ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΓΙΑΓΝΧΗ ΣΗ ΘΡΟΜΒΟΔΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΟΤ

Transcript

1 ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΓΙΑΓΝΧΗ ΣΗ ΘΡΟΜΒΟΔΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΟΤ Ιφάννης Γ. Κακίζης Δπ. ΚαθηγηηήςΑγγειοτειροσργικής Αγγειοτειροσργική Κλινική, «Αηηικόν» Νοζοκομείο

2 ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΘΡΟΜΒΧΗ ξνή Σξηάδα Virchow 1858 αίκα ηνίρσκα πήμε ηλσδόιπζε καθξνζθνπηθό κηθξνζθνπηθό

3 ΚΑΚΧΗ ΔΝΓΟΘΗΛΙΟΤ Σξαύκα (κεραληθό ή ρεκηθό) Φιεγκνλή Πξνεγεζείζα ζξνκβνθιεβίηηδα Κηξζνί

4 ΚΑΚΧΗ ΔΝΓΟΘΗΛΙΟΤ Μακροζκοπικό επίπεδο Άκεζν ηξαύκα Αξζξνπιαζηηθή ηζρίνπ (57% κεξηαία θιέβα) Κεληξηθνί θιεβηθνί θαζεηήξεο Σξαύκα ίδηα ζπρλόηεηα ΔΒΦΘ ζηα 2 ζθέιε

5 ΚΑΚΧΗ ΔΝΓΟΘΗΛΙΟΤ Μικροζκοπικό επίπεδο Ανηιθρομβφηικές οσζίες PGI 2 πκπαξάγνληεο αληηζξνκβίλεο Θξνκβνκνληνπιίλε Προθρομβφηικές οσζίες TF vwf θηκπξνλεθηίλε t-pa - IL-1 TNF +

6 ΣΑΗ ΣΗ ΡΟΗ Αθηλεζία Δμσηεξηθή πίεζε Καξδηαθή αλεπάξθεηα Καηάθιηζε Πίεζε από όγθν Shock

7 ΣΑΗ ΣΗ ΡΟΗ Τπνμία πίζσ από ηηο γισρίλεο βιάβε ελδνζειίνπ κυτοκίνες μόρια προσκόλλησης λευκοκυττάρων πγθέληξσζε ελεξγνπνηεκέλσλ παξαγόλησλ πήμεο Καηαλάισζε αλαζηνιέσλ πήμεο

8 ΓΙΑΣΑΡΑΥΔ ΠΗΞΗ Αληηζπιιεπηηθά Καθνήζεηα Τπεξγινηόηεηα Αλεπάξθεηα πξσηεΐλεο C πξσηεΐλεο S αληηζξνκβίλεο III

9 ΚΑΚΟΗΘΔΙΑ TF Δλεξγνπνηεηέο παξάγνληα Υ Μαθξνθάγα προπηκτικές ουσίες φλεγμονώδεις κυτοκίνες Ινωδογόνο Αιμοπετάλια Αντιθρομβίνη Πρωτεΐνες C, S

10 ΥΗΜΔΙΟΘΔΡΑΠΔΙΑ Σνμηθή βιάβε ελδνζειίνπ Τπεξπεθηηθόηεηα Μείσζε ηλσδνιπηηθήο δξαζηεξηόηεηαο Λύζε θπηηάξσλ όγθνπ Κεληξηθνί θιεβηθνί θαζεηήξεο

11 ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΙΝΓΤΝΟΤ ΓΙΑ ΔΒΦΘ ΚΑΙ ΠΔ Heit et al. Arch Intern Med 2000;160:

12 Heit et al. Arch Intern Med 2000;160:

13 Meissner et al. J Vasc Surg 1995;22:

14 ΑΝΑΣOΜΙΚΗ ΚΑΣΑΝΟΜΗ ΔΒΦΘ ΣΗΝ ΔΓΚΤΜΟΤΝΗ Chan et al. CMAJ 2010;182:

15 ΦΤΙΚΗ ΙΣΟΡΙΑ ΔΒΦΘ Δλδνζήιην tpa ζηελ επηθάλεηα ηνπ ζξόκβνπ ρηζκέο θαιππηόκελεο από ελδνζήιην Μνλνθύηηαξα tpa upa Δπαλαζεξαγγνπνίεζε 50-60% εληόο 6-12 εβδνκάδσλ κήλεο/έηε

16 Killewich et al. J Vasc Surg 1989;9:89-97

17 Killewich et al. J Vasc Surg 1989;9:89-97

18 Killewich et al. J Vasc Surg 1989;9:89-97

19 ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ ΔΒΦΘ 1. σμπηώμαηα Ασυμπτωματική ΕΒΦΘ Οίδημα εντόπιςη μονόπλευρο τάςη μυών επιδεινώνεται όρθια θζςη υφίεται ανάρροπη θζςη Πόνος εντόπιςη γαςτροκνημία, μηρό/όχι άκρο πόδι βραχίονα, αντιβράχιο/όχι άκρα χείρα χαρακτήρασ ήπιοσ, αμβλφσ (ςφίξιμο, κράμπα) ζναρξη οξεία επιδείνωςη/ςυνεχήσ επιδεινώνεται δραςτηριότητα υφίεται ανάρροπη θζςη

20 ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΠΡΟΑΝΑΣΟΛΙΜΟ ΜΔ ΒΑΗ ΣΗΝ ΔΝΣΟΠΙΗ ΣΟΤ ΟΙΓΗΜΑΣΟ Πξνζώπνπ θιεγκνλώδεο, αιιεξγηθό, εκηπιεγίαο, θιεξνλνκηθό Σνπηθό Άλσ άθξσλ θιεβηθή ή ιεκθηθή απόθξαμε Κάησ άθξσλ εηεξόπιεπξν θιεβηθή ή ιεκθηθή απόθξαμε Οίδεκα Κάησ άθξσλ ακθνηεξόπιεπξν πκκεηξηθό Αζύκκεηξν Θξόκβσζε ή πίεζε ΚΚΦ Φιεβηθή αλεπάξθεηα Γεληθεπκέλν Αξρόκελν από ην πξόζσπν Αξρόκελν από ηα άθξα Νεθξσζηθό ζύλδξνκν, ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, ηδηνπαζέο νίδεκα Καξδηαθή αλεπάξθεηα, επαηηθή θίξξσζε, ππνιεπθσκαηηλαηκία

21 ΥΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΑ ΓΝΧΡΙΜΑΣΑ ΣΧΝ ΟΙΓΗΜΑΣΧΝ ΣΧΝ ΚΑΣΧ ΑΚΡΧΝ Φσζιολογικό Υρόνια θλεβική ανεπάρκεια Λεμθοίδημα Λιποίδημα Σύπνο νηδήκαηνο Μαιαθό, εππίεζην Μαιαθό, εππίεζην, επί ρξνληόηεηαο ζθιεξό Μαιαθό, εππίεζην, επί ρξνληόηεηαο ζθιεξό πκπαγέο, άλεπ εληππώκαηνο Ακθνηεξόπιεπξν Πάληνηε Δλίνηε πρλά Πάληνηε Πξνζβνιή πνδόο Πάληνηε Πάληνηε Πάληνηε Οπδέπνηε Πάρπλζε δέξκαηνο Όρη Δπί ρξνληόηεηαο Δθζεζεκαζκέλε Όρη Τπέξρξσζε Όρη Ναη Όρη Όρη Δμέιθσζε Όρη πρλή παλίσο Όρη

22 ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ ΔΒΦΘ 2. ημεία Δπαηζζεζία θαηά ηε δηαδξνκή ησλ θιεβώλ εκείν Homans Γηάηαζε επηθαλεηαθώλ θιεβώλ Κπάλσζε Αύμεζε ζεξκνθξαζίαο

23 Δηερόπλεσρο οίδημα Δσαιζθηζία ζηη γαζηροκνημία

24 ΔΒΦΘ ΛΔΤΚΗ ΔΠΧΓΤΝΗ ΦΛΔΓΜΟΝΗ ΚΤΑΝΗ ΔΠΧΓΤΝΗ ΦΛΔΓΜΟΝΗ Οίδεκα Οίδεκα Οίδεκα Πόλνο Πόλνο Πόλνο Κπάλσζε Χρξόηεηα Κπάλσζε Θεξκόηεηα Φπρξόηεηα Φπρξόηεηα

25 ΚΤΑΝΗ ΔΠΧΓΤΝΗ ΦΛΔΓΜΟΝΗ Απώιεηα πγξώλ Shock Αηκνξξαγηθέο θπζαιίδεο Γάγγξαηλα Αθξσηεξηαζκόο Θάλαηνο

26 ΔΠΙΠΛΟΚΔ Πλεπκνληθή εκβνιή (ρσξίο ζεξαπεία: 30-50%) Μεηαζξνκβσηηθό θιεβηθό ζύλδξνκν πόλνο (30-80%) νίδεκα ππέξρξσζε έιθνο (5%) Θάλαηνο: 1 έηνο 20%

27 Meissner et al. J Vasc Surg 1993;18:

28 Meissner et al. J Vasc Surg 1995;22:

29 Meissner et al. J Vasc Surg 1995;22:

30 ΘΡΟΜΒΧΗ ΚΝΗΜΙΑΙΧΝ ΦΛΔΒΧΝ Καιύηεξε επαλαζεξαγγνπνίεζε: 50% ζε 1 κήλα 100% ζε 1 έηνο Μηθξόηεξα πνζνζηά αλεπάξθεηαο Κεληξηθή επέθηαζε: 15-23% Πλεπκνληθή εκβνιή: 33% Μεηαζξνκβσηηθό θιεβηθό ζύλδξνκν 23%

31 Meissner et al. J Vasc Surg 1997;26:

32 ΓΙΑΦΟΡΙΚΗ ΓΙΑΓΝΧΗ Μπτθή ζιάζε Ρήμε κπόο Απηόκαην αηκάησκα Ρήμε θύζηεο Baker Αξζξίηηδα, κπνζίηηδα Κπηηαξίηηδα, ιεκθαγγεηίηηδα Λεκθνίδεκα Ληπνίδεκα Δμσηεξηθή πίεζε (όγθνη, απνζηήκαηα, αηκαηώκαηα) πζηεκαηηθό νίδεκα (θαξδ. αλεπάξθεηα, λεθξσζηθό ζ.) Αξηεξηνθιεβηθή επηθνηλσλία

33 ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟ ΔΛΔΓΥΟ ΔΒΦΘ ΣΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ Κιηληθή δηάγλσζε αλαμηόπηζηε 10 6 αζζελείο/έηνο ζηε ΒΑ: δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο ΔΒΦΘ Θεξαπεία 30-50% ΠΔ 12% ζλεηόηεηα Θεξαπεία θίλδπλνο επηπινθώλ ηαιαηπσξία θόζηνο

34 ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΚΣΙΜΗΗ Απνπζία ζπκπησκάησλ θιεβηθή γάγγξαηλα επαηζζεζία εηδηθόηεηα Πόλνο ζηε γαζηξνθλεκία 75-91% 3-87% Οίδεκα ζηε γαζηξνθλεκία 35-97% 8-88% Κιηληθή ππνςία ΔΒΦΘ: επηβεβαίσζε 12-31% Κιαζηθά ζπκπηώκαηα ΔΒΦΘ: επηβεβαίσζε 46% ΔΒΦΘ: 50% αζπκπησκαηηθή

35 ΙΣΟΡΙΑ ΣΗ ΙΑΣΡΙΚΗ 1. ΦΛΔΒΟΓΡΑΦΙΑ Δπεκβαηηθή Σερληθά δύζθνιε Αθξηβή Κιηληθέο κειέηεο θηαγξαθηθό Γηαγλσζηηθή ακθηβνιία Δλ ησ βάζεη κεξηαία Θξόκβσζε (1-9%)

36 ΙΣΟΡΙΑ ΣΗ ΙΑΣΡΙΚΗ 2. ΠΛΗΘΤΜΟΓΡΑΦΙΑ Δπαηζζεζία ~ 65% Με απνθξαθηηθή ΔΒΦΘ Απνθξαθηηθή ΔΒΦΘ ζε παξάιιειν θιεβηθό ζύζηεκα Κλεκηαίεο θιέβεο Αλαηνκηθέο πιεξνθνξίεο

37 ΙΣΟΡΙΑ ΣΗ ΙΑΣΡΙΚΗ 3. ΓΟΚΙΜΑΙΑ ΡΑΓΙΔΝΔΡΓΟΤ ΙΝΧΓΟΓΟΝΟΤ + απιή εθαξκνδόηαλ ζην θξεβάηη ηνπ αζζελή ιαγνλνκεξηαίεο ζξνκβώζεηο h γηα λα ηεζεί ε δηάγλσζε θίλδπλνο αηκαηνγελώο κεηαδηδόκελσλ λνζεκάησλ

38 ΑΓΓΔΙΑΚΟΙ ΤΠΔΡΗΥΟΙ Με επεκβαηηθή Δύθνια δηαζέζηκε Φνξεηά κεραλήκαηα Απνπζία επηπινθώλ ρεηηθά θζελή (;) Αμηόπηζηε - επαηζζεζία 97% - εηδηθόηεηα 94%

39 ΔΠΑΝΑΛΗΦΗ ΤΠΔΡΗΥΧΝ 25% εληόο 1-2 εβδνκάδσλ

40 ΑΓΓΔΙΑΚΟΙ ΤΠΔΡΗΥΟΙ Δσρήμαηα ΔΒΦΘ Αδπλακία ζπκπίεζεο CFV, SFV, PV Ήρνη πξνεξρόκελνη από ηνλ απιό ηεο θιέβαο - απνπζία ξνήο Κπκαηνκνξθή - ζπλερήο ξνή - δνθηκαζία πεξηθεξηθήο ελίζρπζεο Υξώκα EIV, ATV, PTV

41 ΑΓΓΔΙΑΚΟΙ ΤΠΔΡΗΥΟΙ Δσρήμαηα ΔΒΦΘ

42 ΑΓΓΔΙΑΚΟΙ ΤΠΔΡΗΥΟΙ Δσρήμαηα ΔΒΦΘ

43 ΑΓΓΔΙΑΚΟΙ ΤΠΔΡΗΥΟΙ Δσρήμαηα ΔΒΦΘ

44 ΑΓΓΔΙΑΚΟΙ ΤΠΔΡΗΥΟΙ Δσρήμαηα ΔΒΦΘ

45 ΑΓΓΔΙΑΚΟΙ ΤΠΔΡΗΥΟΙ Δσρήμαηα ΔΒΦΘ

46 ΑΓΓΔΙΑΚΟΙ ΤΠΔΡΗΥΟΙ Δσρήμαηα ΔΒΦΘ

47 ΑΓΓΔΙΑΚΟΙ ΤΠΔΡΗΥΟΙ Δσρήμαηα ΔΒΦΘ

48 ΑΓΓΔΙΑΚΟΙ ΤΠΔΡΗΥΟΙ Περιοριζμοί πλεξγαζία (ζέζε, ζπκπίεζε) Αηειήο εμέηαζε (επίδεζκνη, πιεγέο) Κλεκηαίεο θιέβεο: επαηζζεζία 75% Φιεβνγξαθία CTV MRV Δπαλάιεςε ππεξήρσλ

49 ΑΞΟΝΙΚΗ ΦΛΔΒΟΓΡΑΦΙΑ Δπαηζζεζία % Δηδηθόηεηα % PPV 50-92% ιαγόληεο, κεξηαίεο θιέβεο NPV % Κλεκηαίεο ζξνκβώζεηο 6-πιάζην θόζηνο Παζήζεηο καιαθώλ κνξίσλ

50 ΑΞΟΝΙΚΗ ΦΛΔΒΟΓΡΑΦΙΑ

51 ΑΞΟΝΙΚΗ ΦΛΔΒΟΓΡΑΦΙΑ

52 ΑΞΟΝΙΚΗ ΦΛΔΒΟΓΡΑΦΙΑ

53 ΑΞΟΝΙΚΗ ΦΛΔΒΟΓΡΑΦΙΑ

54 ΜΑΓΝΗΣΙΚΗ ΦΛΔΒΟΓΡΑΦΙΑ Δπαηζζεζία 100% Δηδηθόηεηα % PPV 90% Κάησ θνίιε, θεληξηθέο θιέβεο ζθειώλ NPV 100% + Έζσ ιαγόληνο + Ηιηθία ζξόκβνπ (γαδνιίλην) - Τςειό θόζηνο - Κλεκηαίεο θιέβεο (δεύγε, αξηεξία)

55 ΜΑΓΝΗΣΙΚΗ ΦΛΔΒΟΓΡΑΦΙΑ

56 ΜΑΓΝΗΣΙΚΗ ΦΛΔΒΟΓΡΑΦΙΑ

57 ΜΑΓΝΗΣΙΚΗ ΦΛΔΒΟΓΡΑΦΙΑ

58 ΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ 99m Tc-apcitide Τπνδνρέαο γιπθνπξσηεΐλεο ΙΙβ/ΙΙΙα ζηα αηκνπεηάιηα Ομεία ζξόκβσζε min Κλεκηαίεο θαη κεξηαίεο θιέβεο ζξόκβσζε νμεία ζξόκβσζε Δπαηζζεζία 59-81% % Δηδηθόηεηα 65-77% 69-83% - Γηαζεζηκόηεηα - Κόζηνο

59 D-dimers = πξντόληα απνηθνδόκεζεο ηεο ηληθήο θαθνήζεηα αηκνξξαγία θύεζε ηξαύκα κεηεγρεηξεηηθά θιεγκνλέο έθηαζε ζξόκβνπ δηάξθεηα ζπκπησκάησλ (2-3 εβδνκάδεο) αληηπεθηηθά Δπαηζζεζία 97% PPV Δηδηθόηεηα 35,2% NPV

60

61

62

63 ΓΙΑΘΔΙΜΟΣΗΣΑ ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΧΝ ΔΞΔΣΑΔΧΝ ΓΙΑ ΔΒΦΘ Goodacre et al. Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 15

64 ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ Τπνςία ΔΒΦΘ US + - αληηπεθηηθά λέν US ζε 5-7 εκέξεο - + ΔΒΦΘ αληηπεθηηθά

65 ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ Τπνςία ΔΒΦΘ 12-25% US + - αληηπεθηηθά λέν US ζε 5-7 εκέξεο - + 1% ΔΒΦΘ αληηπεθηηθά

66 ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΗ ΑΞΙΑ ΚΛΙΝΙΚΧΝ ΥΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΧΝ Goodacre et al. Ann Intern Med 2005;143:

67 ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΗ ΑΞΙΑ ΚΛΙΝΙΚΧΝ ΥΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΧΝ Goodacre et al. Ann Intern Med 2005;143:

68 ΚΛΙΝΙΚΟ ΜΟΝΣΔΛΟ ΔΚΣΙΜΗΗ ΠΙΘΑΝΟΣΗΣΑ ΔΒΦΘ Κιηληθό ραξαθηεξηζηηθό Βαζκόο Δλεξγόο θαξθίλνο ηνπο ηειεπηαίνπο 6 κήλεο 1 Αθηλεηνπνίεζε ιόγσ παξάιπζεο ή θαηάγκαηνο 1 Πξόζθαηε εγρείξεζε (εληόο 4 εβδνκάδσλ) ή θαηάθιηζε >3 εκεξώλ 1 Δληνπηζκέλε επαηζζεζία ζηελ πνξεία ελ ησ βάζεη θιεβώλ 1 Οίδεκα γαζηξνθλεκίαο (>3 cm) 10cm θάησζελ θλεκηαίνπ θπξηώκαηνο 1 Γεληθεπκέλν νίδεκα ζθέινπο 1 Οίδεκα πνπ αθήλεη εληύπσκα, κόλν ζην ζπκπησκαηηθό ζθέινο 1 Παξάπιεπξεο επηθαλεηαθέο θιέβεο (όρη θηξζνί) 1 Δλαιιαθηηθή δηάγλσζε ίδηαο ή κεγαιύηεξεο πηζαλόηεηαο -2 Wells et al. Lancet 1997;350:

69 ΚΛΙΝΙΚΟ ΜΟΝΣΔΛΟ ΔΚΣΙΜΗΗ ΠΙΘΑΝΟΣΗΣΑ ΔΒΦΘ Υακειή πηζαλόηεηα 0 Μέηξηα πηζαλόηεηα 1-2 Τςειή πηζαλόηεηα 3 Υακειή πηζαλόηεηα < 2 Τςειή πηζαλόηεηα 2 Wells et al. Lancet 1997;350:

70 ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ ΔΒΦΘ σμπηώμαηα ή ζημεία ΔΒΦΘ Υαμηλή πιθανόηηηα ΔΒΦΘ Τυηλή πιθανόηηηα ΔΒΦΘ D-dimers US Αρνηηικά Θεηικά Θεηικό Αρνηηικό Ότι ΔΒΦΘ US ΔΒΦΘ D-dimers Αρνηηικό Θεηικό Θεηικά Αρνηηικά Ότι ΔΒΦΘ ΔΒΦΘ Νέο US ζε 5-7 ημέρες Ότι ΔΒΦΘ

71 ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ ΔΒΦΘ σμπηώμαηα ή ζημεία ΔΒΦΘ Υαμηλή πιθανόηηηα ΔΒΦΘ Τυηλή πιθανόηηηα ΔΒΦΘ D-dimers US Αρνηηικά Θεηικά Θεηικό Αρνηηικό Ότι ΔΒΦΘ US ΔΒΦΘ D-dimers Αρνηηικό Θεηικό Θεηικά Αρνηηικά Ότι ΔΒΦΘ ΔΒΦΘ Νέο US ζε 5-7 ημέρες Ότι ΔΒΦΘ

72 ΓΙΑΓΝΧΣΙΚΟ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ ΔΒΦΘ σμπηώμαηα ή ζημεία ΔΒΦΘ Υαμηλή πιθανόηηηα ΔΒΦΘ Τυηλή πιθανόηηηα ΔΒΦΘ D-dimers US Αρνηηικά Θεηικά Θεηικό Αρνηηικό Ότι ΔΒΦΘ US ΔΒΦΘ D-dimers Αρνηηικό Θεηικό Θεηικά Αρνηηικά Ότι ΔΒΦΘ ΔΒΦΘ Νέο US ζε 5-7 ημέρες Ότι ΔΒΦΘ

73 Ευχαριστώ