Μη Αρτηριακή Πνευμονική Υπέρταση. Ηρακλής Τσαγκάρης Λέκτορας Β Κλινικής Εντατικής Θεραπείας Αττικό Νοσοκομείο

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Μη Αρτηριακή Πνευμονική Υπέρταση. Ηρακλής Τσαγκάρης Λέκτορας Β Κλινικής Εντατικής Θεραπείας Αττικό Νοσοκομείο"

Φορτουνάτος Αναστασιάδης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Μη Αρτηριακή Πνευμονική Υπέρταση Ηρακλής Τσαγκάρης Λέκτορας Β Κλινικής Εντατικής Θεραπείας Αττικό Νοσοκομείο

2 Outline PH group III (respiratory diseases) PH group IV (CTEPH) PH group V (multifactorial, and expanding )

4 Updated PH clinical classification Dana Point Pulmonary arterial hypertension (PAH) 2. Pulmonary hypertension owing to left heart disease 3. Pulmonary hypertension owing to lung diseases and/or hypoxia 4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension 5. Pulmonary hypertension with unclear multifactorial mechanisms Simonneau G et al. JACC 2009;54(Suppl):S43

6 New classification The primary modification in this group was to add a category of lung disease characterized by a mixed obstructive and restrictive pattern. This new subgroup includes chronic bronchiectasis, cystic fibrosis, and a newly identified syndrome characterized by the combination of pulmonary fibrosis, mainly of the lower zones of the lung, and emphysema, mainly of the upper zones of the lung.

This new subgroup includes chronic bronchiectasis, cystic fibrosis, and a newly identified syndrome

7 Πνευμονοπάθεια και PH: Μηχανισμοί Υποξική αγγειοσύσπαση Μείωση της πνευμονικής αγγειακής κοίτης Αύξηση της καρδιακής παροχής και της γλοιότητας του αίματος

8 Χρόνια υποξία: Πειραματικό μοντέλο δημιουργίας PH Down regulation of endothelial NO synthase Decreased release of NO Chen, JAP, 1995 Down regulation of voltage gated K channels Increased intracellular free Calcium and smooth muscle contraction Neomuscularization of the arteriole, intimal thickening and medial hypertrophy

gated K channels Increased intracellular free Calcium and smooth muscle

9 Hypoxia induced remodeling Stenmark, Cirk Res, 2006

10 Hypoxia induced remodeling Stenmark, Cirk Res, 2006

11 Stenmark, Cirk Res, 2006

12 Upregulated/(downregulated)

14 RV failure and respiratory disease The fact that these patients are clinically failing may indicate that it is not the severity of the pulmonary hypertension but the degree of hypoxemia that is determining their clinical symptomatology.

not the severity of the pulmonary hypertension but the

15 RV failure and respiratory disease When RV failure occurs at this level of pulmonary hypertension, it is probable that the RV in these patients is adversely affected by the hypoxemia and behaves more like an ischemic RV than a pressure loaded RV.

RV in these patients is adversely affected by the hypoxemia

16 RV failure and respiratory disease Ischemic RV Pressure-loaded RV PAH specific treatment Further hypoxemia

17 ιαγνωστική προσέγγιση της PH στις χρόνιες πνευμονοπάθειες Η μη επεμβατική διερεύνηση θα πρέπει να περιλαμβάνει ιαθωρακική doppler ηχωκαρδιογραφία Μέτρηση BNP ή NT-pro-BNP οκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανόμενης και της διαχυτικής ικανότητας Σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης/ CT αγγειογραφία Νυχτερινή οξυμετρία

BNP ή NT-pro-BNP οκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανόμενης και της

18 Αν η μη επεμβατική διερεύνηση συνηγορεί υπέρ PH, ο δεξιός καρδιακός καθετηριασμός, συμπεριλαμβανομένης και της δοκιμασίας αγγειοδραστικότητας, επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

19 The accuracy of Doppler Echocardiography in assessing systolic PAP AJRCCM, 2003

20 H σημασία της υπερηχωγραφίας στην εκτίμηση της συστολικής PAP σε ασθενείς με χρόνια πνευμονοπάθεια Swanson, Med Sci Monit, 2008 (r=0.66; p<0.0001) Arcasoy, AJRCCM, 2003

21 Arcasoy, AJRCCM, 2003

22 H σημασία της υπερηχωγραφίας Doppler στην εκτίμηση της συστολικής PAP σε ασθενείς με χρόνια πνευμονοπάθεια Over/underestimation:>10mmHg discrepancy between Dopper Echo and Right Heart Cath Arcasoy, AJRCCM, 2003

23 Νατριουρητικά πεπτίδια 176 consecutive patients with various pulmonary diseases. Elevated BNP concentrations identified significant pulmonary hypertension (mpap>35 mm Hg) with a sensitivity of 0.85 and specificity of 0.88 and predicted mortality. Ability of different parameters to predict survival in chronic lung disease. Leuchte, AJRCCM, 2006

24 Νατριουρητικά πεπτίδια Leuchte, AJRCCM, 2006

26 COPD and Pulmonary Hypertension Retrospective study of 215 COPD patients 7.4% of patients with pulmonary hypertension out of proportion PAPm (mm Hg) FEV 1 (% pred.) Thabut G et al. Chest. 2005;127:

27 Survival of patients with COPD and no other detectable cause of pulmonary hypertension Chaouat, Chest, 2005

28 Primary outcome: 6 min walking distance

29 Placebo Bosentan 331 ±116m 331 ± 123m 339 ±81m 329 ± 94m p=0.100

31 Περιορισμοί 1. Έλλειψη Δεξιού Καρδιακού Καθετηριασμού 2. Ήπια Πνευμονική Υπέρταση 3.Outcome: 6 min walking distance (???)

33 Παρεγχυματική και αγγειακή αναδιαμόρφωση (remodelling): κοινοί μηχανισμοί Behr, ERJ, 2008

34 Επιπολασμός PH, επίπτωση και κλινικά χαρακτηριστικά σε ασθενείς με ILD

35 H πνευμονική υπέρταση έχει σημαντική επίδραση στην ικανότητα άσκησης και στη δύσπνοια των ασθενών με ILD Glaser, Resp Med, 2008

36 Treatment In patients with CTEPH lifelong anticoagulation is indicated ESC/ERS guidelines, 2009

37 Θα βάζατε φίλτρο πριν την ΠΕΑ? Hoeper, Circulation, 2006

38 Referral Once perfusion scanning and/or CT angiography show signs compatible with CTEPH, the patient should be referred to a centre with expertise in surgical pulmonary endarterectomy ESC/ERS guidelines, 2009

39 Treatment Surgical pulmonary endarterectomy is the recommended treatment for patients with CTEPH ESC/ERS guidelines, 2009

40 Pulmonary endarterectomy The selection of patients for surgery should be based on the extent and location of the organized thrombi, on the degree of PH, and on the presence of co morbidities. ESC/ERS guidelines, 2009

41 Pulmonary EndArterectomy PEA The best outcomes at present are associated with: surgeon and center experience; concordance between PVR and anatomic disease; pre operative PVR < 1,000 to 1,200 dynes/s/cm 5 ; absence of select comorbidities (e.g., splenectomy, ventriculoatrial shunts); post operative PVR < 500 dynes/cm/s 5.

42 Post PEA Benefits of surgery may not be immediate: full benefits may take 6 months. Before PEA Patients should be systematically followed up with hemodynamic reevaluation at 6 to 12 months after surgery because response may be partial or disease may recur. Post PEA

44 Functional class, measured at baseline and at postsurgical follow up, of the patients who survived at least 3 months after surgery. Condliffe, AJRCCM, 2008; 177:

45 Functional class, measured at baseline and postsurgical follow up, of the patients diagnosed with persistent pulmonary hypertension 3 months after surgery. Condliffe, AJRCCM, 2008; 177:

46 Post PEA Condliffe, AJRCCM, 2008; 177:

47 Γινόμαστε καλύτεροι? Surgically treated Non surgical disease Condliffe, AJRCCM, 2008; 177:

48 Tιαλλάζει? 2001/2 83% προστανοειδή 17% ERA Non surgical disease 2003> 11% 11% προστανοειδή 56% ERA 33% 33% Sildenafil Condliffe, AJRCCM, 2008; 177:

49 Medical therapy 1. PTE not possible due to significant distal disease. 2. High risk patients with extremely poor hemodynamics: therapeutic bridge to PTE. (NO DELAY) 3. Persistent PH after PTE (about 10% to 15%). 4. When surgery is contraindicated due to significant comorbidity.

50 Clinical Functional Right ventricle

51 Clinical status Stable and satisfactory Stable and not satisfactory Unstable and deteriorating Clinical response Adequate Inadequate Treatment Continuation Add on treatment?

53 BENEFiT: study design Prospective, double blind, randomised, placebocontrolled, multicentre study Screening Bosentan 62.5 mg bid Bosentan 125 mg bid Placebo Placebo 3 weeks 4 weeks 12 weeks Baseline randomisation 16 weeks

54 Bosentan reduced PVR Treatment effect: 32.5% (95% CL: 44.4, 18.1) % of baseline PVR at week 16 (geometric means) 110% 100% 90% 80% 70% 60% Treatment effect: 17.5% (95% CL: 27.0, 6.7) Placebo Bosentan n = 22 n = 20 n = 53 n = 55 Persistent/Recurrent Inoperable CTEPH PH

55 Change in 6MWD at week 16 Treatment effect: 11.5 m (95% CL: 39.6, 16.6) 15 Treatment effect: +8.8 m (95% CL: 22.5, 40.0) Change in 6MWD (m) at week n = 22 n = 21 n = 57 n = 55 Placebo Bosentan Persistent/Recurrent PH Inoperable CTEPH

56 Condliffe, AJRCCM, 2008

57 Take away messages Η πιθανότητα Πνευμονικής Υπέρτασης στα πλαίσια Χρόνιας Θρομβοεμβολικής Νόσου (CTΕPH) πρέπει να αποκλείεται σε κάθε ασθενή με παρατεταμένη ανεξήγητη δύσπνοια. Μόνο στο 1/3 των ασθενών με CTΕPH υπάρχει στο ιστορικό επεισόδιο Πνευμονικής Εμβολής, ενώ η νόσος χαρακτηρίζεται από μη ειδικά συμπτώματα.

58 Take away messages H πνευμονική ενδαρτηρεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στην υποομάδα των ασθενών με CTΕPH που πληρούν τα κριτήρια και οφείλει να γίνεται σε κέντρα με επαρκή εμπειρία. Η σωστή παρακολούθηση και θεραπευτική αγωγή των ασθενών με πνευμονική υπέρταση είναι ιδιαίτερης σημασίας για μία νόσο τέτoιας νοσηρότητας και θνητότητας και οφείλει να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα.

59 Updated PH clinical classification Dana Point Pulmonary arterial hypertension (PAH) 2. Pulmonary hypertension owing to left heart disease 3. Pulmonary hypertension owing to lung diseases and/or hypoxia 4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension 5. Pulmonary hypertension with unclear multifactorial mechanisms Simonneau G et al. JACC 2009;54(Suppl):S43

62 Στεροειδή και PH στη σαρκοείδωση

67 PH, sarcoidosis and survival

68 Σαρκοείδωση και PH Η θεραπεία της PH στο πλαίσιο αυτό είναι υποστηρικτική ΕΝ υπάρχει εγκεκριμένη ειδική θεραπεία (ΕΜΕΑ/FDA) για την αντιμετώπιση της PH που σχετίζεται με τη σαρκοείδωση

69 Ερωτήσεις?

70 PH και IPF mpap<17mmhg mpap>17mmhg Hamada, Chest, 2007

71 AJRCCM 2008

72 AJRCCM 2008

73 ALL IPF PATIENTS: time to disease progression or death AJRCCM 2008

74 IPF CONFIRMED BY SURGICAL LUNG BIOPSY AJRCCM 2008

75 Am J Cardiol, 2009

76 OSA and PH Am J Cardiol, 2009

77 OSA and PH and survival Am J Cardiol, 2009

79 JAP, 1987

82 Συμπεράσματα (1) Η PH επιπλέκει σημαντικό ποσοστό των χρονίων πνευμονοπαθειών Η παρουσία PH φαίνεται να επιβαρύνει την πρόγνωση σε πολλές χρόνιες πνευμονοπάθειες

83 Συμπεράσματα (2) Η θεραπεία της PH στο πλαίσιο αυτό είναι υποστηρικτική/ο2 ΕΝ υπάρχει εγκεκριμένη ειδική θεραπεία (ΕΜΕΑ/FDA) για την αντιμετώπιση της PH που σχετίζεται με τις χρόνιες πνευμονοπάθειες

84 Χρόνια Θρομβοεμβολική Νόσος Ηρακλής Τσαγκάρης Λέκτορας Β Κλινικής Εντατικής Θεραπείας Αττικό Νοσοκομείο

85 Definition The diagnosis of CTEPH is based on the presence of pre capillary PH (mean PAP 25 mmhg, PWP 15 mmhg, PVR >2 Wood units) in patients with multiple chronic/organized occlusive thrombi/emboli in the elastic pulmonary arteries (main, lobar, segmental, subsegmental) ESC/ERS guidelines, 2009

87 Schistostomiasis 2004 Group (4)>PAH subcategory Thought to be embolic Histology is similar to PAH including plexiform lesions Multifactorial Eggs impaction (10%) Portal hypertension due to periportal fibrosis Local vascular inflammation

88 Παράγοντες κινδύνου Φλεβική θρομβοεμβολή πνευμονική εμβολή Αντιπηκτικό λύκου/παράγων VIII VA shunts για τον υδροκέφαλο Mη Ο ομάδα αίματος Σπληνεκτομή Κακοήθεια Υποθυρεοειδισμός/Θυρεοειδική υποκατάσταση

89 PE and CTEPH Pengo, NEJM, 2004

90 (A) Obstructions of small, elastic, subsegmental arteries not amenable to surgical treatment; (B) pulmonary arteriopathy in small muscular arteries and arterioles distal to nonobstructed elastic vessels (medial thickening, intimal proliferation, and plexiform and colander lesions are shown); (C) pulmonary arteriopathy in small muscular arteries and arterioles distal to obstructed large elastic vessels (virtually identical changes as in B). Mechanisms Gallie and Kim, PROCEEDINGS OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2006

91 Pathogenesis Castaner, Radiographics, 2009

92 Epidemiology Condliffe, AJRCCM, 2008; 177:

93 Symptoms are nonspecific and are related to the development of pulmonary hypertension. The extent of vascular obstruction is a major determinant of the severity of pulmonary hypertension. In the majority of symptomatic patients, more than 40% of the pulmonary vascular bed is obstructed.

95 Perfusion scan A normal perfusion study or the presence of multiple, small, subsegmental defects make IPAH or another form of small vessel PH more likely, and one or more mismatched segmental or larger defects generally indicates CTEPH.

96 Perfusion defects Multiple mismatched defects are occasionaly seen in pulmonary veno occlusive disease, pulmonary capillary hemangiomatosis, fibrosing mediastinitis, pulmonary vasculitis, or pulmonary artery sarcoma.

97 CT or angiographic evidence of CTEPH includes pouching, webs, or bands with or without poststenotic dilatation, intimal irregularities, abrupt narrowing, or total occlusion. Pulmonary angiography has been the cornerstone of managing patients with CTEPH for many years and confirms the diagnosis and gives an indication of operability.

98 CTA The vascular signs include direct pulmonary artery signs (results of thrombus organization), signs due to pulmonary hypertension (results of the sustained increase in PVR), and signs due to systemic collateral supply (results of decreased pulmonary artery flow). The parenchymal signs include scars, a mosaic perfusion pattern, focal ground glass opacities, and bronchial dilatation.

99 CTA

100 CTA

101 CTA

102 CTA: mosaic

103 CTA: pulmonary artery sarcoma

104

Σχετικά έγγραφα

Pulmonary Hypertension: Group. Patient case

Pulmonary Hypertension: Group. Patient case 3 Pulmonary Hypertension: Group Patient case Αναστασία Ανθη Β Κλινική Εντατικής Θεραπείας & Ιατρείο Πνευμονικής Υπέρτασης Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ» Nice classification of PH Pulmonary hypertension WHO GROUP 1 PAH