Υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές : Διερεύνηση, αντιμετώπιση

Transcript

1 Υποτροπιάζουσες πνευμονικές εμβολές : Διερεύνηση, αντιμετώπιση Αναστάσιος Θεοδόσης Γεωργιλάς Καρδιολόγος Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά Κάλυμνος, 11/06/2016

2 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2014 Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism Circlation 2011 Tapson Curr Opin Cardiol 2012 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σχετικά συχνή επείγουσα κατάσταση η οποία ενδεχομένως μπορεί να είναι θανατηφόρος (10% θνητότητα τους πρώτους τρεις μήνες από τη διάγνωση με τα 2/3 των θανάτων τη πρώτη ώρα). >90% τα έμβολα είναι θρόμβοι που προέρχονται από τις εν τω βάθει φλέβες της πυέλου και των κάτω άκρων

3 VTE recurrence Early VTE recurrence: VTE occurring within the first 3 months Late recurrence: VTE occurring after the initial 3 months. Ageno et al J Thromb Haemost 2013

4 Predictors of recurrence Προδιαθεσικός παράγοντας Ισχυροί προδιαθεσικοί παράγοντες Κάταγμα (ισχίο ή πόδι) Σχετιζόμενος με τον ασθενή Σχετιζόμενος με την κλινική κατάσταση Αντικατάσταση ισχίου ή γόνατος Μείζον γενικό χειρουργείο Μείζον τραύμα Τραυματισμός σπονδυλικής στήλης Ενδιάμεσοι προδιαθεσικοί παράγοντες Αρθροσκοπική επέμβαση γόνατος Κεντρικές φλεβικές γραμμές Χημειοθεραπεία Χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια Ορμονοθεραπεία Κακοήθεια Αντισυλληπτικά δισκία Παραλυτικό ΑΕΕ Εγκυμοσύνη / Λοχεία Προηγούμενη φλεβική θρομβοεμβολή Θρομβοφιλία Αδύνατοι προδιαθεσικοί παράγοντες Κλινοστατισμός > 3 ημέρες Παρατεταμένη καθιστική θέση (πχ παρατεταμένα οδικά ή αεροπορικά ταξίδια) Prandoni P et al Haematologica 2007 Μεγάλη ηλικία Λαπαροσκοπική επέμβαση Παχυσαρκία Φλεβικοί κιρσοί

5 ΦΥΛΟ Douketis J et al BMJ 2011

6 D-Dimers Palareti G et al N Engl J Med 2006

7 repeated D-dimer testing (PROLONG II prospective study) Cosmi et al Blood. 2010

8 Πρόληψη Kearon C et al Ann Intern Med 2015

9 Vienna prediction model for recurrent VTE Kyrle et al Circulation 2010

10 Γονιδιακά αίτια Γονιδιακές ανωμαλίες που σχετίζονται με θρομβοφιλία αναγνωρίζονται στο 30% μη επιλεγμένου πληθυσμού με φλεβική θρομβοεμβολική νόσο και τουλάχιστον στο 50% αυτών με οικογενειακό ιστορικό θρομβώσεων Σταγάκη Ε, Κωνσταντινίδης Σ Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση 2012 Ho WK et al Arch Intern Med 2006 Christiansen SC et al JAMA 2005

11 Γονιδιακά αίτια Baglin et al British Journal of Haematology 2010 Number of risk factors identified by laboratory screening for thrombophilia in 158 patients without cancer with two episodes of unprovoked venous thrombosis Σε επαναλαμβανόμενες θρομβώσεις πριν την ηλικία των 40 ετών ή οικογενειακό ιστορικό, συνιστάται έλεγχος για όλες τις γνωστές διαταραχές που σχετίζονται με θρομβοφιλία Kyrle et al Lancet 2010

12 Εμμένουσα δυσλειτουργία ΔΚ Grifoni S et al Arch Intern Med. 2006

13 Konstantinides et al. JACC 2016

14 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΜΕ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ >80% ΣΗΜΕΙΑ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΕ ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΔΥΣΠΝΟΙΑ 80% 60% ΤΑΧΥΠΝΟΙΑ 70% 70% ΥΠ. ΠΟΝΟΣ 50% 40% ΒΗΧΑΣ 25% 25% ΣΥΓΚ. ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ 22% 10% ΚΥΑΝΩΣΗ 10% 10% ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ 10% 10% S. Konstantinides and S.Z. Goldhaber European Heart Journal 2012

15 Πρόβλεψη κλινικής πιθανότητας Ποσοστό ασθενών με ΠΕ 10% 30% 65% Αναθεωρημένη βαθμολόγηση Γενεύης Βαθμολόγηση Wells Παράμετρος Βαθμοί Παράμετρος Βαθμοί Προδιαθεσικοί παράγοντες Προδιαθεσικοί παράγοντες Ηλικία > 65 ετών +1 Προηγούμενη εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή ΠΕ +3 Προηγούμενη εν τω βάθει +1,5 φλεβοθρόμβωση ή ΠΕ Χειρουργείο ή κάταγμα τον τελευταίο μήνα +2 Πρόσφατο χειρουργείο ή +1,5 ακινητοποίηση Ενεργός κακοήθεια +2 Κακοήθεια +1 Συμπτώματα Συμπτώματα Ετερόπλευρο άλγος κάτω άκρου +3 Αιμόπτυση +2 Αιμόπτυση +1 Κλινικά σημεία Κλινικά σημεία Καρδιακή συχνότητα σφ/λ 95 σφ/λ Καρδιακή συχνότητα >100 σφ/λ +1,5 Άλγος στην ψηλάφηση εν τω βάθει φλεβών κάτω άκρων και ετερόπλευρο οίδημα +4 Κλινικά σημεία εν τω βάθει φλεβικής +3 θρόμβωσης Κλινική εκτίμηση Λιγότερο πιθανή άλλη διάγνωση εκτός +3 της πνευμονικής εμβολής Κλινική πιθανότητα Σύνολο Κλινική πιθανότητα (3 επίπεδα) Σύνολο Χαμηλή 0 3 Χαμηλή 0 1 Ενδιάμεση 4 10 Ενδιάμεση 2 6 Υψηλή 11 Υψηλή 7 Κλινική πιθανότητα (2 επίπεδα) ΠΕ απίθανη 0 4 ΠΕ πιθανή >4 Τροποποιημένο από ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2014

16 Τροποποιημένο από ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2014

17 ΔΙΑΤΑΣΗ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Ευαισθησία 31% και ειδικότητα 94% για δειλειτουργία της δεξιάς κοιλίας Bova C et al American Journal of Emergency Medicine 2013

18 Επιπέδωση ΜΚΔ

19 Υποκινησία RV Σημείο Mc Connell 3 μηχανισμοί: tethering της κορυφής από υπερδυναμική κορυφή της ΑΚ Σφαιρίκη διαμόρφωση της ΔΚ λόγω αυξημένου μεταφορτίου με αποτέλεσμα μεγαλύτερο wall stress στο μέσο τμήμα του ελευθέρου τοίωματος της ΔΚ ισχαιμία Ευαισθησία 77%, ειδικότητα 94%, θετική προγνωστική αξία 71%, και αρνητική 96% Casazza F., et al Eur J Echocardiogr 2005 Mookadam et al Cardiology in Review 2010

20 Διάταση κάτω κοίλης φλέβας

21 Πνευμονική υπέρταση Το ύψος της πνευμονικής υπέρτασης, στην οξεία πνευμονική εμβολή, δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένο Συστολική πνευμονική υπέρταση =50mmHg σχετίζεται με εμμένουσα ΠΥ στο ένα έτος Ευαισθησία 51% και ειδικότητα 88% για δειλειτουργία της δεξιάς κοιλίας Bova C et al American Journal of Emergency Medicine 2013 Mookadam et al Cardiology in Review 2010

22 Χρόνος επιτάχυνσης RVOT Το AccT του ΧΕΔΚ φαίνεται να είναι ο ισχυρότερος δείκτης επιβίωσης χωρίς συμβάματα σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΠΕ Ο δείκτης 60/60 (AccT<60ms και RVSP<60mmHg) έχει ευαισθησία 25%, ειδικότητα 94%, θετική προγνωστική αξία 90%, και αρνητική 38% Kjaergaard J, et al. Eur J Echocardiogr. 2009

23 ΤΕΕ Σε κεντρικό πνευμονικό έμβολο η διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφία έχει 90-95% ευαισθησία και 100% ειδικότητα με χαμηλή αρνητική προγνωστική αξία 59%. Condliffe R et al. Thorax 2014

24 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ Τροποποιημένο από ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2014

25 D-Dimers Αρνητική τιμή D-dimer με τη μέθοδο ELISA έχει ευαισθησία >95% και μπορεί να αποκλείσει ΠΕ σε χαμηλής και ενδιάμεσης πιθανότητας ασθενείς age-adjusted (age * 10 mg/l, σε πάνω από 50 έτη) Lavorini et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013 Becattini et al Circulation 2007

26 D-Dimers Le Gal G et al Arch Intern Med. 2006

27 MDCT Η θετική προγνωστική αξία επηρεάζεται από το μέγεθος της εμβολής και είναι 97% σε κεντρική πνευμονική αρτηρία, 68% σε τμηματική και μόνο 25% σε μεμονωμένη υποτμηματική βλάβη Sostman HD et al Radiology 2008 Lavorini et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013

28 Pulmonary emboli resolution Stein et al. AJR 2010 Van Es et al J Thromb Haemost 2013

29 Βaseline imaging at completion of anticoagulant therapy Hamadah A et al J Thromb Haemost 2011

30 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Fabia Valls MJ et al Thromb Haemost 2015 Mos et al Thromb Res Huisman et al Blood 2015

31 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Kearon &Akl Blood 2014

32 Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia δεν επιβάλλεται η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής για πρωτογενή πρόληψη σε όλους τους φορείς Τα άτομα με αντιπηκτικό αντίσωμα του λύκου, εκείνα με διαπιστωμένη έλλειψη της πρωτεΐνης C ή S και οι ομοζυγώτες για τον παράγοντα V Leiden ή PTG20210A είναι υποψήφιοι για επ αόριστον αντιπηκτική αγωγή, μετά από ένα επεισόδιο «ιδιοπαθούς» φλεβικής θρομβοεμβολής Baglin et al British Journal of Haematology 2010

33 Agnelli G et al Ann Intern Med 2003 Schulman S et al N Engl J Med 2013 Couturaud F et al JAMA 2015

34 Φλεβικά φίλτρα

35 Πρόληψη - Φλεβικά φίλτρα Η χρήση τους περιορίζεται σε περιπτώσεις απόλυτης αντένδειξης για αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υποτροπής ΕΤΒΦ, π.χ. μετά από νευροχειρουργική επέμβαση ή σε εγκύους που εμφανίζουν εκτεταμένη φλεβοθρόμβωση λίγες εβδομάδες πριν από τον τοκετό Μόλις καταστεί ασφαλής η χρήση αντιπηκτικών, η σύσταση είναι να αφαιρείται το φίλτρο Τα φίλτρα της κάτω κοίλης αποφράσσονται σε ποσοστό 22% μετά από 5 έτη και 33% μετά από 9 έτη ανεξάρτητα της χρήσης και της διάρκειας της αντιπηκτικής αγωγής Υποτροπιάζουσα ΕΤΒΦ παρουσιάζεται στο 20% των ασθενών και μεταθρομβωτικό σύνδρομο στο 40%

36 Konstantinides et al. Jacc 2016

37 The Cumulative Incidence of CTPH after a First Episode of Pulmonary Embolism without Prior Deep-Vein Thrombosis Pengo et al.n Engl J Med 2004

38 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ESC Guidelines 2015

39 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

40 Διαγνωστικός αλγόριθμος Diagnosis of CTEPH 3 months of effective anticoagulation mean PAP 25mmHg with PAWP 15 mmhg mismatched perfusion defects on lung scan and specific diagnostic signs for CTEPH seen by multidetector CT angiography ESC Guidelines of PH 2015

41 Θεραπεία CTEPH ESC Guidelines of PH 2015

42 Θεραπεία CTEPH off-label use of PAH medications, such as endothelin receptor antagonists, phosphodiesterase type 5 inhibitors and prostacyclin analogues, in patients with CTEPH deemed unsuitable for surgery or with persistent/recurrent PH after PEA However, there has been limited evidence, to date, that any of these PAH-specific therapies have a significant effect on clinically relevant end-points for patients with CTEPH Delcroix M. Eur Respir Rev 2013

43 N Engl J Med 2013

44 Τζάνειο Νοσοκομείο 1880 Conclusion Improvement in functional MR can be expected in the majority of patients with significant aortic valve pathology after AVR Aortic valve surgery in these patients resolves the pressure and volume overload in the left ventricle, which leads to LV reverse remodeling. In theory, this may result in a decrease in MR grade Ευχαριστώ

45 Pulmonary Endarterectomy (PEA) Τα κριτήρια επιλογής ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση είναι α) δύσπνοια κατά ΝΥΗΑ κατηγορίας ΙΙΙ ή IV β) προσπελάσιμος χειρουργικά θρόμβος στους κύριους λοβαίους ή τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής γ) προεγχειρητική πν. αγγειακή αντίσταση >300 dyn.s.cm-5 δ) απουσία σοβαρής συνυπάρχουσας νόσου Εγχειρητική θνησιμότητα κυμαίνεται στο 4% στους ασθενείς με προεγχειρητική πν. αγγειακή αντίσταση < 900 dyn s cm-5 και στο 20% σε εκείνους με πν. αγγειακή αντίσταση >1200 dyn s cm-5. Corsico et al Am J Respir Crit Care Med 2008

46 Pulmonary digital subtraction angiography Stefan Guth et al Expert Review of Respiratory Medicine 2016

47 Delcroix et al Circulation newly diagnosed CTEPH patients

48 Θεραπεία CTEPH 40% of CTEPH patients were deemed inoperable for PEA chronic thromboembolic disease of distal pulmonary arteries beyond the potential reach of PEA the presence of significant coexisting conditions patient refusal to undergo surgery Pepke-Zaba J t al Circulation % of patients who have undergone PEA experience either persistent or recurrent PH following surgery Bonderman D et al Circulation 2007

49

50 Fabia Valls MJ et al Thromb Haemost 2015

51 Γονιδιακά αίτια Ho WK et al Arch Intern Med 2006 Christiansen SC et al JAMA 2005

52 ΘΡΟΜΒΟΙ 4-8% των ασθενών με ΠΕ 3 Τύποι: Τύπος Α:Λεπτοί, κινητοί θρόμβοι (μεγάλη θνητότητα) Τύπος Β:Ακίνητοι (μικρή θνητότητα) Τύπος C: Ενδιάμεσα χαρακτηριστικά Θνητότητα με θρομβόλυση (11%) αντίπηξη (29%) και χειρουργείο (24%) Condliffe R et al. Thorax 2014 Torbicki A et al J Am Coll Cardiol 2003

53 PFO Jaff et al Circulation 2011

54 ventilation/perfusion scintigraphy - multislice computed tomography Jenkins D et al Eur Respir Rev 2012 Jenkins D et al Eur Respir Rev 2012

55 long-term safety and efficacy of riociguat sustained benefits in exercise and functional capacity for up to 1 year. Simonneau G et al Eur Respir J 2015

56 triple point-of-care U/S lung, heart and leg vein US 133 patients in whom PEs were diagnosed by POC ultrasound, diagnoses were confirmed by CTPA in 74% Of 244 patients with negative POC studies, 5% had PEs on CTPA Of 55 patients with negative POC studies and negative d-dimer results, none had Pes Pleural-based, wedge-shaped, hypoechoic infarct area with central hyperechoic bronchiolar pattern sensitivity and specificity were 90 % and 86.2 % Nazerian P et al Chest 2014

57 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ High Risk Τροποποιημένο από ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2014

58 Venous thrombosis is a chronic disease that often recurs. the risk of recurrence after 5 years is 20 25% and is higher than 25% in patients with unprovoked venous thrombosis. The risk of major bleeding in patients who are receiving anticoagulation treatment is around 3% per year in clinical trials and is higher in routine practice only patients at high risk of recurrence will benefit from long-term anticoagulation treatment, whereas patients at low risk will unnecessarily be exposed to a risk of bleeding. Kyrle et al Lancet 2010

59 Rate of recurrence rate of recurrence in 832 patients with a first unprovoked venous thrombosis after withdrawal of anticoagulant treatment Eichinger S,Circulation 2010

60 Predictive value of RVSP Jin Sup Park et al The Korean Journal of Internal Medicine. 2016

61 most patients with initial pulmonary embolism have pulmonary embolism at recurrence Overweight and dyslipidaemia are independent risk factors of recurrent venous thrombosis.

62 N Engl J Med 2006

63

64

65

66 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚH ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΥ Transthoracic echocardiography continues to be the most important noninvasive screening tool to assess the possibility of PH Hoeper, JACC 2013 ESC 2015

67 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΠΥ

68 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΠΥ

69 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΥΜΒΑΤΑ ΜΕ ΠΥ

70 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

71 Design Systematic analysis of studies of PE resolution by CT and VQ Methods Inclusion Criteria Only 4 of 25 potential studies included prospective and involve consecutive patients; symptomatic PE diagnosed by angiography or helical CT, highprobability V/Q or intermediate-probability V/Q scan with Doppler(+) imaging tests at follow-up; duration and type of treatment of PE with a minimum administration of anticoagulant therapy of 6 weeks and no allowance of vena cava ligation, femoral ligation, or pulmonary embolectomy prior history of DVT clear follow-up Results Conclusion PE resolution is not achieved in > 50% of patients 6 months after diagnosis of PE, after 6 month resolution stays at plateau phase Since large interpatient variation reimaging is suggested prior to discontinuation of anticoagulation. Nijkeuter, M. et al. Chest 2006;129:

72 Included studies: {diamondsuit}, Wartski and Collignon33; *, van Rossum et al35; {blacksquare}, Hvid-Jacobsen et al32; and {blacktriangleup}, Remy-Jardin et al Nijkeuter, M. et al. Chest 2006;129:

73 LA, Factor VIII, APL Splenectomy, inflammation ( OM, IBD) AT, Factor V Leiden, plasminogen deficiency, Protein S, Anticardiolipin AB?? thrombosis Proposed Risk factors for CTEPH associated statistically Blood type Lp (a) Abnormal fibrinogen Prior staph infection thrombolysis Prior PE 2/3 of all cases no prior PE 4% in 2 years Unresolved thromboemboli

74 CTEPH 147pt Is it increased thrombosis? PPH Contrl 99pt 100pt Quest. Design Is there increased prevalence of prothrombotic conditions in CTEPH? Functional assays, PCR to detect conditions in CTEPH and PPH pts. Result: Out of prothrombotic factors studies only APA ( antiphospholipid) and associated with LA ( Lupus anticoagulant ) more frequent in CTEPH. ( 20%) vs 10(%) in PPH Factor VIII - level above 230IU/ dl in 41% CTEPH, level persisted after PE. Conclusion: CTEPH does not result from thrombophilia, although APA, LA and F VIII are elevated Wolf M, et. al Thrombotic risk factors in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2000;15:

75 SPLENECTOMY AS A RISK FACTOR FOR CTEPH Case control study: 109 CTEPH vs. 187 did not develop CTEPH after PE having prior splenectomy: independent Risk factor ( Odds ratio (OR)- 13, 95% CI, )* Retrospective Chart Review of 257 pt referred for CTEPH over 10 yrs vs. IPAH vs. other pulm diseases. in CTEPH 8.6% ( CI 95%, [ %]) had splenectomy vs. 2.5% ( CI 95%, [ %]) IPAP and 0.56% ( CI 95%,[0-1.6%]) in other pulm diseases Result: Mean interval from S/p Splenecotmy CTEPH onset: 16 +_ 9 yrs most with distal disease. Prevalence of Splenectomy in CTEPH is significantly higher than in IPAP and control. * Bonderman Det al. Medical conditions increasing the risk of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thromb Haemost 2005;93: Jais X, et al Splenectomy and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax 2005;60:

76 Jais X, et al Splenectomy and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax 2005;60:

77 CTEPH: ASSOCIATIONS WITH INCREASED THROMBOSIS Ventriculo - atrial shunts ( OR 13, 95% CI, ) Chronic inflammatory Disorders ( IBD and OM) (OR 6.7, 95% CI ) Bonderman D, et al. Medical conditions increasing the risk of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thromb Haemost 2005;93:

78 Εάν οι ασθενείς με ΕΤΒΦ ή ΠΕ αφεθούν χωρίς αντιπηκτική αγωγή, τότε 50% εξ αυτών παρουσιάζουν υποτροπή Στους ασθενείς με CTEPH το αρχικό υλικό εμβολής αντικαθίσταται από ινώδη ιστό σε διάστημα μηνών ή ετών, με αποτέλεσμα την πλήρη απόφραξη ή μερική επανασηραγγοποίηση του πνευμονικού αγγείου. Η χρόνια αυτή απόφραξη προκαλεί αύξηση των αντιστάσεων στο αγγειακό δίκτυο της πνευμονικής αρτηρίας και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια

79 Natural History of CTEPH Most present late Diagnosed and Untreated - only from Historical Data pre 1982 ( pre PEA): 49 pts. on A/C only; If mpap>30 mmhg 3 yr survival 10%. But, another study in 48 pts. mpap>50 mean survival 6.8 yrs. Conclusion: Most of CTEPH pts. even on A/C will progress to R heart failure and death untreated. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, et al. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982;81:151 8.

80 Pathophysiology of CTEPH two compartment pulmonary vascular bed : Unresolved 1) organized, incorporated into intimal layer PVR thromboemboli initially PAP 2) flow to normal open parts of pulm. Vasculature exposure to shear forces in small-vessels remodeling of small arteries predisposition to thrombosis in PAP 3) High PAP is sum of proximal PEs + distal secondary small vessel arteriopathy. 4) Arteries distal to unresolved PE, unexposed to high PAP, are protected from high PAP and normal histologically. 5) In situ thrombosis progresses disease but not initiates it

81 Risk factors for CTEPH

82 Making a Diagnosis: History and Physical. History: Prior Hx PE/ DVT in < 50 %. If had PE honeymoon no symptoms x month to yrs. Symptoms- 1. progressive DOE and rest, hemoptysis +/- 2. later in disease R CHF: fatigue, palpitations, syncope, LE edema. Physical Exam: Left parasternal heave, pulm. S2, tricuspid regurge murmur ( syst. Murmur), Later in disease - Sx of R CHF: JVD, HJR, HSM, LE edema, ascities Bruit over peripheral lung fields in 10% CTEPH pathognomonic ( from turbulent flow to partially occluded areas )

83 Labs and Imaging in CTEPH LABS nonspecific BNP is of value as marker of RV dysfunction, Cardiac enzymes rule out other causes. d dimer? LE doppler + in % of CTEPH pt* EKG later: RV strain, RV hypertrophy CXR may show dilated size of PA, paucity of arteries in some areas, may be normal. ECHO - initially picks up high PASP; ( routine rpt 6 wks after acute PE with high PAP recommended); r/o other causes for dyspnea ( valves, LV fxn); Test of choice for screening. Fedullo et al. The natural History of acute and chronic thromboembolic disease: the search for missing link. Eur Respir J 2000 ; 15: 4359

84 V/Q and CT may underestimate clot burden. Imaging 2 V/Q 1. Normal V/Q r/o CTEPH. 2. In CTEPH - multiple, b/l Q defects with normal V. DDx - pulmonary venooclusive dz, pulm. Capillary angiomatosis, fibrosing mediastinatis, pulmonary vasculitis, sarcoma of pulmonary artery. A C : ventilation D F : perfusion Dartevelle P, et al, Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension; Eur Respir J 2004; 23:

85 CTEPH vs IPAH tests CTEPH IPAH V/Q Multiple segm perf defects Normal or nonhomogeneity of perfusion Pulm Angio gram Vascular lesions Vascular obliteration

86 Hoeper M et al, Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, Circulation 2006; 113; CTA in CTEPH eccentric thrombus, subpleural densities, mosaic attenuation ( black hypo perfused blocked normal arteries) white perfused under high pressure, plexiform). useful to r/o other causes on DDx.

87 Useful points about CT. IPAH may thrombose PA secondarily. Would look like CTEPH on CTA Specific for CTEPH large bronchial artery collaterals very specific for CTEPH (except in rare congenital causes of high PAP). Absence of visible central clots does not r/o CTEPH.

88 Pulmonary Angiography in CTEPH Pulmonary angio and R heart cath most important to decide on operability. Does the degree of proximal clot burden explain degree of PVR/ PAP? R heart cath + Pulm A graphy Defects in main, lobar, proximal segment proximal dz.

89 multi-slice computed tomography Jenkins D et al Eur Respir Rev 2012

90 PEA Τα κριτήρια επιλογής ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση είναι α) δύσπνοια κατά ΝΥΗΑ κατηγορίας ΙΙΙ ή IV β) προσπελάσιμος χειρουργικά θρόμβος στους κύριους, λοβαίους ή τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής γ) προεγχειρητική πν. αγγειακή αντίσταση >300 dyn.s.cm-5 δ) απουσία σοβαρής συνυπάρχουσας νόσου Εγχειρητική θνησιμότητα κυμαίνεται στο 4% στους ασθενείς με προεγχειρητική πν. αγγειακή αντίσταση < 900 dyn s cm-5 και στο 20% σε εκείνους με πν. αγγειακή αντίσταση >1200 dyn s cm-5.

91 PEA Preoperative predictors of favorable outcomes include a pulmonary vascular resistance of less than 1200 dyn sec cm -5 and the absence of major coexisting conditions decreases by at least 50%, to a value of less than 500 dyn sec cm -5 have a more favorable prognosis CTEPH guidelines have defined an expert centre as one that has sufficient expertise if it performs at least 20 PEA operations per year with a mortality rate of <10% [49]. More recent recommendations have suggested that expert centres should strive for improved mortality rates (<7%) and early haemodynamic improvements after PEA Urushibara T et al Circ J 2015 Bonderman D et al Circulation 2007

92 balloon pulmonary angioplasty (BPA) Norikazu Yamada Circ J 2016 Koichiro Sugimura et al Circ J 2012

93 Μελλοντική θεραπεία CTEPH PEA has been shown to benefit patients with chronic thromboembolic disease in the absence of PH Taboada D et al Eur Respir J 2014

94 Lang and Madani Circulation 2014

95

96

97 Heit JA et al Arch Intern Med 2000 Prandoni P et alhaematologica 2007

98 ACCP Recommendations for Prevention of Recurrent VTE in Pregnancy

99 Regarding the duration of anticoagulation therapy, the ESC guidelines state that anticoagulation treatment of indefinite duration is recommended for patients with a second episode of unprovoked PE (Grade 1B)

100 Couturaud F et al JAMA 2015

101 Einstein EXT study N Engl J Med 2010 Amplify EXT study N Engl J Med 2013

102

103 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μόνο το 30-40% των ασθενών με ΠΕ θα έχει υπερηχογραφικά ευρήματα. Ωστόσο σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς η ηχωκαρδιογραφία (ΤΕΠ ή επι κλίνης) αποτελεί τη πιο χρήσιμη πρώτη διαγνωστική προσέγγιση Bova et al Am J Emerg Med 2003 Mookadam et al Cardiology in Review 2010

104 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Προδιαθεσικός παράγοντας Σχετιζόμενος με τον Ισχυροί προδιαθεσικοί παράγοντες Κάταγμα (ισχίο ή πόδι) Αντικατάσταση ισχίου ή γόνατος Μείζον γενικό χειρουργείο Μείζον τραύμα Τραυματισμός σπονδυλικής στήλης Ενδιάμεσοι προδιαθεσικοί παράγοντες Αρθροσκοπική επέμβαση γόνατος Κεντρικές φλεβικές γραμμές Χημειοθεραπεία Χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια Ορμονοθεραπεία Κακοήθεια Αντισυλληπτικά δισκία Παραλυτικό ΑΕΕ Εγκυμοσύνη / Λοχεία Προηγούμενη φλεβική θρομβοεμβολή Θρομβοφιλία Αδύνατοι προδιαθεσικοί παράγοντες Κλινοστατισμός > 3 ημέρες Παρατεταμένη καθιστική θέση (πχ παρατεταμένα οδικά ή αεροπορικά ταξίδια) Μεγάλη ηλικία Λαπαροσκοπική επέμβαση Παχυσαρκία Φλεβικοί κιρσοί ασθενή Provoked PE Σχετιζόμενος με την κλινική κατάσταση Μπορεί να μην υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες 20% (Unprovoked PE) Τροποποιημένο από ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2014

105 Clinical features associated with high risk of recurrent venous thrombosis Kyrle et al Lancet 2010

106 Laboratory markers associated with increased risk of recurrent venous thrombosis Kyrle et al Lancet 2010

107 Galioto et al Am Fam Physician. 2011

108 Η δυσλειτουργία της ΔΚ είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας της θνητότητας στις 30 ημέρες Wake et al J Thorac Imaging 2014 Dresden et al Ann Emerg Med Jimenez D et al. Thorax Jung-Wan et al Journal of Critical Care 2012

109

110 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ Έλλειμμα αιμάτωσης σε περιοχή με φυσιολογικά αερισμό (mismatch). Φυσιολογικό scan αιματώσεως αποκλείει με ασφάλεια την ΠΕ ( NPV> 95%). Υψηλής πιθανότητας scan έχει σχετικά υψηλή PPV (85-90%). Τα τροποποιημένα κριτήρια PIOPED II και PISAPED που περιλαμβάνουν πληροφορίες από την ακτινογραφία θώρακα και το σπινθηρογράφημα αιματώσεως δεν υπολλείπεται του αερισμού αιματώσεως με λιγότερες μη διαγνωστικές εξετάσεις Υψηλός αριθμός μη διαγνωστικών εξετάσεων (40-70%). Parker A et al J Nucl Med Technol 2012

111