ΤΑΧΥΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΟΡΤΟΜΙΤΡΟΕΙΔΙΚΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΤΑΧΥΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΟΡΤΟΜΙΤΡΟΕΙΔΙΚΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑ"

Πιλάτος Δάβης
4 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΤΑΧΥΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΟΡΤΟΜΙΤΡΟΕΙΔΙΚΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑ Περίληψη Δημήτριος Ιατρόπουλος, Ελένη Χατζηνικολάου Κοτσάκου, Αλέξανδρος Χάντας, Αικατερίνη Πολυζώη Τμήμα καρδιακής ηλεκτροφυσιολογίας, Κλινική Άγιος Λουκάς, Πανόραμα Θεσσαλονίκης Οι ιδιοπαθείς έκτακτες κοιλιακές συστολές που προέρχονται από την βάση της αριστερής κοιλίας παρουσιάζουν συγκεκριμένη κατανομή προέλευσης, από τον χώρο εξόδου, τις αορτικές πτυχές, το ανώτερο βασικό μεσοκοιλιακό διάφραγμα, τον ανώτερο μιτροειδικό δακτύλιο, την αορτομιτροειδική συνέχεια και το επικάρδιο. Παρουσιάζουμε μια ενδιαφέρουσα περίπτωση κατάλυσης με καθετήρες, μιας εκτακτοσυστολικής κοιλιακής αρρυθμίας με προέλευση από την περιοχή της αορτομιτροειδικής συνέχειας. Ο συγκεκριμένος ασθενής είχε αναπτύξει έντονα συμπτωματική ταχυμυοκαρδιοπάθεια από τις συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές. Στο ιστορικό του υπήρχε προ ετών κατάλυση της βραδείας οδού του κολποκοιλιακού κόμβου για κολποκοιλιακή κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών οι έκτακτες κοιλιακές συστολές δημιουργούσαν μια πολύ ιδιαίτερη μορφή κοιλιακής εκπόλωσης, που θεωρείται χαρακτηριστική της προέλευσης από την συγκεκριμένη περιοχή, γεγονός που βοήθησε σημαντικά στον σωστό προεπεμβατικό σχεδιασμό και την χρήση της κατάλληλης τεχνολογίας. Η κατάλυση ολοκληρώθηκε γρήγορα και με ασφάλεια και ο ασθενής παρουσίασε γρήγορα βελτίωση της κλινικής του συμπτωματολογίας. Έξι μήνες αργότερα παραμένει ελεύθερος συμπτωμάτων και αρρυθμίας ενώ η καρδιακή του λειτουργία έχει επανέλθει στο φυσιολογικό. Το αριστερό ινώδες τρίγωνο μεταξύ του αορτικού και μιτροειδικού δακτυλίου έχει αναγνωριστεί ως αρρυθμιογόνος εστία. Φαίνεται ότι ανάλογα με την ακριβή προέλευση της αρρυθμίας από αυτή την περιοχή παράγονται χαρακτηριστικά ηλεκτροκαρδιογραφικά μοτίβα. Επίσης όπως και στην περίπτωση του ασθενούς μας φαίνεται να υπάρχει μια πιθανή συσχέτιση της συγκεκριμένης αρρυθμίας με την κολποκοιλιακή κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου. Η κατάλυση αυτών των αρρυθμιών μπορεί να είναι ιδιαίτερα προκλητική τεχνικά, για αυτό και έχει μεγάλη σημασία ο σωστός σχεδιασμός και η χρήση της κατάλληλης τεχνολογίας, όταν υπάρχει υποψία προέλευσης της αρρυθμίας από τους συγκεκριμένους καρδιακούς σχηματισμούς.

2 Ιστορικό Άρρεν ασθενής, 60 ετών, με συχνές μονόμορφες έκτακτες κοιλιακές συτολές (40%) και έχων στο παρελθόν δομικά φυσιολογική καρδιά. Δεν ανταποκρίθηκε στην αντιαρρυθμική αγωγή και ανέπτυξε συμπτωματική έκπτωση της συστολικής λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας με ΚΕ=45%. Στο ιστορικό του υπήρχε προ ετών κατάλυση της βραδείας οδού του κολποκοιλιακού κόμβου, για κολποκοιλιακή κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (AVNRT). Παραπέμφθηκε στο κέντρο μας για κατάλυση της αρρυθμίας με καθετήρες. Το ΗΚΓ του αποκάλυψε ΕΚΣ με ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα που υποδείκνυε αδρά ως περιοχή προέλευσης την βάση της αριστεράς κοιλίας με πιο πιθανές εντοπίσεις την αορτομιτροειδική συνέχεια, την αριστερή στεφανιαία πτυχή, τον πρόσθιο μιτροειδικό δακτύλιο ή το επικάρδιο. Με πιο προσεχτική ανάλυση το χαρακτηριστικό μοτίβο του ΗΚΓ συνηγορούσε για προέλευση από την αορτομιτροειδική συνέχεια. Συγκεκριμένα περιμέναμε η εντόπιση να είναι στην αορτομιτροειδική συνέχεια και όχι επικαρδιακά στηριζόμενοι στα εξής χαρακτηριστικά των ΕΚΣ στο ΗΚΓ: rsστην απαγωγή Ι maximum deflection index MDI = 0.51 QRS 160 msec

3 ΗΚΓ

4 Επέμβαση Η διαδικασία πραγματοποιήθηκε με τον ασθενή σε ενσυνείδητη κατάσταση. Παρουσίαζε συνεχή εκτακτοσυστολική δραστηριότητα κυρίως υπό την μορφή διδυμίας. Η αγγειακή προσπέλαση έγινε μέσω της δεξιάς μηριαίας φλέβας και αρτηρίας. Ένας δεκαπολικός καθετήρας τοποθετήθηκε στον στεφανιαίο κόλπο και προωθήθηκε στην μείζονα καρδιακή φλεβα και ένας τετραπολικός στην περιοχή του His. Το σύστημα EnSite Velocity χρησιμοποιήθηκε για ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση. Για χαρτογράφηση και κατάλυση χρησιμοποιήθηκε καθετήρας κατάλυσης TactiCath Quartz. Κατά τις ΕΚΣ υπήρχε μια πρωιμότητα της τάξεως των 15 msec στο άπω δίπολο του καθετήρα του CS (δεν ήταν δυνατή η περαιτέρω προώθηση του καθετηρα στην μείζονα καρδιακή φλέβα ώστε να επιτυχθεί πρωιμότητα στο εγγύς έναντι του άπω τμήματος και να επιτευχθεί bracketing). Αρχικά χαρτογραφήθηκε ο χώρος εξόδου της δεξιάς κοιλίας και, όπως αναμενόταν, δεν εντοπίστηκε πρωιμότητα. Στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκε η ανάδρομη αορτική προσπέλαση και χαρτογραφήθηκε ο χώρος εξόδου της αριστεράς κοιλίας συμπεριλαμβανομένης της περιοχής των αορτικών πτυχών, του ανώτερου βασικού μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του ανώτερου τμήματος του μιτροειδικού δακτυλίου. Τα πρωιμότερα σήματα εντοπίστηκαν στην περιοχή της αορτομιτροειδικής συνέχειας. Τα τοπικά διπολικά ηλεκτρογράμματα προηγούνταν της έναρξης του QRS μέχρι 19 msec ενώ τα μονοπολικά ηλεκτρογράμματα είχαν οξεία, βαθειά και ευρεία μορφολογία QS με έναρξη συμπίπτουσα με αυτή του διπολίκού σήματος. Επίσης, από αυτή την περιοχή προέκυπτε κατά την βηματοδότηση, QRS πανομοιότυπο με αυτό των εκτάκτων συστολών (pace map score >20). Η εφαρμογή ενέργειας 30 Watts στην περιοχή (2 η εφαρμογή) είχε ως αποτέλεσμα, μετά από 8 sec, την εξαφάνιση της αρρυθμίας. Δεν παρατηρήθηκαν πλέον ΕΚΣ κατά την διάρκεια αναμονής 30 min, παρά και την έγχυση ενδοφλέβιας ισοπρεναλίνης και προσπαθειών πρόκλησης με κοιλιακή βηματοδότηση. Ο ασθενής παρουσίασε δραματική συμπτωματική βελτίωση μετά την επιτυχή κατάλυση. Στην επανεξέταση μετά 6 μήνες, ο ασθενής παραμένει ελεύθερος αρρυθμίας (όπως καταδεικνύεται από το ΗΚΓ και το Holter ρυθμού), η συστολική λειτουργία της αριστερας κοιλίας αποκαταστάθηκε πλήρως και παραμένει ασυμπτωματικός.

5 Activation map

7 Ηλεκτρογράμματα από το σημείο της επιτυχούς κατάλυσης. Το διπολικό ηλεκτρόγραμμα προηγούνταν της έναρξης του QRS περί τα 19 msec και το μονοπολικό ηλεκτρόγραμμα είχε οξεία, βαθειά μορφολογία QS με έναρξη συμπίπτουσα με την έναρξη του διπολικού ηλεκτρογράμματος.

9 ΗΚΓ μετά την κατάλυση

Κοιλιακές αρρυθμίες σε δομικά φυσιολογική καρδιά από την βάση της αριστεράς κοιλίας Οι ιδιοπαθείς έκτακτες κοιλιακές συστολές που προέρχονται από την βάση της αριστερής κοιλίας παρουσιάζουν

10 Κοιλιακές αρρυθμίες σε δομικά φυσιολογική καρδιά από την βάση της αριστεράς κοιλίας Οι ιδιοπαθείς έκτακτες κοιλιακές συστολές που προέρχονται από την βάση της αριστερής κοιλίας παρουσιάζουν συγκεκριμένη κατανομή προέλευσης, από τον χώρο εξόδου, τις αορτικές πτυχές, το ανώτερο βασικό μεσοκοιλιακό διάφραγμα, τον ανώτερο μιτροειδικό δακτύλιο, την αορτομιτροειδική συνέχεια και το επικάρδιο. 3D reconstruction of a cardiac CT using the MUSIC software that was developed at the University of Bordeaux

11 Outflow Tract Ventricular Arrhythmias

13 Η αορτομιτροειδική συνέχεια είναι μια κουρτίνα ινώδους ιστού ανάμεσα στην πρόσθια μιτροειδική γλωχίνα και την αριστερή και την μη στεφανιαία αορτική πτυχή.

15 Το ΗΚΓ των εκτάκτων κοιλιακών συστολών εκ της αορτομιτροειδικής συνέχειας Περιγράφεται ότι οι ΕΚΣ που προέρχονται από διαφορετικές περιοχές της αορτομιτροειδικής συνέχειας (πρόσθια μέση οπίσθια) παράγουν διαφορετική μορφολογία QRS. Ένα χαρακτηριστικό μοτίβο μετάπτωσης του R/S στις προκάρδιες απαγωγές παρατηρείται σε έκτακτες από την μέση περιοχή, που περιγράφεται ως rebound. Η μορφολογία του QRS είναι ομοιογενώς θετική σε όλες τις προκάρδιες απαγωγές εκτός από την V2, στην οποίο ένα εμφανές κύμα S παρατηρείται. *Παρόμοια μορφολογία μπορεί να παρατηρείται στις κοιλιακές αρρυθμίες που προέρχονται από το πρόσθιο μιτροειδικό δακτύλιο αλλά λόγος R/S < 3 στις V2 V4 αποκλείουν την προέλευση από τον μιτροειδικό δακτύλιο. Επίσης παρόμοια μορφόλογία μπορέι να παρατηρηθεί σε ΕΚΣ με επικαρδιακή προέλευση οπώτε δείκτες όπως ο maximum deflection index (MDI) και η ύπαρξη Q στην απαγωγή Ι μπορούν να προσανατολίσουν προς αυτή την κατεύθυνση. Επίσης ενδιάμεσα ευρήματα μπορεί να υποδηλώνουν ενδομυοκαρδιακή προέλευση της αρρυθμίας. Στο ΗΚΓ με προέλευση από το πρόσθιο τμήμα της AMC, ένα RS παρόμοιο με αυτό από τη μέση θέση παρατηρείται επίσης στην V2. Ωστόσο στην απαγωγή V1 μια μορφόλογία rs ή qr διαχωρίζει την προέλευση από την πρόσθια θέση.

16 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias Europace 2019 May [Epub ahead of print]

18 Prevalence and Electrocardiographic and Electrophysiological Characteristics of Idiopathic Ventricular Arrhythmias Originating From Intramural Foci in the Left Ventricular Outflow Tract Yamada et al. Circulation Nov 2017

19 Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Structurally Normal Hearts Srinivas et al. JACC Dec 2017

aortomitral continuity in structural heart disease: Characteristics and

20 Βranch of the circumflex artery potentially suitable for transcoronary ablation for VTs αrising from the AMC Ventricular tachycardia arising from the aortomitral continuity in structural heart disease: Characteristics and therapeutical considerations for an anatomically challenging area of origin Steven et al. Circulation

Στο σύστημα καρδιακής αγωγής των ενηλίκων έχει αποδειχθεί ότι μερικές φορές ένας εμβρυϊκός κλάδος, (dead end tract), συνεχίζει πέρα από την διακλάδωση του δεξιού και αριστερού κλάδου (LBB) κόντά στην

21 Συσχέτιση με την AVNRT 30% των ασθενών με ΕΚΣ από την αορτομιτροειδική συνέχεια έχουν και ιστορικό AVNRT. Ο κολποκοιλιακός κόμβος διέρχεται από το δεξιό ινώδες τρίγωνο και καταλήγει στις κοιλίες στη δεξιά πλευρά της αορτικής βαλβίδας. Στο σύστημα καρδιακής αγωγής των ενηλίκων έχει αποδειχθεί ότι μερικές φορές ένας εμβρυϊκός κλάδος, (dead end tract), συνεχίζει πέρα από την διακλάδωση του δεξιού και αριστερού κλάδου (LBB) κόντά στην αορτομιτροειδική συνέχεια. Αρκετά ευρήματα υποδεικνύουν την εμπλοκή αυτής της οδού στην γένεση των ιδιοπαθών κοιλιακών αρρυθμιών. Επίσης ανατομικές ιστολογικές μελέτες έχουν καταδείξει διαφορές στην πληρότητα του ινώδους ιστού σε κάθε ένα από τα ινώδη τρίγωνα γύρω από το βαλβιδικό δακτύλιο. Φαίνεται να υπάρχει μια πιθανή συσχέτιση ανάμεσα στις δύο οντότητες αλλά δεν υπάρχουν ακόμη στοιχεία που να αποδεικνύουν και πόσο μάλλον να εξηγούν αυτή την συσχέτιση. *White star, red borders: the atrioventricular node; Red line: the bundle of His; Green dotted line: the dead end tract (the continuation of the atrioventricular conduction axis); Yellow dotted line: the retro aortic ring branch; White dotted line: embryonic atrioventricular ring; Red star, white borders: the retroaortic node; Professor Robert H. Anderson

Σχετικά έγγραφα

ΑΕΝΑΗ ΚΟΛΠΙΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΩΤΙΟ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ

ΑΕΝΑΗ ΚΟΛΠΙΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΩΤΙΟ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ Δημήτριος Ιατρόπουλος, Ελένη Χατζηνικολάου Κοτσάκου, Αικατερίνη Πολυζώη, Αλέξανδρος Χάντας Τμήμα καρδιακής ηλεκτροφυσιολογίας, Κλινική Άγιος Λουκάς,