Patras University Hospital. Case Presentation. Periklis A. Davlouros Associate Professor of Cardiology Invasive Cardiology & Congenital Heart Disease

Transcript

1 Case Presentation Periklis A. Davlouros Associate Professor of Cardiology Invasive Cardiology & Congenital Heart Disease Patras University Hospital

2 Η ασθενής μας Γυναίκα, 83 ετών Προσέρχεται στο ΤΕΠ αιτιώμενη δύσπνοια ηρεμίας ορθόπνοια από 12ώρου Παρουσιάζει έντονη δύσπνοια στην ελάχιστη προσπάθεια με σταδιακή επιδείνωση τους τελευταίους 4 μήνες (NYHA III-IV) Πολλαπλές νοσηλείες λόγω οξέος πνευμονικού οιδήματος

3 Ατομικό αναμνηστικό Γαστροοισοφαγική παλλινδρόμηση Αρτηριακή υπέρταση Αντικατάσταση ΑοV με βιοπροσθετική Sorin Freedom Stentless 21mm λόγω σοβαρής αορτικής στένωσης προ 9ετίας Φαρμακευτική αγωγή -Παντοπραζόλη 40mg Καρβεδιλόλη 6.25mg 1/4-0-1/4 -Ιρβεσαρτάνη 300mg Φουροσεμίδη 40mg 2-1-1

4 Φυσική εξέταση Ζωτικά σημεία: κατά φύσιν Ακρόαση καρδίας: ολοσυστολικό ρομβοειδές φύσημα 3/6 στην εστία ακρόασης AoV με επέκταση στον τράχηλο και την κορυφή, μειωμένη ένταση S2, ήπιο διαστολικό φύσημα Ακρόαση πνευμόνων: Υγροί ρόγχοι στις πνευμονικές βάσεις αμφοτερόπλευρα Ήπια οιδήματα κάτω άκρων Υπόλοιπα συστήματα: χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα

5 Λοιπός έλεγχος Patras University Hospital Ro θώρακος: εικόνα πνευμονικής συμφόρησης HKΓ: SR, 1:1, γνωστό LBBB Echo καρδίας: LVEF 60%, LVEDd 56mm, LVH, Σοβαρή μεικτή νόσος της βιοπροσθετικής ΑoV με ασβέστωση και σοβαρές εκφυλιστικές αλλοιώσεις των πτυχών της mean Gradient 47mmHg, peak Gradient 74mmHg, AVA 1cm2, 2-3/4 AR

6 Η ασθενής Patras University Hospital Εισάγεται στην Καρδιολογική Κλινική για περαιτέρω αντιμετώπιση Παρουσιάζει κλινική βελτίωση μετά από ενδοφλέβια διουρητική αγωγή Πορεία νοσηλείας ανεπίπλεκτη

7 Θεραπευτικές επιλογές redo SAVR? TAVI Valve-in-valve? LOGISTIC EUROSCORE 22,29% Γίνεται προγραμματισμός για TAVI, η ασθενής υποβάλλεται στον απαραίτητο προεπεμβατικό έλεγχο (στεφανιογραφία, CTA θωρακικήςκοιλιακής αορτής) και επανέρχεται προγραμματισμένα Patras University Hospital

8 Στεφανιογραφία Patras University Hospital Στεφανιαία αγγεία χωρίς κριτικές στενώσεις

9 CT Angiography Patras University Hospital

10 CTA θωρακικής-κοιλιακής αορτής Patras University Hospital

11 CTA θωρακικής-κοιλιακής αορτής Patras University Hospital

12 TAVI: Valve-in-valve Patras University Hospital

13 CoreValve 26mm Patras University Hospital

14

15

16

17 Αιμοδυναμική αστάθεια Κατακρήμνιση ΑΠ Αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής Άσφυγμη απνοϊκή Έναρξη ΚΑΡΠΑ χρήση συστήματος παροχής θωρακικών συμπιέσεων LUCAS Διασωλήνωση ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΣΤΟΜΙΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

18 A, A model of an aortic root with a surgical bioprosthesis (Mitroflow 27). Common technical issues limiting fluoroscopic assessment of the risk for coronary obstruction after valve-in-valve. Patras University Hospital Danny Dvir et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002079

19 Contrast-enhanced ECG-gated computed tomography for the assessment of coronary occlusion risk. Failed Mitroflow 23 bioprosthesis. Coronary to ring distance short. Virtual 23-mm ring level of the coros revealing VTC distance 1.98 mm (C; <3 mm high risk). D F, Failed Mitroflow 25 bioprosthesis. Fluoroscopy suggested high risk Virtual 23- mm ring revealed VTC distance 9.33 mm (F, >6 mm low risk). G I, Failed Perimount 25 low risk for coronary occlusion (G). Virtual 26-mm ring revealed VTC 2.54 mm (I, <3 mm high risk). Valve-in-valve was performed with coronary obstruction treated by stent implantation Patras University Hospital Danny Dvir et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002079

20 A and B, Aortic balloon inflation used for the assessment of coronary occlusion risk. Coronary flow obstruction, with a protective coronary guidewire in place (A) and unimpaired flow (B). C and D, A 25-mm Portico implanted inside a Mitroflow 25. Injection during partial device deployment revealed no coronary flow obstruction. Echo during partial deployment showed no new wall motion abnormality (C). The device was implanted successfully. E and F, Removing a nonretrievable device. Left main occlusion after corevalve valve-invalve implantation (E). The coronary was protected with a wire, however, a stent could not have been delivered successfully after obstruction. The 26-mm CoreValve device was removed during inflation of a 25-mm aortic balloon (F). G and H, The use of a THV device with clipping mechanism. A 25-mm JenaValve implantation inside a failed Mitroflow 27. The leaflet clipping mechanism of the device has reduced the risk of coronary obstruction.

21 Removal of valve with a snare Patras University Hospital

22

23 Ανάκτηση αυτόματης κυκλοφορίας Και ενώ η ΚΑΡΠΑ συνεχίζεται η ασθενής αποκτά σφυγμό, παρουσιάζει κινητικές αντιδράσεις και σταδιακά σταθεροποιείται αιμοδυναμικά

24 Επόμενο βήμα Επείγουσα ΚΘΧ αντιμετώπιση? Επανατοποθέτηση νέας βαλβίδας? Tοποθέτηση δεύτερης βαλβίδας CoreValve 23mm

25

26

27

28 Εκ νέου αιμοδυναμική αστάθεια Υποτροπή της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής Επανέναρξη ΚΑΡΠΑ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΣΤΟΜΙΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

29 ΚΑΡΠΑ σε εξέλιξη Νέες ανεπιτυχείς προσπάθειες απομάκρυνσης και της δεύτερης βαλβίδας από τη θέση τοποθέτησής της με τη βοήθεια του ειδικού καθετήρα με στόχο τη λύση της απόφραξης του στομίου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας

30 Η ασθενής Παρά τη συνεχιζόμενη ΚΑΡΠΑ δεν ανανήπτει και καταλήγει

31 Recurrence of Cardiopulmonary arrest Patras University Hospital CoreValve 26mm CoreValve 23mm A B -Unsuccessful efforts to remove the second valve using En Snare catheter... The second valve was blocked by the previously implanted

32

33

34 Conclusions Lethal complications during TAVR procedures are not rare. Circulation Nov 6;126(19): Especially when valve in valve is indicated in a high risk patient, and most importantly when a specific valve has been used in the previous procedure.

35