ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ:

Transcript

1 ΔΙΑΛΕΞΗ ΓΙΑΝΝΗΣ ΤΕΡΡΟΒΙΤΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ: Προσδοκίες και περιορισµοί %0&5-&µ(6* 1!"##$%& ()*, + ",-&./-0&1 2014

2 Murry et al, Circulation 1986;74:1124

3 ISCHEMIC PRECONDITIONING ( Ισχαιµική προπόνηση η ισχαιµική προετοιµασία ) Ορισµός «Ενα η περισσότερα επεισόδια βραχείας ισχαιµίας εφαρµοζόµενα προ της παρατεταµένης ισχαιµίας προκαλούν µείωση του εµφράγµατος»

4 Post-conditioning Βραχέα επαναλαµβανόµενα επεισόδια ισχαιµίας επαναιµάτωσης εφαρµοζόµενα στην έναρξη της επαναιµάτωσης µετά από προηγηθείσα παρατεταµένη ισχαιµία Zhao et al, Am J Physiol 2003

5 Post-conditioning Βραχέα επαναλαµβανόµενα επεισόδια ισχαιµίας επαναιµάτωσης εφαρµοζόµενα στην έναρξη της επαναιµάτωσης µετά από προηγηθείσα παρατεταµένη ισχαιµία Περιορισµός έκτασης εµφράγµατος Zhao et al, Am J Physiol 2003

6 Η φυσική ιστορία!"#µ$%& ( µ)*+,- $&µ#. / 0( 1 $ 0µ2$ 3 PC σε µια αρτηρία Προστασία άλλης περιοχής Κατά την ισχαιµία: Kerrendi 2005, Basic Res Cardiol Κατά την έναρξη της επαναιµάτωσης: Andreka 2007, Heart Κατά την ισχαιµία και την επαναιµάτωση: Iliodromitis 2009, Cardiovasc Drug Ther Per conditioning

7 Βλάβη από επαναιµάτωση Κυτταρικός Θάνατος Απόπτωση Απόπληκτο µυοκάρδιο Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Aρρυθµίες

8 ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ Remote Perconditioning

9 Κλινικές µελέτες παρατήρησης του φαινοµένου της προστασίας χωρίς καµία παρέµβαση

10

11 Better patency Hospital mortality Better 5y survival n= 3002 patients 30-day combined end points of MI, HF, Shock and Mortality PA 4% vs non PA 17% P<0.03 Circulation 1998;97:1042-5

12

13 Κλινικές µελέτες µίµησης και αναπαραγωγής του φαινοµένου της προστασίας µε κάποια παρέµβαση

14 1η Δοκ. κόπωσης 2η Δοκ. κόπωσης!"# $ %& () ) * +& &, - #.(µ/ )0&,. *%1)$, 2 % 3 +$ - 4 1, &5& 6# %#($ +7, +# 8 µ$9/ 5() µ#" 2 - &"+& $ &. : 4 ; &( +$ % # ) +/ ) 0/ +$, () 9/ (µ(. 7, % # &+# (µ/ )0/, Α-Β 15 λεπτά, Β-Γ 90 λεπτά A B Γ A B Γ

15 T1 Tl mci 30 hours T2 Tc 99-m 3 mci

16 Εφαρµογή αποµακρυσµένης ισχαιµίας ως Preconditioning (elective PCI)

17 Elective PCI Heart 2006;92: Circulation 2009;120:e130

18 Υποδοχείς Μηχανισµός ΤΟ ΚΥΤΤΑΡΟ Διεγέρτες Ενδοκυττάριοι οδοί Μεταβιβαστές

19 BK Bradykinin is formed Adenosine is formed OP Opioid is formed Ach Receptors Phe Autacoids are released from the ischemic myocardium and occupy receptors triggering the mechanism of protection

20 PRECONDITIONING P O S T C O N D I T I O N I N G Preconditioning ενεργοποιεί KATP Postconditioning εµποδίζει τη καταστροφή Cohen MV, Downey JM: Br J Pharmacol 2007

21 The mitochondrial permeability transition pore forms at reperfusion Radicals Ca++ overload VDAC ANT Conditioning: εµποδίζει τη διάνοιξη των πόρων του µιτοχονδρίου Ischemic injury (ATP depletion) matrix Restoration of ph

22 Postconditioning can be done during Direct Angioplasty Heart Failure Local Primary PCI

23 Staccato reperfusion prevents reperfusion injury in patients undergoing coronary angioplasty: A one-year follow-up pilot study Efstathios K. Iliodromitis, Ioannis A. Paraskevaidis, Katerina Fountoulaki, Dimitrios Farmakis, Ioanna PCI Andreadou, Aias Antoniadis, Ignatios Ikonomidis, Dionyssios Leftheriotis, Dimitrios T. Kremastinos Atherosclerosis 2009;204: X10sec balloon inflation/deflation Local Elective Ischemia Stent Better wall motion Decreased MDA Decreased NTS ECHO Baseline, 10 days, 1year P < 0.01 Ischemia Stent Baseline MDA/NTTS 3min MDA/NTTS 18min MDA/NTTS

24 Heart 2010;96:

25 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερλιπιδαιµία Υπερτροφία Γήρας Αυξηµένος ουδός διέγερσης

26

27 PRECONDITIONING Παρεµπόδιση διαπερατότητας δια των µιτοχονδριακών πόρων Κυκλοσπορίνη Ενεργοποίηση των κινασών RISK (Reperfusion Induced Salvage Kinases) Ινσουλίνη, ερυθροποιητίνη, στατίνες κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο P O S T C O N D I T I O N I N G Preconditioning activates this Postconditioning prevents this Cohen MV, Downey JM: Br J Pharmacol 2007

28

29 Κλινικές µελέτες φαρµακευτικής χορήγησης και αναπαραγωγής του φαινοµένου της προστασίας µε χρήση κάποιου παράγοντα

30

31 N=47 elective (36 STMI, 11 Non STMI) 40mg Rosuvastatin 6 x 10 sec immediately before stenting

32 Local Primary PCI N=79 4x1min balloon inflation (culprit lesion)

33 Local Primary PCI N=700 4x1min balloon inflation lesion) (culprit

34 Εφαρµογή αποµακρυσµένης ισχαιµίας (Remote Conditioning)

35 Εφαρµογή αποµακρυσµένης ισχαιµίας

36 Remote MI

37 Remote MI

38 Remote MI

39 232 ασθενείς Elective PCI Σταθερή ή ασταθή Remote Elective PCI στηθάγχη Heart 2013;99:

40 Remote CABG Circulation 2010;122 [ Suppl 1]: S53-S59

41 Remote CABG

42 Remote CABG

43 Remote CABG To RIPC ΔΕ ΒΕΛΤΙΩΝΕΙ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ OI OΠΟΙΟΙ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ CABG

44 Αλγόριθµοι σε εφαρµοζόµενα πρωτόκολλα

45 J Cardiovasc Med 2013;14:

46 Συµπεράσµατα Διαφορές πειράµατος-κλινικής ως προς το τελικό σηµείο του προστατευτικού αποτελέσµατος Απαραίτητη η έκθεση σε κίνδυνο µεγάλης περιοχής του µυοκαρδίου Η λήψη φαρµάκων προ της εισόδου του ασθενούς και οι συννοσηρότητες επηρεάζουν το µηχανισµό προστασίας και το τελικό αποτέλεσµα Σκέψεις Χρήση κατάλληλων φαρµάκων δρουν ευνοικά (Κυκλοσπορίνη) Ακίνδυνες παρεµβάσεις κατά την εξελισσόµενη ισχαιµία Γονιδιακή και κυτταρική θεραπεία Διαφορές σε elective, primary PCI, CABG? Διαφορετική πληθυσµιακή ανταπόκριση? Παρουσίαση αρνητικών µελετών Προσδοκίες Προβληµατισµοί