Θεξαπεία Ομέσλ Σηεθαληαίσλ Σπλδξόκσλ ζε Υπεξήιηθεο

Transcript

1 Θεξαπεία Ομέσλ Σηεθαληαίσλ Σπλδξόκσλ ζε Υπεξήιηθεο Μηράιεο Φακειόο Επεκβαηηθόο Καξδηνιόγνο Καρδιολογική Κλινική ΠΑΓΝΗ, Ηράκλειο

2 Υπεξήιηθαο; 6% ηνπ πιεζπζκνύ >30% εηζαγσγώλ γηα ΟΣΣ > 75 έηε

3 Τν κέγεζνο ηνπ πξνβιήκαηνο

4 Υπεξήιηθεο: Ιδηαηηεξόηεηεο Σπλππάξρνπζεο παζήζεηο θαη ζεξαπείεο Εηεξνγέλεηα ηεο γήξαλζεο Πξνζδόθηκν επηβίσζεο Λεηηνπξγηθή θαη λνεηηθή θαηάζηαζε; Επηζπκία αζζελώλ; Δηζηαγκόο ηαηξώλ γηα ζεξαπείεο επαλαηκάησζεο

5 Υπεξήιηθεο: Ιδηαηηεξόηεηεο Όιν θαη πεξηζζόηεξνη νη ππεξήιηθεο πνπ ζεξαπεύνληαη κε ΟΣΣ Μηθξή αληηπξνζώπεπζε ζηηο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο Άγλσζην αλ νη ζεξαπείεο επαλαηκαηώζεσο έρνπλ ηα ίδηα νθέιε θαη ζε απηή ηελ πιεζπζκηαθή νκάδα Τα πεξηζζόηεξα ζηνηρεία από κειέηεο παξαηήξεζεο

6 Εθηεηακέλε αζεξσκαηηθή λόζνο Νόζνο Σηειέρνπο: ~8% (4%) Δγγύο-κέζνο Πξόζζηνο Καηηώλ:~68% (60%) Πεξηζπσκέλε: ~45% (40%) Γεμηά Σηεθαληαία: ~57% (54%) NCDR CathPCI, 2007 data

7 Φαξαθηεξηζηηθά αγγεηνπιαζηηθήο ζε ππεξήιηθεο Αγγεηνπιαζηηθή ζε κνζρεύκαηα: ~9% (5%) Βιάβεο ηύπνπ C: ~44% (42%) Δπηηπρία αγγεηνπιαζηηθήο: ~93% (94%) Χξήζε DES: ~66% (72%) Πνζόηεηα ζθηαγξαθηθνύ: ~190 cc(200cc) Δπηπινθέο: ~8.5% (5.1%) Μείδνλεο αηκνξξαγίεο: ~3.5% (1.9%) Μεηαγγίζεηο: ~6.8% (3.3%) NCDR CathPCI, 2007 data

8 Θλεηόηεηα αγγεηνπιαζηηθήο ζηνπο ππεξήιηθεο Singh et al CCI 2009

9 Θλεηόηεηα ζηα ΟΣΣ NCDR CathPCI, 2007 data

10 Εξσηήκαηα ζηε ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε Φαξκαθεπηηθή αγσγή; PCI ή ζξνκβόιπζε ζηα STEMI; Άκεζε επεκβαηηθή αληηκεηώπηζε ζηα NSTEMI; PCI ή CABG ζηηο ζύκπινθεο βιάβεο; DES ή BMS ζηελ αγγεηνπιαζηηθή;

11 Ομέα Σηεθαληαία Σύλδξνκα (ΟΣΣ) STEMI NSTEMI

12 Ομέα Σηεθαληαία Σύλδξνκα (ΟΣΣ) STEMI NSTEMI

13 Εθδήισζε ΟΕΜ θαη ειηθία Alexander et al, Circulation 2007

14 Επαλαηκάησζε θαη ειηθία Απόιπηε αληέλδεημε 9 % Reason «uncertain symptoms or ECGs at presentation, coexisting comorbid geriatric conditions, and patient preferences» Alexander et al, Circulation 2007

15 Θλεηόηεηα ζε Υπεξήιηθεο κε STEMI Αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε ζξνκβόιπζε, κειέηε GUSTO I Lee et al, Circulation 1995;91:1659

16 Θξνκβόιπζε Όθεινο ζε Υπεξήιηθεο 15% >75 Tenecteplase better (ASSENT 2) White et al, Lancet 2000;356:2028

17 Θξνκβόιπζε ή αγγεηνπιαζηηθή; PCAT-2: Μεηααλάιπζε 22 ηπραηνπνηεκέλσλ κειεηώλ Απόιπην όθεινο ζλεηόηεηαο από 1% ζε 6.9% Boersma et al, EHJ 2006

18 Θξνκβόιπζε ή αγγεηνπιαζηηθή; Patients 75 years STEMI / LBBB < 6 hours optimal candidates for TT No contraindications for TT No shock on admission + No single BP measured >180/110 mmhg Never stroke / TIA TNK + UFH Weight adjusted Primary Angioplasty Primary EndPoint Death / MI / Disabling stroke at 30 days Death / MI / Disabling stroke at 12 months

19 TRIANA Results: Primary Endpoint Death, reinfarction or disabling stroke incidence at 30 days % OR 1.46 ( ) P = Primary Angioplasty Thrombolysis

20 Cummulative Survival free of death remi or diasbling stroke Cummulative Survival Results: 12-month outcomes Composite endpoint All-cause mortality P=0.31 P= Follow-up (days) Follow-up (days)

21 SHOCK trial - registry. Dzavik et al, Eur Heart J 2003;24:828

22 Ομέα Σηεθαληαία Σύλδξνκα (ΟΣΣ) STEMI NSTEMI

23 Υπεξήιηθεο θαη NSTEMI Πην ζπρλή αληηπξνζώπεπζε ζε Registries από όηη ζηηο θιηληθέο κειέηεο Alexander et al, Circulation 2007

24 CRUSADE: NSTEMI ζε Υπεξήιηθεο Μεγαιύηεξε ζλεηόηεηα-λνζεξόηεηα από ηηο άιιεο ειηθίεο

25 GRACE Registry Υπεξήιηθεο αζζελείο κε πςεινύ θηλδύλνπ NSTEMI Άκεζε επεκβαηηθή ζεξαπεία ή ζπληεξεηηθή ζεξαπεία <70 y y Σηεθαληνγξαθία ιηγόηεξν ζπρλή (33% vs 55% vs 67%) Η επαλαηκάησζε έρεη παξόκνηα νθέιε κε ηνπο λεόηεξνπο αζζελείο >80 y Devlin et al, Eur Heart J 2008

26 TACTICS-TIMI 18 trial Early Invasive vs Conservative strategy in NSTEMI Bach et al Ann Intern Med 2004

27 NSTEMI ζε ππεξήιηθεο: Επέκβαζε ή όρη; K Fox et al JACC 2010

28 Φαξκαθεπηηθή αγσγή ζε Υπεξήιηθεο κε ΟΣΣ 1. Αληηηζραηκηθή αγσγή 2. Σηαηίλεο 3. Αληηπεθηηθή αγσγή 4. Αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή

29 Αληηηζραηκηθή αγσγή θαη ζηαηίλεο Γελ ππάξρνπλ κειέηεο πνπ λα δίδνπλ απάληεζε ζην εξώηεκα. Φαίλεηαη πσο δελ ππάξρεη ιόγνο λα αθνινπζείηαη δηαθνξεηηθή ζηξαηεγηθή από όηη ζηνπο λεώηεξνπο αζζελείο Ιδηαίηεξε πξνζνρή ρξεηάδεηαη: Η ππνηαζηθή δξάζε ησλ αληηηζραηκηθώλ παξαγόλησλ Η επαηηθή θαη λεθξηθή δπζιεηηνπξγία πνπ πηζαλά ζπλππάξρεη

30 Αληηαηκνπεηαιηαθνί παξάγνληεο Όια ηα δεδνκέλα πξνέξρνληαη από αλάιπζε ππννκάδσλ ζηηο κειέηεο Αζπηξίλε θαη θινπηδνγξέιε ζπληζηάηαη λα ρνξεγνύληαη όπσο θαη ζε λεώηεξνπο αζζελείο Η πξαζνπγξέιε δελ πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε αζζελείο >75 εηώλ Γηα ην ticagrelor δελ θαίλεηαη λα ππάξρεη πεξηνξηζκόο

31 Φνξήγεζε Πξαζνπγξέιεο ζε ΟΣΣ Prior Stroke / TIA Yes No P int = Risk (%) Age >=75 < 75 P int = Wgt < 60 kg +3 >=60 kg P int = OVERALL Prasugrel Better HR Clopidogrel Better

32 ΙΙβ ΙΙΙα Αλαζηνιείο Όρη θαιά ηεθκεξησκέλν όθεινο Πηζαλή αύμεζε αηκνξξαγηώλ Ιδηαίηεξε πξνζνρή ζηε δνζνινγία Alexander et al JAMA 2005

33 Αληηπεθηηθή αγσγή 2540 αζζελείο >75 εηώλ κε NSTEMI Ελνμαπαξίλε vs θιαζζηθή επαξίλε Lopez et al, SYNERGY data EHJ 2008

34 Αληηπεθηηθή αγσγή-fondaparinux Death/MI /sev.hem orrhage Control Fonda difference HR < % 8.6% 1.4% 0.85 ( ) >= % 22.5% 3.2% 0.87 ( ) OASIS 6, NEJM 2006

35 PCI ή CABG ζηνπο ππεξήιηθεο; Patients>80 y undergoing coronary revascularization Metaanalysis of 66 studies, 65 observational, 1 prospective Octogenarians tolerate well coronary revasularization Similar results for PCI and CABG Quality of the evidence is low level MacKellar et al, Nat Clin Practice Cardiov Med 2008

36 Τη ιέλε νη νδεγίεο ESC guidelines for NSTEMI 2011

37 Τη ιέλε νη νδεγίεο «There are no data supporting the suggestion that elderly should be treated differently from other patients included in RCTs» «Elderly patients experience a similar or greater benefit from early invasive procedures» ESC/ EACTS guidelines for myocardial revascularization 2010

38 Σπκπέξαζκαηα Οη ππεξήιηθεο κε ΟΣΣ έρνπλ δηαθνξεηηθή θπζηνινγία, πεξηζζόηεξεο ζπλππάξρνπζεο παζήζεηο θαη δηαθνξεηηθό κεηαβνιηζκό ησλ θαξκάθσλ Ο θίλδπλνο αλεπηζύκεησλ ζπκβακάησλ είλαη πςειόηεξνο Τν ζεξαπεπηηθό όθεινο ησλ παξεκβάζεσλ δελ είλαη θαιά κειεηεκέλν Μάιινλ παξόκνην κε ηνπο λεόηεξνπο αζζελείο

39 Σπκπέξαζκαηα Γηα ηε βειηηζηνπνίεζε ηεο ζεξαπεπηηθήο αληηκεηώπηζεο ησλ ππεξειίθσλ κε νμύ ζηεθαληαίν ζύλδξνκν, ρξεηάδνληαη: Σηνρεπκέλεο ζε απηήλ ηελ ειηθηαθή νκάδα κειέηεο Καζνξηζκόο βέιηηζηεο δνζνινγίαο αληηπεθηηθώλαληηαηκνπεηαιηαθώλ Δθηελήο ζπδήηεζε κε ηνλ αζζελή Δμαηνκηθεπκέλε ηαηξηθή απόθαζε

40 Επραξηζηώ!

41 Results: Primary Endpoint components Death, reinfarction or disabling stroke incidence at 30 days % 20 OR 1.31 ( ) P = 0.43 Primary Angioplasty Thrombolysis 15 OR 1.60 ( ) P = OR 4.03 ( ) 10 P = Death Reinfarction Disabling stroke

42 ASSENT-3 PLUS: Primary Endpoint by Age Group Age <75 Age >75 Death / MI / Refractory Ischemia Death / MI / Refractory Ischemia 20% 15% P= ,2% 40% 30% P= ,6% 33,3% 11,2% 10% 20% 5% 10% 0% Enoxaparin + TNK UFH + TNK 0% Enoxaparin + TNK UFH + TNK