λειτουργικότηταςπεριφερικών αγγείων Μελέτηλειτουργικότηταςπεριφερικών

Transcript

1 Μελέτηλειτουργικότηταςπεριφερικών λειτουργικότηταςπεριφερικών αγγείων Κωνσταντίνος Αζναουρίδης Επιµελητής Καρδιολογίας 1 η Παν/κήΚαρδιολογικήΚλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ Σεµινάρια ειδικευόµενων ΕΚΕ 13/4/2013

2 ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (ΑΒΙ) ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

3 ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (ΑΒΙ)

4 Time Course of Human Atherogenesis Cerebrovasc. Disease lumen lumen lumen lumen Ischemic Heart Disease Lesion initiation No symptoms + Symptoms Leg PAD Symptoms Time (years)

5 Περιφερική αρτηριοπάθεια Εντόπιση: - Κάτω άκρα (λαγόνιες, µηριαίες, ιγνυακές, αρτηρίες κνήµης) - Αγγεία εγκεφάλου: εξωκρανιακά (καρωτίδες, σπονδυλικές) ενδοκρανιακά - Άνω άκρα (υποκλείδιες) - Νεφρικές αρτηρίες - Μεσεντέριες αρτηρίες > 90% οφείλεται σε αθηροσκλήρωση

6 Peripheral Arterial Disease Risk factors - Age - Male gender - Smoking - Diabetes mellitus - Hyperlipidemia - Hypertension - Hyperhomocysteinemia

7 Περιφερική αρτηριοπάθεια: συµπτώµατα - ιαταραχές στη βάδιση (κόπωση, συσφιγκτικό άλγος µε εντόπιση τους γλουτούς, µηρούς, γαστροκνηµίες, ιδίως όταν τα συµπτώµατα υφίενται µε την ανάπαυση) - Άλγος ηρεµίας στο κάτω µέρος της γαστροκνηµίας ή στον άκρο πόδα που επιτείνεται µε την έγερση του κάτω άκρου. - Έλκος άκρων µε πτωχή/αργή επούλωση. - Άλγος άνω άκρου που επιτείνεται µε την άσκηση του άνω άκρου, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από ζάλη ή ίλιγγο. - Παροδικά ή µόνιµα νευρολογικά συµπτώµατα. - Ιστορικό ανθεκτικής υπέρτασης, flash πνευµονικού οιδήµατος, ή νεφρικής ανεπάρκειας. - Στυτική δυσλειτουργία. - Μεταγευµατική επιγασταλγία.

8 Περιφερική αρτηριοπάθεια: φυσική εξέταση - Μέτρηση ΑΠ στα 2 άνω άκρα και εκτίµηση της διαφοράς ΑΠ. - Ακρόαση και ψηλάφηση του τράχηλου και της υπερκλείδιας χώρας. - Ψηλάφηση σφυγµού άνω άκρων. - Ψηλάφηση κοιλίας και ακρόαση στην περιοµφαλική χώρα και στην πλάγια κοιλιακή χώρα. - Ακρόαση µηριαίων αρτηριών. - Ψηλάφηση µηριαίων, ιγνυακών, ραχιαίων του ποδός και οπίσθιων κνηµιαίων. - Εξέταση άκρων ποδών για θερµοκρασία, συνέχεια δέρµατος, παρυσία εξελκώσεων.

9 Ποια από τα παρακάτω είναι αληθή για την περιφερική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων? 1. Η 5-ετής θνησιµότητα ασθενών µε αρτηριοπάθεια κάτω άκρων είναι µεγαλύτερη από την αντίστοιχη θνησιµότητα συχνών κακοήθων νοσηµάτων. 2. Η συνύπαρξη αρτηριοπάθειας κάτω άκρων µε αρτηριοπάθεια σε άλλο σηµείο του αρτηριακού δικτύου (πολυαγγειακή νόσος) αυξάνει σηµαντικά το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. 3. Σε ασθενείς µε αρτηριοπάθεια κάτω άκρων, η επιπολής µηριαία και η ιγνυακή αρτηρία αποτελούν τη συχνότερη εντόπιση της νόσου Όλα τα παραπάνω είναι σωστά. 6. Κανένα από τα παραπάνω δεν είναι σωστό.

10 Ποια από τα παρακάτω είναι αληθή για την περιφερική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων? 1. Η 5-ετής θνησιµότητα ασθενών µε αρτηριοπάθεια κάτω άκρων είναι µεγαλύτερη από την αντίστοιχη θνησιµότητα συχνών κακοήθων νοσηµάτων. 2. Η συνύπαρξη αρτηριοπάθειας κάτω άκρων µε αρτηριοπάθεια σε άλλο σηµείο του αρτηριακού δικτύου (πολυαγγειακή νόσος) αυξάνει σηµαντικά το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. 3. Σε ασθενείς µε αρτηριοπάθεια κάτω άκρων, η επιπολής µηριαία και η ιγνυακή αρτηρία αποτελούν τη συχνότερη εντόπιση της νόσου Όλα τα παραπάνω είναι σωστά. 6. Κανένα από τα παραπάνω δεν είναι σωστό.

11 PAD 5-Years Mortality Rates 80% of fatal events are cardiac or stroke 100% 80% 86% 60% 40% 20% 15% 18% 28% 38% 0% Breast CA Hodgkin's PAD Colon CA Lung CA American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. 1997

12 PAD and Relative Risk of Death 10.0 Relative Risk (95% CI) ( ) 5.9 ( ) 6.6 ( ) 0.0 All Causes Cardiovascular Disease Coronary Heart Disease Cause of Death Adapted from Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:381.

13 Impact of polyvascular disease on prognosis Alberts et al., EHJ 2009 The presence of co-existing disease in 2 vascular beds is associated with a higher risk of recurrent symptoms and cardiovascular events

14 Iliofemoral Anatomy IMA Common Iliac Internal Iliac Anterior internal iliac obturator, inferior gluteal, internal pudendal Posterior internal iliac Superior gluteal, iliolumbar, lateral sacral External Iliac Common Femoral Lateral femoral circumflex SFA PFA

15 External Iliac Medial femoral circumflex Lateral femoral circumflex PFA SFA

16 SFA Hunter s Canal Popliteal SFA courses within the medial thigh until it divides posteriorly at the level of the adductor canal, ie Hunter s Canal At the origin of the popliteal, the descending genicular, superior genicular, and supreme geniculate arise

17 Right Popliteal Arteriogram- AP Left Popliteal Arteriogram- AP Legend: 6- Lateral inferior genicular artery 7- Lateral superior genicular artery 9- Medial superior genicular artery 11- Nutrient artery of fibula 13- Peroneal artery 24 Popliteal artery 29- Anterior tibial 30- Posterior tibial 33- Tibioperoneal trunk

18 Right Ankle Lateral Projections 1- Arcuate artery 4- Dorsalis pedis 13- Peroneal artery 15- Peroneal artery communicating branch 16- Peroneal artery perforating branch 18- Plantar arch 19- Lateral plantar artery 20- Medial plantar artery 28- Tarsal artery 29- Anterior tibial artery 30-Posterior tibialartery

19 PRIMARY SITES OF INVOLVEMENT Femoral & Popliteal arteries: 80-90% Tibial & Peroneal arteries: 40-50% Aorta & Iliac arteries: 30% Harrison s Principles of Int Med

20 Atherosclerotic Plaque: Effect on Hemodynamics Intima Vessel Lumen Vessel Lumen Plaque Encroachment on the lumen by a plaque has to be relatively extensive before changes in hemodynamics become manifest: - Aorta: 90% - Iliac, femoral, carotid, renal: 70-90% Media Measurement of systolic pressure provides a quantitative, objective, and sensitive index on the occlusive process Systolic pressure is sensitive index of the fall in mean pressure while diastolic pressure does not fall until the stenosis is severe Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. Carter S, Role of pressure measurement in vascular disease in Bernstein EF, editor, Noninvasive Diagnostic Techniques in Vascular Disease, Mosby, 1985:

21 Ποιααπόταπαρακάτωείναιαληθήγιατην ασυµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων? 1. Σε ασθενείς µε περιφερική αρτηριοπάθεια (στένωση > 50%), το ποσοστό ασθενών χωρίς συµπτώµατα ή µε ασαφή συµπτώµατα είναι µεγαλύτερο από το ποσοστό των ασθενών µε χωλότητα ή άλγος ηρεµίας. 2. Σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι µεγαλύτερος από τον κίνδυνο ασθενών µε συµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια. 3. Σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι παρόµοιος µε τον κίνδυνο ασθενών χωρίς περιφερική αρτηριοπάθεια. 4. Σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι πολύ µεγαλύτερος από τον κίνδυνο ασθενών χωρίς περιφερική αρτηριοπάθεια, και τείνει να πλησιάσει τον κίνδυνο ασθενών µε συµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια

22 Ποιααπόταπαρακάτωείναιαληθήγιατην ασυµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων? 1. Σε ασθενείς µε περιφερική αρτηριοπάθεια (στένωση > 50%), το ποσοστό ασθενών χωρίς συµπτώµατα ή µε ασαφή συµπτώµατα είναι µεγαλύτερο από το ποσοστό των ασθενών µε χωλότητα ή άλγος ηρεµίας. 2. Σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι µεγαλύτερος από τον κίνδυνο ασθενών µε συµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια. 3. Σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι παρόµοιος µε τον κίνδυνο ασθενών χωρίς περιφερική αρτηριοπάθεια. 4. Σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι πολύ µεγαλύτερος από τον κίνδυνο ασθενών χωρίς περιφερική αρτηριοπάθεια, και τείνει να πλησιάσει τον κίνδυνο ασθενών µε συµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια

23 Lower extremity PAD 2011 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases

24 Τι προκαλεί διαλείπουσα χωλότητα? Αθηροσκλήρωση αρτηριών κάτω άκρων Αύξηση των αναγκών σε Ο2 σε άσκηση Αναερόβιος µεταβολισµός µυών Παραγωγή γαλακτικού οξέος και άλλων µεταβολιτών Άλγος κάτω άκρου Το γαλακτικό οξύ και οι άλλοι µεταβολίτες αποµακρύνονται µε την ανάπαυση Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D

25 PAD is often asymptomatic

26 Asymptomatic PAD Asymptomatic PAD associated with an increased risk of - atherothrombotic events ( MI and Stroke) 1, 2 - Impaired lower extremity functioning 3 - Internal carotid artery stenosis 4, 5 Patients with asymptomatic PAD have a risk factor and co-moribidity profile comparable to that of symptomatic patients 1 1. Hooi et al. Scand J Prim Health Care. 1998; 16: Criqui et al. Vasc Med. 1998; 3: McDermott et al. Circulation. 2000; 101: Simons et al. J Vasc Surg. 1999; 30: House et al. Cardiovascular Surgery. 1999; 7: 44-49

27 Peripheral Arterial Disease Impact on survival Survival (% of patients) Year Normal subjects* Asymptomatic PAD Symptomatic PAD Severe symptomatic PAD *Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all causes. Large-vessel PAD. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326:

28 Περιφερική αρτηριοπάθεια: αξιολόγηση -Σφυροβραχιόνιοςδείκτης (Ankle-brachial index ABI) - Κόπωση σε τάπητα - Τµηµατικές πιέσεις κάτω άκρου - είκτηςδακτύλων-βραχίονα (toe-brachial index) -Υπερηχογράφηµα Duplex - CT αγγειογραφία -Μαγνητικήαγγειογραφία (MRA) - Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA)

29 Τι ισχύει για τη µέτρηση/υπολογισµό του ΑΒΙ? 1. Μετράω τη συστολική πίεση σε 3 σηµεία του αρτηριακού συστήµατος (αριστερή βραχιόνιο αρτηρία και στις 2 ραχιαίες του ποδός) και χρησιµοποιώ 2 από τις τιµές αυτές για υπολογισµό του ΑΒΙ. 2. Μετράω τη συστολική πίεση σε 4 σηµεία του αρτηριακού συστήµατος (στις 2 βραχιόνιες αρτηρίες και στις 2 ραχιαίες του ποδός) και χρησιµοποιώ και τις 4 τιµές για υπολογισµό του ΑΒΙ. 3. Μετράω τη συστολική πίεση σε 6 σηµεία του αρτηριακού συστήµατος (στις 2 βραχιόνιες αρτηρίες, στις 2 ραχιαίες του ποδός και στις 2 οπίσθιες κνηµιαίες) και χρησιµοποιώ 4 από τις τιµές αυτές για υπολογισµό του ΑΒΙ. 4. Μετράω τη συστολική πίεση σε 6 σηµεία του αρτηριακού συστήµατος (στις 2 βραχιόνιες αρτηρίες, στις 2 ραχιαίες του ποδός και στις 2 οπίσθιες κνηµιαίες) και χρησιµοποιώ 3 από τις τιµές αυτές για υπολογισµό του ΑΒΙ. 5. Κανένα από τα παραπάνω δεν είναι σωστό.

30 Τι ισχύει για τη µέτρηση/υπολογισµό του ΑΒΙ? 1. Μετράω τη συστολική πίεση σε 3 σηµεία του αρτηριακού συστήµατος (αριστερή βραχιόνιο αρτηρία και στις 2 ραχιαίες του ποδός) και χρησιµοποιώ 2 από τις τιµές αυτές για υπολογισµό του ΑΒΙ. 2. Μετράω τη συστολική πίεση σε 4 σηµεία του αρτηριακού συστήµατος (στις 2 βραχιόνιες αρτηρίες και στις 2 ραχιαίες του ποδός) και χρησιµοποιώ και τις 4 τιµές για υπολογισµό του ΑΒΙ. 3. Μετράω τη συστολική πίεση σε 6 σηµεία του αρτηριακού συστήµατος (στις 2 βραχιόνιες αρτηρίες, στις 2 ραχιαίες του ποδός και στις 2 οπίσθιες κνηµιαίες) και χρησιµοποιώ 4 από τις τιµές αυτές για υπολογισµό του ΑΒΙ. 4. Μετράω τη συστολική πίεση σε 6 σηµεία του αρτηριακού συστήµατος (στις 2 βραχιόνιες αρτηρίες, στις 2 ραχιαίες του ποδός και στις 2 οπίσθιες κνηµιαίες) και χρησιµοποιώ 3 από τις τιµές αυτές για υπολογισµό του ΑΒΙ. 5. Κανένα από τα παραπάνω δεν είναι σωστό.

31 Ankle-Brachial Index (ABI) Τεχνική Υπολογισµός Αξιολόγηση Κλινική-προγνωστική αξία Περιορισµοί Σχέση κόστους-οφέλους στην πρωτογενή πρόληψη

32 Ankle-Brachial Index (ABI) Τεχνική Υπολογισµός Αξιολόγηση Κλινική-προγνωστική αξία Περιορισµοί Σχέση κόστους-οφέλους στην πρωτογενή πρόληψη

33 Ankle-Brachial Index (ABI) Τεχνική: Θέση: ύπτια θέση για 5 min προ της µέτρησης Doppler MHz Γέλη υπερήχων Σφυγµοµανόµετρο Eξοπλισµός:

34 Ankle-Brachial Index (ABI)

35 Ankle-Brachial Index (ABI) Άνω άκρα (µέτρηση δεξιά και αριστερά): - Τοποθετώ περιχειρίδα στο βραχίονα, ψηλαφώ σφυγµό βραχιονίου - Τοποθετώ γέλη - Τοποθετώ την κεφαλή doppler µε γωνία Φουσκώνω την περιχειρίδα µέχρι να εξαφανιστεί το σήµα ροής στο doppler - Ξεφουσκώνω αργά µέχρι να εµφανιστεί το σήµα - Καταγράφω την πίεση όταν επανέρχεται το σήµα Χρησιµοποιώ τη µεγαλύτερη από τις 2 πιέσεις ( Ε-ΑΡ) για τον υπολογισµό του ΑΒΙ

36 Ankle-Brachial Index (ABI) Άνωάκρα - Περιχειρίδες κατάλληλου µεγέθους - Doppler πάνω στη βραχιόνιο αρτηρία ΌΧΙ ΣΤΗΘΟΣΚΟΠΙΟ (υποεκτιµά τη ΣΑΠ) ΌΧΙ ΠΑΝΩ ΣΤΗΝ ΚΕΡΚΙ ΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ - Μετράω τη δεξιά ΚΑΙ την αριστερή ΣΑΠ

37 Ankle-Brachial Index (ABI) Κάτω άκρα: - Τοποθετώ την περιχειρίδα ακριβώς εγγύτερα από το σφυρό - Εντοπίζω και καταγράφω τη ΣΑΠ στην οπίσθια κνηµιαία ΚΑΙ στη ραχιαία του ποδός, στο δεξιό ΚΑΙ στο αριστερό κάτω άκρο - Επαναλαµβάνω τη διαδικασία όπως στο άνω άκρο Χρησιµοποιώ τη µεγαλύτερη ΣΑΠ σε κάθε άκρο για τον υπολογισµό του ΑΒΙ

38 Ankle-Brachial Index (ABI) Κάτωάκρα «Περιχειρίδα» -Κατάλληλουµεγέθους -Κατάλληλητοποθέτηση Ακριβώς εγγύτερα του σφυρού ΌΧΙ ΠΑΝΩ ΑΠΌ ΤΟΥΣ ΓΑΣΤΡΟΚΝΗΜΙΟΥΣ ΜΥΕΣ Doppler και στην DP και στην PT -ΌΧΙ ΣΤΗΘΟΣΚΟΠΙΟ

39 Ankle-Brachial Index (ABI)

40 Ankle-Brachial Index (ABI) Τεχνική Υπολογισµός Αξιολόγηση Κλινική-προγνωστική αξία Περιορισµοί Σχέση κόστους-οφέλους στην πρωτογενή πρόληψη

41 Ankle-Brachial Index (ABI) ABI = ΣΑΠ σφυρού ΣΑΠ βραχιονίου Χρησιµοποιώ τη µέγιστη από τις 2 βραχιόνιες ΣΑΠ, και για κάθε κάτω άκρο τη µέγιστη ΣΑΠ (PT ή DP).

42 Meticulous attention to details is mandatory and Korotkoff method the instruments should be calibrated. Patient should be in supine position. Beware of ABI limitations ABI is 95% sensitive and 99% specific for PAD ABI = Lower extremity systolic pressure Brachial artery systolic pressure

43 Ankle Brachial Index Performance Hiatt WR, N Engl J Med 2001;344:

44 ABI measurement Brachial Systolic blood pressure Right: 156/88 mmhg Left: 160/92 mmhg Right leg: DP: 160 mmhg PT: 154 mmhg 160/160 = 1.00 Left leg: DP: 96 mmhg PT: 100 mmhg 100/ = 0.63 The lowest ABI between both legs is the ABI that stratifies the patient s s risk Diagnosis: moderate PAD in left leg Right 156 mmhg DP: 160 mm Hg PT: 154 mmhg Left 160 mmhg DP: 96 mmhg PT: 100 mm Hg

45 How is Ankle-Brachial Index (ABI) measured? Right side Measurements Left side 156 Brachial Systolic Blood Pressure Dorsalis Pedis Posterior Tibialis Highest each ankle pressure Highest Brachial Pressure ABI 0.63

46 Ankle-Brachial Index (ABI) Τεχνική Υπολογισµός Αξιολόγηση Κλινική-προγνωστική αξία Περιορισµοί Σχέση κόστους-οφέλους στην πρωτογενή πρόληψη

47 Ankle-Brachial Index (ABI) Φυσιολογικά, η ΣΑΠ στο σφυρό είναι 8-15% µεγαλύτερη από τη ΣΑΠ στο βραχίονα Στις επιδηµιολογικές µελέτες, ως όριο για τηδιάγνωση PAD χρησιµοποιείταιοαβι < 0.9.

48 Ankle-Brachial Index (ABI) Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιµές ΑΒΙ? Φυσιολογικός ABI: ABI 0.90 είναι διαγνωστικός PAD

49 Ankle Brachial Index Interpretation ABI Interpretation >1.3 Non-compresssible Normal Equivocal Mild-to-moderate PVD Severe PVD Hirsch AT et al, J Am Coll Cardiol 2006;47:

50 Ankle Brachial Index Interpretation High ABI Non-compressible vessels

51 ΤιείναιαληθέςγιατονΑΒΙ? 1. ΑΒΙ = 1.5 υποδηλώνει άριστη αγγειακή λειτουργία και συσχετίζεται µε σηµαντικά µειωµένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. 2. ΑΒΙ = 0.8 δεν βρίσκεται ποτέ σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς µε περιφερική αρτηριοπάθεια. 3. ΑΒΙ = 1.0 µπορεί ενίοτε να παρατηρηθεί ακόµη και σε ασθενείς µε συµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια. 4. Κανένα από τα παραπάνω δεν είναι σωστά. 5. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά.

52 ΤιείναιαληθέςγιατονΑΒΙ? 1. ΑΒΙ = 1.5 υποδηλώνει άριστη αγγειακή λειτουργία και συσχετίζεται µε σηµαντικά µειωµένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. 2. ΑΒΙ = 0.8 δεν βρίσκεται ποτέ σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς µε περιφερική αρτηριοπάθεια. 3. ΑΒΙ = 1.0 µπορεί ενίοτε να παρατηρηθεί ακόµη και σε ασθενείς µε συµπτωµατική περιφερική αρτηριοπάθεια. 4. Κανένα από τα παραπάνω δεν είναι σωστά. 5. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά.

53 Ankle-Brachial Index (ABI) Τεχνική Υπολογισµός Αξιολόγηση Κλινική-προγνωστική αξία Περιορισµοί Σχέση κόστους-οφέλους στην πρωτογενή πρόληψη

54 Ankle Brachial Index Measurement Non-invasive, rapid, quantitative measurement for assessing the arterial circulation 95% sensitivity, 99% specific An ABI 0.90 is diagnostic of PAD Permits stratification of the severity of PAD Assess disease progression Predict cardiovascular and cerebrovascular mortality Mohler, E. Arch Intern Med. 2003;

55 ABI inverse relationship with 5-year risk of cardiovascular events and death 2.5 Risk relative to ABPI % relative risk increase per 0.1 decrease in ABPI (p = 0.041) ABPI Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1 128 (Abstr 4).

56

57 There is a strong two way association between decreased ABI and increased risk for cardiovascular death 1 70 Percent (%) All-cause mortality CVD mortality <0.60 (n=25) 0.60-<0.70 (n=21) 0.70-<0.80 (n=40) 0.80-<0.90 (n=130) 0.90-<1.0 (n=195) 1.0-<1.10 (n=980) Baseline ABI* *Mean participant follow-up 8.3 years Resnick HE et al. Circulation 2004; 109:

58 Atherothrombosis is a Systemic Disease: Increase for Myocardial Infarction and Stroke as a Function of ABI Measurement x Ankle-brachial index (ABI) index Shelley, E. Dept of Health & Children 2004 Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1 128

59 Ankle-Brachial Index Ankle-Brachial Index Collaboration et al., JAMA 2008 ABI 0.9 had the strongest association with CAD, PAD, CAD/CVD/PAD and PVD Oksala NKJ et al., Atherosclerosis 2010

60 Ankle Brachial Index Interpretation High ABI Non-compressible vessels

61 Allison et al, JACC 2008

62 Ankle-Brachial Index Coutinho et al., JACC Interv 2011

63 ABI to Monitor Disease Progression Changes in ABI +/ indicate disease re/progression 1 An improved ABI suggest enhanced perfusion via collateral vessels A deterioration in ABI suggests disease progression or decreased perfusion secondary to revascularization procedure problems 1. Mohler, E. Arch Intern Med. 2003; 163:

64 Ankle-Brachial Index (ABI) Τεχνική Υπολογισµός Αξιολόγηση Κλινική-προγνωστική αξία Περιορισµοί Σχέση κόστους-οφέλους στην πρωτογενή πρόληψη

65 Ankle Brachial Index Limitations - Localization of disease - Non-compressible ABI - Pseudo-normal ABI - Resting versus exercise ABI

66 ABI and Localization of Disease Segmental Limb Pressures Brachial Upper Thigh Upper Calf Ankle Toe Aorto-Iliac, CFA, Prox SFA Mid/distal SFA and Popliteal Tibial Small Vessel Disease

67

68 ABI and Localization of Disease Pulse Volume Recordings Measures volume change in limb with each pulsation Volume of tissue and venous blood relatively constant Change in volume due to arterial inflow Cuffs inflated to ~60mmHg Volume change presented on spectral display Similar to arterial pulse wave tracing Stenosis indicated by loss of amplitude during systole

69 Non-Compressible ABI

70

71

72 Non-Compressible ABIs Role of Toe Pressure Toe Pressure Great toe 32mHg 2 nd toe 35mmHg 3 rd toe 17mmHg 4 th toe 19mmHg 5 th toe absent Normal toe-brachial index > 0.7

73 Pseudonormal ABI PAD ABI Vessel Ca 2+

74 Peripheral Arterial Disease Άσκησησεκυλιόµενοτάπητα Αξιολογεί τα συµπτώµατα και τη µέγιστη διανυόµενη απόσταση Χρήσιµη σε ασθενείς µε οριακό ABI ηρεµίας και συµπτώµατα ενδεικτικά PAD ανάµεσα σεαγγειακήχωλότητα (ησαπστο κάτω άκρο µειώνεται µετά την άσκηση) και σε νευρογενή χωλότητα (η ΣΑΠ παραµένει σταθερή ή αυξάνεται) ΠτώσητηςΣΑΠτουκάτωάκρου >20% µετάτηνάσκηση ενισχύει τη διάγνωση PAD

75 Resting versus Exercise ABI Exercise Testing Exercise ABI at baseline 2 mph at 12% grade, 5 minutes ABI post-exercise, 1 minute, then q 2 minutes Post-exercise ankle systolic pressure Falls >20% from baseline Takes longer than 3 minutes to recover

76 100 Resting versus Exercise ABI Exercise Testing Resting ABI Exercise ABI % Normal Abnormal Noncompressible ABI % Exercise Normal Exercies Abnormal N=396 symptomatic patients with PAD.

77 Ankle-Brachial Index (ABI) Τεχνική Υπολογισµός Αξιολόγηση Κλινική-προγνωστική αξία Περιορισµοί Σχέση κόστους-οφέλους στην πρωτογενή πρόληψη

78 ABI and Primary Prevention Algorithm Doobay AV et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2005;25:

79 ABI and Primary Prevention

80 ABI and Primary Prevention Cost effectiveness Atherosclerotic Disease VAscular FunctioN and GenetiC Epidemiology (ADVANCE) study - The average US cost of performing an ABI is $61. - Conclusions: In asymptomatic older adults, ABI as a screening tool will likely yield only a few positive cases at a relatively large cost. The FRS >20% was no better than chance in positively predicting those with an ABI <0.90. Our data suggest that it may be more cost-effective to utilize a careful history of LE circulation problems and to provide care aimed at CVD risk factor reduction, including physical activity and/or walking counseling for all older adults. Circulation. 2006;114:II_601

81 Ankle-Brachial Index (ABI) Συµπεράσµατα Ο ΑΒΙ αποτελεί απλό και χρήσιµο εργαλείο για την εκτίµηση της αρτηριακής κυκλοφορίας των κάτω άκρων Αποτελεί απλή, µη επεµβατική, και σχετικά φθηνή µέθοδο ABI 0.90 είναι διαγνωστικός PAD Ο ΑΒΙ επιτρέπει τη σταδιοποίηση της βαρύτητας της PAD Αποτελεί προγνωστικό δείκτη καρδιαγγειακών συµβαµάτων Μπορεί να εκτελεστεί σε ασυµπτωµατικά άτοµα για πρωτογενή πρόληψη

82 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ

83 Ελαστικές ιδιότητες - Φυσιολογία LV Systole Propagation velocity of pressure waveform (PWV)

84 Ελαστικές ιδιότητες - Φυσιολογία elastic aorta + = stiff aorta + = O Rourke M. Arterial function in health and disease. Churchill Livingstone 1982

85 ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΕΛΑΣΤΙΚΩΝ ΙΔΙΟΤΗΤΩΝ

86 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι 1. Τοπική (local) αρτηριακή σκληρία 2. Τµηµατική ή περιοχική (regional) αρτηριακή σκληρία 3. Συστηµατική (systemic) αρτηριακή σκληρία

87 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι Τοπική (local) αρτηριακή σκληρία 1. Distensibility coefficient (DC): relative change in lumen area for a given BP change DC = (A s - A d ) / (A d x PP) 2. Compliance coefficient (CC): absolute change in lumen area for a given BP change CC = (A s - A d ) / PP 3. Peterson elastic modulus (PEM): inverse of DC the BP change driving an increase in relative lumen area PEM = (A d x PP) / (A s - A d ) 4. Incremental (Young s) elastic modulus (YEM): index of elastic properties of the arterial wall YEM = (3 (1 + A d /WCSA)) / DC

88 Local arterial stiffness: invasive methods Accurate and reliable evaluation of the aortic elastic properties PC Millar micromanometer diameter-measuring device 20 MHz ultrasound VF-1 mainframe 1st Department of Cardiology University of Athens Hippokration Hospital Stefanadis C, et al. Circulation 1995 University of Athens Medical School

89 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι Τοπική (local) αρτηριακή σκληρία Device Wall Track Artlab Methods Echotracking Echotracking Measurement CCA, CFA, BA CCA, CFA, BA NIUS Echotracking RA Ultrasound systems MRI 2D, M-mode M Cine-MRI Aorta, CCA, CFA, BA Aorta

90 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι Τµηµατική ή περιοχική (regional) αρτηριακή σκληρία Pulse Wave Velocity measurement by recording of the pulse wave in two different sites of the arterial tree PWV = A t L (m) Transit time (sec) B t

91 Η ταχύτητα σφυγµικού κύµατος (PWV): 1. Είναι συνώνυµη της ταχύτητας ροής του αίµατος. 2. Μπορεί να υπολογισθεί µε µη επεµβατικές µεθόδους. 3. εν επηρεάζεται από την υπέρταση ή τους άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. 4. Κανένα από τα παραπάνω δεν είναι σωστά.

92 Η ταχύτητα σφυγµικού κύµατος (PWV): 1. Είναι συνώνυµη της ταχύτητας ροής του αίµατος. 2. Μπορεί να υπολογισθεί µε µη επεµβατικές µεθόδους. 3. εν επηρεάζεται από την υπέρταση ή τους άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. 4. Κανένα από τα παραπάνω δεν είναι σωστά.

93 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι Τµηµατική ή περιοχική (regional) αρτηριακή σκληρία Device Complior SphygmoCor Wall Track Artlab Method Mechanotransducer Tonometer Echotracking Echotracking Measurement Aortic PWV Aortic PWV Aortic PWV Aortic PWV Ultrasound systems Doppler probes Aortic PWV MRI Flow - pulse Aortic PWV

94 Arterial stiffness and Wave Reflections Methods of evaluation Pulse Wave Velocity Pulse Wave Analysis A B

95 Arterial Stiffness - Methods Regional determination Complior - PWV Easy to perform learning curve Reproducible Not expensive Good reproducibility PWV = d (m) / Δt t (sec) Interobserver agreement = Intraobserver agreement = Asmar et al. Hypertension 1995

96 Arterial Stiffness - Methods Regional determination Reproducibility SphygmoCor - PWV Wilkinson et al. J Hypertens 1998

97 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι Συστηµατική (systemic) αρτηριακή σκληρία Device Method Measurement SphygmoCor Tonometer transfer function Aortic AIx HDI PW CR-2000 Modified Windkessel C 1, C 2 Pulse Trace Wave intensity analysis Photoplethysmography Tonometry AIx Wave energetics ABPM Oscilometry AASI

98 ΤΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΖΕΙ ΤΙΣ ΕΛΑΣΤΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ?

99 Age Blood pressure Gender Determinants of stiffness Genetic variants CV risk factors Nutrition/lifestyle

100 Arterial Stiffness - Determinants Age Gender Mitchell G, Parise H, et al. Hypertension 2004

101 Arterial Stiffness - Determinants Genetic background Durier S, et al. Circulation 2003 Laurent S, et al. Hypertension 2005

102 CAD Smoking Diabetes/MS Obesity Arterial Stiffness CHF Hypercholesterolemia Heredity Hypertension

103 ΠΟΥ ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ; σε καρδιαγγειακά νοσήματα αρτηριακή υπέρταση στεφανιαία νόσος περιφερική αρτηριοπάθεια καρδιακή ανεπάρκεια μικροαγγειακή στηθάγχη ή καρδιακό σύνδρομο Χ σε ενδοκρινικά και μεταβολικά νοσήματα σακχαρώδης διαβήτης παθολογική ανοχή στη γλυκόζη δυσλιπιδαιμίες υπερχοληστερολαιμία μειωμένη HDL-χοληστερόλη υπερτριγλυκεριδαιμία αύξηση Lp(a) παχυσαρκία μεταβολικό σύνδρομο υπερομοκυστεϊναιμία υποθυρεοειδισμός σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

104 ΠΟΥ ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ; σε αναπνευστικά νοσήματα πνευμονική υπέρταση αποφρακτική υπνική άπνοια σε γυναικολογικά νοσήματα/καταστάσεις τοξιναιμία εμμηνόπαυση σε άλλες καταστάσεις τοξικά αίτια (κάπνισμα) λοιμώξεις φλεγμονώδη νοσήματα ρευματοειδής αρθρίτιδα σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet άλλες αγγειίτιδες χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μεγάλη ηλικία

105 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ & ΠΡΟΓΝΩΣΗ

106 Arterial Stiffness - Predictor Prediction of mortality in pts with end-stage renal disease OR, all-cause mortality=5.4 OR, cardiovascular mortality=5.9 PWV 1m/s all-cause mortality 39% Blacher et al. Circulation 1999;99:2434

107 Arterial Stiffness - Predictor PWV is a predictor of primary coronary events in hypertensive pts Boutouyrie P, et al. Hypertension 2002

108 Arterial Stiffness - Predictor Prediction of ACS in pts with known CAD Ratio of event-free survival 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 months compliant aorta interm. stiffness stiff aorta Stefanadis C et al. Eur Heart J 2000;21:390-6

109 Arterial Stiffness - Predictor Σε γενικό πληθυσµό, η ταχύτητα σφυγµικού κύµατος (PWV) συσχετίζεται µε την καρδιαγγειακή και την ολική θνησιµότητα Sutton-Tyrrell K, et al. Circulation 2005

110 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ Συγγραφέας Πληθυσµός Είδος µελέτης είκτης σκληρίας Καταληκτικό σηµείο Blacher, 1999 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (6 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα De Simone, 1999 Υπέρταση Προοπτική (10 έτη) SV/PP Καρδιαγγειακή θνητότητα Stefanadis, 2000 Στεφ. νόσος Προοπτική (3 έτη) Aortic distensibility Στεφανιαία συµβάµατα Fagard, 2001 Υπέρταση Προοπτική (16.5 έτη) SV/PP Καρδιαγγειακή θνητότητα Meaume, 2001 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (2.5 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Shoji, 2001 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (5.3 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Boutouyrie, 2002 Υπέρταση Προοπτική (5.7 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακά συµβάµατα Cruickshank, 2002 ιαβήτης Προοπτική (10.7 έτη) Aortic PWV Ολική θνητότητα Grey, 2003 Μεικτός πληθυσµός Αναδροµική (1-7 έτη) Small artery compliance Καρδιαγγειακά συµβάµατα Blacher, 2003 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (6.5 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Laurent, 2003 Υπέρταση Προοπτική (7.9 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Lind, 2004 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (7.2 έτη) SV/PP Καρδιαγγειακή θνητότητα Gosse, 2005 Υπέρταση Προοπτική (5.4 έτη) QKD Καρδιαγγειακή θνητότητα Matsuoka, 2005 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (3.4 έτη) Brachial-ankle PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Kitahara, 2005 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (2.8 έτη) Brachial-ankle PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Pannier, 2005 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (5.8 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Shokawa, 2005 Εθνική µειονότητα Προοπτική (10 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Sutton-Tyrrell, 2005 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (4.6 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Tomiyama, 2005 Οξύ στεφανιαίο σύνδροµο Προοπτική (2.8 έτη) Brachial-ankle PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα

111 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ Συγγραφέας Πληθυσµός Είδος µελέτης είκτης σκληρίας Καταληκτικό σηµείο Sutton-Tyrrell, 2005 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (4.6 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Dolan, 2006 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (5.3 έτη) AASI Καρδιαγγειακή θνητότητα Hansen, 2006 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (9.4 έτη) AASI Καρδιαγγειακή θνητότητα Li, 2006 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (5.3 έτη) AASI Καρδιαγγειακή θνητότητα Mattace-Raso, 2006 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (4-9 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Willum-Hansen, 2006 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (9,4 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή νοσηρότητα /θνησιµότητα Choi, 2007 Θωρακικό άλγος Αναδροµική (2.6 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή νοσηρότητα Kikuya, 2007 Γενικός πληθυσµός Προοπτική (13.3 έτη) AASI Καρδιαγγειακή θνητότητα Zoungas, 2007 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (3.6 έτη) Aortic PWV, SAC Καρδιαγγειακή θνητότητα Ben-Dov, 2008 Γενικός πληθυσµός Αναδροµική (7 έτη) AASI Ολική θνητότητα Terai, 2008 Υπέρταση Προοπτική (4.8 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακά συµβάµατα Palmas, 2009 ιαβήτης Προοπτική (6.6 έτη) AASI Ολική θνητότητα Ilyas, 2009 Στεφανιαία νόσος Προοπτική (1.5 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή νοσηρότητα και ολική θνητότητα

112

113

114 Δείκτης «περιπατητικής» αρτηριακής σκληρίας (Ambulatory Arterial Stiffness Index) AASI/ASDPRI =1-regression slope Stroke 2012; 43:

115 Ποια η κλινική αξία της ταχύτητας σφυγµικού κύµατος (PWV)? 1. εν έχει καµία κλινική αξία, αποτελεί µόνο ερευνητικό εργαλείο. 2. Έχει πολύ µεγάλη κλινική αξία, και πρέπει να υπολογίζεται σε όλους ανεξαιρέτως τους καρδιολογικούς ασθενείς. 3. Αποτελεί χρήσιµο κλινικό εργαλείο για την εκτίµηση της βλάβης οργάνωνστόχων (αγγείων) σε υπερτασικούς ασθενείς. 4. Κανένα από τα παραπάνω δεν είναι σωστά.

116 Ποια η κλινική αξία της ταχύτητας σφυγµικού κύµατος (PWV)? 1. εν έχει καµία κλινική αξία, αποτελεί µόνο ερευνητικό εργαλείο. 2. Έχει πολύ µεγάλη κλινική αξία, και πρέπει να υπολογίζεται σε όλους ανεξαιρέτως τους καρδιολογικούς ασθενείς. 3. Αποτελεί χρήσιµο κλινικό εργαλείο για την εκτίµηση της βλάβης οργάνωνστόχων (αγγείων) σε υπερτασικούς ασθενείς. 4. Κανένα από τα παραπάνω δεν είναι σωστά.

117 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι

118 Arterial stiffness and risk stratification Increased pulse wave velocity is added to the list of factors influencing prognosis as an early index of large artery stiffening, although with the caveat that it has a limited availability in the clinical practice

119 McEniery CM, et al. JACC 2005 Φυσιολογικές τιµές

120 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ & ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

121 κ. Δηµήτρης Β. 54 ετών υπέρταση σταδίου I (συνήθης ΑΠ~150/90 mmhg) ήπια υπερχοληστερολαιµία (TC 235) καπνιστής ~40 py µη διαβητικός

122 Framingham Risk Score estimates the 10-y probability of major CV event

123 Framingham Risk Score estimates the 10-y probability of major CV event RR= 20/6=3.33

124 HeartScore estimates the 10-y probability of fatal CV event

125 Chronological or arterial age?

126 Arterial stiffness and risk stratification PWV:9.4 m/sec McEniery C, Yasmin, et al. JACC 2005 Estimated vascular age: 63-64

127 Arterial vs. chronological age years chronological 63 vascular

128 κ. Δηµήτρης Β. 54 ετών αρτηριακή ηλικία: 63 υπέρταση σταδίου I (συνήθης ΑΠ~150/90 mmhg) ήπια υπερχοληστερολαιµία (TC 235) καπνιστής ~40 py µη διαβητικός

129 Our patient Mr Dimitrios V. age:54 years arterial age: 63 years hypertension Stage I (usual BP~150/90 mmhg) mild hypercholesterolemia (TC 235, HDL-C 37) smoker ~ 40 py non- diabetic hscrp=4.6 mg/dl

130 Framingham Risk Score estimates the 10-y probability of major CV event

131 Framingham Risk Score estimates the 10-y probability of major CV event

132 HeartScore estimates the 10-y probability of fatal CV event

133 Arterial vs. chronological age Stein R. JASE 2004

134 ΟΙ ΕΛΑΣΤΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΩΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ

135 Ηαρτηριακή σκληρία ως θεραπευτικός στόχος ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ Άσκηση Απώλεια βάρους ιακοπή καπνίσµατος Τροποποίηση δίαιτας (αποφυγή άλατος) Aντιοξειδωτικές ουσίες (φλαβονοειδή) ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Στατίνες Νιτρώδη Aναστολείς ΜΕΑ, ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης ΑΤ1 Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου Σπιρονολακτόνη Nεότερες παρεµβάσεις (αναστολείς φωσφοδιεστεράσης PDE-5) Aντιφλεγµονώδεις παράγοντες

136 ΒΕΛΤΙΩΝΕΙ Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΣΚΛΗΡΙΑΣ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ?

137 Βελτίωση αρτηριακής σκληρίας και πρόγνωση Σε ασθενείς µε τελικού σταδίου ΧΝΑ, η βελτίωση της αρτηριακήςσκληρίαςµεαντιυπερτασικά (κυρίωςα-μεα) σχετίζεται µε βελτίωση της επιβίωσης, ανεξάρτητα από την πτώσητηςαπ Συνολική επιβίωση MP PWV Guerin AP, J et al. Circulation 2001;103:987-92

138 Αρτηριακή σκληρία κλινική αξία Αποδεκτή και αναπαραγώγιµη µεθοδολογία µέτρησης (PWV) είκτης βλάβης οργάνου στόχου στόχου (ESC/ESH Guidelines 07) 0 είκτης πρόγνωσης καρδιαγγειακού κινδύνου σε πλειάδα πληθυσµών Επαναδιαστρωµάτωση κινδύνου µε βάση την αγγειακή ηλικία

139 Αρτηριακή σκληρία θέµατα προς επίλυση Ακριβέστερος προσδιορισµός φυσιολογικών τιµών δεικτών αρτηριακής σκληρίας και έλεγχος της υπόθεσης της «αρτηρισκής ηλικίας» Ανάγκη για περαιτέρω µελέτες πουνα εξετάζουν εάν ηαρτηριακή σκληρία αποτελεί ανεξάρτητο θεραπευτικό στόχο