ΛΕΙΣΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΗ ΣΡΙΓΛΩΦΙΝΑ ΒΑΛΒΙΔΑ

Transcript

1 ΛΕΙΣΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΗ ΣΡΙΓΛΩΦΙΝΑ ΒΑΛΒΙΔΑ KETIKOGLOU G. DIMITRIOS M.D. PhD FESC. CARDIOLOGIST DIRECTOR OF CORONARY CARE UNIT AND ECHOCARDIOGRAPHY LAB. INTERBALKAN EUROPEAN MEDICAL CENTRE THESSALONIKI 2012

2 ΕΙΑΓΩΓΗ Η τριγλώχινα βαλβίδα η «ξεχασμένη» βαλβίδα της καρδιολογίας με ελάχιστες εργασίες με ακόμη λιγότερες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις (αντικατάσταση ή βαλβιδοπλαστική). Η διόρθωση της βαλβίδας απαιτεί λίγο χρόνο και δημιουργεί υγιέστερους ασθενείς, καλύτερη πρόγνωση, με χειρουργηθείσα βαλβιδοπάθεια των αριστερών κοιλοτήτων. Οι οδηγίες (ACC/AHA Practice guidelines) για τις καρδιακές βαλβιδικές παθήσεις τον Αύγουστο 2007 είναι 148 σελίδες, ενώ για την τριγλώχινα βαλβίδα μόνο 2!!! με αντίστοιχη βιβλιογραφία 607/10!!!

3 ΕΙΑΓΩΓΗ Functional or secondary tricuspid regurgitation (STR) is the most frequent etiology of tricuspid valve pathology in Western countries. Surgical tricuspid repair has been avoided for years, because of the misconception that tricuspid regurgitation should disappear once the primary left-sided problem is treated; this results in a large number of untreated patients with STR. Over the past few years, many investigators have reported evidence in favor of a more aggressive surgical approach to STR. Consequently, interest has been growing in the physiopathology and treatment of STR. The purpose of this review is to explore the anatomical basis, pathophysiology, therapeutic, and future perspectives with regard to the management of STR. (Taramaso et al.j Am Coll Cardiol 2012;59:703-10)

4 ANATOMY OF TRICUSPID VALVE ΠΡΟΘΙΑ ΟΠΙΘΙΑ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΣΙΚΗ

5 TRICUSPID VALVE REGURGITATION (TR) CAUSE Abnormalities of the tricuspid valve leading to TR can occur: Rheumatic valvulitis. Infective endocarditis. Carcinoid. Rheumatoid arthritis. Radiation therapy. Trauma (such as repeated endomyocardial biopsies). Marfan syndrome. Tricuspid valve prolapse, Tricuspid annular dilatation >40mm Congenital disorders such as Ebstein s anomaly or a cleft tricuspid valve as part of atrioventricular canal malformations. Anorectic drugs may also cause TR

6 PATHOGENESIS OF TRICUSPID REGURGITATION

7 TRICUSPID VALVE TENTHERING

8 ΑΝΑΣΟΜΙΑ ΔΙΑΣΑΗ ΣΟΤ ΣΡΙΓΛΩΦΙΝΙΚΟΤ ΔΑΚΣΤΛΙΟΤ Ανατομικές μελέτες έδειξαν ότι η διάταση του τριγλωχινικού δακτυλίου δεν είναι όμοια προς όλες τις γλωχίνες. 1. Προς την οπίσθια γλωχίνα αυξάνει 80% ως προς φυσιολογικό μήκος του δακτυλίου. 2. Προς την πρόσθια γλωχίνα αυξάνει 40% ως προς φυσιολογικό μήκος του δακτυλίου. 3. Προς την διαφραγματική γλωχίνα αυξάνει 10% ως προς φυσιολογικό μήκος του δακτυλίου.

9 ANATOMY OF TRICUSPID ANNULAR DILATATION

10 TRICUSPID ANNULAR DILATATION

11

12 MILD-TO-MODERATE FUNCTIONAL TRICUSPID REGURGITATION IN PATIENTS UNDERGOING VALVE REPLACEMENT FOR RHEUMATIC MITRAL DISEASE: THE INFLUENCE OF TRICUSPID VALVE REPAIR ON CLINICAL AND ECHOCARDIOGRAPHIC OUTCOMES Compared with MV replacement alone, concomitant TV repair was associated with better postoperative TV function in patients with mild-to-moderate functional TR undergoing MV replacement with mechanical prosthesis for rheumatic mitral diseases. These findings support the strategy of correcting mild-to-moderate functional TR at the time of MV replacement to maintain TV function, a strategy that may help to improve long-term clinical outcomes. Heart 2012;98:24-30 doi: /heartjnl

13 Unadjusted Kaplan Meier curves of clinical end points in the repair and non-repair groups. Kim J B et al. Heart 2012;98:24-30 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

14 Freedom from postoperative moderate-to-severe TR in the repair and non-repair groups. Kim J B et al. Heart 2012;98:24-30 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

15 Unadjusted (A C) and adjusted (D) survival curves of clinical end points relative to the presence of postoperative moderate-to-severe TR. (A) Overall survival. Kim J B et al. Heart 2012;98:24-30 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

16 ECHOCARDIOGRAPHY Echocardiography is valuable in assessing tricuspid valve structure and motion, measuring annular size, and identifying other cardiac abnormalities that might influence tricuspid valve function. Doppler echocardiography permits estimation of the severity of TR, RV systolic pressure, and the tricuspid valve diastolic gradient. Although echocardiography is a valuable diagnostic tool, it should be pointed out that clinically insignificant TR is detected by color Doppler imaging in many normal persons.

17 ECHOCARDIOGRAPHY Systolic pulmonary artery pressures greater than 55 mm Hg are likely to cause TR with anatomically normal tricuspid valves, whereas TR occurring with systolic pulmonary artery pressures less than 40 mm Hg is likely to reflect a structural abnormality of the valve apparatus.

18 ΗΦΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ 3. Εκτίμηση της δεξιάς κοιλιακής λειτουργίας: Κλάσμα βράχυνσης. Κλάσμα εξώθησης. Τμηματική τοιχωματική κινητικότητα, μη αναστρέψιμη μυοκαρδιακή βλάβη. Τοιχωματική τάση. Strain-strain rate στοtissue Doppler Imaging. Διαστολική λειτουργία κοιλιών και κόλπων. Ογκος δεξιού κόλπου.

19 Visualization of the tricuspid valve leaflets by two-dimensional echocardiography. Badano L P et al. Eur J Echocardiogr 2009;10: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org

20

21

22 ECHOCRDIOGRAPHY It is rarely possible to visualize by 2D echo the three tricuspid leaflets simultaneously. Real-time 3D Transesophagal echocardiography allows, by obtaining a short-axis plane of the tricuspid valve, the simultaneous visualization of the three leaflets moving during the cardiac cycle and their attachment to the tricuspid annulus. Evaluation of the tricuspid valve morphology and function by transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. Badano LP, Agricola E, Perez de Isla L, Gianfagna P, Zamorano JL Eur J Echocardiogr 2009;10:477-84

23 THERE IS EVIDENCE SUPPORTING THE ROUTINE USE OF 3D TRANSTHORASIC AND TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY FOR THE EVALUATION OF TV DISEASE. EUROPEAN HEART JOURNAL CARDIOVASCULAR IMAGING (2012) 13,1-46.

24 Normal tricuspid valve leaflets visualized by real-time three-dimensional echocardiography from atrial (left panel) and ventricular side (right panel). Badano L P et al. Eur J Echocardiogr 2009;10: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org

25

26

27 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΡΙΓΛΩΦΙΝΑ ΒΑΛΒΙΔΑ ΗΦΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ Ανατομικές αλλοιώσεις της τριγλώχινας και του υποβαλβιδικού μηχανισμού της. Αύξηση του μεγέθους της δεξιάς κοιλίας με αυξημένη συσταλτικότητα (φόρτιση όγκου) διάταση τριγλωχινικού δακτυλίου υπερτροφία δεξιάς κοιλίας. Αύξηση του μεγέθους του δεξιού κόλπου με συστολική μετατόπιση του μεσοκολπικού διαφράγματος προς τον αριστερό κόλπο.

28 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΡΙΓΛΩΦΙΝΑ ΒΑΛΒΙΔΑ ΗΦΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ Διάταση της κάτω κοίλης φλέβας, η οποία εκτείνεται περισσότερο στην συστολή καθώς και του στεφανιαίου κόλπου. Παθολογική κίνηση μεσοκοιλιακού διαφράγματος (σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας). Doppler καταγραφή του παλινδρομούντος πίδακα δια της τριγλώχινας βαλβίδας, με μεταβολή της ροής των συστηματικών φλεβών.

29 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΡΙΓΛΩΦΙΝΑ ΒΑΛΒΙΔΑ ΗΦΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ Η ποσοτικοποίηση της ανεπαρκείας της τριγλώχινας επιτυγχάνεται ως εξής: 1. Υπολογισμός με έγχρωμο Doppler της επιφανείας παλινδρομούντος jet (κεντρικά) στον δεξιό κόλπο/επιφάνεια δεξιού κόλπου. 2. Μέθοδος Vena contract a width έγχρωμο Doppler (τομή 4 κοιλοτήτων). 3. Μέθοδος PISA radius (τομή 4 κοιλοτήτων). 4. Μελέτη ροής άνω κοίλης φλέβας-ηπατικών φλεβών-στεφανιαίου κόλπου (παλμικό Doppler). 5. Μελέτη σήματος ανεπαρκείας τριγλώχινας βαλβίδας (συνεχές Doppler). 6. Μέθοδος Vena contract a area έγχρωμο Doppler (τομή 4 κοιλοτήτων 3D ECHOCARDIOGRAPHY).

30

31 Comparison of tricuspid annulus diameter measurements by two-dimensional (A) and threedimensional echocardiography (B and C). Badano L P et al. Eur J Echocardiogr 2009;10: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org

32

33

34

35

36

37

38 (A) Right atrial view of the tricuspid valve (TV) in a normal subject with a clear delineation of the tricuspid annulus and its spatial relationships with mitral valve (MV) and aorta (Ao). Badano L P et al. Eur J Echocardiogr 2009;10: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org

39 Management Class I 1. Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients with MV disease requiring MV surgery. (Level of Evidence: B) Class IIa Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable for severe primary TR when symptomatic. (Level of Evidence: C) Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR secondary to diseased/abnormal tricuspid valve leaflets not amenable to annuloplasty or repair. (Level of Evidence: C) Class IIb 1. Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR in patients undergoing MV surgery when there is pulmonary hypertension or tricuspid annular dilatation. (Level of Evidence: C) Class III Tricuspid valve replacement or annuloplasty is not indicated in asymptomatic patients with TR whose pulmonary artery systolic pressure is less than 60 mm Hg in the presence of a normal MV. (Level of Evidence: C) Tricuspid valve replacement or annuloplasty is not indicated in patients with mild primary TR. (Level of Evidence: C) Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

40 MANAGEMENT

41 MANAGEMENT Intraoperative transesophageal Doppler echocardiography allows refinement of annuloplasty techniques to optimize outcome. At present, surgery on the tricuspid valve for TR occurs commonly at the time of MV surgery. TR associated with dilatation of the tricuspid annulus should be repaired, because tricuspid dilatation is an ongoing process that may progress to severe TR if left untreated.

42 MANAGEMENT Patients with severe TR of any cause have a poor long-term outcome because of RV dysfunction and/or systemic venous congestion. Tricuspid valve and chordal reconstruction can be attempted in some cases of TR resulting from endocarditis and trauma. In recent years, annuloplasty has become an established surgical approach to significant TR.

43

44 ΦΕΙΡΟΤΡΓΙΚH ΠΑΡΕΜΒΑΗ

45 ΦΕΙΡΟΤΡΓΙΚH ΠΑΡΕΜΒΑΗ Κατά τη χειρουργική επέμβαση της μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας προτείνεται χειρουργική διόρθωση της τριγλώχινας βαλβίδας, εφόσον ο δακτύλιος αυτής είναι σε διάμετρο >40mm ή >21mm/m 2. (Colombo T et al. Tricuspid regurgitation secondary to mitral valve disease. Cardiovasc Surg 2001; 9: ) (Dreyfus CD et al. Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair? Ann Thorac Surg 2005; 79: ) 1. Βαλβιδοπλαστική κατά De Vega (τοποθέτηση ράμματος πέριξ του δακτυλίου της τριγλώχινας). 2. Τοποθέτηση εύκαμπτου δακτυλίου (Carpentier). 3. Αντικατάσταση της βαλβίδας (βιολογική)

46 The tricuspid valve complex is similar to the mitral valve but has greater variability. The tricuspid valve is located between the right atrium and the right ventricle. Tricuspid regurgitation (TR) is usually diagnosed by echocardiography performed for another indication. TR main etiology is annular dilatation, which can be the consequence of left-heart valvular disease or myocardial heart failure. Mild TR is frequent and benign whereas moderate or severe TR is associated with poor prognosis. At the time of mitral surgery repair, a significant residual TR is associated with poor outcomes, functional class and survival. It usually doesn t disappear after successful mitral valve surgery, leading thus to perform tricuspid ring annuloplasty during the initial surgery. Indeed, reoperation for recurrent TR is associated with high mortality rate. Minimally invasive or percutaneous approaches could allow the TR correction concomitantly or after mitral valve surgery. The follow-up of patients with TR depends on etiology and severity of TR, the right ventricular size and function and the severity of left-sided disease. The tricuspid valve: current perspective and evolving management of tricuspid regurgitation. Rogers JH, Bolling SF Circulation 2009;119:

47 Tricupsid regurgitation (TR) in patients with mitral regurgitation (MR) is associated with poor outcomes, functional class and survival. TR can appear secondary after MR correction surgery. It can be caused by prosthetic valve dysfunction, LV or RV dysfunction or dilatation, persistent pulmonary hypertension, chronic atrial fibrillation. Isolated TR correction surgery is associated with poor outcome because RV dysfunction has already occurred at that point. During the time of mitral valve surgery, tricuspid ring annuloplasty should be performed especially if the tricuspid annulus diameter is measured at 35 mm. Tricuspid regurgitation in mitral valve disease incidence, prognostic implications, mechanism, and management. Shiran A, Sagie A J Am Coll Cardiol 2009;53:401-8

48 ΔΑΚΤΥΛΙΟΣ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΑΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

49 ΦΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΣΟΠΟΘΕΣΗΗ ΔΑΚΣΤΛΙΟΤ The close relationship between the base of the septal leaflet and the bundle of His must be kept in mind during surgery of the tricuspid valve. This anatomy is of surgical importance in that placement of sutures or damage to this area may create a permanent conduction defect necessitating the use of a pacemaker. AV node Bundle of His Coronary Sinus

50

51 TRICUSPID VALVE REPAIR WITH AN ANNULOPLASTY RING RESULTS IN IMPROVED LONG-TERM OUTCOMES Gilbert H. L. Tang, MD; Tirone E. David, MD; Steve K. Singh, MD; Manjula D. Maganti, MSc; Susan Armstrong, MSc; Michael A. Borger, MD, PhD. 702 patients underwent TV repair at our institution (1978 to 2003), of which 493 had,predominantly, a De Vega procedure (no ring) and 209 had an annuloplasty ring (ring). Conclusions Placement of an annuloplasty ring in patients undergoing tricuspid valve repair is associated with improved survival and event-free survival. (Circulation. 2006;114[suppl I]:I-577 I-581.)

52 Tricuspid regurgitation grades 3+ and 4+ postoperatively for each annuloplasty technique. Curves indicate predicted mean percent of patients with 3+ or 4+ tricuspid regurgitation for each annuloplasty technique. Symbols represent grouped data according to percent of observations of 3+ and 4+ tricuspid regurgitation for each annuloplasty technique. Open circles = Carpentier- Edwards; squares = Cosgrove-Edwards; triangles = De Vega; solid circles = Peri-Guard. TR, Tricuspid regurgitation; RR, Carpentier-Edwards rigid ring; FB, Cosgrove-Edwards flexible band; DV, De Vega procedure; PG, Peri- Guard annuloplasty.

53 MANAGEMENT When the valve leaflets themselves are diseased, abnormal, or destroyed, valve replacement with a low-profile mechanical valve or bioprosthesis is often necessary. A biological prosthesis is preferred because of the high rate of thromboembolic complications with mechanical prostheses in the tricuspid position. In patients with associated conduction defects, insertion of a permanent epicardial pacing electrode at the time of valve replacement can avoid the later need to pass a transvenous lead across the prosthetic valve.

54

55 CONCLUSIONS The treatment of STR has long been neglected but is now the subject of hot debate in the field of heart valve disease therapies. Several studies have demonstrated improvements in functional status along with TR grade among patients undergoing concomitant TV repair during mitral surgery, although data on survival benefits are equivocal. However, results are imperfect, possibly because of the complex physiopathology of the disease and the lack of Knowledge. Percutaneous TV technologies may be useful for a large number of patients with STR undergoing left-side operations who are at high risk for open-heart surgery. (Taramamaso et al.j Am Coll Cardiol 2012;59:703-10)

56 THANK YOY FOR YOUR ATTENTION

57

58

59

60 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Η τριγλώχινα βαλβίδα η «ξεχασμένη» βαλβίδα της καρδιολογίας με ελάχιστες εργασίες με ακόμη λιγότερες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις (αντικατάσταση ή βαλβιδοπλαστική). Η διαγνωστική εκτίμηση του ασθενή με βαλβιδοπάθεια της τριγλώχινας βαλβίδας θα πρέπει να απαντηθούν ορισμένα ερωτήματα όπως, η αιτία της βαλβιδικής νόσου, τις αιμοδυναμικές διαταραχές που προκλήθηκαν και τη σοβαρότητα της νόσου, ο καρδιακός ρυθμός, η ύπαρξη θρόμβων εντός των καρδιακών κοιλοτήτων, η ύπαρξη ενδοκαρδίτιδας, η συνύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων.

61 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Η διαγνωστική μέθοδος που μπορεί να δώσει απάντηση σε όλα τα ερωτήματα, που αναφέρθηκαν ανωτέρω, είναι η ηχοκαρδιογραφία με όλες τις μορφές της, να καθορίσει την θεραπευτική αγωγή, να ορίσει την απόφαση της χειρουργικής αντιμετώπισης της βαλβιδικής ανεπάρκειας, να προσδιορίσει την τακτική χρονική συχνότητα παρακολούθησης των ασθενών. Βαλβιδοπλαστική της τριγλώχινας βαλβίδας βελτιώνει την πρόγνωση σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια αυτής με ένδειξη χειρουργικής παρέμβασης στην μιτροειδή βαλβίδα.

62

63

64 ΕΙΑΓΩΓΗ Η διαγνωστική εκτίμηση του ασθενή με βαλβιδοπάθεια της τριγλώχινας βαλβίδας θα πρέπει να απαντηθούν ορισμένα ερωτήματα όπως, η αιτία της βαλβιδικής νόσου, τις αιμοδυναμικές διαταραχές που προκλήθηκαν και τη σοβαρότητα της νόσου, ο καρδιακός ρυθμός, η ύπαρξη θρόμβων εντός των καρδιακών κοιλοτήτων, η ύπαρξη ενδοκαρδίτιδας, η συνύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων (στεφανιαία νόσος κ.λ.π).

65 ΕΙΑΓΩΓΗ Η διαγνωστική μέθοδος που μπορεί να δώσει απάντηση σε όλα τα ερωτήματα, που αναφέρθηκαν ανωτέρω, είναι η ηχωκαρδιογραφία με όλες τις μορφές της, να καθορίσει την θεραπευτική αγωγή, να ορίσει την απόφαση της χειρουργικής αντιμετώπισης της βαλβιδικής ανεπάρκειας, να προσδιορίσει την τακτική χρονική συχνότητα παρακολούθησης των ασθενών και τέλος την χρησιμότητα άλλων διαγνωστικών μεθόδων για περισσότερες πληροφορίες στη συνύπαρξη άλλων νόσων.

66

67