QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA Για In Vitro διαγνωστική χρήση Πολυπλοκότητα κατά CLIA: υψηλή

Transcript

1 QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA Για In Vitro διαγνωστική χρήση Πολυπλοκότητα κατά CLIA: υψηλή Σκοπός χρήσης Το κιτ QUANTA Lite TM H. pylori IgA αποτελεί μια ενζυμική ανοσοπροσροφητική ανάλυση (ELISA) για την ποιοτική ανίχνευση των αντισωμάτων IgA σε H. pylori (Helicobacter pylori) στον ορό ανθρώπων. Αυτή η δοκιμασία προορίζεται για την υποβοήθηση της διάγνωσης των μολύνσεων H. pylori σε ενήλικες ασθενείς 18 ετών και άνω με κλινικά ευρήματα και συμπτώματα γαστρεντερικής νόσου. Το κιτ QUANTA Lite TM H. pylori IgA πρέπει να εκτελείται και να ερμηνεύεται σε συνδυασμό με το QUANTA Lite TM H. pylori IgG για την ανίχνευση αντισωμάτων IgG σε H. pylori. Περίληψη και επεξήγηση της δοκιμασίας Η αιτιολογική σχέση μεταξύ της λοίμωξης H. pylori και του πεπτικού έλκους έχει καταδειχθεί ικανοποιητικά αφότου προτάθηκε για πρώτη φορά το Η λοίμωξη H. pylori εμφανίζεται σε ποσοστό μεγαλύτερο από το 95% των ασθενών με δωδεκαδακτυλικό έλκος, 80% των ασθενών με γαστρικό έλκος και σχετίζεται με με το γαστρικό καρκίνωμα και το λέμφωμα. 2-5 Η εξάλειψη της λοίμωξης H. pylori μειώνει την επανεμφάνιση έλκους. 2-5 Η θεραπεία της λοίμωξης H. pylori συνιστάται σε ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό ή γαστρικό έλκος και πρόσφατα για τη λειτουργική δυσπεψία. 5,6 Η διάγνωση της λοίμωξης H. pylori περιλαμβάνει τόσο επεμβατικές όσο και μη επεμβατικές μεθόδους. Οι επεμβατικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν ενδοσκόπηση για απευθείας παρατήρηση του γαστρικού βλεννογόνου και για λήψη βιοψίας για δοκιμασία ουρεάσης, ιστολογική χρώση (Warthin-Starry) και καλλιέργεια 5,7. Η καλλιέργεια θεωρείται ο "χρυσός κανόνας", ωστόσο, είναι τουλάχιστον ευαίσθητη εξέταση (70-80% ευαισθησία). Η ιστολογική δοκιμασία και η δοκιμασία ουρεάσης έχουν ευαισθησίες και εξειδικεύσεις σε ποσοστό ανώτερο του 90% 5. Τα κύρια μειονεκτήματα των επεμβατικών μεθόδων είναι ο κίνδυνος και η ταλαιπωρία των ασθενών, το υψηλό κόστος, και τα ψευδή αρνητικά αποτελέσματα λόγω της αποσπασματικής κατανομής του H. pylori στο στομάχι. Οι μη επεμβατικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν δοκιμασία αναπνοής με χρήση ουρίας 14 C ή 13 C-labeled και οροδιαγνωστικών δοκιμασιών. Η εξέταση αναπνοής είναι ευαίσθητη και εξειδικευμένη, αλλά είναι ακριβή. Οι οροδιαγνωστικοί έλεγχοι παρέχουν μια χαμηλού κόστους και εξειδικευμένη εναλλακτική λύση έναντι των επεμβατικών και/ή ακριβών διαδικασιών όπως η ενδοσκόπηση και η εξέταση ουρίας 14 C αναπνοής. 2,3,5,8,9 Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ανίχνευση αντισωμάτων κλάσης IgG έναντι H. pylori παρέχει ακριβή προσδιορισμό της λοίμωξης H. pylori με ευαισθησίες και ειδικότητες πάνω από 90%. Περίπου 2-7% των ασθενών εξετάστηκαν και για τα δύο αντισώματα H. pylori IgG και IgA, ωστόσο, διαπιστώθηκαν H. pylori IgG αρνητικά, αλλά H. pylori IgA θετικά 12,15,16,18. Η μέτρηση μόνο αντισωμάτων IgG μπορεί επομένως να μην εντοπίσει κάποιες πραγματικές περιπτώσεις λοίμωξης H. pylori και οδηγεί στο να μην λαμβάνουν θεραπεία πάσχοντες ασθενείς που υποβάλλονται σε πολύ πιο ακριβές και συχνά επεμβατικές διαδικασίες εξετάσεων. Εκτός από τον εντοπισμό μερικών ασθενών που μπορεί να μην εντοπίζονται από αναλύσεις IgG H. pylori, άλλες μελέτες που υποστηρίζουν την κλινική χρησιμότητα της μέτρησης αντισωμάτων IgA H. pylori περιλαμβάνουν: 1) ευρήματα που αναφέρουν υψηλά επίπεδα αντισωμάτων IgA H. pylori μαζί με χαμηλά επίπεδα πεψινογόνου ορού I είναι παράγοντες κινδύνου για γαστρικό καρκίνο 17, 2) μετά από θεραπεία, οι τιμές αντισωμάτων IgA μπορεί να μειωθούν γρήγορα σε σχέση με τις τιμές IgG 15, 3) ο εντοπισμός αντισωμάτων IgA έναντι του H. pylori μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση συμπτωματικών ατόμων με αμφίβολες ή χαμηλές τιμές H. pylori IgG και 4) η αναλογία μεταξύ των τιμών αντισωμάτων IgA/IgG H. pylori μπορεί να σχετίζεται με το βαθμό της χρόνιας γαστρίτιδας 19 που σχετίζεται με το H. pylori. Αρχή μεθόδου Ένα κεκαθαρμένο αντιγόνο H. pylori δεσμεύεται στα πηγαδάκια μιας μικροπλάκας πολυστυρενίου, υπό συνθήκες οι οποίες διατηρούν το αντιγόνο στην αμιγή του κατάσταση. Προαραιωμένοι πρότυποι οροί ελέγχου (controls) και αραιωμένα δείγματα ασθενών προσθέτονται στα πηγαδάκια επιτρέποντας στα H. pylori αντισώματα να συνδεθούν με το ακινητοποιημένο αντιγόνο. Μη αντιδρώντα αντισώματα ξεπλένονται και προσθέτεται αντι ανθρώπινο IgA αντίσωμα συνδεδεμένο με ένζυμο σε κάθε πηγαδάκι. Η δεύτερη επώαση επιτρέπει την σύνδεση του αντι ανθρώπινου IgA αντισώματος με τα σχηματισμένα συμπλέγματα αντισώματος ακινητοποιημένου αντιγόνου. Μετά την απομάκρυνση τυχόν μη αντιδρώντων αντισωμάτων αντι-ανθρώπινου IgA, η υπόλοιπη δραστηριότητα ενζύμων μετριέται με προσθήκη υποστρώματος χρωμογόνου και μέτρηση της χρωματικής αλλαγής που πραγματοποιείται. Η ανάλυση μπορεί να αξιολογηθεί φασματοφωτομετρικά με τη σύγκριση του χρώματος που αναπτύσσεται στα πηγαδάκια του ασθενή με το χρώμα στα πηγαδάκια ελέγχου. Αντιδραστήρια 1. Πλάκα μικροκοιλοτήτων πολυστυρενίου ELISA επικαλυμμένη με αντιγόνο H. pylori, (12-1 x 8 κοιλότητες), με θήκη σε αλουμινένια συσκευασία που περιέχει αφυγραντικά 2. Αρνητικός ορός ελέγχου ELISA, 1 φιαλίδιο ρυθμιστικού διαλύματος που περιέχει IgA συντηρητικό και ανθρώπινο ορό χωρίς ανθρώπινα αντισώματα σε H. pylori, προαραιωμένο 1,2ml 3. H. pylori IgA ELISA χαμηλό θετικό, 1 φιαλίδιο ρυθμιστικού διαλύματος που περιέχει συντηρητικό και αντισώματα IgA ανθρώπινου ορού σε H. pylori, προαραιωμένο, 1,2ml 4. H. pylori IgA ELISA υψηλό θετικό, 1 φιαλίδιο ρυθμιστικού διαλύματος που περιέχει συντηρητικό και αντισώματα IgA ανθρώπινου ορού σε H. pylori, προαραιωμένο, 1,2ml 5. HRP Αραιωτικό δείγματος, 1 φιαλίδιο χρώματος ροζ, που περιέχει Tris ρυθμιστικό αλατούχο διάλυμα, Tween 20, σταθεροποιητές πρωτεΐνης και συντηρητικό, 50mL 1

2 6. HRP Συμπύκνωμα πλύσης, 1 φιαλίδιο των 40x συμπυκνωμάτων χρώματος κόκκινου, που περιέχει Tris ρυθμιστικό αλατούχο διάλυμα και Tween 20, 25mL. Ανατρέξτε στην ενότητα των Μεθόδων για οδηγίες αραίωσης. 7. HRP Conjugate IgA (αίγας), αντι-ανθρώπινη IgA, 1 φιαλίδιο άχρωμο που περιέχει ρυθμιστικό διάλυμα, σταθεροποιητές πρωτεΐνης και συντηρητικό, 10mL 8. TMB Χρωμογόνο, 1 φιαλίδιο που περιέχει σταθεροποιητές, 10mL 9. Διάλυμα διακοπής HRP, 0,344M θειικό οξύ, 1 φιαλίδιο άχρωμο, 10mL Προσοχή 1. ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: Αυτό το προϊόν περιέχει ένα χημικό (0,02% chloramphenicol) στο αραιωτικό δείγματος, στους ορούς ελέγχου και στο σύζευγμα, το οποίο είναι γνωστό στην Πολιτεία της Καλιφόρνιας ότι προκαλεί καρκίνο. 2. Όλα τα ανθρώπινα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν στην προετοιμασία των πρότυπων ορών για αυτό το προϊόν έχουν εξεταστεί και βρέθηκαν αρνητικά για αντισώματα HIV, HbsAg και HCV από εγκεκριμένες μεθόδους FDA. Καμία μέθοδος πάντως δεν είναι σε θέση να αποκλείσει την παντελή απουσία μολυσματικών παραγόντων όπως και για HIV, HbsAg, HCV. Για αυτό το λόγο, οι οροί ελέγχου H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού, H. pylori IgA ELISA υψηλού θετικού και ο ορός αρνητικού ελέγχου ELISA θα πρέπει να μεταχειρίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως ένα πιθανώς μολυσματικό προϊόν Το αζίδιο του νατρίου χρησιμοποιείται ως συντηρητικό. Το αζίδιο του νατρίου είναι δηλητήριο και μπορεί να είναι τοξικό σε περίπτωση κατάποσης. Το αζίδιο νατρίου μπορεί να αντιδράσει με μολύβδινες ή χάλκινες σωληνώσεις με αποτέλεσμα την πρόκληση δυνητικά εκρηκτικών μεταλλικών ενώσεων αζιδίων. Αν για την απόρριψη του αντιδραστηρίου χρησιμοποιούνται λεκάνες απόπλυσης, η συγκέντρωση των αζιδίων μπορεί να αποφευχθεί ξεπλένοντας με άφθονο νερό. 4. Το σύζευγμα HRP περιέχει μια δηλητηριώδη/διαβρωτική χημική ουσία η οποία μπορεί να είναι τοξική εάν γίνει κατάποσή της σε μεγάλες ποσότητες. Για να αποφύγετε πιθανά εγκαύματα, αποφεύγετε επαφή με τα μάτια και το δέρμα. 5. Το TMB χρωμογόνο περιέχει μία ερεθιστική ουσία που μπορεί να είναι επικίνδυνη εάν την εισπνεύσετε εάν καταποθεί ή εάν απορροφηθεί από το δέρμα. Για να αποφύγετε κάποιο τραυματισμό, αποφεύγετε την εισπνοή, κατάποση και επαφή με το δέρμα ή τα μάτια. 6. Το διάλυμα διακοπής της αντίδρασης (Stop Solution) περιέχει θειικό οξύ. Αποφύγετε την έκθεση σε βάσεις, μέταλλα ή άλλα συστατικά που μπορεί να αντιδράσουν με οξέα. Το θειικό οξύ είναι δηλητήριο και διαβρωτικό και μπορεί να είναι τοξικό εάν καταποθεί. Για να αποφύγετε χημικά εγκαύματα αποφύγετε την επαφή του με το δέρμα και τα μάτια. 7. Να χρησιμοποιείτε τον κατάλληλο προστατευτικό εξοπλισμό όταν δουλεύετε με τα αντιδραστήρια. 8. Αντιδραστήρια που έχουν χυθεί πρέπει να καθαρίζονται αμέσως. Τηρείτε όλους τους ομοσπονδιακούς, εθνικούς και τοπικούς περιβαλλοντικούς κανονισμούς για την απόρριψη αποβλήτων. Ειδικά μέτρα 1. Αυτό το προϊόν είναι για διαγνωστική χρήση In Vitro. 2. Η αντικατάσταση συστατικών με διαφορετικά από τα παρεχόμενα σε αυτό το σύστημα μπορεί να οδηγήσει σε ανακριβή αποτελέσματα. 3. Ανεπαρκές πλύσιμο της μικροπλάκας ή αναποτελεσματική αφαίρεση των διαλυμάτων από τα πηγαδάκια ELISA μπορεί να προκαλέσει μειωμένη ακρίβεια και έντονο παρασκήνιο. 4. Η λειτουργία αυτής της μεθόδου σε αυτόματο αναλυτή και άλλες συσκευές διανομής, μπορεί να δώσει διαφορετικά αποτελέσματα από αυτά που λαμβάνονται στη χειρωνακτική διαδικασία. Είναι στην ευθύνη του κάθε εργαστηρίου να καθορίσει τις αποδεκτές τιμές και όρια της αυτόματης διαδικασίας. 5. Η απόδοση της ανάλυσης επηρεάζεται από μια ποικιλία παραγόντων. Η θερμοκρασία των αντιδραστηρίων, η θερμοκρασία του εργαστηριακού χώρου, η ακρίβεια και επαναληψιμότητα του πιπεταρίσματος, η πλύση και η αφαίρεση των διαλυμάτων από τα πηγαδάκια ELISA, η ποιότητα του φωτόμετρου, οι χρόνοι επώασης. Η προσοχή στη συνάφεια είναι σημαντική για την ακρίβεια και επαναληψιμότητα των αποτελεσμάτων. 6. Συνιστάται η ακριβής τήρηση του πρωτοκόλλου. 7. Ανεπαρκές κλείσιμο της συσκευασία που περιέχει ταινίες μικροκοιλοτήτων και αφυγραντικά μπορεί να προκαλέσει αποδομή του συνδεδεμένου αντιγόνου και αποτελέσματα χαμηλής ακρίβειας. 8. Μη αποδεκτές χαμηλές τιμές απορρόφησης μπορεί να παρατηρηθούν από δύο ή περισσότερες χρήσεις της σφαιρίνης από το ίδιο φιαλίδιο. Είναι σημαντικό να τηρούνται όλες οι συνιστώμενες διαδικασίες χειρισμού συζεύγματος HRP. 9. Χημική λοίμωξη του συζεύγματος HRP μπορεί να προέλθει από ανεπαρκή καθαρισμό ή ανεπαρκές ξέπλυμα του εξοπλισμού ή των οργάνων. Κατάλοιπα από εργαστηριακά χημικά όπως φορμαλίνη, χλωρίνη, αιθανόλη ή απορρυπαντικά θα προκαλέσουν υποβιβασμό της σφαιρίνης με το χρόνο. Συνιστάται ο καθαρισμός των οργάνων και συσκευών μετά τη χρήση χημικών καθαριστικών. Αποθήκευση 1. Αποθηκεύστε τα αντιδραστήρια στους 2-8 C. Μην τα καταψύχετε. Είναι σταθερά για χρήση μέχρι τη λήξη τους εάν αποθηκεύονται σύμφωνα με τις οδηγίες. 2. Οι μη χρησιμοποιημένες σειρές επικαλυμμένων με αντιγόνο πηγαδιών πρέπει να ασφαλίζονται στην αλουμινένια συσκευασία τους,η οποία περιέχει απορροφητικό υγρασίας, και να φυλάσσονται στους 2-8 C. 3. Το αραιωμένο διάλυμα πλύσης είναι σταθερό για μία εβδομάδα στους 2-8 C. 2

3 Δείγματα Η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο με δείγματα ορού. Η προσθήκη αζιδίου ή άλλων συντηρητικών στα δείγματα της δοκιμασίας μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τα αποτελέσματα. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται δείγματα που έχουν επιμολυνθεί με μικρόβια, έχουν υποστεί θερμική επεξεργασία ή περιέχουν ορατά σωματίδια. Αιμολυθέντα ή λιπαιμικά δείγματα ή ορός πρέπει να αποφεύγονται. Μετά τη συλλογή του δείγματος, ο ορός θα πρέπει να διαχωρίζεται άμεσα από το ολικό αίμα. Το NCCLS Document Η18-Α συνιστά τις ακόλουθες συνθήκες φύλαξης για τα δείγματα: 1) Φυλάξτε τα δείγματα σε θερμοκρασία δωματίου όχι περισσότερο από 8 ώρες. 2) Εάν η διαδικασία δεν ολοκληρωθεί μέσα σε 8 ώρες, καταψύξτε το δείγμα στους 2-8 C. 3) Εάν η διαδικασία δεν ολοκληρωθεί μέσα σε 48 ώρες ή απαιτείται η αποστολή του δείγματος, καταψύξτε στους 20 C ή χαμηλότερα. Τα κατεψυγμένα δείγματα πρέπει να αναμιχθούν καλά μετά την απόψυξη και πριν από την εξέταση. Δεν συνιστάται η επαναλαμβανόμενη κατάψυξη και απόψυξη των δειγμάτων. Διαδικασία Υλικά που παρέχονται 1 H. pylori IgA ELISA μικροπλάκα (12-1x8 πηγαδάκια), με βάση 1 1,2mL αραιωμένος GPA ELISA Αρνητικός ορός ελέγχου 1 1,2mL προαραιωμένος H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού 1 1,2mL προαραιωμένος H. pylori IgA ELISA υψηλού θετικού 1 50mL HRP Αραιωτικό δείγματος 1 25mL HRP Συμπύκνωμα πλύσης, 40x συμπυκνωμάτων 1 10mL HRP IgA Σύζευγμα (αίγας), αντι-ανθρώπινο IgA 1 10mL TMB Χρωμογόνο 1 10mL HRP Διάλυμα διακοπής, 0,344M θειικό οξύ Πρόσθετος εξοπλισμός που απαιτείται και δεν συμπεριλαμβάνεται Μικροπιπέτες ρυθμιζόμενου όγκου 5, 100, και 500 μl Ρύγχη μικροπιπετών Σωληνάρια για την διάλυση δειγμάτων των ασθενών όγκου 4 ml Αποσταγμένο ή απιονισμένο νερό 1L δοχείο για το διάλυμα HRP Wash Concentrate (Συμπύκνωμα πλύσης) Φωτόμετρο μέτρησης της μικροπλάκας με δυνατότητα φίλτρου στα 450nm (και 620nm για μετρήσεις διπλής κυματομορφής) Μέθοδος Πριν ξεκινήσετε 1. Όλα τα αντιδραστήρια και τα δείγματα θα πρέπει να βρίσκονται σε θερμοκρασία δωματίου (20-26 o C) και να έχουν αναδευτεί καλά. 2. Αραιώστε το συμπυκνωμένο HRP διάλυμα πλύσεων 1:40 προσθέτοντας το περιεχόμενο του φιαλιδίου σε 975mL αποσταγμένου νερού. Σε περίπτωση που δεν θα χρησιμοποιήσετε ολόκληρη τη μικροπλάκα μπορείτε να χρησιμοποιήσετε μικρότερη ποσότητα ετοιμάζοντας 2,0mL συμπυκνώματος και 78mL αποσταγμένου ή απιονισμένου νερού για κάθε 16 πηγαδάκια. Το αραιωμένο ρυθμιστικό διάλυμα είναι σταθερό για μία εβδομάδα στους 2-8 o C. 3. Ετοιμάστε τις αραιώσεις 1:101 των δειγμάτων υπό εξέταση προσθέτοντας 5µL ορού σε 500µL αραιωτικό δείγματος. Τα αραιωμένα δείγματα πρέπει να χρησιμοποιούνται εντός 8 ωρών από τη στιγμή της προετοιμασίας τους. ΜΗΝ ΑΡΑΙΩΝΕΤΕ τους ορούς H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού, H. pylori ELISA υψηλού θετικού και ELISA αρνητικού ελέγχου. 4. Ο προσδιορισμός της παρουσίας ή απουσίας του H. pylori IgA με χρήση αυθαίρετων μονάδων απαιτεί δύο πηγαδάκια των τριών διαλυμάτων ελέγχου και ένα ή δύο πηγαδάκια για κάθε δείγμα ασθενή. Συνιστάται η επανάληψη της εξέτασης των δειγμάτων. Διαδικασία 1. ΟΛΑ ΤΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΣΕ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΔΩΜΑΤΙΟΥ (20 26 C) ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ. Τοποθετήστε τον απαιτούμενο αριθμό μικροκοιλοτήτων/ταινιών στη θήκη. Επιστρέψτε αμέσως τις μη χρησιμοποιημένες ταινίες στο σάκο που περιέχει τα αφυγραντικά μέσα και σφραγίστε καλά για να ελαχιστοποιήσετε την έκθεση σε υδρατμούς. 2. Προσθέστε 100µL αραιωμένους ορούς H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού, H. pylori IgA ELISA υψηλού θετικού και ELISA αρνητικού ελέγχου και των αραιωμένων δειγμάτων ασθενών στα πηγαδάκια. Καλύψτε τα πηγαδάκια και επωάστε για 30 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου σε οριζόντια επιφάνεια. Ο χρόνος επώασης ξεκινάει με την προσθήκη του τελευταίου δείγματος. 3. Πλύση: Ξεπλύνετε καλά κάθε πηγαδάκι από τα περιεχόμενα. Προσθέστε µL αραιωμένου ρυθμιστικού διαλύματος πλύσης HRP σε όλα τα πηγαδάκια και ξεπλύνετε. Επαναλάβετε τη διαδικασία δύο ακόμα φορές, για τρεις πλύσεις συνολικά. Αναποδογυρίστε την μικροπλάκα και τινάξτε την σε απορροφητικό υλικό για να αφαιρέσετε το εναπομείναν υγρό κατόπιν της τελικής πλύσης. Είναι σημαντικό κάθε πηγαδάκι να είναι εντελώς άδειο μετά από κάθε πλύση. Ακολουθήστε την ίδια διαδικασία για την πλύση όπως και για την προσθήκη των δειγμάτων. 3

4 4. Προσθέστε 100μL HRP IgA συζεύγματος σε όλα τα πηγαδάκια. Το σύζευγμα πρέπει να αφαιρεθεί από τα φιαλίδια χρησιμοποιώντας τυπικές ασηπτικές συνθήκες και καλές εργαστηριακές πρακτικές. Αφαιρέστε από το φιαλίδιο την ποσότητα συζεύγματος που είναι απαραίτητη για την ανάλυση. ΠΡΟΣ ΑΠΟΦΥΓΗ ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ Ή/ΚΑΙ ΧΗΜΙΚΗΣ ΜΟΛΥΝΣΗΣ, ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΠΟΤΕ ΝΑ ΕΙΣΑΓΕΤΕ ΞΑΝΑ ΣΤΟ ΦΙΑΛΙΔΙΟ ΤΗΝ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΣΥΖΕΥΓΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΗΚΕ. Πραγματοποιήστε επώαση στα πηγαδάκια για 30 λεπτά, όπως στο βήμα Πλύση: Επαναλάβετε το βήμα Προσθέστε 100µL TMB χρωμογόνου σε κάθε πηγαδάκι. Επωάστε τη μικροπλάκα για 30 λεπτά σε σκοτεινό μέρος σε θερμοκρασία δωματίου. 7. Προσθέστε 100µL διαλύματος διακοπής αντίδρασης (HRP Stop Solution) σε κάθε πηγαδάκι. Ακολουθήστε την ίδια διαδικασία και πρόγραμμα του πρόσθετου διαλύματος διακοπής της αντίδρασης (HRP Stop Solution) όπως χρησιμοποιήθηκε για το χρωμογόνο TMB. Τινάξτε ελαφρά την μικροπλάκα με το δάκτυλο, για να αναμιχθούν εκτενώς τα πηγαδάκια. 8. Η μέτρηση της οπτικής πυκνότητας σε κάθε πηγαδάκι στα 450nm θα πρέπει να γίνει εντός μίας ώρας από το τέλος της διαδικασίας. Αν επιθυμείτε βιοχρωματικές μετρήσεις, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε κυματομορφή αναφοράς 620nm. Ποιοτικός έλεγχος 1. Οι οροί H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού, H. pylori IgA ELISA υψηλού θετικού και ο ορός ELISA αρνητικού ελέγχου θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε κάθε παρτίδα δειγμάτων έτσι ώστε να εξασφαλίζεται ότι τα αντιδραστήρια και οι διαδικασίες λειτουργούν σωστά. 2. Σημειώστε ότι εφόσον οι οροί H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού, H. pylori IgA ELISA υψηλού θετικού και ορός ELISA αρνητικού ελέγχου είναι προ-αραιωμένοι, δεν ελέγχουν τις διαδικαστικές μεθόδους που σχετίζονται με την αραίωση των δειγμάτων. 3. Μπορεί να απαιτείται η ανάλυση πρόσθετων ορών ελέγχου, σύμφωνα με τις οδηγίες ή τις απαιτήσεις των τοπικών ή/και εθνικών διατάξεων ή των οργανισμών διαπίστευσης. Πρόσθετοι κατάλληλοι οροί ελέγχου μπορούν να ανασυσταθούν διαιρώντας σε υποπολλαπλάσια δείγμα ανθρώπινου ορού πολλαπλών δοτών και αποθηκεύοντας σε θερμοκρασία < -20 O C. 4. Για να είναι έγκυρα τα αποτελέσματα της εξέτασης, πρέπει να ισχύουν όλα τα παρακάτω κριτήρια. Εάν κάποιο από αυτά τα κριτήρια δεν ικανοποιείται, η δοκιμασία πρέπει να θεωρηθεί άκυρη και η ανάλυση πρέπει να επαναληφθεί. α. Η απορρόφηση του προαραιωμένου H. pylori IgA ELISA υψηλού θετικού θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη από την απορρόφηση του προαραιωμένου H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού η οποία θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη από την απορρόφηση του προαραιωμένου ELISA αρνητικού ελέγχου. β. Η απορρόφηση του H. pylori IgA ELISA υψηλού θετικού θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 1,0 ενώ η απορρόφηση του ELISA αρνητικού ελέγχου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει το 0,2. γ. Η απορρόφηση του H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού θα πρέπει είναι μεγαλύτερη από το διπλάσιο της απορρόφησης του ELISA αρνητικού ελέγχου ή μεγαλύτερη από 0,25. δ. Ο ELISA αρνητικού ελέγχου και ο H. pylori IgA ELISA υψηλού θετικού έχουν σκοπό να ελέγχουν για ουσιαστική αποτυχία αντιδραστηρίου. Ο H. pylori IgA ELISA υψηλού θετικού δεν θα εξασφαλίσει ακρίβεια στο όριο της ανάλυσης. e. Ο χρήστης μπορεί να ανατρέξει στο έγγραφο C24-A 11 του NCCLS για περισσότερα στοιχεία του ποιοτικού ελέγχου. Υπολογισμός αποτελεσμάτων Ο μέσος όρος απορροφητικότητας (O.A.) για κάθε διπλό δείγμα πρέπει πρώτα να υπολογισθεί. Η αντίδραση για κάθε δείγμα μπορεί μετά να υπολογισθεί διαιρώντας το μέσο όρο απορροφητικότητας του δείγματος με το μέσο όρο απορροφητικότητας του H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού. Το αποτέλεσμα πολλαπλασιάζεται με το πλήθος των μονάδων που αντιστοιχεί στο H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού που φαίνεται στην ετικέτα. Ο.A. δείγματος Τιμή δείγματος = Χ H. pylori IgA ELISA χαμηλού θετικού (μονάδες) H. pylori IgA ELISA O.A. Χαμηλού θετικού (μονάδες) Η αντιδραστικότητα σχετίζεται με την ποσότητα του παρόντος αντισώματος με ένα μη-γραμμικό τρόπο. Ενώ οι αυξήσεις και οι μειώσεις στις συγκεντρώσεις των αντισωμάτων του ασθενή θα αντικατοπτρίσουν μια ανταποκρινόμενη άνοδο ή πτώση στην αντιδραστικότητα, η αλλαγή δεν είναι ανάλογη (π.χ. ένας διπλασιασμός της συγκέντρωσης του αντισώματος δεν θα διπλασιάσει την αντιδραστικότητα). Αν απαιτείται ακριβέστερη ποσοτικοποίηση των αντισωμάτων του εξεταζόμενου, πρέπει να γίνουν διαδοχικές αραιώσεις του δείγματος και η τελευταία αραίωση που θα μετρηθεί ως θετική στην ανάλυση θα αναφερθεί ως ισχύς διαλύματος αντισωμάτων του ασθενούς. Ερμηνεία των αποτελεσμάτων Η ανάλυση ELISA είναι πολύ ευαίσθητη στην τεχνική και είναι ικανή να ανιχνεύσει ακόμα και μικρές διαφορές στους πληθυσμούς των ασθενών. Οι τιμές που φαίνονται παρακάτω είναι ενδεικτικές τιμές μόνο. Κάθε εργαστήριο πρέπει να καθιερώσει το δικό του εύρος φυσιολογικών τιμών με βάση τις δικές του τεχνικές, ορούς ελέγχου, εξοπλισμό και πληθυσμό ασθενών σύμφωνα με τις εσωτερικές καθιερωμένες διαδικασίες του εργαστηρίου. 4

5 Τα δείγματα ερμηνεύονται ως αρνητικά (αρνητικά για το αντίσωμα IgA έναντι H. pylori), αμφίβολα ή θετικά (εντοπίζεται αντίσωμα IgA έναντι H. pylori) σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα: Μονάδες Αρνητικό 0,0-20,0 Αμφίβολο 20,1-24,9 Θετικό 25 Τα αμφίβολα δείγματα πρέπει να αναλύονται ξανά πριν την αναφορά των αποτελεσμάτων. 1. Η ανάλυση QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA πρέπει να εκτελείται και να ερμηνεύεται σε συνδυασμό με το QUANTA Lite TM H. pylori IgG ELISA για την ανίχνευση αντισωμάτων IgG σε H. pylori. Μερικά δείγματα μπορεί να είναι αρνητικά ως προς το αντίσωμα H. pylori IgA και θετικά ως προς H. pylori IgG, ενώ άλλα μπορεί να είναι θετικά H. pylori IgA και αρνητικά H. pylori IgG: Δεν έχουν συλλεχθεί επαρκή δεδομένα απόδοσης/ερμηνείας για δείγματα θετικά σε αντισώματα H. pylori IgA και αρνητικά σε H. pylori IgG και περαιτέρω παρακολούθηση ενδέχεται να αποφασισθεί. 2. Ένα θετικό αποτέλεσμα υποδεικνύει μόνο προηγούμενη ανοσολογική έκθεση σε H. Pylori IgA. Δεν μπορεί να διακρίνει ανάμεσα σε ενεργή και ανενεργή λοίμωξη H. pylori. Η ενεργή λοίμωξη αξιολογείται με καλλιέργεια υλικού βιοψίας, με δοκιμασία ουρίας αναπνοής 14 C ή με άλλες μεθόδους ανίχνευσης ουρεάσης. 3. Ένα δείγμα με αμφίβολες συγκεντρώσεις IgA έναντι H. pylori δεν μπορεί να αξιολογηθεί για την κατάσταση των αντισωμάτων. Αν τα αποτελέσματα παραμένουν αμφίβολα μετά την επαναληπτική δοκιμασία, το αποτέλεσμα πρέπει να αναφερθεί ως αμφίβολο και/ή πρέπει να ληφθεί πρόσθετο δείγμα. 4. Το αρνητικό δείγμα δηλώνει ότι δεν υπάρχει αντίσωμα IgA έναντι H. pylori ή ότι υπάρχουν συγκεντρώσεις κάτω από το όριο εντοπισμού της ανάλυσης. Δείγματα που λήφθηκαν πολύ νωρίς κατά την πρωτοπαθή λοίμωξη μπορεί να μην έχουν ανιχνεύσιμα επίπεδα αντισωμάτων IgA. Εάν υποπτεύεστε πρωτοπαθή λοίμωξη, θα πρέπει να ληφθεί ένα άλλο δείγμα σε 4-6 εβδομάδες και να εξεταστεί ταυτόχρονα στην ίδια ανάλυση με το αρχικό δείγμα. 5. Συνιστάται τα αποτελέσματα που δίνονται από το εργαστήριο να περιλαμβάνουν τη δήλωση: «Τα παρακάτω αποτελέσματα αποκτήθηκαν με το κιτ INOVA QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA. Οι τιμές IgA που αποκτήθηκαν με διαφορετικές μεθόδους ανάλυσης του κατασκευαστή μπορεί να μην χρησιμοποιηθούν αμοιβαία. Το μέγεθος των αναφερόμενων επιπέδων IgA δεν μπορεί να συσχετιστεί με ένα τίτλο τελικού σημείου." Όρια της διαδικασίας 1. Η παρουσία ανοσοσυμπλόκων ή άλλων συναθροίσεων ανοσοσφαιρίνης στο δείγμα του ασθενούς μπορεί να προκαλέσει αυξημένα επίπεδα μη ειδικής δέσμευσης και να δώσει ψευδή θετικά αποτελέσματα αυτής της ανάλυσης. 2. Αυτή η δοκιμασία προορίζεται για την υποβοήθηση της διάγνωσης των μολύνσεων H. pylori για άτομα με συμπτώματα που υποδεικνύουν γαστρεντερική νόσο και δεν προορίζεται για χρήση από ασθενείς χωρίς συμπτώματα. 3. Αυτή η δοκιμασία πρέπει να χρησιμοποιείται ως συμπλήρωμα, αλλά όχι ως υποκατάστατο, για τη δοκιμασία ανάλυσης αντισωμάτων H. pylori IgG. Τα αποτελέσματα H. pylori IgA σε δείγματα δεν πρέπει να αναφέρονται χωρίς τα αντίστοιχα αποτελέσματα H. pylori IgG του δείγματος. 4. Η εύρεση αρνητικού αποτελέσματος H. pylori IgA δεν αποκλείει την παρουσία του H. pylori διότι πολλά άτομα με παλαιά ή τρέχουσα λοίμωξη H. pylori μπορεί να είναι αρνητικά για H. pylori IgA. 5. Η εύρεση αρνητικού αποτελέσματος H. pylori IgA δεν αποκλείει την παρουσία του H. pylori διότι η συγκέντρωση αντισωμάτων μπορεί να είναι χαμηλότερη από το ανιχνεύσιμο όριο της ανάλυσης. 6. Αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να προκύψουν εάν τα δείγματα ληφθούν πολύ νωρίς κατά τη λοίμωξη, πριν από την εμφάνιση των ανιχνεύσιμων αντισωμάτων. Εάν υποπτεύεστε λοίμωξη H. pylori, θα πρέπει να ληφθούν νέα δείγματα σε 4-6 εβδομάδες και να εξεταστούν παράλληλα με το αρχικό δείγμα. 7. Ένα θετικό αποτέλεσμα δεν επιτρέπει διάκριση ανάμεσα σε ενεργή λοίμωξη και αποικισμό από H. pylori. 8. Το θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης δηλώνει μόνο την παρουσία αντισωμάτων έναντι H. pylori και όχι απαραίτητα την παρουσία γαστρεντερικής νόσου. 9. Τα χαρακτηριστικά απόδοσης αυτής της ανάλυσης δεν έχουν τεκμηριωθεί για μήτρες διαφορετικές από ορό. 10. Αυτή η ανάλυση δεν ισχύει για ασθενείς κάτω των 18 ετών. 11. Η βιβλιογραφία υποδεικνύει ότι αντισώματα σε είδη ψευδομονάδων μπορεί να αλληλεπιδράσουν με το H. pylori. Η απόδοση αυτής της ανάλυσης με ορό ο οποίος περιέχει αντισώματα αντιψευδομονάδων δεν έχει αξιολογηθεί. 12. Τα αποτελέσματα αυτής της ανάλυσης πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα και άλλες οροδιαγνωστικές δοκιμασίες. 5

6 Αναμενόμενες τιμές Εκτιμάται ότι περίπου 50% του παγκόσμιου πληθυσμού έχει μολυνθεί με H. pylori. Στις αναπτυσσόμενες χώρες 50% ή μεγαλύτερο ποσοστό μολύνεται με H. pylori έως την ηλικία των 10, ενώ στις αναπτυγμένες χώρες η λοίμωξη κατά την παιδική ηλικία είναι ασυνήθιστη. Η οροθετικότητα των αντισωμάτων H. pylori IgG αυξάνει κατά περίπου 0,5 1,0% το χρόνο με την αύξηση της ηλικίας (δηλ. περίπου 60% οροθετικότητα για την ηλικιακή ομάδα των 60 ετών). 3,7,13,14 Τα προσβαλλόμενα άτομα έχει καταδειχθεί ότι παράγουν αντισώματα IgA έναντι του H. pylori. Ένας μικρός αριθμός (2-7%) ατόμων διαπιστώθηκαν να είναι θετικά για αντισώματα H. pylori IgA και αρνητικά για H. pylori IgG 12,15,16,18. Η ικανότητα της μεθόδου QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA να ανιχνεύει τα αντισώματα H. pylori IgA αξιολογήθηκε μετά από σύγκριση με ένα τεστ H. pylori IgA ELISA που κυκλοφορεί στο εμπόριο και με αξιολόγηση κλινικά καθορισμένων δειγμάτων ασθενών. Τα αποτελέσματα του H. pylori IgA ELISA του εμπορίου καθορίστηκαν σύμφωνα με τις ένθετες οδηγίες του κατασκευαστή. Εύρος φυσιολογικών τιμών Μια ομάδα από 120 δείγματα που συλλέχθηκαν από ασυμπτωματικά, υγιή άτομα (ηλικίας 17-75, διάμεσος 35) ελέγχθηκαν με το QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA. Από τα 120 δείγματα, 9% (11/120) βρέθηκαν να είναι θετικά H. pylori IgA. Όταν εξαιρέθηκαν τα δείγματα που ήταν H. pylori IgG θετικά ή αμφίβολα, 2,8% (3/105) ήταν θετικά για αντισώματα H. pylori IgA (και αρνητικά για αντισώματα H. pylori IgG). Αυτό οδηγεί σε υπολογισμένη εξειδίκευση 97,1% (102/105) [ 95%CI= 91,9-99,4]. Ειδικά χαρακτηριστικά απόδοσης Η απόδοση της ανάλυσης QUANTA Lite H. pylori IgA ELISA συγκρίθηκε με μια επιβεβαιωτική ανάλυση H. pylori IgA ELISA του εμπορίου. 145 δείγματα υποβλήθηκαν σε έλεγχο αντισωμάτων H. pylori, 8 EQAS (external quality assessment scheme) και 100 δείγματα από ασυμπτωματικά, υγιή άτομα ελέγχθηκαν και από τις δύο αναλύσεις. Από τα 253 δείγματα, 130 ήταν θετικά και 91 ήταν αρνητικά και με τις δύο μεθόδους. Πίνακας 1: Επιβεβαιωτικό H. pylori IgA ELISA + +/- - QUANTA Lite %Συμφωνία θετικών: 91,5% (130/142) H. pylori IgA ELISA +/ %Συμφωνία αρνητικών: 90,1% (91/101) Δείγματα μελέτης Ένα σύνολο 111 αρχειοθετημένων δειγμάτων ορών συλλεγμένων από ασθενείς με λοίμωξη H. pylori τεκμηριωμένης από συνδυασμό μεθόδων UBT, CLO, ιστολογικών και/ή καλλιέργειας ελέγχθηκαν με το κιτ Quanta lite H. pylori IgA ELISA. Πίνακας 2: Μεθοδολογία αναφοράς: + QUANTA Lite H. pylori IgA /- 8-3 Ευαισθησία (χωρίς αποκλεισμό των αμφίβολων.) = 90,1% (100/111), [95% CI =83,0%-94,9%] Μελέτη αλληλεπίδρασης Πραγματοποιήθηκε μελέτη προσρόφησης για την εκτίμηση της αλληλεπίδρασης των μικροβιακών αντιγόνων με το INOVA QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA. Συνοπτικά, οροί με διαφορετικά επίπεδα αντισωμάτων έναντι του H. pylori απορροφήθηκαν με ένα από τα αντιγόνα H. pylori, C. jejuni, C. coli, C. fetus ή E. coli και δείγματα μη επεξεργασμένων και επεξεργασμένων ορών εξετάστηκαν στην ανάλυση H. pylori IgA. Όλα τα οροθετικά σε H. pylori δείγματα παρέμειναν οροθετικά όταν απορροφήθηκαν με άλλα αντιγόνα εκτός του H. pylori. Το μέσο ποσοστό συγκόλλησης ήταν 82% χρησιμοποιώντας αντιγόνο H. pylori και 10% όταν χρησιμοποιήθηκαν αντιγόνα που παράγονται από άλλους οργανισμούς. Αλληλεπίδραση ως αποτέλεσμα της παρουσίας αντισωμάτων αντι-πυρηνικών (3 οροί), ρευματοειδούς παράγοντα (3 οροί), beta-2 μικροσφαιρίνης (3 οροί) ή B. burgdorferi (11 οροί) ελέγχθηκε επίσης και δεν επηρέασε την ακρίβεια του INOVA QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA. Παρεμβολή Για να προσδιοριστεί εάν η παρουσία υψηλών επιπέδων χολερυθρίνης, αιμοσφαιρίνης, χοληστερόλης ή τριγλυκεριδίων επηρεάζουν το QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA, πραγματοποιήθηκαν δύο μελέτες. Στην πρώτη, 6 δείγματα ορού (4 H. pylori θετικά και 2 αρνητικά) εξετάστηκαν με και χωρίς την προσθήκη χολερυθρίνης (40x φυσιολογικά επίπεδα) ή αιμοσφαιρίνης (66x φυσιολογικά). Η δεύτερη μελέτη αποτελούνταν από κορυφαία θετικό H. pylori ορό με ορό που περιείχε υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης (3), χοληστερόλης (1) ή τριγλυκεριδίων (2). Παρότι υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης, αιμοσφαιρίνης ή χοληστερόλης δεν φαίνεται να προκαλούν παρεμβολή στην ανάλυση, υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων (ένα δείγμα) φάνηκε να προκαλεί κάποια παρεμβολή. 6

7 Ακρίβεια/επαναληψιμότητα Η απόδοση εντός της ανάλυσης αξιολογήθηκε ελέγχοντας 6 δείγματα, συμπεριλαμβανομένων αρνητικού, αμφίβολου, οριακά θετικού, χαμηλού θετικού, μέτρια θετικού και υψηλού θετικού δείγματος 12 φορές. Τα αποτελέσματα συνοψίζονται στον Πίνακα 3. Πίνακας 3: Απόδοση εντός της ανάλυσης για το QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA Ορός 1 Ορός 2 Ορός 3 Ορός 4 Ορός 5 Ορός 6 Μέσος 52, ,84 15,9 7,00 29,6 S.D. 2,15 2,18 0,72 1,2 0,68 1,19 C.V.% 4,74 3,8 1,77 7,56 9,72 4,03 Η απόδοση μεταξύ των αναλύσεων αξιολογήθηκε ελέγχοντας 13 δείγματα, συμπεριλαμβανομένων αρνητικού, χαμηλού θετικού, μέτριου, και υψηλού θετικού δείγματος συνολικά 6 φορές σε τρεις μέρες. Δύο φορές την ημέρα, μία το πρωί και μία το απόγευμα. Τα αποτελέσματα συνοψίζονται στον Πίνακα 4. Πίνακας 4: Απόδοση μεταξύ αναλύσεων για το QUANTA Lite TM H. pylori IgA ELISA Ορός 1 Ορός 2 Ορός 3 Ορός 4 Ορός 5 Ορός 6 Ορός 7 Ορός 8 Ορός 9 Ορός 10 Ορός 11 Ορός 12 Ορός 13 Μέσος 53,7 6,1 54, ,5 19,1 43,4 49,4 31,1 5,8 26,7 28,9 36,7 S.D. 1,25 0,25 3,8 3,94 1,65 0,87 1,46 1,97 1,53 0,35 1,38 2,48 2,51 C.V.% 2,3 4,1 6,9 7,4 9,5 4,6 3,4 4,0 4,9 6,0 5,2 8,6 6,9 7

8 Βιβλιογραφία 1. Marshall BJ: Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet, ii , Walsh JH and Peterson WL: The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer disease. N.Engl. J. Med. 333(15): , Blaser MJ: Helicobacter pylori: its role in disease. Clin. Infect. Dis. 15: , The Eurogast Study Group. An international association between H. pylori infection and gastric cancer. Lancet 341(8857): NIH Concensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA , Malfertheiner P, et.al.: Current European concept in the management of Helicobacter pylori infection- the Maastricht concensus report. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 9:1-2, Hirschl AM, et. al.: Kinetics of specific IgG antibodies for monitoring the effect of anti- Helicobacter pylori chemotherapy. J. Infect. Dis. 168: Bourke B, Jones N, and Sherman P: Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in children. Ped. Infect. Dis. J. 15:1-13, Patel P, et. al.: Prospective screening of dyspeptic patients by Helicobacter pylori serology. Lancet. 346: , Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories. Centers for Disease Control/National Institute of Health, 2007, Fifth Edition 11. National Committee for Clinical Laboratory Standards: Internal quality Control: Principles and definitions; Approved Guideline, NCCLS Document C24-A, Vol 11(6), Kosunen T, et. al.: Diagnostic value of decreasing IgG, IgA and IgM antibody titers after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 339: , Megraud F, et. Al.: Seroepidemiology of Campylobacter pylori infection in various populations. J. Clin. Microbiol. 27: , Veldhuyzen SJO, et. al.: Increasing prevalence of H. pylori infection with Age: Continuous risk of infection in adults rather than cohort effect. J. Infect. Dis. 169:4347, Veenendaal RA: Long term serological surveillance after treatment of Helicobacter pylori infection. Gut 32: , Jaskowski TD, et. al.: Immunoglobulin A antibodies to Helicobacter pylori. J. Clin. Microbiol. 35(11): , Aromaa A, et. al.: Circulating Anti-Helicobacter pylori Immunoglobulin A antibodies and low serum pepsinogen 1 level are associated with increased risk of gastric cancer. Am. J. Epidem. 144(2): , Granberg C, et. al.: Diagnosis of Helicobacter pylori Infection by Using Pyloriset EIA-G and EIA-A for Detection of Serum Immunoglobulin G (IgG) and IgA Antibodies. J. Clin. Microbiol. 31(6): , Futagami S: Systemic and local immune responses against Helicobacter pylori urease in patient with chronic gastritis: distinct IgA and IgG productive sites. Gut 43: , Κατασκευαστής: INOVA Diagnostics, Inc Old Grove Road San Diego, CA United States of America Aντιπροσωπευτικός: Medical Technology Promedt Consulting GmbH Altenhofstrasse 80 D St. Ingbert, Germany Tel.: Fax.: Technical Service GRC November 2009 Revision 5 8