ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΦΛΕΒΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ

Transcript

1 Ομάδες Εργασίας ΕΚΕ, Macedonia Palace 9 Φεβρουαρίου 2018 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΦΛΕΒΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Βασίλης Ν. Σπανός Επεμβατικός Καρδιολόγος, Διευθυντής Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου Κέντρο Καρδιάς & Αγγείων, Ιατρικό Κέντρο Αμαρουσίου

2 Δεν έχω καμμία σύγκρουση συμφέροντος

3 Εκφύλιση των μοσχευμάτων 1 Year 15% 1-6 Years 1-2% / year 6-10 Years 4% / year L. Campeau, NEJM 1984, B. Fitzgibbons, JACC 1996, M. Bourassa, JACC 1991

4 Εκφύλιση των μοσχευμάτων ΟΞΕΙΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΕΠΙΤΑΧΥΝΟΜΕΝΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ New developments in VGF prevention such as gene therapy, external graft support, fully tissue-engineered grafts, hybrid grafts, and synthetic conduits are promising but unproven... Harskamp et al Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions Ann Surg May;257(5):824-33

5 Αγγειοπλαστική στα φλεβικά μοσχεύματα 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization (European Heart Journal (2014) 35, )

6 Προβλήματα αγγειοπλαστικής στα μοσχεύματα άμεσα Ο εμβολισμός υλικού από την εκφύλιση του μοσχεύματος σε συνδυασμό με την απελευθέρωση νευροορμονικών παραγόντων θεωρούνται οι βασικότεροι παράγοντες πρόκλησης no reflow σε 10-15% περίπου Sdringola S et al. «Risk assessment of slow or no-reflow phenomenon in aortocoronary vein graft percutaneous intervention» Catheter Cardiovasc Interv. 2001;54(3):

7 Προβλήματα αγγειοπλαστικής στα μοσχεύματα μεσοπρόθεσμα (A)death 8.9% vs 3.6%, p< (B) card death 6.9% vs 1.9%, p< (D) stent thrombosis 2.6% vs 0.8%, p= (F) TVF 33.0% vs 14.6%, p< σε διετή κλινική παρακολούθηση (μελέτη DAPT) Björn Redfors et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004953

8 Αγγειοπλαστική μετά από CABG Η αγγειοπλαστική στα μοσχεύματα συνοδεύεται από μεγαλύτερη νοσοκομειακή θνητότητα (adjusted odds ratio: 1,22, 95% confidence interval: 1,12 με 1,32). Brilakis et al. Frequency and Predictors of Drug-Eluting Stent Use in Saphenous Vein Bypass Graft Percutaneous Coronary Interventions JACC Int, 2010:1068

9 Αγγειοπλαστική μετά από CABG Ανάλυση των επεμβάσεων στο National Cardiovascular Data Registry (NCDR CathPCI ), στο οποίο συμμετέχουν περισσότερα από 800 κέντρα των Η.Π.Α. Από την 1/1/2004 έως την 31/1/2009 μικρή ήταν η συμμετοχή των επεμβάσεων σε φλεβικά μοσχεύματα, 5.7% επί του συνόλου ( από επεμβάσεις) Brilakis et al. Graft PCI in Prior CABG Patients JACC Int, 2011:844

10 Ειδικά stent (PTFE covered stents, M Guard stent) Αντιμετώπιση no reflow Αναστολείς γλυκοπρωτείνης IIbIIIa Αγγειοδιασταλτικοί παράγοντες Stent μικρής διαμέτρου/υποέκπτυξη των stent Θρομβεκτομή, Laser, Acolysis Συσκευές προστασίας από τον εμβολισμό υλικού (EMBOLIC PROTECTION DEVICES)

11 Αντιμετώπιση no reflow Adenosine (24 μg) (Sdringola et al. Catheter Cardiovasc Interv 2000;51:394-9) Nitroprusside ( μg) (Zoghbi et al. J Invasive Cardiol 2009;21:34-9) Verapamil (200 μg) (Michaels et al. J Invasive Cardiol 2002;14: ) Nicardipine ( μg) (Fischell et al. J Invasive Cardiol 2007;19:58-62)

12 Αναστολείς IIb IIIa (EPIC, EPILOG, EPISTENT, IMPACT II, PURSUIT) Χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά στο σύνθετο καταληκτικό σημείο (θάνατος/έμφραγμα/επ ανεπέμβαση) 6 μήνες μετά από επέμβαση σε φλεβικό μόσχευμα Marco Roffi et al. Circulation. 2002;106:

13 Marco Roffi et al. Circulation. 2002;106: Αναστολείς IIb IIIa (EPIC, EPILOG, EPISTENT, IMPACT II, PURSUIT) Χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά στο σύνθετο καταληκτικό σημείο (θάνατος/έμφραγμα/επ ανεπέμβαση) 6 μήνες μετά από αγγειοπλαστική σε φλεβικό μόσχευμα

14 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention (Circulation 2011;124: )

15 Συσκευές προστασίας (Embolic Protection Devices -EPDs)

16 Συσκευές προστασίας (Embolic Protection Devices -EPDs) Aπόφραξη και αναρρόφηση υλικού Guardwire Φίλτρα δέσμευσης υλικού Filterwire Spider

17 EPDs: Guardwire

18 EPDs: Guardwire Baim D et al. Randomized Trial of a Distal Embolic Protection Device During Percutaneous Intervention of Saphenous Vein Aorto-Coronary Bypass Grafts Circulation 2002;105:

19 Baim D et al. Randomized Trial of a Distal Embolic Protection Device During Percutaneous Intervention of Saphenous Vein Aorto-Coronary Bypass Grafts Circulation 2002;105: Guardwire μελέτη SAFER 9.6% vs 16.5% (p=0.004) λόγω μείωσης των εμφραγμάτων (CK- MB>3Χ ανώτερο φυσιολογικό όριο)

20 EPDs: Guardwire Δοκιμή διαστολής in vitro Διαστολή σε σημείο του μοσχεύματος σταθερής διαμέτρου, τουλάχιστον 30 χιλιοστά περιφερικά της στένωσης, με δοκιμαστική έγχυση να βεβαιώνει την έμφραξη του μοσχεύματος Σε δύσκολη πρόσβαση μπορεί να χρησιμοποιηθεί αρχικώς σκληρό σύρμα «buddy wire» με 7Fr οδηγό καθετήρα

21 EPDs: Filterwire

22 Sangha R et al.circulation. 2005;112:e302 Filterwire

23 Filterwire μελέτη FIRE Stone G et al. Randomized Comparison of Distal Protection With a Filter-Based Catheter and a Balloon Occlusion and Aspiration System During Percutaneous Intervention of Diseased Saphenous Vein Aorto-Coronary Bypass Grafts Circulation 2003;108:

24 EPDs: Filterwire Kαλή αγκίστρωση, χωρίς να κινείται κατά τους χειρισμούς Σε περίπτωση δυσκολίας προώθησης του καθετήρα ανάσυρσης, η διαμόρφωση της άκρης του, καθώς και καλύτερη στήριξη από τον οδηγό βοηθά Σε περίπτωση επιβράδυνσης της ροής, που δεν αντιμετωπίζεται με αναρρόφηση, το φίλτρο να αφαιρείται

25 EPDs: Spider

26 TCT 2005 EPDs: μελέτη Spider

27 Φίλτρα vs συσκευές απόφραξης/αναρρόφησης ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Διατήρηση ροής/σκιαγράφησης Ευκολότερα στη χρήση ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Θεωρητικά δεν δεσμεύει όλο το υλικό Πιθανή μετατόπιση υλικού κατά την τοποθέτηση Ενδεχόμενη παραμόρφωση του stent κατά την ανάσυρση

28 Επιλογή συσκευής Τουλάχιστον 20mm για το Guardwire >25-30mm για το Filterwire >40-50mm για το Spider

29 Χρησιμοποιούνται οι συσκευές; Μόλις στο 22% των επεμβάσεων σε μόσχευμα στη βάση δεδομένων του ACC ( επεμβάσεις από 1/1/2004 έως 30/3/2006) Mehta et al. Utilization of Distal Embolic Protection in Saphenous Vein Graft Interventions Am J Cardiol; 2007(100):

30 Oι συσκευές δικαιολογούν το κόστος τους; Ανάλυση των δεδομένων της SAFER εκτιμά σε λιγότερο από δολλάρια το κόστος για κάθε κερδισμένο έτος ζωής από χρήση των συσκευών προστασίας Cohen et al. Cost effectiveness of distal embolic protection JACC 2004(44):

31 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention (Circulation 2011;124: )

32 Αγγειοπλαστική στα φλεβικά μοσχεύματα 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization (European Heart Journal (2014) 35, )

33 Mehilli et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in saphenous vein graft lesions (ISAR-CABG): a randomised controlled superiority trial Lancet (378): DES vs. BMS: ISAR-CABG Η αγγειοπλαστική με DES (Taxus, Cypher, Yucon) είχε 9,6% TLR στους 12 μήνες, ενώ με BMS (Multilink, Driver, Yucon) 15,5% (odds ratio: 0,59, 95% confidence interval: 0,36 με 0,95, p=0,03)

34 DES vs. BMS: SCAAR Registry Μικρότερη επαναστένωση (risk ratio 0.83, 95% CI , p = 0.019) Mικρότερη θνητότητα, στατιστικώς σημαντική μετά την πολυπαραγοντική ανάλυση (risk ratio 0.80, CI , p = 0.038) Frobert O et al. Long-term safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents in saphenous vein grafts Am Heart J 164(1) 2012: 87-93

35 DES vs. BMS: BASKET SAVAGE 84 (BMS) vs 89 (PES) (The trial reached only 72% of its target sample size before being terminated early due to limited enrolment) Jeger et al. ESC 2016

36 DES vs. BMS: NORSTENT Χρησιμοποίηση νεώτερων DES (everolimus, zotarolimus stents) και μακροχρόνια (6 έτη) παρακολούθηση Σε συνδυασμό με ικανό αριθμό ασθενών, το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν θάνατος ή μη θανατηφόρο έμφραγμα Bonaa et al. Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease N Engl J Med 2016; 375:

37 DES vs. BMS: NORSTENT Θάνατος/έμφραγμα: 16.6% (DES) vs 17.1% (BMS) Επανεπέμβαση 16.5% (DES) vs 19.8% (BMS, hazard ratio 0.76, 95% CI: 0.69 to 0.85, p<0.001) Stent thrombosis 0.8% (DES) vs 1.2% (BMS, p=0.0498) Bonaa et al. Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease N Engl J Med 2016; 375:

38 Κερκιδική ή μηριαία προσπέλαση; RADIAL CABG Η κερκιδική προσπέλαση οδήγησε σε μεγαλύτερη χρήση σκιαγραφικής ουσίας, μεγαλύτερους χρόνους επέμβασης και ακτινοσκόπησης Brilakis et al. A Randomized Comparison of the Transradial and Transfemoral Approaches for Coronary Artery Bypass Graft Angiography and Intervention JACC Int 2013

39 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization (European Heart Journal (2014) 35, ) Μήπως το αυτόχθον αγγείο είναι καλύτερος στόχος;

40 Προβλήματα αγγειοπλαστικής στα μοσχεύματα μεσοπρόθεσμα (A)death 8.9% vs 3.6%, p< (B) card death 6.9% vs 1.9%, p< (D) stent thrombosis 2.6% vs 0.8%, p= (F) TVF 33.0% vs 14.6%, p< σε διετή κλινική παρακολούθηση (μελέτη DAPT) Björn Redfors et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004953

41 Κarmpaliotis et al. JACC Interv. 2015

42 Μήπως το αυτόχθον αγγείο είναι καλύτερος στόχος;

43 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι επεμβάσεις στα φλεβικά μοσχεύματα έχουν λιγότερο καλά άμεσα και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα Η χρησιμοποίηση συσκευών προστασίας βελτιώνουν τα αποτελέσματα, αλλά υποχρησιμοποιούνται Τα stent με φάρμακο μειώνουν την επαναστένωση των μοσχευμάτων Όπου και όταν μπορούμε, καλό είναι να προτιμάμε την επέμβαση στο αυτόχθον αγγείο