ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΕΙ ΙΚΩΝ ΠΛΗΘΥΣΜΩΝ ΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ. ηµήτρης Αβραµίδης, FESC ΓΝΑ «Γ. Γεννηµατάς»

Transcript

1 NSTE-ACS ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΕΙ ΙΚΩΝ ΠΛΗΘΥΣΜΩΝ ΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ηµήτρης Αβραµίδης, FESC ΓΝΑ «Γ. Γεννηµατάς»

2 Οι ιαβητικοί αποτελούν ιδιαίτερη υποοµάδα ο Σ σχετίζεται µε διαταραχή ενδοθηλιακής λειτουργίας αυξηµένη ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων προ-φλεγµονώδη κατάσταση προ-θροµβωτική κατάσταση Στο Euro Heart Survey, Fuster, Circulation 2008;118:1607 το 25% των ασθενών µε NSTE-ACS είχαν ήδη διαγνωσµένο Σ και σε ένα πρόσθετο 12% διαγνώσθηκε Σ κατά τη νοσηλεία Hasin, Am J Cardiol 2009;103:772

3 Ασθενείς µε ACS και Σ έχουν περισσότερες συν-νοσηρότητες όπως Υπέρταση και Νεφρική Ανεπάρκεια έχουν άτυπη συµπτωµατολογία συχνότερα από τους µη-διαβητικούς και καθυστερούν περισσότερο να λάβουν ιατρική βοήθεια είναι πιο επιρρεπείς σε επιπλοκές, Αρρυθµίες, Καρδιακή Ανεπάρκεια, Νεφρική Ανεπάρκεια, Αιµορραγίες Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

4 ιαβητικοί µε NSTE-ACS έχουν αυξηµένη Θνητότητα 11 randomized ACS trials, subgroup analysis hazard ratio 1.65 p<001 Donahoe, JAMA 2007;298:765

5 Euro Heart Survey: επιβίωση διαβητικών µε NTE-ACS STEMI, no DM NSTE-ACS, no DM STEMI, DM NSTE-ACS, DM Hasin, Am J Cardiol 2009;103:772

6 H Παθολογική Ανοχή Γλυκόζης που (πρωτο)-διαπιστώνεται κατά τη νοσηλεία για ΟΕΜ σχετίζεται µε σηµαντικά µειωµένη επιβίωση Bartnik, European Heart J 2004;25: Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

7 σε ασθενείς µε Σ ΙΙ (σταθερούς, χωρίς ACS) µε εντατική µείωση του σακχάρου µειώθηκαν τα εµφράγµατα αλλά αυξήθηκε η θνητότητα τυχαιοποίηση σε εντατική (HBA1c < 6.0%) ή συνήθη θεραπεία (HBA1c %) NEJM 2008;358:2545

8 χειρότερη επιβίωση µε εντατική ( mg) παρά µε συµβατική (<180 mg) ρύθµιση σακχάρου σε ασθενείς ΜΕΘ, NICE-SUGAR study Finfer, NEJM 2009;360:1283

9 εντατική ( mg) ή συµβατική (<180 mg) ρύθµιση σακχάρου; σε ΟΕΜ conventional insulin insulin insulin 24h - then conventional conventional De Caterina, European Heart J 2010;31:1557

10 ειδικά για διαβητικούς µε NSTE-ACS δεν υπάρχουν δεδοµένα οι οδηγίες δεν συνιστούν εντατική ρύθµιση του σακχάρου Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print Wright, Circulation 2011;123:2022

11 Καλύτερη έκβαση µε πρώιµη επεµβατική παρά µε συντηρητική στρατηγική σε NSTE-ACS TACTICS-TIMI 18 death/mi/rehospitalization for ACS Cannon, NEJM 2001;344,1879

12 Οι διαβητικοί µε NSTE-ACS είναι ασθενείς υψηλού κινδύνου και έχουν ένδειξη για επεµβατική αντιµετώπιση Wright, Circulation 2011;123:2022 Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

13 Ιδιαίτερα προβλήµατα της επαναγγείωσης στους ιαβητικούς Η στεφανιαία νόσος είναι διάχυτη και εκτεταµένη Η επαναστένωση και η απόφραξη µετά PCI ή CABG είναι συχνότερες σε σχέση µε τους µη-διαβητικούς Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

14 BARI: CABG vs POBA in MVD CABG µε 1 αρτηριακό µόσχευµα: 64.3% 10y survival CABG µε φλεβικά µοσχεύµατα µόνον: 39.4% J Am Coll Cardiol 2007;49:1600

15 CABG vs PCI (POBA or BMS) in MVD Metaanalysis - 10 RCTs PCI HR 0.70 CABG BARI included BARI not included Hlatky, Lancet 2009;373:1190

16 BARI 2D ιαβητικοί µε Σταθερή Στηθάγχη diabetics with stable CAD, candidates for elective PCI or CABG (patients requiring immediate revascularization or with LM excluded) as determined by the physician to be more appropriate three-vessel disease proximal LAD history of MI previous revascularization CABG intended stratum 52,4 19, σοβαρότερη ΣΝ PCI intended stratum 20,3 10,3 30,1 28,6 NEJM 2009;360:2503

17 BARI 2D: εντατική φαρµακευτική θεραπεία έναντι εντατικής φαρµακευτικής θεραπείας + επαναγγείωση MI: 7.4% vs 14.6%, p<0.05 NEJM 2009;360:2503

18 CARDIa: SES vs CABG σε ιαβητικούς 510 diabetics with MVD or complex SVD, randomized death/mi/stroke death/mi/stroke/revasc Beatt TCT 2008

19 CABG vs Taxus in LM and/or 3VD SYNTAX 1-y outcome υποοµάδα διαβητικών Banning, JACC;2010;55;1067

20

21 Στις µελέτες αυτές, οι περισσότεροι ασθενείς είχαν σταθερή στεφανιαία νόσο εν είναι ξεκάθαρο αν µπορεί κανείς να προεκτείνει τα ευρήµατα τους στους διαβητικούς µε NSTE-ACS Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print Wright, Circulation 2011;123:2022

22 Οι IIb/IIIa µείωσαν τη θνητότητα στους διαβητικούς µε ACS ιδιαίτερα στους διαβητικούς µε ACS που υποβλήθηκαν σε PCI Roffi, Circulation 2001;104:2767

23 Abciximab σε διαβητικούς που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική PCI >2h µετά Clopidogrel 600 ISAR-SWEET Mehilli, Circulation 2004;110:3627

24 Anderson, JACC 2007;50:652 Bassand, EHJ 2007;28:1598

25 Eptifibatide πρώιµη (από 12h πριν) vs καθυστερηµένη (στη διάρκεια) της PCI σε NSTE-ACS EARLY-ACS η πρώιµη χορήγηση δεν ωφέλησε σηµαντικά ενώ αύξησε τις αιµορραγίες Giugliano, NEJM 2009;360:2176

26 Wright, Circulation 2011, 123:2022 diabetic patients do not seem to benefit from the routine addition of GP IIb/IIIa receptor inhibitors Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

27 30-day Bivalirudin vs heparin+iibiiia σε διαβητικούς µε ACS A Report From the ACUITY Feit, JACC 2008;51: y mortality: 3.6 vs 5.1, RR=0.73, p=0.04 Feit, Am J Cardiol 2009;104 (6 Suppl 1):187D

28 Prasugrel (60/10) vs Clopidogrel (300/75) σε διαβητικούς που υποβάλλονται σε PCI για ACS TRITON-TIMI 38 DM DM DM DM οι διαβητικοί είχαν µεγαλύτερη µείωση στα ισχαιµικά συµβάντα, χωρίς αύξηση στις µείζονες αιµορραγίες µεγαλύτερο καθαρό όφελος, ιδιαίτερα οι ινσουλινο-εξαρτώµενοι Wiviott, Circulation 2008;118:1626

29

30 ticagrelor vs clopidogrel σε διαβητικούς µε ACS (STEMI ή NSTE-ACS) PLATO substudy το Ticagrelor µείωσε τα ισχαιµικά συµβάντα ανεξάρτητα από τη διαβητική κατάσταση και από τον έλεγχο του σακχάρου, χωρίς να αυξηθούν οι αιµορραγίες James, European Heart Journal 2010;31,3006

31 Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print In patients 75 years of age, prasugrel is generally not recommended because of the increased risk of fatal and intracranial bleeding and uncertain benefit, except in high-risk situations (patients with diabetes or a history of prior MI), in which its effect appears to be greater and its use may be considered Wright, Circulation 2011, 123:2022

32 Μείωση της επαναστένωσης και των MACE στους διαβητικούς µε SES vs BMS SCORPIUS randomized, 200 pts SES (n=98) BMS (n=102) p In-segment late loss 0.18 mm 0.74 mm < In-segment restenosis 8.8% 42.1% <0.001 TLR 5.3% 21.1% TLR-IDDM 3.6% 38.8% MACE 8m 14.7% 29.5% 0.02 Baumgart, JACC 2007;50:1627

33 DIABETES 160 διαβητικοί, αγγεία <2.5 mm, 270d FU SES (n=102) BMS (n=100) RVD=2.3 RVD=2.35 Overall - In-segment late loss 0.06 mm 0.47 mm <0,001 p NIDDM 0.09 mm 0.42 mm <0,001 IDDM mm 0.56 mm <0,001 Overall - In-segment restenosis 7,8% 33.7% <0,001 NIDDM 8.2% 29% <0,001 IDDM 6,7% 43.8% 0,001 Overall - MACE 11.3% 36.3% <0.001 Overall - TLR 7.3% 31.3% <0.001 NIDDM - TLR 5.2% 23% IDDM - TLR 5.9% 33.3% Sabate, Circulation 2005;112:2175

34 SES vs BMS σε διαβητικούς DECODE randomized Chan, Catheteriz Cardiovasc Interven 2008;72:591

35

36 DES vs BMS στους διαβητικούς Meta-Analysis - RCTs, 1520 pts, 6-9m FU ISR TLR 5.9% vs 42% p< % vs 22.9% p<0.001 Boyden, Am J Cardiol 2007;99:1399

37 Επίδραση του Σ στη µακροκρόθεσµη έκβαση στην εποχή των DES 2557 consecutive pts, 2.3y FU µε τα DES µειώνεται ο αυξηµένος κίνδυνος επαναστένωσης που έχουν οι διαβητικοί p<0.001 p<0.001 ο κίνδυνος θανάτου και εµφράγµατος παραµένει υψηλότερος στους διαβητικούς Iijima, Am Heart J 2007;154:688

38 Θρόµβωση µετά επιτυχή εµφύτευση SES ή PES (prospective observational cohort study, 2220 pts) <30 days >30 days Iakovou, JAMA 2005;293:2126

39 Αυξηµένος κίνδυνος θρόµβωσης SES στους διαβητικούς (EVASTENT matched-cohort Registry) Machecourt, JACC 2007;50:501

40 A pooled analysis of data comparing SES with BMS (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS) Περισσότερες πολύ όψιµες θροµβώσεις (µετά >1 έτος) µε SES vs BMS (11 vs 3) Spaulding, NEJM 2007;356:989

41 SES vs BMS στις υποοµάδες των διαβητικών (analysis of 14 Trials) Death Kastrati, NEJM 2007;356:1030

42 Τα DES είναι ασφαλή και µε χαµηλότερη επαναστένωση στους διαβητικούς SCAAR Registry Death/MI within 4 Years 1-Stent Group BMS n=1,734 DES n=1, % 16.5% Adjusted RR (95% CI) 0.84 ( ) Restenosis at 2 Years 7.8% 5.4% 0.38 ( ) Death/MI within 4 Years Multiple-Stent Group BMS n=888 DES n=1, % 21.0% Adjusted RR (95% CI) 0.87 ( ) Restenosis at 2 Years 8.4% 4.6% 0.34 ( ) Stenestrand, ESC 2008

43 DES or BMS σε διαβητικούς Results from the Massachusetts mandatory state database death MI TVR Garg, Circulation 2008;118:2277

44 DES vs BMS σε διαβητικούς ΜΕΤΑΑΝΑΛΥΣΗ: 35 RCTs, 3852 διαβητικοί Stettler, BMJ 2008;337:a1331

45 για τους διαβητικούς µε NSTE-ACS δεν υπάρχουν δεδοµένα, µπορεί όµως να υποθέσει κανείς ότι ισχύουν και σε αυτούς τα ίδια ευρήµατα Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

46 SES έναντι PES στους διαβητικούς ISAR-DIABETES Dibra, NEJM 2005;353:663

47 2-y MACE και TLR µειώθηκαν πιο αποτελεσµατικά µε SES vs PES στους διαβητικούς SIRTAX diabetic subgroup analysis MACE 25.8 TLR 17.2 P= P= Billinger, EHJ 2008;29:718

48 SES vs PES σε διαβητικούς Metaanalysis from RCTs all RCTs RCTs with Silber score >5 head-to-head RCTs Mahmud, JACC 2008;51:2385

49 SES vs PES στους διαβητικούς Meta-analysis from Registries Mahmud, JACC 2008;51:2385

50 SES υπερέχουν των PES στη µείωση της επαναστένωσης και της TLR στους διαβητικούς DES DIABETES (randomized) 6-month in-stent restenosis 3.4% vs. 18.2%, p = in-segment restenosis 4.0% vs. 20.8%, p = multivariate analysis, SES independent predictor of 2-year TLR HR: 0.28; 95% CI: 0.12 to 0.65; p = Lee, JACC 2008;52:727 Lee, JACC 2009;53:812

51 χωρίς διαφορά µεταξύ Xience V και Taxus στους διαβητικούς SPIRIT IV diabetic subgroup analysis Stone TCT 2009

52

53 Kim, Circulation 2011;124:886

54 12-Month Ischemia-driven TLR 0.7% 2.6% Kim, Circulation 2011;124:886

55 ZES vs PES in diabetics ENDEAVOR IV subgroup analysis restenosis 1-y outcomes Παρόµοια έκβαση στο έτος µε ZES και PES στους διαβητικούς Kirtane, JACC Intv 2009;2:967

56 Το Endeavor υστερεί στην επαναστένωση έναντι Cypher και Taxus στους διαβητικούς SCAAR adjusted RR of restenosis Fröbert, JACC 2009;53:1660

57 περισσότερα MACE µε Endeavor vs Cypher στους διαβητικούς SORT-OUT III, τυχαιοποιηµένη death/mi/tvr Maeng, Am J Cardiol 2011;108:1232

58 ESSENCE-DM2: Comparison of Endeavor Resolute vs Cypher for Diabetic Patients is currently recruiting participants

59 Ηλικιωµένοι: ο ταχύτερα αναπτυσσόµενος πληθυσµός στις ΗΠΑ >65 από 12.4% το 2030 προβλέπονται 19.6% 85 από σύγχυση σχετικά µε το όριο πάνω από το οποίο κάποιος είναι ηλικιωµένος 65 to 74 (young-old), 75 to 84 (old-old), και >85 years (very old) η βιολογική ηλικία µπορεί να διαφέρει σηµαντικά από τη χρονολογική ηλικία Alexander, Circulation 2007;115:2549

60 οι ηλικιωµένοι έχουν συχνότερα άλλες νοσηρότητες η νεφρική δυσλειτουργία αυξάνει σηµαντικά τη θνητότητα Alexander, Circulation 2007;115:2549 Fox, Circulation 2010;121:357

61 η θνητότητα στο NSTE-ACS αυξάνεται µε την ηλικία Alexander, Circulation 2007;115:2549

62 CRACE Prospective Multinational Observational Study 14 χώρες 94 νοσοκοµεία ασθενείς παρακολούθηση 6 µήνες πολυπαραγοντική ανάλυση: υψηλότερο HR Fox, BMJ 2006;333:1091 ηλικία καρδιακή ανακοπή κατά την εισαγωγή

63 Fox, BMJ 2006;333:1091

64 Η Κλινική Εµφάνιση είναι συχνά άτυπη στους ηλικιωµένους το προκάρδιο άλγος µπορεί να απουσιάζει Brieger, Chest 2004;126;461 Alexander, Circulation 2007;115:2549 η σαφής απόκλιση του ST στο ΗΚΓ είναι λιγότερο πιθανή Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

65 προέχον σύµπτωµα σε ασθενείς χωρίς προκάρδιο άλγος Alexander, Circulation 2007;115:2549 σε ACS µε άτυπη συµπτωµατολογία η νοσοκοµειακή θνητότητα Brieger, Chest 2004;126;461

66 Η Κλινική Εµφάνιση είναι συχνά άτυπη Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

67 Οι συνιστώµενες από τις οδηγίες θεραπείες υπο-εφαρµόζονται στους ηλικιωµένους µε NSTE-ACS CRUSADE >75 <75 aspirin, heparin, b-blockers, IIb/IIIa, and catheterization Alexander, JACC 2005;46:1479

68 Οι συνιστώµενες από τις οδηγίες θεραπείες υπο-εφαρµόζονται στους ηλικιωµένους µε NSTE-ACS CRUSADE among those with no contraindications Alexander, JACC 2005;46:1479

69 η αντιλιπιδαιµική αγωγή είναι ευεργετική σε όλες τις ηλικίες Heart Protection Study Collaborative Group, Lancet 2002; 360: 7 Πραβαστατίνη στους ηλικιωµένους σε κίνδυνο για αγγειακή νόσο PROSPER RCT CVdeath/MI/stroke CVdeath/MI Shepherd, Lancet 2002; 360: 1623

70 Alexander, Circulation 2007;115:2570

71 Alexander, Circulation 2007;115:2549

72 η εφαρµογή των κατευθυντηρίων οδηγιών µειώνει τη θνητότητα στους και στους >90 ετών µε NSTE-ACS CRUSADE registry aspirin beta-blockers heparin and cardiac catheterization within 48 h IIb/IIIa for early catheterization Skolnick, JACC 2007;49:1790

73 οι αιµορραγίες σε NSTE-ACS αυξάνονται µε την ηλικία aspirin heparin clopidogrel catheterization within 48 h without or with IIb/IIIa inhibitors Skolnick, JACC 2007;49:1790 Alexander, Circulation 2007;115:2549

74 Mehran Risc Score για αιµορραγία σε ACS Mehran, JACC 2010;55:2556

75 Mehran Risc Score για αιµορραγία σε ACS Mehran, JACC 2010;55:2556

76 CRUSADE bleeding risk score σε NSTE-ACS after covariate adjustment, age was no longer an independent predictor of bleeding further highlighting the importance of anemia and renal failure, which are more common among older adults, in the risk of bleeding Subherwal, Circulation 2009;119:1873

77 οι ηλικιωµένοι εκτίθενται συχνότερα σε υπερβολικές δόσεις αντιθροµβωτικών και έχουν περισσότερες αιµορραγίες 6.6 >34% >32% Alexander, JAMA 2005;294:

78 προσαρµογή δόσης αντιθροµβωτικών φαρµάκων UFH: bolus 60 U/kg and infusion of 12 U/kg/h max 4000-U bolus and 900-U/h infusion (>100 kg 5000-U /1000-U/h) enoxaparin: 1 mg/kg SC every 12 h CrCl <30 ml/min, or >75 years, 1 mg/kg every 24 h. Consider monitoring Xa fondaparinux: Best choice if CrCl contraindicated if CrCl <20mL/min. bivalirudin: CrCl <30 ml/min, reduce infusion rate to 1 mg/kg/h.if on hemodialysis reduce infusion to 0.25 mg/kg/h. No change in bolus eptifibatide: bolus 180 µg/kg, infusion 2.0 µg/kg/min CrCl <50 ml/min, 1.0 µg/kg/min, contraindicated if CrCl <30 ml/min tirofiban: bolus 12 µg/kg, infusion 0.1 µg/kg/min CrCl <30 ml/min, bolus 6 µg/kg, infusion 0.05 µg/kg/min Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

79 ασφαλής η φόρτιση µε 300 mg κλοπιδογρέλη στους >75 FAST MI Registry, ασθενείς µε NSTEACS/STEMI Puymirat, Am J Cardiol 2011;108:755

80 Prasugrel (60/10) vs Clopidogrel (300/75) in pts with ACS undergoing PCI TRITON-TIMI 38 CVdeath/MI/stroke non-cabg-related major bleeding net clinical benefit (death/mi/stroke/major bleeding) 12.2% vs 13.9%, p = harm from prasugrel - previous stroke or TIA HR 1.54; p = 0.04 no net benefit - age > 75 years HR 0.99; p = weight < 60 kg HR 1.03; p = 0.89 Wiviott, NEJM 2007;357:2001

81 οι 75 είχαν αυξηµένο κίνδυνο σοβαρής αιµορραγίας σε σχέση µε τους <75 και µε τα δύο αντιαιµοπεταλιακά (HR 2.58, p<0.001) ο κίνδυνος αιµορραγίας ήταν µεγαλύτερος µε prasugrel Hochlolzer, Circulation 2011;123:2681

82 2011 ACC/AHA Guidelines for NSTE-ACS: prasugrel In patients > 75 years of age, prasugrel is generally not recommended because of the increased risk of fatal and intracranial bleeding and uncertain benefit except in high-risk situations (patients with diabetes or a history of prior MI), in which its effect appears to be greater and its use may be considered." Wright, Circulation 2011, 123:2022 FDA label option of a 5-mg dose in > 75 years old as an alternative, although there are limited data on this dose 20 ασθενείς >75 ετών µε PRU 230 (VerifyNow) υπό κλοπιδογρέλη, άλλαξαν σε prasugrel 5 mg/day, µε αποτέλεσµα µείωση του PRU (από 279.8±45.1 σε 171.7±65.2, p=0.0002). Η High Platelet Reactivity αποκαταστάθηκε στο 80% των ασθενών. Ανάλογα ήταν τα αποτελέσµατα και µε LTA Capranzano, Thromb Haemost 2011 Oct 20;106(6). [Epub ahead of print

83 Ticagrelor 180/90*2 vs clopidogrel 600/75 in pts with ACS PLATO efficacy Wallentin, NEJM 2009;361:1045

84 safety Ticagrelor vs Clopidogrel σε ασθενείς µε ACS PLATO Wallentin, NEJM 2009;361:1045

85 ticagrelor στους 75 years µείωση των ισχαιµικών συµβάντων χωρίς αύξηση των αιµορραγιών Husted, JACC 2011;57 (Suppl):E1099

86 tirofiban vs UFH PRISM tirofiban+ufh vs UFH PRISM-PLUS NEJM 1998;338:1498 NEJM 1998;338:1488

87 Εptifibatide vs placebo σε ασθενείς µε NSTE-ACS Έκβαση σε σχέση µε την ηλικία PURSUIT randomized 30.7% 70 y < < < << < < < > > > < < < > > > > >> οι ιδιαίτερα αυξηµένες αιµορραγίες στους >80 πιθανότατα σχετίζονται µε υπερδοσολογία σε ασθενείς µε µειωµένη νεφρική λειτουργία Hasdai, Am Heart J 2000;139:858

88 Bivalirudin vs Heparin + IIb/IIIa στους ηλικιωµένους µε ACS που υποβάλλονται σε PCI From the ACUITY trial Events Rates (%) per age at 30d and 1y for PCI pts PCI pts Lopes, JACC 2009; 53:1021

89 Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

90 η ενδονοσοκοµειακή θνητότητα της επαναγγείωσης αυξάνεται µε την ηλικία 6 PCI registries: pts 8 CABG registries: pts Peterson, Am Heart J 2004;148:486

91 Οι ηλικιωµένοι µε NSTE-ACS ωφελούνται από την επεµβατική έναντι της µη-επεµβατικής στρατηγικής FRISC II, τυχαιοποιηµένη 1-y outcome death/mi >75 excluded Wallentin, Lancet 2000: 356: 9

92 Το όφελος από την επεµβατική vs συντηρητικής στρατηγικής σε NSTE-ACS αυξάνεται µε την ηλικία TACTICS-TIMI 18 - έκβαση 6 µήνες υψηλότερος κίνδυνος µείζονος αιµορραγίας >75 y (16.6% vs 6.5%, p=0.009) Bach, Ann Intern Med 2004;141:186

93 Η επαναγγείωση είναι ευεργετική στους ηλικιωµένους και στους πολύ ηλικιωµένους, µε υψηλού κινδύνου NSTE-ACS <70 years GRACE registry, ασθενείς 6-month outcome years >80 years Devlin, European Heart Journal 2008;29,1275

94 Λιγότεροι θάνατοι / Εµφράγµατα στους >65 µε DES vs BMS NCDR , ασθ., µε GFR<60 Tsai, JACC 2011;58;1859

95 PCI vs CABG σε ασθ. > 70-y µε Ασταθή Στηθάγχη υψηλού κινδύνου AWESOME trial ( ) Ramanathan, Ann Thorac Surg 2005;80:1340

96 χαµηλότερη θνητότητα µε CABG στους >65 Μετα-ανάλυση 10 µελετών, PCI µε POBA ή BMS PCI >65 CABG >65 PCI CABG CABG <55 PCI <55 Hlatky, Lancet 2009; 373: 1190

97 Παρόµοια θνητότητα µε CABG ή PCI σε ηλικιωµένους >80 meta-analysis, 66 studies McKellar, Nature Clinical Practice 2008;5:738

98 CABG vs DES για απροστάτευτο στέλεχος σε ασθενείς > 75 consecutive pts, CABG = 161, PCI = 98, p=0.71 p=0.61 p=0.11 p< Palmerini, European Heart Journal 2007;28:2714

99 παρόµοια έκβαση µε CABG ή PCI για στέλεχος σε > consecutive pts >80-y µε LM ( ) CABG 145, PCI 104 PCI ασθενείς πιο ηλικιωµένοι, µε υψηλότερο EuroSCORE CABG συνοδεύθηκε από περισσότερες περιεπεµβατικές επιπλοκές (AF, µείζονες αιµορραγίες, ΟΝΑ) curves constructed with Cox regression analysis adjusted for propensity score Rodés-Cabau, Circulation. 2008;118:2374

100 Eur Heart J 2011 Sep 21, Epub ahead of print

101 backup slides

102 Εντατική ρύθµιση του σακχάρου σε ασθενείς ΜΕΘ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΝΥΣΗ Wiener, JAMA 2008;300:933

103 Outcome SYNTAX, 4-y outcome (σύνολο ασθενών) CABG n=819 (%) PCI n=879 (%) p MACCE <0.001 Death/stroke/MI All-cause mortality Cardiac death Stroke MI <0.001 Repeat revascularization <0.001 Serruys, The European Association of Cardio-Thoracic Surgery 2011 Annual Meeting, October 2011

104 >75 υπο-εκπροσωπούνται στις κλινικές µελέτες οι ηλικιωµένοι που τυχαιοποιούνται στις µελέτες έχουν σηµαντικά χαµηλότερη νοσηρότητα από εκείνους που αντιµετωπίζονται καθηµερινά => η εφαρµογή των ευρηµάτων από τις µελέτες στους ηλικιωµένους της καθηµερινής πρακτικής µπορεί να είναι αµφισβητήσιµη Alexander, Circulation 2007;115:2549

105 παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο αιµορραγίας αυξηµένα επίπεδα αντιθροµβωτικών και ινωδολυτικών πρωτεϊνών αυξηµένη ευαισθησία στην αντιπηκτική αγωγή συν-νοσηρότητες ταυτόχρονη χρήση φαρµάκων που αυξάνουν τον αιµορραγικό κίνδυνο µειωµένη κάθαρση των φαρµάκων Dauerman, Am Heart J 2010;159: e1

106 NonSTEΜΙ Χειρισµός Ειδικών Πληθυσµών: ΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ. ΑΒΡΑΜΙ ΗΣ Επιµελητής Α, Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκοµείο «Γ. Γεννηµατάς»

107 Στους διαβητικούς µε NSTE-ACS ACS: Α. πρέπει να επιδιώκουµε εντατική ρύθµιση του σακχάρου (στόχος A1c <6.0%) διότι έτσι µειώνεται η θνητότητα Β. ενδείκνυται η πρώιµη επεµβατική αντιµετώπιση διότι είναι αυξηµένου κινδύνου ασθενείς Γ. η επαναιµάτωση µε αγγειοπλαστική προσφέρει εξ ίσου καλή µακροπρόθεσµη έκβαση µε τη χειρουργική επαναιµάτωση

108 Στους διαβητικούς µε NSTE-ACS που υποβάλλονται σε PCI: Α. πρέπει να χορηγείται IIb/IIIa επιπλέον της διπλής αντιαιµοπεταλιακής αγωγής, και καλό είναι η χορήγηση να αρχίζει το νωρίτερο δυνατόν Β. η bivalirudin δεν υστερεί έναντι του συνδυασµού UFH + IIb/IIIa ως προς την προστασία από ισχαιµικά συµβάντα, και συνοδεύεται από σηµαντικά λιγότερες αιµορραγίες Γ. τα νεότερα αντιαιµοπεταλιακά prasugrel και ticagrelor δεν υπερέχουν σε σχέση µε την κλοπιδογρέλη

109 Στους διαβητικούς που υποβάλλονται σε PCI: Α. µε τα DES (έναντι των BMS) µειώθηκε σηµαντικά η επαναστένωση Β. µε τα DES (έναντι των BMS) αυξήθηκε η θνητότητα Γ. τα SirolimusES υπερέχουν σαφώς της PaclitaxelES. τα Εverolimus και Ζotarolimus υπερέχουν εκείνων της 1 ης γενιάς

110 Οι ηλικιωµένοι µε NSTE-ACS ACS: Α. έχουν τυπική εµφάνιση του ACS Β. δεν ωφελούνται από την εφαρµογή των κατευθυντηρίων οδηγιών Γ. έχουν αυξηµένο κίνδυνο για αιµορραγίες. δεν επιτρέπεται να λάβουν prasugrel ή ticagrelor Ε. δεν έχουν όφελος από τη bivalirudin κατά την PCΙ

111 Οι ηλικιωµένοι µε NSTE-ACS ACS: Α. ωφελούνται από την πρώιµη επεµβατική έναντι της συντηρητικής στρατηγικής Β. δεν ωφελούνται από τα DES σε σχέση µε τα BMS Γ. έχουν σαφώς καλύτερη επιβίωση µε CABG παρά µε PCI