Vitamin B12. For use on IMMULITE 2000 systems

Transcript

1 Vitamin B12 For use on IMMULITE 2000 systems

2 IMMULITE 2000 Vitamin B12 English Intended Use: For in vitro diagnostic use with the IMMULITE 2000 Systems Analyzers for the quantitative measurement of vitamin B12 in serum or heparinized plasma, as an aid in clinical diagnosis and treatment of anemia. Catalog Number: L2KVB2 (200 tests), L2KVB6 (600 tests) Test Code: VB Color: Violet Summary and Explanation Vitamin B12 (cobalamin) and folate are nutrients essential to hematopoiesis. 6 Megaloblastic anemia is almost always due to lack of one of these two vitamins. 6 Vitamin B12 deficiency can also result in severe neurological impairment. 1,2,7 Circulating levels of vitamin B12 are usually a good index to tissue stores. That is, vitamin B12 levels as measured in serum or plasma by an optimized assay system are typically low in vitamin B12 deficiency, and normal or elevated otherwise. 1 Exceptions to this rule can occur in those relatively uncommon situations where levels of vitamin B12 transport proteins are abnormal. 2 Thus, low circulating vitamin B12 levels can occur in the absence of vitamin B12 deficiency where the level of transcobalamin I (a physiologically inactive transport protein) is low. 8 Conversely, vitamin B12 deficiency can occur in the presence of normal or even elevated plasma vitamin B12 levels, where transcobalamin II levels are low or where levels of inactive vitamin B12 transport proteins are high, as in chronic myelogenous leukemia. 5,8,11 (Circulating folate levels are usually normal or elevated in vitamin B12 deficiency, but red cell folate levels are frequently low in this condition. 10 ) Vitamin B12 deficiency occurs only rarely as a result of dietary lack of this vitamin. 3,6 More commonly, it results from impaired absorption, as in partial or total gastrectomy, or in pernicious anemia, a condition characterized by absence or near absence of intrinsic factor. 6 Since roughly two thirds of all patients with pernicious anemia have blocking antibodies to intrinsic factor (IFbAb), while IFbAb are only very rarely encountered in other situations, IFbAb determinations represent a useful follow-up test for the differential diagnosis of vitamin B12 deficiency. 4,8,10 (Circulating intrinsic factor antibodies are present in more than half of all pernicious anemia patients. Increased transport protein levels can occur, for example, in chronic myelogenous leukemia.) Common causes of high vitamin B12 levels include liver disease, myeloproliferative disease (with chronic myelogenous leukemia as a special case) and the use of multivitamin supplements. Principle of the Procedure IMMULITE 2000 Vitamin B12 is a solid-phase, competitive chemiluminescent enzyme immunoassay involving an automated alkaline denaturation procedure. The IMMULITE 2000 performs a one-cycle, sample treatment of patient serum or plasma with dithiothreitol (DTT) and a sodium hydroxide/potassium cyanide solution (NaOH/KCN) in a reaction tube containing no bead. After a 30-minute incubation, the treated sample is transferred to a second reaction tube containing a vitamin B12-coated polystyrene bead and hog intrinsic factor (HIF). During this subsequent 30-minute incubation, the vitamin B12 released from endogenous binding proteins during sample treatment competes with immobilized vitamin B12 for binding with HIF. Alkaline phosphatase-labeled anti-hog intrinsic factor is then introduced which binds to any HIF that is immobilized on the B12-coated bead in the final 30 minute incubation. Unbound enzyme conjugate is removed by centrifugal wash. Substrate is added and the procedure continues as described for typical immunoassays in the Operator's Manual. 2 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

3 Incubation Cycles: 3 30 minutes. 2 test positions per assay: 1 sample treatment cup; 1 immunoreaction cup. Cycle 1: Alkaline denaturation of endogenous binding proteins. Cycles 2 & 3: Immunoreaction Folic Acid Panel / Vitamin B12: To achieve maximum assay throughput, patient samples for folic acid and vitamin B12 should be run alternately, beginning with a folic acid sample. See Operator's Manual on creating a panel. Specimen Collection Note: If sample is to be analyzed for both vitamin B12 and folic acid, the patient must be in a fasting state. 17 Although neither bilirubin nor hemolysis has any clinically significant effects on the vitamin B12 results, the presence of hemoglobin in the sample will increase folic acid values. Additionally, hemolysis may indicate mistreatment of the specimen before receipt by the laboratory, hence the results should be interpreted with caution. The use of an ultracentrifuge is recommended to clear lipemic samples. Because EDTA has a significant effect on results, it should not be used as an anticoagulant. Centrifuging serum samples before a complete clot forms may result in the presence of fibrin. To prevent erroneous results due to the presence of fibrin, ensure that complete clot formation has taken place prior to centrifugation of samples. Some samples, particularly those from patients receiving anticoagulant therapy, may require increased clotting time. Blood collection tubes from different manufacturers may yield differing values, depending on materials and additives, including gel or physical barriers, clot activators and/or anticoagulants. IMMULITE 2000 Vitamin B12 has not been tested with all possible variations of tube types. Consult the section on Alternate Sample Types for details on tubes that have been tested. Volume Required: 75 µl serum or heparinized plasma. Storage: If not assayed within 8 hours, store at 20 C: stable for 6 8 weeks. 14 Avoid excessive exposure to direct light. Warnings and Precautions For in vitro diagnostic use. CAUTION! POTENTIAL BIOHAZARD Contains human source material. Each donation of human blood or blood component was tested by FDA-approved methods for the presence of antibodies to human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) and type 2 (HIV-2) as well as for hepatitis B surface antigen (HBsAg) and antibody to hepatitis C virus (HCV). The test results were negative (not repeatedly reactive). No test offers complete assurance that these or other infectious agents are absent; this material should be handled using good laboratory practices and universal precautions CAUTION: This device contains material of animal origin and should be handled as a potential carrier and transmitter of disease. IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 3

4 H290, H314 P280, P304 + P340 + P310, P301 + P310 + P331, P303 + P361 + P353 + P310, P305 + P310, P501 Danger! May be corrosive to metals. Causes severe skin burns and eye damage. Wear protective gloves/ protective clothing/ eye protection/face protection. IF INHALED: Remove victim to fresh air and keep at rest in a position comfortable for breathing. Immediately call a POISON CENTER or doctor/ physician. IF SWALLOWED: Immediately call a POISON CENTER or doctor/ physician. Do NOT induce vomiting. IF ON SKIN (or hair): Remove/Take off immediately all contaminated clothing. Rinse skin with water/ shower. Immediately call a POISON CENTER or doctor/ physician. IF IN EYES: Immediately call a POISON CENTER or doctor/ physician. Dispose of contents and container in accordance with all local, regional, and national regulations. Contains: sodium hydroxide; Vitamin B12 A Reagent Wedge R2 Reagents: Store at 2 8 C. Dispose of in accordance with applicable laws. Follow universal precautions, and handle all components as if capable of transmitting infectious agents. Source materials derived from human blood were tested and found nonreactive for syphilis; for antibodies to HIV 1 and 2; for hepatitis B surface antigen; and for antibodies to hepatitis C. Sodium azide, at concentrations less than 0.1 g/dl, has been added as a preservative. On disposal, flush with large volumes of water to prevent the buildup of potentially explosive metal azides in lead and copper plumbing. Chloramphenicol, at concentrations less than 0.1 g/dl has been added as a preservative. Chloramphenicol is known to cause cancer; this disclosure is required by the state of California. NaOH/KCN: Solution contains cyanide. Avoid all bodily contact. Chemiluminescent Substrate: Avoid contamination and exposure to direct sunlight. (See insert.) Water: Use distilled or deionized water. Materials Supplied Components are a matched set. Labels on the inside box are needed for the assay. Vitamin B12 Bead Pack (L2VB12) With barcode. 200 beads, coated with vitamin B12 analog. Stable at 2 8 C until the expiration date. L2KVB2: 1 pack L2KVB6: 3 packs Vitamin B12 A Reagent Wedge (L2VBA2) With barcodes. Wedges (labeled A ), each containing 15 ml dithiothreitol (DTT) in buffer, and 15 ml NaOH/KCN (NHCN) solution in buffer, with preservative. Prior to opening, stable at 2 8 C until expiration date. After opening, stable at 2 8 C for 30 days. L2KVB2: 3 wedges L2KVB6: 6 wedges Before use, tear off the top of the label at the perforations, without damaging the barcode. Remove the foil seal from the top of wedge; snap the sliding cover down into the ramps on the reagent lid. Vitamin B12 D Reagent Wedge (L2VBD2) With barcodes. Wedges (labeled D ), each containing 11.5 ml alkaline phosphatase (bovine calf intestine) conjugated to murine monoclonal anti-hog intrinsic factor in buffer, and 11.5 ml vitamin B12 binding protein (purified hog intrinsic factor) in buffer, with preservative. Stable at 2 8 C until expiration date. L2KVB2: 1 wedge L2KVB6: 3 wedges Before use, tear off the top of the label at the perforations, without damaging the barcode. Remove the foil seal from the top of wedge; snap the sliding cover down into the ramps on the reagent lid. Vitamin B12 Adjustors (LVBL, LVBH) Two vials (Low and High), lyophilized vitamin B12 in a human protein-based matrix, with preservative. Reconstitute each vial with 4.0 ml sterile distilled water, and mix by gentle inversion. Stable at 2 8 C for 30 days after reconstitution, 4 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

5 or for 6 months (aliquotted) at 20 C. L2KVB2: 2 sets L2KVB6: 3 sets Before making an adjustment, place the appropriate Aliquot Labels (supplied with the kit) on test tubes so that the barcodes can be read by the on-board reader. Kit Components Supplied Separately Vitamin B12/Folic Acid Sample Diluent (L2FVZ) For on-board dilution of high samples. 25 ml of concentrated (ready-to-use), vitamin B12/folic acid-free human protein-based matrix, with preservative. Stable at 2 8 C for 30 days after opening, or for 6 months (aliquotted) at 20 C. Barcode labels are provided for use with the diluent. Before use, place an appropriate label on a mm test tube, so that the barcodes can be read by the on-board reader. L2FVZ: 3 labels L2SUBM: Chemiluminescent Substrate L2PWSM: Probe Wash L2KPM: Probe Cleaning Kit LRXT: Reaction Tubes (disposable) L2ZT: 250 Sample Diluent Test Tubes ( mm) L2ZC: 250 Sample Diluent Tube Caps Also Required Distilled or deionized water; test tubes; controls. Assay Procedure Note that for optimal performance, it is important to perform all routine maintenance procedures as defined in the IMMULITE 2000 Systems Operator's Manual. See the IMMULITE 2000 Systems Operator's Manual for preparation, setup, dilutions, adjustment, assay and quality control procedures. Both Reagent Wedge A (L2VBA2) and Reagent Wedge D (L2VBD2) must be loaded onto the instrument prior to assay. Recommended Adjustment Interval: 2 weeks Quality Control Samples: Follow government regulations or accreditation requirements for quality control frequency. Use controls or serum pools with at least two levels (low and high) of vitamin B12. Siemens Healthcare Diagnostics recommends the use of commercially available quality control materials with at least 2 levels (low and high). A satisfactory level of performance is achieved when the analyte values obtained are within the Acceptable Control Range for the system, or within an established range determined by an appropriate internal laboratory quality control scheme. Expected Values Serum samples from 147 apparently healthy male and female volunteers were processed by the IMMULITE 2000 Vitamin B12 assay. Nonparametric analysis yielded a median value of 432 pg/ml (319 pmol/l) and a central 95% range of pg/ml ( pmol/l). Consider these limits as guidelines only. Each laboratory should establish its own reference ranges. Limitations EDTA plasma is not recommended for use. Blocking antibodies specific for intrinsic factor are present in more than half of all pernicious anemia patients. In order to accurately measure vitamin B12 levels in such samples it is necessary to inactivate these antibodies. While the alkaline hydrolysis has been shown to be effective in inactivating high titers of intrinsic factor blocking antibodies that may be present, the possibility that these antibodies are not fully inactivated in a rare sample, especially samples with extremely high titers of these antibodies, can not be ruled out. When results obtained are in conflict with the clinical examination, patient medical history and other findings, the sample should be tested for intrinsic factor blocking antibodies. A sample pool selected for a high titer of intrinsic factor blocking antibodies could also be incorporated into the routine quality control of this assay to specifically monitor the inactivation of such antibodies during the pretreatment step. IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 5

6 Heterophilic antibodies in human serum can react with the immunoglobulins included in the assay components causing interference with in vitro immunoassays. [See Boscato LM, Stuart MC. Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassays. Clin Chem 1988:34: ] Samples from patients routinely exposed to animals or animal serum products can demonstrate this type of interference potentially causing an anomalous result. These reagents have been formulated to minimize the risk of interference; however, potential interactions between rare sera and test components can occur. For diagnostic purposes, the results obtained from this assay should always be used in combination with the clinical examination, patient medical history, and other findings. Performance Data See Tables and Graphs for data representative of the assay's performance. Results are expressed in pg/ml. (Unless otherwise noted, all were generated on serum samples collected in tubes without gel barriers or clot-promoting additives.) Conversion Factor: pg/ml pmol/l Reportable Range: pg/ml ( pmol/l) The assay is traceable to an internal standard manufactured using qualified materials and measurement procedures. Analytical Sensitivity: 125 pg/ml (92 pmol/l) Intraassay Precision: Statistics were calculated for samples from the results of 20 replicates in a single run. (See Intraassay Precision table.) Interassay Precision: Statistics were calculated for samples assayed in at least 10 different runs. (See Interassay Precision table.) Linearity: Samples were assayed under various dilutions. (See Linearity table for representative data.) Recovery: Samples spiked 1 to 19 with three vitamin B12 solutions (2000, 4500 and 7500 pg/ml), were assayed. (See Recovery table for representative data.) Specificity: The antibody is highly specific for vitamin B12. (See Specificity table.) Bilirubin: Presence of bilirubin in concentrations up to 200 mg/l has no effect on results, within the precision of the assay. Hemolysis: Presence of hemoglobin in concentrations up to 417 mg/dl has no effect on results, within the precision of the assay. Lipemia: Presence of triglycerides in concentrations up to 4000 mg/dl has no effect on results, within the precision of the assay. Alternate Sample Type: Samples were collected using plain, heparinized, and Becton Dickinson SST vacutainer tubes. EDTA plasma is not recommended for use. By linear regression: (Heparin) = 0.96 (Serum) + 6 pg/ml r = (SST) = 0.92 (Plain Tubes) + 46 pg/ml r = Means: 448 pg/ml (Heparin) 467 pg/ml (SST) 459 pg/ml (Serum) Method Comparison: The assay was compared to IMMULITE Vitamin B12 on 153 samples (Concentration range: approximately 152 to 982 pg/ml. See graph.) By linear regression: (IML 2000) = 0.91 (IML) 16.4 pg/ml r = Means: 413 pg/ml (IMMULITE 2000) 471 pg/ml (IMMULITE) References 1) Allen RH. Clinical role and current status of serum cobalamin (Vitamin B12) assays. Ligand Quarterly 1981 Fall;4(3):37-44, 67. 2) Carmel R. Megaloblastic anemia: vitamin B12 and folate. In: Fairbanks VF, editor. Current hemotology. New York: John Wiley, 1983: ) Colman N. The radioisotopic investigation of anemia. Ligand Quarterly 1981 Fall;4(3): ) Dawson DW. Diagnosis of vitamin B12 deficiency. Br Med J 1984;289: ) Gräsbeck R. Biochemistry and clinical chemistry of vitamin B12 transport and the related diseases. Clin Biochem 1984;17: ) Herbert V. The nutritional anemias. Hosp Pract 1980 Mar;15(3):65-83, ) Herbert V. Biology of disease: megaloblastic anemias. Lab Invest 1985;52: ) Kapadia CR, Donaldson RM. Disorders of cobalamin (vitamin B12) absorption and transport. Ann Rev Med 1985;36: ) Kolhouse JF, et al. Cobalamin analogues are present in human 6 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

7 plasma and can mask cobalamin deficiency because current radioisotope dilution assays are not specific for true cobalamin. New Engl J Med 1978;299: ) Lindenbaum J. Status of laboratory testing in the diagnosis of megaloblastic anemia. Blood 1983;61: ) Parry TE. The diagnosis of megaloblastic anaemia. Clin Lab Haematol 1980;2: ) Mollin DL, Ross GIM. Serum vitamin B12 concentrations in leukaemia and in some other haematological conditions. Brit J Haemat 1995;1: ) Gilbert HS, et al. Serum vitamin B12 content and unsaturated vitamin B12 binding capacity in myeloproliferative disease. Ann Intern Med 1969;71: ) Tietz NW, editor. Clinical guide to laboratory tests. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995: ) Food and Drug Administration (FDA), Letters from the Bureau of Medical Devices (BMD) to manufacturers of Vitamin B12 radioassay kits. April 1980, January ) National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Guidelines for evaluating a B12 (cobalamin) assay. (Villanova, PA: NCCLS proposed standard PLSA-12, March 1979). Revised as NCCLS recommendations with respect to vitamin B12 assays presented to the Food and Drug Administration (FDA) panel, 9 July ) Chanarin I. The megaloblastic anaemias. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific, ) Zucker RM, Podell E, Allen RH. Multiple problems with current no-boil assays for serum cobalamin. Ligand Quarterly 1981 Fall;4(3):52-8. See further: letters by Ziering S, et al, and by Zucker RM, et al, ibid, 60-3, and by Allen RH, ibid, 1982 Spring;5(1): ) Kubasik NP, Ricotta M, Sine HE. Commercially-supplied binders for plasma cobalamin (vitamin B12) analysis purified intrinsic factor, cobinamide -blocked R-protein binder, and non-purified intrinsic factor-r-protein binder compared to microbiological assay. Clin Chem 1980;26: ) Centers for Disease Control. Update: Universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus and other bloodborne pathogens in healthcare settings. MMWR, 1988;37:377 82, ) Clinical and Laboratory Standards Institute (formerly NCCLS). Protection of Laboratory Workers From Occupationally Acquired Infections; Approved Guideline - Third Edition. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; NCCLS Document M29-A3. 22) Federal Occupational Safety and Health Administration, Bloodborne Pathogens Standard, 29 CFR Technical Assistance For technical assistance, contact your National Distributor. The Quality System of Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltd. is certified to ISO 13485:2003. Tables and Graphs Intraassay Precision (pg/ml) Mean 1 SD 2 CV % % % Česky. 1 Střední hodnota, 2 Směrodatná odchylka, 3 Variační koeficient. Ελληνικά. 1 Μέσος όρος, 2 SD, 3 CV. Polski. 1 Średnia, 2 SD, 3 CV. Interassay Precision (pg/ml) Mean 1 SD 2 CV % % % Česky. 1 Střední hodnota, 2 Směrodatná odchylka, 3 Variační koeficient. Ελληνικά. 1 Μέσος όρος, 2 SD, 3 CV. Polski. 1 Średnia, 2 SD, 3 CV. Specificity Compound 1 Amount Added 2 % Cross reactivity 3 Cobinamide 50 µg/ml ND ND: Not detectable 4 Česky. 1 Sloučenina, 2 Přidané množství, 3 % Zkřížená reaktivita, 4 ND: nezjistitelné. Ελληνικά. 1 Μείγμα, 2 Προστέθηκαν, 3 % ιασταυρ.αντίδραση, 4 ND: Μη ανιχνεύσιμη ποσότητα. Polski. 1 Składnik, 2 Ilość dodana, 3 % reaktywności Krzyżowej, 4 Nieoznaczlne. IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 7

8 Recovery (pg/ml) Solution 1 Observed 2 Expected 3 %O/E A % B % C % A % B % C % A % B % C % A % B % C % A % B % C % Česky. 1 Roztok, 2 Naměřená, 3 Očekávaná, 4 Naměřená / Očekávaná. Ελληνικά. 1 ιάλυμα, 2 Παρατηρούμενη (O), 3 Αναμενόμενη (E), 4 % O/E. Polski. 1 Roztwór, 2 Zmierzone (Z), 3 Oczekiwane (O), 4 % Z/O. Method Comparison IMMULITE 2000 Vitamin B IMMULITE Vitamin B12, pg/ml (IML 2000) = 0.91 (IML) 16.4 pg/ml r = English. Vitamin B12 Česky. Vitamín B12. Ελληνικά. Βιταμίνη B12. Polski. Witamina B12. Linearity (pg/ml) Dilution 1 Observed 2 Expected 3 %O/E in in % 1 in 4 <150 < in in % 1 in 4 <150 < in in % 1 in < in in % 1 in 4 <150 < in in % 1 in 4 < Česky. 1 Ředění, 2 Naměřená, 3 Očekávaná, 4 % Naměřená / Očekávaná, 5 4 v 4. Ελληνικά. 1 Αραίωση, 2 Παρατηρούμενη (O), 3 Αναμενόμενη (E), 4 % O/E, 5 4 στα 4. Polski. 1 Rozcieńczenie, 2 Zmierzone (Z), 3 Oczekiwane (O), 4 % Z/O, 5 4 w 4. Česky IMMULITE 2000 Vitamín B12 Použití : Pro in vitro diagnostické použití na analyzátorech IMMULITE 2000 ke stanovení koncentrace vitamínu B12 v séru nebo heparinizované plazmě, jakožto pomůcky při klinické diagnostice a léčbě anémie. Katalogové číslo : L2KVB2 (200 stanovení), L2KVB6 (600 stanovení) Kód metody : VB Barva : Fialová Shrnutí a vysvětlení Vitamín B12 (kobalamin) a kyselina listová jsou složky potravy nezbytné pro hematopoézu. 6 Megaloblastická anémie se téměř vždy vyskytuje z důvodu nedostatku jednoho z těchto dvou vitaminů. 6 Nedostatek vitamínu B12 může rovněž vyústit do těžkého neurologického poškození. 1,2,7 8 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

9 Množství vitamínu B12 v cirkulaci je obyčejně vhodným ukazatelem jeho zásob v organizmu. To znamená, že množství vitamínu B12 v séru nebo plazmě stanovené optimalizovaným testovacím systémem je nízké při nedostatku vitamínu B12, jinak je normální nebo zvýšené. 1 Výjimkou z tohoto pravidla můžou být relativně neobvyklé situace, kdy je koncentrace transportních proteinů vitamínu B12 abnormální. 2 Tak může být hladina cirkulujícího vitamínu B12 nízká, i když se nejedná o jeho nedostatek, ale množství transkobalaminu I (fyziologicky neaktivní transportní protein) je nízké. 8 A naopak, nedostatek vitamínu B12 může nastat i při jeho normální nebo dokonce zvýšené koncentrace v plazmě, když množství transkobalaminu II je nízké, nebo když je množství transportního proteinu inaktivního vitamínu B12 vysoké, jak je tomu u chronické myeloidní leukémie. 5,8,11 (Koncentrace folátu v cirkulaci je při nedostatku vitamínu B12 obyčejně normální nebo zvýšená, ale množství folátu v červených krvinkách je u tohoto stavu často malé. 10 ) Nedostatek vitamínu B12 málokdy vzniká v důsledku jeho nedostatečného přísunu potravou. 3,6 Častěji se jedná o důsledek poruch při vstřebávání, jako při částečné nebo celkové resekci žaludku, anebo zhoubné anémií, což je stav charakterizovaný nepřítomností či nedostatkem vnitřního faktoru. 6 Protože přibližně dvě třetiny všech pacientů trpících zhoubnou anémií mají blokující protilátky proti vnitřnímu faktoru (IFbAb) a IFbAb se jen velmi zřídka vyskytují v jiných situacích, představuje stanovení IFbAb užitečné doplňující vyšetření při diferenciální diagnostice nedostatku vitamínu B12. 4,8,10 (Protilátky proti vnitřnímu faktoru se v cirkulaci vyskytují u více než poloviny všech pacientů se zhoubnou anémií. Zvýšené množství transportních proteinů se může objevit například při chronické myeloidní leukémii.) Mezi obvyklé příčiny vysoké koncentrace vitamínu B12 patří onemocnění jater, myeloproliferativní onemocnění (ve speciálních případech s chronickou myeloidní leukémií) a užívání multivitaminových přípravků. Princip Stanovení IMMULITE 2000 Vitamín B12 je konkurenční chemiluminiscenční enzymové imunostanovení zahrnující automatickou alkalickou denaturaci. Analyzátor IMMULITE 2000 provádí jednokrokovou úpravu vzorků séra nebo plazmy pomocí dithiotreitolu (DTT) a hydroxidu sodného/kyanidu draselného (NaOH/KCN) v reakční zkumavce bez kuličky. Po 30-ti minutové inkubaci se upravený vzorek přenese do druhé reakční zkumavky s polystyrénovou kuličkou potaženou vitamínem B12, vepřovým vnitřním faktorem (HIF) a protilátkou specifickou vůči HIF značenou alkalickou fosfatázou. Během následující 30-ti minutové inkubace soutěží vitamín B12 uvolněný z endogenních vazebných proteinů během úpravy vzorku s imobilizovaným vitamínem B12 o navázání na HIF. Protilátka proti HIF značená alkalickou fosfatázou se naváže na HIF, který je imobilizován na kuličku potaženou vitamínem B12, během posledních 30 minut inkubace. Nenavázaný enzymový konjugát je odstraněn odstředivým promýváním. Přidá se substrát a proces pokračuje podle typické imunochemické reakce popsané v manuálu. Inkubační cykly : 3 30 minut 2 testovací polohy na jedno stanovení : 1 zkumavka na zpracování vzorků, 1 zkumavka na imunochemickou reakci. Cyklus 1 : Alkalická denaturace endogenních vazebných proteinů. Cykly 2 & 3 : Imunochemická reakce. Panel kyselina listová / vitamín B12 : Pro zajištění maximální výkonnosti stanovení by se vzorky pro vyšetření kyseliny listové a vitamínu B12 měly střídat, počínaje vzorek pro stanovení kyseliny listové. O vytvoření panelu se dozvíte v manuálu. Odebírání vzorků Poznámka : Pokud se má ve vzorku stanovovat vitamín B12 zároveň s kyselinou listovou, pacient musí být nalačno. 17 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 9

10 I když bilirubin ani hemolýza nemají žádný klinicky významný vliv na výsledky stanovení vitamínu B12, přítomnost hemoglobinu ve vzorku způsobí zvýšení naměřeného množství kyseliny listové. Dále, hemolyzované vzorky můžou svědčit o nesprávném zacházení se vzorky před jejich doručením laboratoři, a proto je výsledky třeba interpretovat s obezřetností. K úpravě lipemických vzorků se doporučuje použití ultracentrifugy. Protože EDTA má na výsledky podstatný vliv, nepoužívejte ji jako antikoagulant. Centrifugace vzorků séra ještě před úplným vysrážením může mít za následek přítomnost fibrinu. Chybným výsledkům způsobeným přítomností fibrinu lze zamezit úplným vysrážením vzorků před jejich centrifugací. U některých vzorků, zejména od pacientů podstupujících antikoagulační léčbu, může srážlivost vyžadovat více času. Použití zkumavek pro odběr krve od různých výrobců může poskytovat rozličné hodnoty v závislosti na materiálech a přísadách, včetně gelových nebo fyzických bariér, aktivátorů srážení a/nebo antikoagulačních činidel. Stanovení Vitamín B12 na analyzátorech IMMULITE 2000 nebylo testováno se všemi možnými varianty jednotlivých typů zkumavek. Informace o testovaných zkumavkách najdete v části o alternativních typech vzorků. Potřebný objem vzorku : 75 μl séra nebo heparinizované plazmy. Skladování : Pokud stanovení neproběhne do 8 hodin skladujte při teplotě 20 C : stabilní 6 8 týdnů. 14 Zamezte nadměrnému vystavení přímému světlu. Upozornění a bezpečnostní opatření Pro in vitro diagnostické použití. POZOR! POTENCIÁLNÍ BIOHAZARD Obsahuje materiál lidského původu. Každé darování krve nebo jejích složek bylo testováno metodami schválenými FDA na přítomnost protilátek proti viru lidské imunodeficience typu 1 (HIV-1) a typu 2 (HIV-2) a také na povrchový antigen viru hepatitidy B (HBsAg) a protilátky proti viru hepatitidy C (HCV). Výsledky testu byly negativní (opakovaně nereaktivní). Žádný test však není absolutní zárukou nepřítomnosti uvedených nebo jiných infekčních zárodků; s materiálem proto zacházejte podle zásad správné laboratorní praxe a dbejte obecných bezpečnostních opatření UPOZORNĚNÍ : Souprava obsahuje material živočišného původu, se kterým je třeba zacházet jako s potenciálním nosičem a přenašečem nemocí. 10 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

11 H290, H314 P280, P304 + P340 + P310, P301 + P310 + P331, P303 + P361 + P353 + P310, P305 + P310, P501 Nebezpečí! Může být korozivní pro kovy. Způsobuje těžké poleptání kůže a poškození očí. Používejte ochranné rukavice/ochranný oděv/ ochranné brýle/obličejový štít. PŘI VDECHNUTÍ : Přeneste postiženého na čerstvý vzduch a ponechte jej v klidu v poloze usnadňující dýchání. Okamžitě volejte TOXIKOLOGICKÉ INFORMAČNÍ STŘEDISKO nebo lékaře. PŘI POŽITÍ : Okamžitě volejte TOXIKOLOGICKÉ INFORMAČNÍ STŘEDISKO nebo lékaře. NEVYVOLÁVEJTE zvracení. PŘI STYKU S KŮŽÍ (nebo s vlasy) : Veškeré kontaminované části oděvu okamžitě svlékněte. Opláchněte kůži vodou/osprchujte. Okamžitě volejte TOXIKOLOGICKÉ INFORMAČNÍ STŘEDISKO nebo lékaře. PŘI ZASAŽENÍ OČÍ : Okamžitě volejte TOXIKOLOGICKÉ INFORMAČNÍ STŘEDISKO nebo lékaře. Odstraňte obsah a obal v souladu se všemi místními, regionálními a národními předpisy. Obsahuje : hydroxid sodný; A reagencie vitamínu B12 R2 Reagencie : Skladujte při teplotě 2 8 C. Likvidujte v souladu s platnými předpisy. Řiďte se obecnými pravidly bezpečnosti práce a se všemi komponenty nakládejte, jako by byly potenciálně infekční. Zdrojové materiály získané z lidské krve byly testovány a shledány nereaktivní na syfilis, na protilátky proti HIV 1 a 2, na povrchový antigen hepatitidy typu B (HBsAg), a na protilátky proti hepatitidě typu C. Jako konzervační látka byl přidán azid sodný v koncentracích menších než 0,1 g/dl. Při likvidaci vypláchněte velkým množstvím vody, aby se zamezilo nahromadění potenciálně výbušných azidů kovů v olověném a měděném potrubí. Jako konzervační prostředek byl přidán chloramphenicol v koncentracích menších než 0,1 g/dl. O chloramphenicolu je známo, že způsobuje rakovinu. Ve státě Kalifornie je doporučeno jej uvádět. NaOH/KCN : Roztok obsahuje kyanid. Zamezte jakémukoliv fyzickému kontaktu. Chemiluminiscenční substrát : Vyvarujte se kontaminace a nevystavujte přímému slunečnímu světlu. (Viz připojený letáček.) Voda : Použijte destilovanou nebo deionizovanou vodu. Dodaný materiál Komponenty představují ucelenou sadu. Pro stanovení jsou zapotřebí štítky s čárovým kódem na krabici. Vitamín B12 zásobník s kuličkami (L2VB12) Opatřeno čárovým kódem. 200 kuliček potažených analogem vitamínu B12. Stabilní při teplotě 2 8 C do expirace. L2KVB2 : 1 balení L2KVB6 : 3 balení Vitamín B12 A reagencie (L2VBA2) Opatřeno čárovými kódy. Nádobky (označené A ), každá po 15 ml ditiotreitolu (DTT) v pufru, a 15 ml NaOH/KCN (NHCN) roztoku v pufru, s konzervačním prostředkem. Před otevřením stabilní při teplotě 2 8 C do expirace. Po otevření, stabilní 30 dní při teplotě 2 8 C. L2KVB3 : 3 nádobky L2KVB6 : 6 nádobek Před použitím utrhněte vršek štítku v perforovaném místě, ale nepoškoďte čárový kód. Z vrchu nádobky odstraňte uzavírací fólii ; posuvný uzávěr zaklapněte do ramp na víčku reagencie. Vitamín B12 D reagencie (L2VBD2) Opatřeno čárovým kódem. Nádobky (označené D ) s obsahem 11,5 ml alkalické fosfatázy (z telecího střeva) konjugované s myší monoklonální protilátkou proti-hif, v pufru a 11,5 ml vazebného proteinu vitamínu B12 (čištěný vepřový vnitřní faktor), v pufru, s konzervačním prostředkem. Stabilní při teplotě 2 8 C do expirace. L2KVB2 : 1 nádobka L2KVB6 : 3 nádobky IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 11

12 Před použitím utrhněte vršek štítku v perforovaném místě, ale nepoškoďte čárový kód. Z vrchu nádobky odstraňte uzavírací fólii ; posuvný uzávěr zaklapněte do ramp na víčku reagencie. Vitamín B12 kalibrátory (LVBL, LVBH) Dvě ampulky s vysokou a nízkou koncentrací lyofilizovaného vitamínu B12 v matrici na bázi lidského proteinu, s konzervačním prostředkem. Každou ampulku rekonstituujte přidáním 4,0 ml sterilní destilované vody a promíchejte jemným překlápěním. Stabilní 30 dní po otevření při teplotě 2 8 C nebo rozdělené na alikvotní části 6 měsíců při 20 C. L2KVB2 : 2 sady L2KVB6 : 3 sady Před adjustací nalepte na testovací zkumavky příslušné alikvotní štítky (dodané se soupravou) tak, aby zabudovaný snímač mohl přečíst čárové kódy. Materiál dodávaný zvlášť Vitamín B12/Kyselina listová diluent vzorků (L2FVZ) Pro automatické ředění koncentrovaných vzorků analyzátorem. 25 ml koncentrované (připravené k použití) matrice na bázi lidského proteinu bez vitaminu B12/kyseliny listové, s konzervačním prostředkem. Stabilní 30 dní po otevření při teplotě 2 8 C nebo rozdělené na alikvotní části 6 měsíců při 20 C. Štítky s čárovými kódy jsou určeny pro diluent. Před použitím nalepte příslušný štítek na testovací zkumavku mm tak, aby zabudovaný snímač mohl přečíst čárové kódy. L2FVZ : 3 štítky L2SUBM : Chemiluminiscenční substrát L2PWSM : Promývací roztok L2KPM : Čistící roztok na jehly LRXT : Reakční zkumavky (na jedno použití) L2ZT : 250 testovacích zkumavek na diluent vzorků ( mm) L2ZC : 250 uzávěrů na testovací zkumavky na diluent vzorků Dále potřebujete Destilovanou nebo deionizovanou vodu ; testovací zkumavky, kontroly. Postup stanovení K dosažení optimálního výkonu je důležité provádět veškerou pravidelnou údržbu stanovenou v manuálu k analyzátorům IMMULITE V manuálu k analyzátorům IMMULITE 2000 najdete postupy : přípravy, nastavení, ředění, adjustace, stanovení vzorků a kontrol. Obě reagencie - Reagencie A (L2VBA2) a Reagencie D (L2VBD2) musí být do analyzátoru vloženy před stanovením. Doporučený interval mezi adjustacemi : 2 týdny Vzorky ke kontrole kvality : Pokud jde o četnost kontroly kvality, je třeba řídit se platnými předpisy a akreditačními požadavky. Použijte kontroly nebo směsné vzorky s alespoň dvěmi koncentracemi (vysokou a nízkou) vitamínu B12. Společnost Siemens Healthcare Diagnostics doporučuje používat obchodně dostupné materiály kontroly kvality o přinejmenším dvou koncentracích vysoké a nízké. Vyhovující funkčnosti se dosahuje, pokud zjištěné hodnoty analytu leží uvnitř přijatelného kontrolního rozmezí analyzátoru nebo uvnitř rozmezí stanoveného příslušným interním systémem kontroly kvality dané laboratoře. Očekávané hodnoty Vzorky séra od 147 zjevně zdravých mužů a žen byly zpracovány pomocí stanovení Vitamín B12 na analyzátorech IMMULITE Neparametrická analýza přinesla medián 432 pg/ml (319 pmol/l) a střední 95% rozmezí pg/ml ( pmol/l). Uvedené hranice považujte pouze za orientační. Každá laboratoř by si měla stanovit svoje vlastní referenční rozmezí. 12 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

13 Omezení Použití EDTA plazmy se nedoporučuje. Blokující protilátky specifické vůči vnitřnímu faktoru se vyskytují u více než poloviny všech pacientů se zhoubnou anémií. Aby stanovení vitamínu B12 v takovém vzorku proběhlo správně, je nezbytné tyto protilátky deaktivovat. I když se ukázalo, že alkalická hydrolýza je účinná při deaktivaci případných vysokých titrů blokujících protilátky vnitřního faktoru, nelze zcela vyloučit možnost, že tyto protilátky nejsou v ojedinělých vzorcích úplně imobilizované, zejména těch s extrémně vysokými titry těchto protilátek. Pokud jsou získané výsledky v rozporu s klinickým vyšetřením, zdravotní historií pacienta nebo jinými nálezy, je vzorek třeba otestovat na blokující protilátky vnitřního faktoru. K specifickému monitoringu imobilizace protilátek během kroku před úpravou je do pravidelné kontroly kvality tohoto stanovení možné zahrnout rovněž směsný vzorek vybraný pro vyšší titr blokujících protilátek proti vnitřnímu faktoru. Heterofilní protilátky v lidském séru můžou reagovat s imunoglobuliny obsaženými v komponentech soupravy a způsobit interference s in vitro imunologickým stanovením. [Viz Boscato LM, Stuart MC. Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassays. Clin Chem 1988:34: ] Vzorky pacientů rutinně vystavených kontaktu se zvířaty nebo produkty zvířecího séra můžou vykázat tento typ interference a potenciálně způsobit anomální výsledky. Tyto reagencie byly vyvinuty tak, aby bylo riziko interference minimalizováno; nicméně případné interakce mezi ojedinělými séry a komponenty testu se můžou vyskytnout. Pro diagnostické účely by se výsledky tohoto stanovení měly vždy používat v kombinaci s klinickými zkouškami, zdravotní historií pacienta a ostatními nálezy. Znaky metody Reprezentativní výsledky stanovení najdete v části Tabulky a grafy. Výsledky jsou uváděny v pg/ml. (Pokud není uvedeno jinak, všechny výsledky byly získány na vzorcích séra odebraných do zkumavek bez gelových bariér nebo přísad podporujících srážlivost.) Konverzní faktor : pg/ml 0,7378 pmol/l Kalibrační rozsah : pg/ml ( pmol/l) Souprava má návaznost na mezinárodní standard vyrobený s použitím schválených materiálů a měřících procesů. Analytická citlivost : 125 pg/ml (92 pmol/l) Přesnost v rámci stanovení : Statistické údaje byly vypočítány pro čtyři vzorky z výsledků 20 replikátů v jediném testu. (Viz tabulka Přesnost v rámci stanovení.) Přesnost mezi stanoveními : Statistické údaje byly vypočítány pro čtyři vzorky stanovené v alespoň 10 různých testech. (Viz tabulka Přesnost mezi stanoveními.) Linearita : Stanovení vzorků bylo provedeno při rozličném ředění. (Reprezentativní hodnoty najdete v tabulce Linearita.) Zpětná výtěžnost : Bylo provedeno stanovení vzorků séra s přídavkem tří roztoků vitaminu B12 (2000, 4500 a 7500 pg/ml) v poměru 1 : 19. (Reprezentativní hodnoty najdete v tabulce Zpětná výtěžnost.) Specificita : Protilátka je silně specifická pro vitamín B12. (Viz tabulka Specificita.) Bilirubin : Přítomnost bilirubinu v koncentracích do 200 mg/l nemá v rámci přesnosti stanovení žádný vliv na výsledky. Hemolýza : Přítomnost hemoglobinu v koncentracích do 417 mg/dl nemá v rámci přesnosti stanovení žádný vliv na výsledky. Lipémie : Přítomnost triglyceridů v koncentracích do 4000 mg/dl nemá v rámci přesnosti stanovení žádný vliv na výsledky. IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 13

14 Alternativní typ vzorku : Vzorky byly odebrány do obyčejných, heparinizovaných a Becton Dickinson SST vacutainer zkumavek. Použití EDTA plazmy se nedoporučuje. Podle lineární regrese : (Heparin) = 0,96 (Sérum) + 6 pg/ml r = 0,995 (SST) = 0,92 (obyčejné zkumavky) + 46 pg/ml r = 0,988 Střední hodnoty : 448 pg/ml (Heparin) 467 pg/ml (SST) 459 pg/ml (Sérum) Srovnání metody : Stanovení bylo porovnáno se stanovením Vitamín B12 na analyzátoru IMMULITE na 153 vzorcích (Koncentrační rozsah : přibližně 152 až 982 pg/ml. Viz graf.) Podle lineární regrese : (IML 2000) = 0,91 (IML) 16,4 pg/ml r = 0,913 Střední hodnoty : 413 pg/ml (IMMULITE 2000) 471 pg/ml (IMMULITE) Technická Podpora Pro technickou podporu kontaktujte vašeho národního distributora. Systém kontroly jakosti společnosti Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltd. je certifikovaný podle ISO 13485:2003. Ελληνικά IMMULITE 2000 Βιταμίνη B12 Ενδεδειγμένη χρήση: Για in vitro διαγνωστική χρήση με τα συστήματα αναλυτών IMMULITE 2000 για την ποσοτική μέτρηση της βιταμίνης Β12 στον ορό ή στο ηπαρινισμένο πλάσμα, ως βοήθημα για την κλινική διάγνωση και θεραπεία της αναιμίας. Αριθμός Καταλόγου: L2KVB2 (200 αναλύσεις) L2KVB6 (600 αναλύσεις) Κωδικός ανάλυσης: VB Χρώμα: Βιολετί Περίληψη και Επεξήγηση Η βιταμίνη B12 (κοβαλαμίνη) και το φυλλικό οξύ είναι θρεπτικές ουσίες απαραίτητες στην αιμοποίηση. 6 Η μεγαλοβλαστική αναιμία οφείλεται σχεδόν πάντα στην έλλειψη μιας από αυτές τις δύο βιταμίνες. 6 Η ανεπάρκεια βιταμινών B12 μπορεί επίσης να οδηγήσει σε σοβαρή νευρολογική εξασθένιση. 1,2,7 Τα κυκλοφορούντα επίπεδα της βιταμίνης B12 είναι συνήθως ένας καλός δείκτης αποθεμάτων ιστού. ηλαδή τα επίπεδα βιταμίνης B12 όπως μετριούνται στον ορό ή το πλάσμα από ένα βελτιστοποιημένο σύστημα δοκιμής είναι συνήθως χαμηλά σε περίπτωση ανεπάρκειας βιταμινών B12 και φυσιολογικά ή παραπάνω ειδάλλως. 1 Εξαιρέσεις σε αυτόν τον κανόνα μπορούν να εμφανιστούν σε εκείνες τις σχετικά ασυνήθιστες καταστάσεις όπου τα επίπεδα των πρωτεϊνικών μεταφορέων της βιταμίνης B12 δεν είναι φυσιολογικά. 2 Κατά συνέπεια, χαμηλά κυκλοφορούντα επίπεδα βιταμίνης B12 μπορούν να εμφανιστούν λόγω της ανεπάρκειας βιταμίνης B12 όπου το επίπεδο της τρανσκοβαλαμίνης I (μια φυσιολογικά ανενεργή πρωτεΐνη μεταφοράς) είναι χαμηλό. 8 Αντιθέτως, η ανεπάρκεια βιταμίνης B12 μπορεί να εμφανιστεί παρουσία του κανονικού ή ακόμα και ανυψωμένου επιπέδου βιταμίνης πλάσματος B12, όπου τα επίπεδα της τρανσκοβαλαμίνης ΙΙ είναι χαμηλά ή σε περίπτωση όπου τα επίπεδα ανενεργών πρωτεϊνών μεταφοράς βιταμινών B12 είναι υψηλά, όπως π.χ. στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία. 5,8,11 (Τα κυκλοφορούντα επίπεδα φυλλικού οξέως είναι συνήθως φυσιολογικά ή ανυψωμένα στην ανεπάρκεια βιταμινών B12, αλλά τα επίπεδα του φυλλικού οξέως των ερυθρών κόκκινων είναι συχνά χαμηλά σε αυτή τη περίπτωση. 10 ) Η ανεπάρκεια βιταμίνης B12 σπάνια εμφανίζεται μόνο ως αποτέλεσμα της διαιτητικής έλλειψης αυτής της βιταμίνης. 3,6 Συχνότερα, προκύπτει από την εξασθενισμένη απορρόφηση, όπως στη μερική ή ολική γαστρεκτομή, ή στην κακοήθη αναιμία, περίπτωση που χαρακτηρίζεται από την μερική ή ολική απουσία ενδογενούς παράγοντα. 6 εδομένου ότι τα δύο τρίτα κατά προσέγγιση όλων των ασθενών με 14 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

15 κακοήθη αναιμία έχουν αντισώματα που εμποδίζουν τον ενδογενή παράγοντα (IFbAb), ενώ τα αντισώματα αυτά (IFbAb) μόνο πολύ σπάνια συμπλέκονται σε άλλες καταστάσεις, οι προσδιορισμοί IFbAb αντιπροσωπεύουν μια χρήσιμη δοκιμή για τη διαφορική διάγνωση της ανεπάρκειας βιταμινών B12. 4,8,10 (Τα κυκλοφορούντα αντισώματα έναντι του ενδογενή παράγοντα παρουσιάζονται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς κακοήθους αναιμίας. Αυξημένα επίπεδα πρωτεϊνών μεταφοράς μπορούν να εμφανιστούν, παραδείγματος χάριν, στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία.) Οι κοινές αιτίες των υψηλών επιπέδων βιταμινών B12 περιλαμβάνουν ασθένειες του ήπατος, την μυελοβλαστική ασθένεια (με τη χρόνια μυελογενή λευχαιμία ως ειδική περίπτωση) και τη χρήση των πολυβιταμινούχων συμπληρωμάτων. Αρχή της ιαδικασίας Η IMMULITE 2000 Βιταμίνη Β12 είναι μία ξηρής φάσης, ανταγωνιστική, ενζυμική χημειοφωταυγής, ανοσομετρική εξέταση που περιλαμβάνει μια αυτοματοποιημένη αλκαλική διαδικασία εξουδετέρωσης. Το IMMULITE 2000 εκτελεί μία ενόςκύκλου επεξεργασία του ορού ή του πλάσματος με το dithiothreitol (DTT) και μια διάλυση υδροξειδίου νατρίου/κυανιδίου καλίου (NaOH/KCN) σε έναν σωλήνα αντίδρασης που δεν περιέχει κανένα σφαιρίδιο. Μετά από μια επώαση 30 λεπτών, το δείγμα μεταφέρεται σε έναν δεύτερο σωλήνα αντίδρασης που περιέχει ένα σφαιρίδιο πολυστυρενίου εμποτισμένο με βιταμίνη Β12 και ενδογενή παράγοντα χοίρων (HIF). Κατά τη διάρκεια της δεύτερης αυτής της 30λεπτης επώασης, η βιταμίνη B12 που απελευθερώνεται από τις ενδογενείς δεσμευτικές πρωτεΐνες της φάσης της επεξεργασίας δειγμάτων αντιδρά με την ακινητοποιημένη βιταμίνη B12 για τη σύνδεση με HIF. Έπειτα εισάγεται ενδογενής παράγοντας αντι-χοίρου με αλκαλική φωσφατάση που δεσμεύεται πάνω σε οποιοδήποτε HIF που είναι ακινητοποιημένο στο εμποτισμένο με B12 σφαιρίδιο στην τελική 30 λεπτη επώαση. Το ενζυμικό σύμπλοκο που περισσεύει αφαιρείται με φυγοκεντρική πλύση. Προστίθεται υπόστρωμα και η διαδικασία συνεχίζεται όπως περιγράφεται χαρακτηριστικά και για άλλες εξετάσεις στο εγχειρίδιο του χειριστή. Κύκλοι Επώασης: 3 30 λεπτά, ύο (2) θέσεις δοκιμής ανά εξέταση, Ένα(1) κύπελλο επεξεργασίας δειγμάτων, Ένα(1) κύπελλο ανοσοαντίδρασης. Κύκλος 1: Αλκαλική εξουδετέρωση των ενδογενών δεσμευτικών πρωτεϊνών. Κύκλοι 2 & 3: Ανοσοαντίδραση Φυλλικό οξύ/βιταμίνη B12: Για να επιτευχθεί η μέγιστη απόδοση δοκιμής, τα δείγματα για το φυλλικό οξύ και τη βιταμίνη B12 πρέπει να οργανωθούν διαδοχικά, αρχίζοντας με ένα δείγμα φυλλικού οξέως. είτε το εγχειρίδιο του χειριστή που αφορά την δημιουργία ενός panel. Συλλογή δείγματος Σημείωση: Εάν το δείγμα πρόκειται να αναλυθεί και για τη βιταμίνη B12 και για το φυλλικό οξύ, ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός. 17 Αν και ούτε η χολερυθρίνη ούτε η αιμόλυση έχουν κλινικά σημαντικές επιδράσεις στα αποτελέσματα βιταμίνης B12, η παρουσία αιμοσφαιρίνης στο δείγμα θα αυξήσει τις τιμές του φυλλικού οξέος. Επιπλέον, η αιμόλυση μπορεί να δείχνει την κακή μεταχείριση του δείγματος πριν από την παραλαβή του από το εργαστήριο. Ως εκ τούτου τα αποτελέσματα πρέπει να ερμηνευθούν με προσοχή. Συνιστάται η χρήση της υπερφυγοκέντρου για να καθαριστούν λιπιδαιμικά δείγματα. Επειδή το EDTA μπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσματα δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως αντιπηκτικό. Η φυγοκέντρηση των δειγμάτων πριν την πλήρη πήξη μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την παρουσία θρόμβων. Για να αποφευχθούν λανθασμένα αποτελέσματα εξαιτίας της παρουσίας θρόμβων, βεβαιωθείτε ότι πριν την φυγοκέντρηση το αίμα έπηξε πλήρως. Κάποια δείγματα, ιδιαιτέρως αυτά των ασθενών που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία, ίσως χρειάζονται εκτεταμένο χρόνο πήξης. IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 15

16 Οι σωλήνες συγκέντρωσης αίματος από διαφορετικές εταιρείες μπορεί να φέρουν διάφορες τιμές, ανάλογα με τα υλικά και τα πρόσθετα, συμπεριλαμβανομένων των με τζελ ή φυσικών σωληναρίων, των ενεργοποιητών πήξεως και/ή των αντιπηκτικών. Η IMMULITE 2000 Βιταμίνη Β12 δεν έχει δοκιμαστεί με όλους τους τύπους σωληναρίων. Συμβουλευτείτε την παράγραφο για τους εναλλακτικούς τύπους δειγμάτων για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τα σωληνάρια που έχουν δοκιμαστεί. Απαιτούμενος όγκος: 75 µl ορού ή ηπαρινισμένου πλάσματος. Φύλαξη: Εάν δεν αναλυθεί μέσα σε 8 ώρες, ψύξτε στους 20 C για 6 8 εβδομάδες. 14 Αποφύγετε υπερβολική έκθεση σε φως. Προειδοποιήσεις και Προφυλάξεις Για in vitro διαγνωστική χρήση. ΠΡΟΣΟΧΗ! ΥΝΗΤΙΚΟΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΚΙΝ ΥΝΟΣ Περιέχει υλικό ανθρώπινης προέλευσης. Κάθε δωρεά ανθρώπινου αίματος ή συστατικού αίματος ελέγχθηκε με μεθόδους εγκεκριμένες από τον FDA για την ύπαρξη αντισωμάτων ενάντια στους ιούς της ανοσοανεπάρκειας του ανθρώπου τύπου 1 (HIV-1) και τύπου 2 (HIV-2), καθώς και για επιφανειακό αντιγόνο της ηπατίτιδας Β (HBsAg) και για αντισώματα ενάντια στον ιό της ηπατίτιδας C (HCV). Τα αποτελέσματα των εξετάσεων ήταν αρνητικά (όχι επανειλημμένα αντιδραστικά). Επειδή καμία εξέταση δεν παρέχει πλήρη διασφάλιση για την απουσία αυτών ή άλλων μολυσματικών παραγόντων, ο χειρισμός αυτού του υλικού θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις ορθές εργαστηριακές πρακτικές και γενικές προφυλάξεις ΠΡΟΣΟΧΗ: Η συσκευή αυτή περιέχει υλικό ζωικής προέλευσης και ο χειρισμός της πρέπει να γίνεται ως εάν επρόκειτο περί δυνητικού φορέα και παράγοντα μετάδοσης νόσου. H290, H314 P280, P304 + P340 + P310, P301 + P310 + P331, P303 + P361 + P353 + P310, P305 + P310, P501 Κινδυνοσ! Μπορεί να διαβρώσει μέταλλα. Προκαλεί σοβαρά δερματικά εγκαύματα και οφθαλμικές βλάβες. Να φοράτε προστατευτικά γάντια/προστατευτικά ενδύματα/μέσα ατομικής προστασίας για τα μάτια/πρόσωπο. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΙΣΠΝΟΗΣ: Μεταφέρετε τον παθόντα στον καθαρό αέρα και αφήστε τον να ξεκουραστεί σε στάση που διευκολύνει την αναπνοή. Καλέστε αμέσως το ΚΕΝΤΡΟ ΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ ή ένα γιατρό. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΚΑΤΑΠΟΣΗΣ: Καλέστε αμέσως το ΚΕΝΤΡΟ ΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ ή ένα γιατρό. ΜΗΝ προκαλέσετε εμετό. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΠΑΦΗΣ ΜΕ ΤΟ ΕΡΜΑ (ή με τα μαλλιά): Αφαιρέστε αμέσως όλα τα μολυσμένα ενδύματα. Ξεπλύνετε το δέρμα με νερό/στο ντους. Καλέστε αμέσως το ΚΕΝΤΡΟ ΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ ή ένα γιατρό. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΠΑΦΗΣ ΜΕ ΤΑ ΜΑΤΙΑ: Καλέστε αμέσως το ΚΕΝΤΡΟ ΗΛΗΤΗΡΙΑ- ΣΕΩΝ ή ένα γιατρό. Απορρίψτε το περιεχόμενο και τον περιέκτη σε συμμόρφωση με όλους τους τοπικούς, περιφερειακούς και εθνικούς κανονισμούς. Περιέχει: υδροξείδιο του νατρίου, δοχείο αντιδραστηρίου R2 βιταμίνης B12 A Αντιδραστήρια: Φύλαξη στους 2 8 C. Υπόκεινται στην ισχύουσα νομοθεσία. Ακολουθείστε τις γενικές προφυλάξεις και χειριστείτε όλα τα συστατικά σαν να ήταν φορείς μολυσματικών παραγόντων. Όλα τα υλικά της μεθόδου που προέρχονται από ανθρώπινο αίμα έχουν ελεγχθεί και βρέθηκαν αρνητικά για σύφιλη, για αντισώματα στον HIV 1 και 2, για τα επιφανειακά αντιγόνα της ηπατίτιδας B και για αντισώματα της ηπατίτιδας C. 16 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

17 Αζίδιο του νατρίου σε συγκεντρώσεις μικρότερες από 0,1 g/dl, έχει προστεθεί ως συντηρητικό. Κατά την απόθεση, ξεπλύνετε με πολύ νερό προκειμένου να εμποδίσετε την δημιουργία εκρηκτικών μεταλλικών αζιδίων στους χάλκινους ή μολύβδινους σωλήνες αποχέτευσης. Έχει προστεθεί χλωραμφαινικόλη ως συντηρητικό σε συγκεντρώσεις μικρότερες από 0,1 g/dl. Είναι γνωστό ότι η χλωραμφαινικόλη προκαλεί καρκίνο. Αυτή η γνωστοποίηση απαιτείται από την νομοθεσία της πολιτείας της Καλιφόρνια. NaOH/KCN: Το διάλυμα περιέχει κυανιούχο. Να αποφεύγεται η σωματική επαφή. Υπόστρωμα χημειοφωταύγειας: Το υπόστρωμα χημειοφωταύγειας δεν πρέπει να εκτίθεται σε απευθείας ηλιακό φως. εν πρέπει να μολυνθεί. ( ες ένθετο.) Νερό: Χρήση απεσταγμένου ή απιονισμένου νερού. Υλικά που διατίθενται Τα υλικά είναι μια ολοκληρωμένη ενότητα. Οι ετικέτες(με barcode) στο εσωτερικό του κουτιού είναι απαραίτητες για την ανάλυση. Συσκευασία σφαιριδίων βιταμίνης Β12 (L2VB12) Με barcode. 200 σφαιρίδια, επικαλυμμένα με ανάλογο βιταμίνης B12. Σταθερά στους 2 8 C μέχρι την ημερομηνία λήξης. L2KVB2: 1 συσκευασία L2KVB6: 3 συσκευασίες οχείο αντιδραστηρίου Βιταμίνης B12 A (L2VBA2) Με barcodes. οχεία αντιδραστηρίων (επονομαζόμενα "Α"), που περιέχουν 15 ml dithiothreitol (DTΤ) σε ρυθμιστικό διάλυμα και 15 ml διαλύματος NaOH/KCN διάλυμα σε ρυθμιστικό, με συντηρητικό. Πριν από το άνοιγμα, σταθερό στους 2 8 C μέχρι την ημερομηνία λήξης. Μετά το άνοιγμα, σταθερό στους 2 8 C για 30 ημέρες. L2KVB2: 3 δοχεία L2KVB6: 6 δοχεία Πριν τη χρήση, σχίστε την πάνω ετικέτα, χωρίς να καταστρέψετε το barcode. Αφαιρέστε (ξεκολλήστε) προσεκτικά το κάλυμμα από την επάνω επιφάνεια του δοχείου, και πιέστε το κάλυμμα κάτω προς τους κεκλιμένους οδηγούς-ράγες. οχείο αντιδραστηρίου Βιταμίνης B12 D (L2VBD2) Με barcodes. οχεία αντιδραστηρίων (επονομαζόμενα D ), που περιέχουν 11,5 ml αλκαλικής φωσφατάσης (βόειο έντερο) συζευγμένη σε μονοκλωνικό αντίσωμα ποντικού έναντι του ενδογενή παράγοντα χοίρου σε ρυθμιστικό διάλυμα και 11,5 ml βιταμίνης B12 δεσμευτικήςπρωτεϊνης (καθαρισμένος εγγενής παράγοντας χοίρων), σε ρυθμιστικό διάλυμα με συντηρητικό.σταθερό στους 2 8 C μέχρι την ημερομηνία λήξης. L2KVB2: 1 δοχείο L2KVB6: 3 δοχεία Πριν τη χρήση, σχίστε την πάνω ετικέτα, χωρίς να καταστρέψετε το barcode. Αφαιρέστε (ξεκολλήστε) προσεκτικά το κάλυμμα από την επάνω επιφάνεια του δοχείου, και πιέστε το κάλυμμα κάτω προς τους κεκλιμένους οδηγούς-ράγες. Ρυθμιστές βιταμίνης B12 (LVBL, LVBH) ύο φιαλίδια (Χαμηλό και Υψηλό), λυοφιλοποιημένης βιταμίνης Β12 σε μήτρα διαλύματος ανθρώπινης πρωτεΐνης με συντηρητικό. Προσθέστε σε κάθε φιαλίδιο 4,0 ml αποστειρωμένου απεσταγμένου νερού και ανακατέψτε με ελαφρά περιστροφή. Σταθερά στους 2 8 C για 30 ημέρες μετά την ανασύσταση, ή για 6 μήνες (διαχωρισμένα) στους 20 C. L2KVB2: 2 σετ L2KVB6: 3 σετ Πριν κάνετε τη ρύθμιση, τοποθετείστε τις κατάλληλες ετικέτες (παρέχονται με το kit) σε δοκιμαστικούς σωλήνες, έτσι, ώστε τα barcodes να μπορούν να διαβαστούν από το κατάλληλο σύστημα. Συστατικά του Kit που παρέχονται ξεχωριστά Αραιωτικό δείγματος βιταμίνης B12/Φυλλικού Οξέος (L2FVZ) Για την επί-του-αναλυτή αραίωση των υψηλών δειγμάτων. 25 ml συγκεντρωμένου (έτοιμο για χρήση) βιταμίνη Β12/Φυλλικού Οξέος σε μήτρα ρυθμιστικού βασισμένη σε ανθρώπινη πρωτεΐνη χωρίς οξέα με συντηρητικό. Σταθερό στους 2 8 C για 30 ημέρες μετά το άνοιγμα ή 6 μήνες (διαχωρισμένα) στην κατάψυξη στους 20 C. IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 17

18 Ετικέτες με barcode παρέχονται για χρήση με το αραιωτικό. Πριν κάνετε τη ρύθμιση, τοποθετείστε τις κατάλληλες ετικέτες (παρέχονται με το kit) σε δοκιμαστικό σωλήνα mm, έτσι, ώστε τα barcodes να μπορούν να διαβαστούν από κατάλληλο σύστημα. L2FVZ: 3 ετικέτες L2SUBM: Χημειοφωταυγές υπόστρωμα L2PWSM: Πλυστικό του ανιχνευτή L2KPM: Kit καθαρισμού του ανιχνευτή LRXT: Σωλήνες αντίδρασης (μιας χρήσεως) L2ZT: 250 δοκιμαστικοί σωλήνες για αραίωση του δείγματος ( mm) L2ZC: 250 καπάκια για σωλήνες αραίωσης δείγματος Απαιτούνται επίσης απεσταγμένο ή απιονισμένο νερό, δοκιμαστικοί σωλήνες, έλεγχοι. ιαδικασία της Ανάλυσης Σημειώστε ότι για το βέλτιστο αποτέλεσμα, είναι σημαντικό να ακολουθηθούν όλες οι τυπικές διαδικασίες όπως ορίζονται στο εγχειρίδιο χρήστη συστημάτων IMMULITE Βλέπε το εγχειρίδιο χρήστη συστημάτων IMMULITE 2000 για προετοιμασία, στήσιμο, αραιώσεις, ρυθμίσεις, ανάλυση και διαδικασίες ποιοτικού έλέγχου. Και το δοχείο αντιδραστηρίου A (L2VBA2) και το δοχείο αντιδραστηρίου D (L2VBD2) πρέπει να τοποθετηθεί στο μηχάνημα πριν την ανάλυση. Συνιστώμενος χρόνος μεταξύ των ρυθμίσεων: 2 εβδομάδες είγματα ποιοτικού ελέγχου: Εφαρμόστε τους κρατικούς κανονισμούς ή τις απαιτήσεις πιστοποίησης για τη συχνότητα του ποιοτικού ελέγχου. Χρησιμοποιήστε δείγματα ελέγχου ή απλά δείγματα τουλάχιστον δύο επιπέδων (χαμηλό και υψηλό) βιταμίνης Β12. Η Siemens Healthcare Diagnostics συνιστά τη χρήση εμπορικά διαθέσιμων υλικών ελέγχου ποιότητας με τουλάχιστον 2 επίπεδα (χαμηλό και υψηλό). Ένα ικανοποιητικό επίπεδο απόδοσης επιτυγχάνεται όταν οι τιμές που προκύπτουν βρίσκονται εντός του αποδεκτού εύρους των υλικών ελέγχου για τον αναλυτή ή εντός ενός καθορισμένου εύρους που καθορίστηκε με βάση ένα κατάλληλο πλαίσιο εσωτερικού εργαστηριακού ποιοτικού ελέγχου. Αναμενόμενες τιμές είγματα ορού 147 εμφανώς υγιών εθελοντών (ανδρών και γυναικών) αναλύθηκαν με την ανάλυση IMMULITE 2000 βιταμίνης B12. Μια μη παραμετρική ανάλυση έδωσε μια ενδιάμεση τιμή 432 pg/ml (319 pmol/l) και ένα κεντρικό εύρος 95% pg/ml ( pmol/l). Τα εργαστήρια πρέπει να θεωρούν αυτά στα όρια μόνο ως κατευθυντήριες γραμμές. Συνιστάται κάθε εργαστήριο να έχει τις δικές του τιμές αναφοράς. Περιορισμοί Tο EDTA πλάσμα δεν συστήνεται για χρήση. Τα αντισώματα που εμποδίζουν συγκεκριμένα τον εγγενή παράγοντα είναι παρόντα σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς κακοήθους αναιμίας. Προκειμένου να μετρηθούν ακριβώς τα επίπεδα βιταμινών B12 σε τέτοια δείγματα είναι απαραίτητο να αδρανοποιηθούν αυτά τα αντισώματα. Ενώ η αλκαλική υδρόλυση έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική στην αδρανοποίηση των υψηλών τίτλων αντισωμάτων του εγγενούς παράγοντα που μπορούν να είναι παρόντα, η δυνατότητα ότι αυτά τα αντισώματα δεν αδρανοποιούνται πλήρως σε ένα σπάνιο δείγμα, ειδικά δείγματα με εξαιρετικά υψηλούς τίτλους αυτών των αντισωμάτων, δεν μπορεί να αποκλειστεί. Όταν τα αποτελέσματα δεν είναι σύμφωνα με την κλινική εξέταση, το ιατρικό ιστορικό και άλλα συμπεράσματα, το δείγμα πρέπει να εξεταστεί για τα αντισώματα του εγγενούς παράγοντα. Ένα pool δειγμάτων που επιλέχτηκε για έναν υψηλό τίτλο των αντισωμάτων του εγγενούς παράγοντα θα μπορούσε επίσης να ενσωματωθεί στον ποιοτικό έλεγχο ρουτίνας, για να ελέγξει συγκεκριμένα την αδρανοποίηση τέτοιων αντισωμάτων κατά τη διάρκεια του βήματος προεπεξεργασίας. Ετεροφυλικά αντισώματα στον ανθρώπινο ορό μπορεί να αντιδράσουν με τις ανοσοσφαιρίνες που περιέχονται στα συστατικά της μεθόδου προκαλώντας δυσκολίες σε εργαστηριακές μεθόδους ανοσοανίχνευσης. [Bλ. Boscato LM, Stuart MC. Heterophilic antibodies: a problem for 18 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

19 all immunoassays. Clin Chem 1988:34: ] είγματα ασθενών που, σαν ρουτίνα, εκτίθενται σε ζώα ή προϊόντα ζωικού ορού μπορούν να παρουσιάσουν αυτού του τύπου την αλληλοεπίδραση που προκαλεί δυνητικά ένα ανώμαλο αποτέλεσμα. Αυτά τα αντιδραστήρια έχουν μορφοποιηθεί έτσι, ώστε, να ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο της αλληλοεπίδρασης παρόλ αυτά, πιθανές αλληλεπιδράσεις μεταξύ των σπάνιων ορών και των συστατικών της μεθόδου μπορεί να εμφανιστούν. Για διαγνωστικούς σκοπούς, τα αποτελέσματα που λαμβάνονται από αυτή τη μέθοδο θα πρέπει πάντα να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με τις κλινικές εξετάσεις, το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς και άλλα ευρήματα. Απόδοση Οι παρακάτω πίνακες και τα γραφήματα περιέχουν δεδομένα αντιπροσωπευτικά της εκτέλεσης της μεθόδου. Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε pg/ml. (Εκτός αν κάτι σημειώνεται διαφορετικά, όλα πραγματοποιήθηκαν σε δείγματα ορών που συλλέχθηκαν σε σωλήνες χωρίς παρεμποδιστές πηκτών ή προσθετικών που προκαλούν θρόμβους.) Παράγοντας Μετατροπής: pg/ml 0,7378 pmol/l Εύρος αναφοράς: pg/ml ( pmol/l) Η εξέταση είναι ιχνηλάσιμη σε ένα εσωτερικό πρότυπο που κατασκευάστηκε χρησιμοποιώντας κατάλληλα υλικά και μετρήσιμες διαδικασίες. Αναλυτική Ευαισθησία: 125 pg/ml (92 pmol/l) Ενδομεθοδική Ακρίβεια: Στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν σε δείγματα από τα αποτελέσματα των 20 επαναλήψεων σε ένα απλό τρέξιμο. (Bλ. Πίνακα Intraassay Precision.) ιαμεθοδική Ακρίβεια: Στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν σε 10 διαφορετικά τρεξίματα. (Bλ. Πίνακα Interassay Precision.) Γραμμικότητα: Ελέγχθηκαν δείγματα με διάφορες αραιώσεις. (Βλ. Πίνακα Linearity για αντιπροσωπευτικά δεδομένα.) Ανάκτηση: Κάποια δείγματα (1 με 19) εμπλουτίστηκαν με τρία διαλύματα βιταμίνης Β12 (2000, 4500 και 7500 pg/ml) και αναλύθηκαν. (Βλ. Πίνακα Recovery για τα αντιπροσωπευτικά δείγματα.) Ειδικότητα: Το αντίσωμα έχει υψηλή ειδικότητα για την βιταμίνη B12. (Βλ. Πίνακα Specificity.) Χολερυθρίνη: Παρουσία χολερυθρίνης σε συγκεντρώσεις μέχρι 200 mg/l δεν επιδρά στα αποτελέσματα της εξέτασης, μέσα στα όρια ακρίβειας της ανάλυσης. Αιμόλυση: Παρουσία αιμοσφαιρίνης σε συγκεντρώσεις μέχρι 417 mg/dlδεν επιδρά στα αποτελέσματα της εξέτασης, μέσα στα όρια ακρίβειας της ανάλυσης. Λιπιδαιμία: Παρουσία τριγλυκεριδίων σε συγκεντρώσεις μέχρι 4000 mg/dl δεν επιδρά στα αποτελέσματα της εξέτασης, μέσα στα όρια ακρίβειας της ανάλυσης. Εναλλακτικοί Τύποι είγματος: Συλλέχθηκαν δείγματα σε απλούς ηπαρινισμένους και Becton Dickinson SST δοκιμαστικούς σωλήνες. εν συνιστάται η χρήση του EDTA πλάσματος. Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης έδωσε τα ακόλουθα αποτελέσματα: (Ηπαρίνη) = 0,96 (Ορού) + 6 pg/ml r = 0,995 (SST) = 0,92 (απλοί σωλήνες) + 46 pg/ml r = 0,988 Μέσοι όροι: 448 pg/ml (Ηπαρίνη) 467 pg/ml (SST) 459 pg/ml (Ορός) Σύγκριση της Μεθόδου: Η ανάλυση συγκρίθηκε με την ανάλυση IMMULITE Βιταμίνη B12 σε 153 δείγματα (Εύρος συγκέντρωσης: περίπου 152 με 982 pg/ml. Βλ.γράφημα.) Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης έδωσε τα ακόλουθα αποτελέσματα: (IML 2000) = 0,91 (IML) 16,4 pg/ml r = 0,913 Μέσοι όροι: 413 pg/ml (IMMULITE 2000) 471 pg/ml (IMMULITE) Τεχνική Υποστήριξη Για τεχνική υποστήριξη αποταθείτε στον αντιπρόσωπο της χώρας σας. IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 19

20 Το Σύστημα Ποιότητας της Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltd. είναι επικυρωμένο με ISO 13485:2003. Polski IMMULITE 2000 Witamina B12 Przeznaczenie: Test diagnostyczny in vitro dla analizatorów systemów IMMULITE 2000 do ilościowego oznaczenia poziomu witaminy B12 w surowicy lub osoczu heparynowym, przydatny do diagnozowania i leczenia chorych z anemią. Numery katalogowe: L2KVB2 (200 testów) L2KVB6 (600 testów) Kod testu: VB Kolor: Fioletowy Wprowadzenie Witamina B12 (kobalamina) oraz kwas foliowy są istotnymi składnikami odżywczymi hematopoezy. 6 Przyczynami anemii megaloblastycznej są prawie zawsze niedobory jednej z tych witamin. 6 Ponadto na skutek braków witaminy B12 w diecie dochodzi także do upośledzeń neurologicznych. 1,2,7 Dobrym wskaźnikiem magazynów tkankowych są poziomy witaminy B12 w krążeniu. Oznacza to, iż niskie poziomy B12 w surowicy lub osoczu oznaczone przy użyciu zoptymalizowanych testów wskazują na niedobory B12, a wartości prawidłowe lub podwyższone wykluczają taką opcję. 1 Wyjątkami od tej zasady są rzadkie sytuacje związane nieprawidłowymi poziomami białek transportujących witaminę. 2 I tak na przykład niskie stężenia B12 w krążeniu, przy równoczesnej prawidłowej podaży są przy obniżonym poziomie transkobalaminy I (fizjologicznie nieaktywne białko transportowe). 8 I przeciwnie, z niedoborem B12 możemy mieć do czynienia przy prawidłowym lub nawet podniesionym poziomie witaminy B12, gdy transkobalamina II jest niska lub poziomy białek transportujących nieaktywną B12 są wysokie, co ma miejsce przy przewlekłej białaczce szpikowej. 5,8,11 (Przy niedoborze witaminy B12 poziomy folianu w krążeniu są zazwyczaj prawidłowe, ale stężenie folianu w erytrocytach jest często niskie. 10 ) Rzadko przyczyną niedoboru witaminy B12 są braki żywieniowe. 3,6 Częściej przyczyna tkwi w zaburzonej absorpcji, na skutek częściowej lub całkowitej gastrektomii, lub też w anemii złośliwej, stanie który charakteryzuje się całkowitym lub niecałkowitym brakiem czynnika wewnętrznego. 6 Ponieważ prawie dwie trzecie chorych na anemię złośliwą posiada przeciwciała blokujące czynnik wewnętrzny (IFbAb), rzadko wykrywane w innych stanach, oznaczenie właśnie tych przeciwciał stanowi doskonały test różnicujący niedobory witaminy B12. 4,8,10 (Krążące przeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu są obecne u ponad połowy chorych na anemię złośliwą. Podniesione stężenia białek transportujących mogą wystąpić na przykład w przewlekłej białaczce szpikowej.) Najczęstsze przypadki wysokiego stężenia B12 mają miejsce w chorobach wątroby, schorzeniach mieloproliferacyjnych (w szczególnym przypadku z przewlekłą białaczką szpikową) oraz w czasie suplementacji preparatami wielowitaminowymi. Zasada Testu IMMULITE 2000 Witamina B12, jest kompetycyjnym, chemiluminescencyjnym, immunotetstem fazy stałej obejmującym etap automatycznej denaturacji. W trakcie pomiaru witaminy B12 przy użyciu aparatu IMMULITE 2000 próbka przechodzi jeden etap w którym jest traktowana ditiotreitolem (DTT) i roztworem wodorotlenek sodu/cyjanek potasu (NaOH/KCN) w kubeczku reakcyjnym bez kulki. Po 30-minutowej inkubacji mieszanina reakcyjna przenoszona jest do drugiego kubeczka zawierającego kulkę opłaszczoną witaminą B12, wieprzowy czynnik wewnętrzny (HIF) i fosfatazę alkaliczną sprzężoną z przeciwciałem przeciw HIF. Podczas kolejnej 60-minutowej inkubacji witamina B12 uwolniona z białek transportujących surowicy badanej współzawodniczy o miejsca wiążące na HIF z witaminą B12 na kulce. Alkaliczna fosfataza sprzężona z przeciwciałem anty-hif wiąże się z HIF, ale tylko tam 20 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

21 gdzie przyłączył się on do kulki opłaszczonej witaminą B12. Nie związany sprzężony enzym jest usuwany poprzez odwirowanie. Dodawany jest substrat, a końcowy proces oznaczania zachodzi według schematu opisanego w Podręczniku operatora do obsługi systemów IMMULITE Czas inkubacji: 3 30 minut. 2 kubeczki reakcyjne na próbkę: jeden do obróbki próbki badanej, jeden na właściwą reakcję. Cykl 1: Alkaliczna denaturacja endogennych białek wiążących. Cykle 2 i 3: Immunoreakcja Panel Kwas Foliowy/Witamina B12: Aby maksymalnie wykorzystać próbkę, w której ma być oznaczony kwas foliowy i witamina B12 parametry te powinny być badane kolejno, zaczynając od kwasu foliowego. Tworzenie paneli badań opisano w instrukcji obsługi aparatu. Preparatyka Próbek Jeśli w badanej próbce oznaczane mają być witamina B12 i kwas foliowy chory powinien być na czczo. 17 Pomimo braku wpływu bilirubiny i hemolizy na oznaczenie witaminy B12, obecność hemoglobiny w badanej próbce zawyży wynik folianu. Próbki zhemolizowane mogą wskazywać na niewłaściwe postępowanie z materiałem przed dostarczeniem go do laboratorium, dlatego też należy uważnie interpretować wyniki. Zalecane jest ultrawirowanie próbek lipemicznych. Osocze pobrane na EDTA nie powinno być używane jako materiał badany ze względu na znaczący wpływ tego antykoagulantu na oznaczenie. Odwirowanie próbki krwi przed zakończeniem wykrzepiania może spowodować, że w supernatancie pozostanie fibryna stanowiąca przyczynę fałszywych wyników. Przed przystąpieniem do wirowania należy mieć pewność, że skrzep jest ostatecznie uformowany. Niektóre próbki, a zwłaszcza pochodzące od osób poddanych leczeniu antykoagulantami, wymagają dłuższego czasu na wytworzenie skrzepu. W zależności od producenta probówki do pobierania krwi mogą różnie wpływać na uzyskiwane wyniki. Istotne jest tworzywo i czynniki dodatkowe jak żel lub bariery oddzielające skrzep, aktywatory krzepnięcia oraz antykoagulanty. Wpływ wszystkich możliwych wariantów probówek na test IMMULITE 2000 Witamina B12 nie został określony. Informacje o przetestowanych wariantach podano w akapicie Wpływ materiału na oznaczenie. Wymagana objętość próbki: 75 µl surowicy lub osocza heparynowego. Przechowywanie materiału: Jeśli pomiar nie nastąpi do 8 godzin od pobrania materiał należy zamrozić w 20 C: stabilne przez 6 8 tygodni. 14 Chronić przed bezpośrednim światłem słonecznym Ostrzeżenia I Warunki Wstępne Test diagnostyczny in vitro. PRZESTROGA! POTENCJALNE ZAGROŻENIE BIOLOGICZNE Zawiera materiał pochodzenia ludzkiego. Każdą porcję ludzkiej krwi lub składnika krwi pochodzącą od dawców przetestowano metodami zaaprobowanymi przez FDA na obecność przeciwciał przeciwko ludzkiemu wirusowi nabytego niedoboru odporności typu 1 (HIV-1) i typu 2 (HIV-2), antygenu powierzchniowego zapalenia wątroby typu B (HBsAg) i przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C (HCV). Wyniki tych badań były ujemne (nie wykazały powtarzalnej reaktywności). Jednak żadne badanie nie gwarantuje całkowitej pewności, że te lub inne czynniki chorobotwórcze nie są obecne w materiale; z tym materiałem należy postępować zgodnie z zasadami dobrej praktyki laboratoryjnej i stosować uniwersalne środki ostrożności PRZESTROGA: Materiał pochodzenia zwierzęcego. Postępować tak jak z materiałem potencjalnie zakaźnym. IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 21

22 H290, H314 P280, P304 + P340 + P310, P301 + P310 + P331, P303 + P361 + P353 + P310, P305 + P310, P501 Niebezpieczeństwo! Może powodować korozję metali. Powoduje poważne oparzenia skóry oraz uszkodzenia oczu. Stosować rękawice ochronne/odzież ochronną/ochronę oczu/ochronę twarzy. W PRZYPADKU DOSTANIA SIĘ DO DRÓG ODDECHOWYCH: Wyprowadzić lub wynieść poszkodowanego na świeże powietrze i zapewnić warunki do odpoczynku w pozycji umożliwiającej swobodne oddychanie. Natychmiast skontaktować się z OŚRODKIEM ZATRUĆ lub lekarzem. W PRZYPADKU POŁKNIĘCIA: Natychmiast skontaktować się z OŚRODKIEM ZATRUĆ lub lekarzem. NIE wywoływać wymiotów. W PRZYPADKU KONTAKTU ZE SKÓRĄ (lub z włosami): Natychmiast usunąć/zdjąć całą zanieczyszczoną odzież. Spłukać skórę pod strumieniem wody/prysznicem. Natychmiast skontaktować się z OŚRODKIEM ZATRUĆ lub lekarzem. W PRZYPADKU DOSTANIA SIĘ DO OCZU: Natychmiast skontaktować się z OŚRODKIEM ZATRUĆ lub lekarzem. Pojemnik i zawartość usuwać zgodnie z wszystkimi lokalnymi, regionalnymi i krajowymi przepisami. Zawiera: wodorotlenek sodu; Klin R2 z odczynnikami A - witamina B12 Odczynniki: Przechowywać w 2 8 C. Usuwać zgodnie z instrukcją. Zachowywać środki ostrożności konieczne przy pracy z materiałem potencjalnie zakaźnym. W materiałach pochodzących z krwi ludzkiej wykluczono reaktywność w kierunku syfilisu, obecność przeciwciał anty-hiv1/2, HBsAg i przeciwciał anty-hcv. Niektóre składniki zestawu mogą zawierać azydek sodu w stężeniu mniejszym niż 0,1 g/dl, użyty jako konserwant. Wykorzystane odczynniki usuwać w dużej ilości wody, by zapobiec osadzaniu azydku sodu w rurach miedzianych lub ołowianych, co może doprowadzić do wytworzenia potencjalnie wybuchowych azydków tych metali. Niektóre składniki zestawu mogą zawierać azydek sodu w stężeniu mniejszym niż 0,1 g/dl, użyty jako konserwant. Wykorzystane odczynniki usuwać w dużej ilości wody, by zapobiec osadzaniu azydku sodu w rurach miedzianych lub ołowianych, co może doprowadzić do wytworzenia potencjalnie wybuchowych azydków tych metali. NaOH/KCN: Roztwór zawiera cyjanek. Unikać kontaktu ze skórą. Substrat Chemiluminescencyjny: Unikać zanieczyszczenia i chronić przed bezpośrednim światłem słonecznym (patrz ulotka). Woda: Dejonizowana lub destylowana. Elementy Zestawu Elementy zestawu tworzą całość. Kody na wewnętrznych pokrywach pudełka są niezbędne do wykonania oznaczenia. Witamina B12 - pojemnik z kulkami (L2VB12) Oznakowany kodem kreskowym. 200 kulek opłaszczonych analogiem witaminy B12. Stabilne w 2 8 C do daty ważności. L2KVB2: 1 opakowanie L2KVB6: 3 opakowania Witamina B12 - klin z odczynnikiem A (L2VBA2) Oznakowany kodem kreskowym. Sześć klinów (oznaczonych jako A), każdy zawierający: 15 ml ditiotreitolu (DTT) w buforowanym roztworze i 15 ml NaOH/KCN (NHCN) w buforowanym roztworze z konserwantem. Stabilny przed otwarciem w temp. 2 8 C do daty ważności, po otwarciu w 2 8 C przez 30 dni. L2KVB2: 3 kliny L2KVB6: 6 klinów 22 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

23 Nie uszkadzając kodu kreskowego klina zerwij taśmę zabezpieczającą w okresie transportu przesuwne zamknięcie komór z odczynnikiem. Usuń tymczasowe foliowe uszczelnienie komór i wsuń zamknięcie komór na prowadnice w pokrywie klina. Witamina B12 - klin z odczynnikiem D (L2VBD2) Oznakowany kodem kreskowym. Trzy kliny (oznaczone jako D), każdy zawierający: 11,5 ml alkalicznej fosfatazy (izolowanej z jelita cieląt) sprzęgniętej z mysim monoklonalnym przeciwciałem przeciw wieprzowemu czynnikowi wewnętrznemu; 11,5 ml roztworu białka wiążącego witaminę B12 (oczyszczony wieprzowy czynnik wewnętrzny) w buforowanym roztworze z konserwantem. Stabilny w temp. 2 8 C do daty ważności. L2KVB2: 1 klin L2KVB6: 3 kliny Nie uszkadzając kodu kreskowego klina zerwij taśmę zabezpieczającą w okresie transportu przesuwne zamknięcie komór z odczynnikiem. Usuń tymczasowe foliowe uszczelnienie komór i wsuń zamknięcie komór na prowadnice w pokrywie klina. Witamina B12 - kalibratory zestawu (LVBL, LVBH) Dwie fiolki (kalibrator niski i wysoki) zawierające liofilizat witaminy B12 w matrycy białka ludzkiego. Zawartość każdej fiolki rekonstytuować w 4,0 ml wody destylowanej lub dejonizowanej i wymieszać delikatnie przez odwracanie. Stabilne po rozpuszczeniu w temp. 2 8 C przez 30 dni lub 6 miesięcy w temp. 20 C (rozpipetowane). L2KVB2: 2 zestawy L2KVB6: 3 zestawy Przed przystąpieniem do kalibracji umocuj na probówkach odpowiednie nalepki z kodem kreskowym (dostarczane z zestawem) rozpoznawane przez czytnik kodów kreskowych aparatu. Materiały Dostarczane Oddzielnie Witamina B12/Kwas Foliowy rozcieńczalnik próbek (L2FVZ) Do automatycznego rozcieńczania wysokich próbek. 25 ml skoncentrowanej, gotowej do użycia, wolnej od witaminy B12 i kwasu foliowego matrycy białka ludzkiego, z konserwantami. Stabilny w temp. 2 8 C przez 30 dni (po otwarciu) lub 6 miesięcy w temp. 20 C (rozpipetowany). Nalepki z odpowiednimi kodami kreskowymi są dostarczane wraz z rozcieńczalnikiem. Nalepkę umieścić na probówce ( mm), by umożliwić jej rozpoznanie przez czytnik kodów aparatu. L2FVZ: 3 nalepki L2SUBM: Substrat chemiluminescencyjny L2PWSM: Roztwór Płuczący L2KPM: Roztwór Czyszczący LRXT: Probówki Reakcyjne (jednorazowe) L2ZT: 250 Probówek do Rozcieńczania Próbek mm L2ZC: 250 Korków do Probówek na Rozcieńczalnik Ponadto niezbędne woda destylowana lub dejonizowana, probówki, kontrole. Procedura Oznaczenia Przestrzeganie procedur dotyczących utrzymania aparatu, zawartych w Podręczniku operatora do obsługi systemów IMMULITE 2000 poprawia charakterystykę uzyskiwanych wyników. Procedury: przygotowania aparatu, ustawień aparatu, przygotowania i rozcieńczania próbek, rekalibracji, oznaczenia i kontroli jakości zgodnie z Podręcznikiem operatora do obsługi systemów IMMULITE Zarówno klin A (L2VBA2) jak i klin D (L2VBD2) powinny być umieszczone w aparacie przed rozpoczęciem oznaczania. Zalecany odstęp pomiędzy rekalibracjami: 2 tygodnie Próbki kontrolne: Przestrzegać przepisów państwowych i wymogów kontrolnych w zakresie częstotliwości kontroli jakości. Stosować kontrole lub pule surowic co najmniej o niskim i wysokim poziomie witaminy B12. Siemens Healthcare Diagnostics zaleca stosowanie dostępnych w handlu próbek kontroli jakości o co najmniej 2 poziomach (niskim i wysokim). Uznaje się, że test przebiega prawidłowo, gdy uzyskane wartości analitu plasują się w przyjętym dla Kontroli zakresie dla danego analizatora lub w zakresie opracowanym w ramach wewnątrzlaboratoryjnego systemu zapewnienia jakości. IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 23

24 Oczekiwane wartości Próbki surowicy od 147 zdrowych ochotników (mężczyzn i kobiet) przebadano przy użyciu testu IMMULITE 2000 Witamina B12. Nieparametrycznymi testami wyliczono medianę = 432 pg/ml (319 pmol/l) a zakres środkowych 95% wyniósł: pg/ml ( pmol/l) Wartości te mają charakter orientacyjny. Każde laboratorium powinno opracować własne zakresy referencyjne. Ograniczenia Osocze pobrane na EDTA nie powinno być używane jako materiał badany. Specyficzne przeciwciała blokujące czynnik wewnętrzny są obecne u ponad połowy chorych na anemię złośliwą. W celu dokładnego określenia poziomu witaminy B12 w próbkach od tych osób należy inaktywować przeciwciała. Wykazano, że alkaliczna hydroliza inaktywuje wysokie stężenia przeciwciał blokujących czynnik wewnętrzny, jednak nie można wykluczyć możliwości braku całkowitej ich neutralizacji przy bardzo wysokim poziomie tych przeciwciał. Po uzyskaniu wyniku oznaczenia witaminy B12, który nie koreluje z wywiadem klinicznym, historią choroby oraz innymi danymi, należy w próbce wykonać oznaczenie przeciwciał blokujących czynnik wewnętrzny. Jako kontrolę można stosować pulę surowic z wysokim poziomem przeciwciał blokujących czynnik wewnętrzny w celu stwierdzenia stopnia ich neutralizacji w fazie przygotowania próbki do właściwego oznaczenia. Przeciwciała heterofilne obecne w surowicy ludzkiej mogą wchodzić w reakcję z immunoglobulinami będącymi reagentami testu immunologicznego, wpływając na przebieg oznaczenia in vitro. [Porównaj: Boscato LM., Stuart MC: Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassays Przeciwciała heterofilne - problem wszystkich testów immunologicznych. Clin Chem 1988:34:27-33]. Wpływ przeciwciał heterofilnych może ujawnić się w oznaczeniach wykonywanych w surowicy osób mających ciągły kontakt ze zwierzętami lub zwierzęcymi produktami krwiopochodnymi, stanowiąc potencjalną przyczynę błędnych wyników. W teście ryzyko interferencji przeciwciał heterofilnych zostało zminimalizowane przez odpowiedni dobór proporcji odczynników, tym niemniej interferencji taka może potencjalnie nastąpić w rzadkich przypadkach. Wyniki uzyskane tą metodą powinny być zawsze interpretowane w połączeniu z badaniem klinicznym pacjenta, jego historią choroby oraz innymi okolicznościami. Parametry Testu Dane charakteryzujące test przedstawiono w tabelach. Wyniki podano w pg/ml. O ile nie podano inaczej, wszystkie wyniki dotyczą próbek surowicy pobranych bez bariery żelowej i substancji przyspieszających krzepnięcie. Faktor przeliczenia: pg/ml 0,7378 pmol/l Zakres kalibracji: pg/ml ( pmol/l) Test wykazuje zgodność pomiarową z wewnętrznymi standardami wytwarzania dzięki zastosowaniu kwalifikowanych materiałów i metod pomiaru. Czułość analityczna: 125 pg/ml (92 pmol/l) Powtarzalność: Wykonano obliczenia dla próbek testowanych w pojedynczej serii w dwudziestu powtórzeniach (patrz: tabela powtarzalności). Odtwarzalność: Wykonano obliczenia dla próbek testowanych w co najmniej 10 seriach (patrz: tabela odtwarzalności). Liniowość: Oznaczano próbki poddane kolejnym rozcieńczeniom (patrz tabela Liniowość). Odzysk: Badano próbki wzbogacane w stosunku objętościowym 1 do 19 roztworami witaminy B12 o stężeniach, kolejno: 2000, 4500 i 7500 pg/ml (patrz tabela Odzysk). Specyficzność: Metoda jest wysoce specyficzna w stosunku do witaminy B12 (patrz: tabela Specyficzność). Bilirubina: Obecność bilirubiny w stężeniu do 200 mg/l nie wpływa na wynik w charakterystycznym dla testu zakresie precyzji. 24 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )

25 Hemoliza: Obecność hemoglobiny w ilości do 417 mg/dl nie wpływa na wynik w charakterystycznym dla testu zakresie precyzji. Lipemia: Obecność trójglicerydów w ilości do 4000 mg/dl nie wpływa na wynik w charakterystycznym dla testu zakresie precyzji. Rodzaje Pobieranego Materiału: Pobierano krew do czystych probówek (na skrzep), z heparyną i do probówek próżniowych SST. Osocze pobrane na EDTA nie jest odpowiednie do oznaczeń. Uzyskano następujące równanie regresji liniowej: (Heparyna) = 0,96 (surowica) + 6 pg/ml r = 0,995 (SST) = 0,92 (czysta prob.) + 46 pg/ml r = 0,988 Średnie: 448 pg/ml (Heparyna) 467 pg/ml (SST) 459 pg/ml (Surowica) Porównanie Metod: Wyniki porównano z wynikami uzyskanymi przy zastosowaniu testu IMMULITE Witamina B12 w grupie 153 próbek (zakres stężeń od około pg/ml). Otrzymano następujące równanie regresji liniowej: (IML 2000) = 0,91 (IML) 16,4 pg/ml r = 0,913 Średnie: 413 pg/ml (IMMULITE 2000) 471 pg/ml (IMMULITE) Pomoc techniczna i konsultacje Krajowy Dystrybutor udziela wszechstronnej pomocy technicznej. System Kontroli Jakości Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltd. posiada Certyfikat Jakości ISO 13485:2003. IMMULITE is a trademark of Siemens Healthcare Diagnostics Siemens Healthcare Diagnostics. All rights reserved. Made in: UK PIEL2KVB 7 {30} Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltd. Glyn Rhonwy, Llanberis, Gwynedd LL55 4EL United Kingdom Changes in this Edition: cc#eu22516: 1) Under Warnings and Precautions, added biohazard symbol and potential biohazard statement, caution statement, required GHS pictograms/signal words/hazard and precautionary codes and statements, offending chemicals and sources. 2) Under References, added citations from the potential biohazard statement. 3) Changed Origin: UK to Made in: UK. 4) Updated the manufacturer address to include Glyn Rhonwy. 5) In Understanding the Symbols, revised the symbol for catalog number, added a GHS pictogram for health hazard, and updated existing symbols with GHS pictograms and terminology for exclamation mark, corrosion, skull and crossbones, and environment. Understanding the Symbols Understanding the Symbols En English Vysvětlivky symbolů Επεξήγηση των συμβόλων Znaczenie symboli Cz Česky El Ελληνικά Pl Polski The following symbols may appear on the product labeling: / Na štítku výrobku mohou být uvedeny následující symboly: / Τα ακόλουθα σύμβολα ενδέχεται να εμφανίζονται στην επισήμανση του προϊόντος: / Na etykietach produktu mogą pojawiać się poniższe symbole: Symbol Definition En: In vitro diagnostic medical device Cz: Zdravotnický prostředek pro in vitro diagnostiku El: In vitro διαγνωστική ιατρική συσκευή Pl: Sprzęt do medycznej diagnostyki in vitro En: Catalog Number Cz: Katalogové číslo El: Αριθμός καταλόγου Pl: Numer katalogowy IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, ) 25

26 Symbol Definition En: Manufacturer Cz: Výrobce El: Κατασκευαστής Pl: Producent En: Authorized Representative in the European Community Cz: Autorizované zastoupení v Evropské unii El: Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα Pl: Autoryzowany przedstawiciel w Unii Europejskiej En: CE Mark Cz: CE značka El: Σήμανση CE Pl: Znak CE En: CE Mark with identification number of notified body Cz: CE značka s identifikačním číslem notifikovaného orgánu El: Σήμανση CE με αριθμό αναγνώρισης του φορέα πιστοποίησης Pl: Znak CE z numerem identyfikacyjnym jednostki notyfikowanej En: Consult instructions for use Cz: Postupujte podle návodu k použití El: Συμβουλευτείτε τις οδηγίες λειτουργίας Pl: Zapoznać się z instrukcją użycia En: Caution! Potential Biohazard Cz: Pozor! Potenciální biohazard El: Πρoσοχή! υνητικός βιολογικός κίνδυνος Pl: Uwaga! Potencjalne zagrożenie biologiczne En: Temperature limitation (2 8 C) Cz: Teplotní rozsah (2 8 C) El: Περιορισμός θερμοκρασίας (2 8 C) Pl: Zakres temperatury (2 8 C) En: Upper limit of temperature ( -20 C) Cz: Horní teplotní limit ( -20 C) El: Ανώτερο όριο θερμοκρασίας ( -20 C) Pl: Górny zakres temperatury ( -20 C) LOT Symbol Definition En: Lower limit of temperature ( 2 C) Cz: Spodní teplotní limit ( 2 C) El: Κατώτερο όριο θερμοκρασίας ( 2 C) Pl: Dolny zakres temperatury ( 2 C) En: Do not freeze (> 0 C) Cz: Nezmrazovat (> 0 C) El: Μην καταψυχετε (> 0 C) Pl: Nie zamrażać (> 0 C) En: Do not reuse Cz: Pro jednorázové použití El: Μην κάνετε επαναληπτική χρήση Pl: Nie używać powtórnie En: Keep away from sunlight Cz: Chraňte před slunečním světlem El: ιατηρείτε μακριά από το ηλιακό φως Pl: Chronić przed światłem słonecznym En: Batch code Cz: Šarže El: Κωδικός παρτίδας Pl: Kod serii En: Contains sufficient for (n) tests Cz: Dostatečné množství pro (n) testů El: Περιεχόμενο επαρκές για (n) εξετάσεις Pl: Zawartość wystarczająca na (n) testów En: Date format (year-month) Cz: Formát data (rok-měsíc) El: Μορφή ημερομηνίας (έτος-μήνας) Pl: Zapis daty (rok-miesiąc) En: Use by Cz: Spotřebujte do El: Ημερομηνία λήξης Pl: Wykorzystać do En: Health Hazard Cz: Zdravotní riziko El: Κίνδυνος για την υγεία Pl: Zagrożenie dla zdrowia En: Exclamation Mark Cz: Vykřičník El: Θαυμαστικό Pl: Wykrzyknik 26 IMMULITE 2000 Vitamin B12 (PIEL2KVB-7 {30}, )