πότε Πότε είναι απαραίτητες οι ενδοαγγειακές λειτουργικές και απεικονιστικές διαγνωστικές τεχνικές

Transcript

1 πότε Πότε είναι απαραίτητες οι ενδοαγγειακές λειτουργικές και απεικονιστικές διαγνωστικές τεχνικές Μιχάλης Χαμηλός MD, PhD, FESC Επεμβατικός Καρδιολόγος, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου

2 Δήλωση συμφερόντων Κανένα σχετικό με την παρουσίαση Πληρωμή για ομιλίες από Astra-Zeneca, Galenica, Elpen, Medtronic

3 Ενδοαγγειακή απεικόνισηλειτουργική εκτίμηση Η στεφανιαία αγγειογραφία είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο μέσο εκτίμησης στενώσεων και καθοδήγησης ενδοστεφανιαίων παρεμβάσεων Έχει γνωστά μειονεκτήματα και χαμηλή αξιοπιστία Οι περισσότεροι από τους ασθενείς που υποβάλλονται σε στεφανιογραφία δεν έχουν υποβληθεί ποτέ σε αναίμακτο λειτουργικό έλεγχο Αυτά τα δεδομένα δημιουργούν την ανάγκη ύπαρξης αξιόπιστων μέσων για την εκτίμηση της αιμοδυναμικής σημασίας των στενώσεων και την καθοδήγηση επεμβάσεων στο αιμοδυναμικό εργαστήριο

4 Φυσιολογία-Απεικόνιση Δείκτες λειτουργικής εκτίμησης FFR ifr CFR IMR Απεικονιστικές μέθοδοι IVUS OCT NIRS

5 Φυσιολογία-Απεικόνιση Δείκτες λειτουργικής εκτίμησης FFR ifr CFR IMR Απεικονιστικές μέθοδοι IVUS OCT NIRS

6 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition Fractional Flow Reserve is a ratio max FFR = flow in the stenotic Qsmaximal myocardial territory max QN normal maximal myocardial flow FFR = extent (%) to which the epicardial stenosis limits maximal myocardial blood flow

7 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition S Qmax N Qmax = FFR Pa Pd S FFR = (Pd-Pv) / Rmyo N (Pa-Pv) / Rmyo = Pv Pd-Pv Pa-Pv = Pd Pa

8 Fractional Flow Reserve FFR = Pdistal / Pproximal during maximal flow FFR = Pd / Pa = 49/79 = 0.69

9 Η σημασία της μέγιστης αγγειοδιαστολής

10 Τα όρια των τιμών του FFR FFR non-signif stenosis significant 0.75 FFR < 0.75 always ischaemia (specificity 100 %) FFR > 0.80 ischaemia very unlikely (sensitivity 90 %) Pijls et al, NEJM1996 0

11 Το σύρμα St-Jude pressure wire Volcano pressure wire sensor tiped PTCA guidewires

12 Τα χαρακτηριστικά του FFR Has a normal value = 1.0 for every patient and every artery Is not influenced by changing hemodynamic conditions Accounts for collaterals Is easy to measure (success rate 99 %) and extremely reproducible Pressure measurement has un unequaled spatial resolution

13 DEFER Pijls et al, JACC 2007

14

15 FAME: 2 years FU Fearon et al, TCT 2009

16 Adverse Events at 2 Years AngioGuided n = 496 FFR- Guided n = Death 19 (3.8) 13 (2.6) 0.25 Myocardial Infarction 48 (9.7) 31 (6.1) 0.03 CABG or repeat PCI 61 (12.3) 53 (10.4) 0.35 Death or Myocardial Infarction 63 (12.7) 43 (8.4) 0.03 Death, MI, CABG, or re-pci 110 (22.2) 90 (17.7) 0.07 Total no. of MACE P Value Individual Endpoints Composite Endpoints Fearon et al, TCT 2009

17 FAME 2 De Bruyne et al, NEJM 2014

18 FAME 2: Primary Outcomes De Bruyne et al, NEJM 2014

19 Kaplan-Meier plots of Landmark Analysis of Death or MI Months after randomization De Bruyne et al, NEJM 2014

20 ifr = instantaneous wave-free ratio Definition: Wave-free period Pressure (mm Hg) Instantaneous pressure gradient, across a stenosis during the wave-free period, when resistance is constant and minimised in the cardiac cycle 120 Pa Pd Time (ms)

21 Comparison of ifr and Pd/Pa vs. FFR: RESOLVE study Jeremias et al, JACC, 2014

22 ADVISE 2 study Escaned et al, TCT 2013

23 Clinical outcome with ifr SYNTAX II FLAIR and ifr-swedeheart PROSPECT II

24 Intravascular Ultrasound (IVUS)

25 IVUS Εκτίμηση της στένωσης Υψηλού κινδύνου PCI Εκτίμηση συμβαμάτων σχετιζόμενων με το stent (επαναστένωση και θρόμβωση)

26 IVUS for moderate LM lesions Jasti et al, Circulation 2004

27 IVUS predictors for FFR in LM disease 55 patients with isolated LM 30-80% IVUS and FFR of the LM lesion Kang et al, JACC Cardiov Interv 2011

28 IVUS for LM assessment: Which cut off? 9 mm2 (Nissen et al, Circulation 2000) 5.9 mm2 (Jasti et al, Circulation 2004) 7.5/9.6 mm2 (Fassa et al, JACC 2005) 6 mm2 (de la Torre Hernandez et al, JACC 2011) 4.8 mm2 (Kang et al, JACC Cardiov Interv 2011)

29

30

31 ADAPT DES: Clinical outcome 1year

32 IVUS for DES implantation

33 IVUS for LM PCI Kang et al. Circulation Cardiovasc Interv. 2011;4:562-9

34 IVUS for LM PCI Park et al. Circulation Cardiovasc Interv. 2009;2:167-77

35 IVUS for LM PCI De la Torre Hernandez et al. JACC 2014

36 IVUS for CTO Guidance Kim et al. Circulation Cardiovasc Interv Jul

37 Optical Coherence Tomography (OCT)

38 OCT use

39 CLIO-PCI study Prati et al, EuroIntervention 2012

40 ILUMIEN pts with 467 lesions, OCT and FFR Physician decision-making was affected by OCT imaging prior to PCI in 57% and post-pci in 27% of all cases Wijns et al, Eur Heart Journal 2015

41 OCT: Too much information? Soeda et al, Circulation 2015

42 Τι λένε οι οδηγίες ESC Guidelines for Myocardial Revascularisation 2014

43 Τι λένε οι οδηγίες ESC Guidelines for Myocardial Revascularisation 2014

44 Τι λένε οι οδηγίες ESC Guidelines for Myocardial Revascularisation 2014

45 Τι λένε οι οδηγίες ACC/AHA guidelines for PCI 2011

46 Τι λένε οι οδηγίες ACC/AHA guidelines for PCI 2011

47 Συμπεράσματα Στην εκτίμηση στενώσεων στο αιμοδυναμικό εργαστήριο, το FFR αποτελεί τη μέθοδο επιλογής Στη καθοδήγηση «σύμπλοκων» αγγειοπλαστικών, ο ρόλος του IVUS είναι ιδιαίτερα σημαντικός Ο ρόλος των απεικονιστικών τεχνικών σε άλλες καταστάσεις αποτελεί ακόμα αντικείμενο έρευνας και χρειάζεται κλινική τεκμηρίωση Το κόστος όλων αυτών των τεχνικών παραμένει υψηλό, γι αυτό χρειάζεται εκπαίδευση και λελογισμένη χρήση

48 Χαρακτηριστικά των απεικονιστικών μεθόδων Groves et al, Cardiol Clin 2014

49

50

51 FFR IVUS Assessment of lesions Ideal guidance for significance PCI Assess the content of atherosclerotic plaques IVUS OCT