancije Stabilna funkcija, bez IS, bez porasta scr (1god <10%) Grupe: 1. Tol-DF 2. slp: stabilna F, <10mg prednisona 3. s-ncni: nikada nisu dobijala CNI 4. s-cni: standardna Th sa CNI 5. CR: biopsijom potvrđeno hronično odbacivanje 6. HCs: zdrave kontrole Sagoo P, et al. J Clin Invest 2010.
Bolesnici koji su razvili toleranciju imaju veći % B ćelija Sagoo P, et al. J Clin Invest 2010.
Bolesnici koji su razvili toleranciju imaju veći % NK ćelija Sagoo P, et al. J Clin Invest 2010.
Bolesnici koji su razvili toleranciju imaju manji % cirkulišućih T ćelija
Odnos % zastupljenosti B i T ćelija Sagoo P, et al. J Clin Invest 2010.
Bolesnici koji su razvili toleranciju Redistribucija subseta B ćelija Smanjenje memorijskih B ćelija Povećanje tranzicionih i nevinih B ćelija In vitro stimulacija: TGFβ IL-10 ili IFNγ Sagoo P, et al. J Clin Invest 2010.
Bolesnici koji su razvili toleranciju imaju manji % cirkulišućih CD4 + CD25 int T ćelija Sagoo P, et al. J Clin Invest 2010.
Odnos ekspresije gena za FoxP3/ α-1,2-manosidase u perifernoj krvi Sagoo P, et al. J Clin Invest 2010.
Bolesnici koji su razvili toleranciju nemaju DSA Sagoo P, et al. J Clin Invest 2010.
Biopsija kalema? Biomarkeri