Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου οσφυϊκής μοίρας ΣΣ - οσφυαλγικά σύνδρομα

Transcript

1 Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου οσφυϊκής μοίρας ΣΣ - οσφυαλγικά σύνδρομα Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., and Sohail K. Mirza, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2016;374: Μετάφραση επιμέλεια Ιωάννης Γονέος Dr. Παθολόγος Ένας 41χρονος αναφέρει την ξαφνική εμφάνιση χαμηλής οσφυαλγίας με επέκταση στο αριστερό κάτω άκρο. Τα συμπτώματα ξεκίνησαν ενώ δούλευε στην αυλή του και τραβούσε μεγάλους θάμνους. Η εμφάνιση του άλγους ξεκίνησε πριν από 2 ημέρες, και έχει επιδεινωθεί, αν και πήρε μία δόση ibuprofen όταν άρχισε ο πόνος. Ο ασθενής δεν έχει κλινικά σημαντική παθολογία και η φυσική εξέταση είναι φυσιολογική εκτός από σοβαρό άλγος στο αριστερό πόδι στην ανύψωση στις 40 μοίρες. Λέει, "Είμαι βέβαιος ότι έχω μετατόπιση δίσκου", και ζητά την μαγνητική τομογραφία (MRI) της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ. Ποιο εργαστηριακό έλεγχο και θεραπεία θα συνιστούσατε; Το Κλινικό Πρόβλημα Η οσφυαλγία με αντανάκλαση στο κάτω άκρο είναι κοινό σύμπτωμα. Τα δύο τρίτα των ενηλίκων το έχουν εμφανίσει κάποια στιγμή στη ζωή τους και περίπου 10% των ενηλίκων αναφέρουν πόνο στην μέση με επέκταση κάτω από το γόνατο κατά το προηγούμενο 3μηνο. 1,2 "Ισχιαλγία" αναφέρεται στo άλγος στην κατανομή ισχιακού νεύρου, αλλά αυτό ο όρος χρησιμοποιείται μερικές φορές αδιακρίτως για να περιγράψει την οσφυαλγία με αντανάκλαση στο κάτω άκρο. Η οσφυϊκή "ριζοπάθεια" αναφέρεται πιο συγκεκριμένα στο άλγος με πιθανές κινητικές και αισθητικές διαταραχές στην κατανομή μιας νευρικής -ρίζας. Μετά από οσφυϊκή στένωση, σπονδυλολίσθηση, και κάταγμα που έχει αποκλειστεί, περίπου το 85% των ασθενών με ισχιαλγία βρέθηκαν να έχουν κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου. 3 Ο σχηματισμός κήλης, αναφέρεται στην μετατόπιση του υλικού του μεσοσπονδύλιου δίσκου πέραν αυτού που τα κανονικά περιθώρια του χώρου στο δίσκο επιτρέπουν, αρχικά περιγράφηκε ως "ρήξη" του δίσκου. Το υλικό του δίσκου μπορεί να περιλαμβάνει στοιχεία του πηκτοειδούς πυρήνα, του ινώδους δακτυλίου, ή και τα δύο. Η κήλη εμφανίζεται συχνότερα στην οπισθοπλάγια επιφάνεια του δίσκου, καθώς επίσης και στην μέση γραμμή. Η ριζοπάθεια που σχετίζεται με κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου φαίνεται να οφείλεται τόσο σε βιοχημική όσο και μηχανική διεργασία. Επαφή του πηκτοειδούς πυρήνα με την νευρική ρίζα μπορεί να προκαλεί φλεγμονή που ίσως είναι η αιτία της μηχανικής πίεσης για να προκληθεί πόνος. 5 Η δισκοκήλη δεν προκαλεί αναγκαστικά πόνο, η μαγνητική τομογραφία εμφανίζει συνήθως κήλες σε ασυμπτωματικούς ασθενείς και ο επιπολασμός των κηλών του μεσοσπονδυλίου δίσκου αυξάνεται με την ηλικία. 6 Έτσι, τα συμπτώματα μπορεί να αποδίδονται σωστά σε τυχαία ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας. Τόσο οι γενετικοί όσο και οι περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορεί να είναι σημαντικά αιτία της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι οι επίπονες δραστηριότητες και το κάπνισμα είναι παράγοντες κινδύνου. 7 Οι μελέτες οικογενειακής συσσώρευσης καθώς και μελέτες δίδυμων υποδηλώνουν ότι οι γενετικοί παράγοντες μπορούν να προσδώσουν μια προδιάθεση στον εκφυλισμό του δίσκου και εμφάνιση κήλης, αυτοί οι παράγοντες μπορεί να σχετίζονται με τη δομή του κολλαγόνου και άλλων στοιχείων του δίσκου 8.

2 ΚΥΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΚΗΛΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΟΣΦΥΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΣΣ Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου οσφυϊκής μοίρας ΣΣ είναι η κύρια αιτία ισχιαλγίας, αλλά επίσης ανιχνεύονται σε απεικόνιση με (MRI ή CT) και σε ασυμπτωματικά άτομα. Η φυσική ιστορία των κηλών των μεσοσπονδύλιων δίσκων της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ είναι καλή. Μία μελέτη έδειξε ότι χωρίς χειρουργική επέμβαση, ο πόνος μειώνεται σε περίπου 87% των ασθενών εντός 3 μηνών. Η MRI ή η CT ενδείκνυται σε ασθενείς με επίμονη ισχιαλγία που διαρκεί 4 έως 6 εβδομάδες και στους οποίους εξετάζονται επισκληρίδιος έγχυση γλυκοκορτικοειδούς ή χειρουργική επέμβαση. Η από του στόματος φαρμακευτική αγωγή και η ελεγχόμενη άσκηση παρέχουν ήπια ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η επισκληρίδιος έγχυση γλυκοκορτικοειδών είναι μια επιλογή για ασθενείς με σοβαρή και επιμένουσα ισχιαλγία, αλλά δεν μειώνουν τα ποσοστά της επόμενης χειρουργικής επέμβασης. Οι ασθενείς με σοβαρά ή προοδευτικά νευρολογικά ελλείμματα απαιτούν παραπομπή για χειρουργική επέμβαση. Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης είναι μια επιλογή για ασθενείς με συναφή κλινικά ευρήματα με τα ευρήματα από την μαγνητική τομογραφία και που ταυτόχρονα η κατάσταση τους δεν βελτιώνεται εντός 6 εβδομάδων. Το κύριο όφελος της χειρουργικής επέμβασης είναι η ανακούφιση της ισχιαλγίας που είναι ταχύτερη από την ανακούφιση με συντηρητική αγωγή, αλλά τα αποτελέσματα της πρώιμης χειρουργικής αγωγής και της παρατεινόμενης συντηρητικής θεραπείας τείνουν να είναι παρόμοια μετά 1 χρόνο παρακολούθησης. Οι ασθενείς και οι γιατροί πρέπει να συμμετέχουν στη λήψη της απόφασης για το είδος της θεραπείας. Η φυσική ιστορία των δισκοκηλών της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ είναι γενικά καλή, αλλά ασθενείς με αυτή την κατάσταση ανακάμπτουν βραδύτερα σε σχέση με αυτούς που εμφανίζουν οσφυαλγία μη ειδικού τύπου. Σε μια μελέτη που περιλαμβάνει ασθενείς με κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου και καμία ένδειξη για άμεση χειρουργική επέμβαση, το 87% που έλαβαν μόνο τα από του στόματος αναλγητικά είχαν βελτίωση στον πόνο σε 3 μήνες. 9 Ακόμη και σε τυχαιοποιημένες μελέτες που συμμετείχαν ασθενείς με επίμονη ισχιαλγία, η κατάσταση των περισσότερων ασθενών οι οποίοι δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση βελτιώθηκε. 10,11 Η κατάσταση των ασθενών που έχουν κινητικά ελλείμματα που αντιστοιχούν σε μία μόνο νευρική ρίζα (όπως αδυναμία ραχιαίας κάμψης άκρου ποδός, ή πτώση άκρου ποδός) που σχετίζονται με δισκοκήλη επίσης βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου. Σε μία μελέτη, το 81% των ασθενών με αρχική πάρεση είχε επανέλθει χωρίς χειρουργική επέμβαση μετά από 1 έτος. 12 Τα αισθητικά ελλείμματα μπορεί να είναι περισσότερο επίμονα, το ποσοστό υποχώρησης είναι 50% σε 1 έτος. Η μαγνητική τομογραφία δείχνει συρρίκνωση των περισσότερων δισκοκηλών με την πάροδο του χρόνου, και σε ποσοστό 76% έχουν επανέλθει μερικώς η πλήρως κατά την διάρκεια 1 έτους. 13 Ωστόσο, υποτροπές του πόνου είναι συχνές. Σε μια μελέτη κοορτής που περιελάμβανε άτομα που παρουσίασαν ισχιαλγία, στο 25% αυτών που η ισχιαλγία είχε υποχωρήσει, είχαν υποτροπή των συμπτωμάτων εντός ενός έτους. 14

3 Στρατηγικές και αποδείξεις Κλινική διάγνωση Η διαφορική διάγνωση της ισχιαλγίας περιλαμβάνει και άλλες καταστάσεις εκτός από την δισκοκήλη. Αυτές οι καταστάσεις περιλαμβάνουν όγκους, σπονδυλικά κατάγματα, επισκληρίδιο απόστημα, σπονδύλολισθηση, σπονδυλική στένωση οσφυϊκής μοίρας ΣΣ, αρθρική κύστη ή κύστεις, και ερπητική και διαβητική μονοευροπάθεια. 3 Ενδείξεις για αυτές τις καταστάσεις (π.χ. ιστορικό καρκίνου ή τραύματος ή η παρουσία πυρετού) είναι συνήθως εμφανείς από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Η οσφυαλγία μπορεί να προηγηθεί της ισχιαλγίας, αλλά ο πόνος και η παραισθησία της ισχιαλγίας συχνά γίνονται κυρίαρχα με αντανάκλαση του άλγους κάτω από το γόνατο. Συχνά δεν υπάρχει συγκεκριμένο συμβάν πτώσης, μια "μη αιτιολογημένη" προσβολή είναι κοινή. 15 Δεδομένα που λαμβάνονται από το κλινικό ιστορικό του ασθενούς και η φυσική εξέταση είναι μετρίως ακριβή στο να τεθεί διάγνωση. Ο χειρισμός ανύψωσης κάτω άκρου για τη διαπίστωση της συμπίεσης των νευρικών ριζών χρησιμοποιείται ευρέως, και θεωρείται συνήθως θετικός αν η ισχιαλγία αναπαράγεται με ανύψωση του ποδιού σε γωνία μεταξύ 30 και 70 μοιρών (σημείο lasegue). 3 Μια θετική ομόπλευρη δοκιμασία ανύψωσης του κάτω άκρου (στην οποία το άκρο με την ισχιαλγία ανυψώνεται και ο πόνος προκαλείται στην πλευρά του ανυψωμένου ποδιού) είναι ευαίσθητη αλλά όχι ειδική. Σε αντίθεση, μια θετική διασταυρούμενη δοκιμασία ανύψωσης κάτω άκρου (στην οποία η ισχιαλγία αναπαράγεται από το ανύψωση του αντίθετου σκέλους) είναι ειδική αλλά όχι ευαίσθητη. 17 Σε δύο μελέτες χειρουργικής παρέμβασης για την ισχιαλγία, τουλάχιστον το 95% των δισκοκηλών ήταν στον Ο4-Ο5 ή στο Ο5-Ι1 10,11 Έτσι, η νευρολογική εξέταση μπορεί να επικεντρωθεί στις ρίζες νεύρων Ο5 και Ι1. 18 Σπάνια, μπορεί να υπάρξει μια τεράστια κήλη μέσης γραμμής να συμπιέσει την ιππουρίδα αυτό είναι γνωστό ως σύνδρομο ιππουρίδος. Αυτή η συμπίεση τυπικά προκαλεί ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ισχιαλγία, κινητική αδυναμία και ακράτεια ούρων ή κατακράτηση. Αναισθησία τύπου σέλλας είναι χαρακτηριστική (απώλεια αίσθησης στην περιοχή των γλουτών, των οπίσθιων ανώτερων τμημάτων των μηρών και το περίνεο), και ο τόνος του σφικτήρα του πρωκτού μπορεί να ελατωθεί. 19 Διαγνωστικός έλεγχος Η απλή ακτινογραφία δεν δείχνει τις δισκοκήλες, αλλά βοηθά στο να αποκλείσει έναν όγκο ή κάταγμα, λοίμωξη, και σπονδυλολίσθηση. Οι περισσότερες οδηγίες συνιστούν - η χρήση απλής ακτινογραφίας μόνο σε ασθενείς που έχουν υψηλό κίνδυνο υποκείμενης συστηματικής νόσου (π.χ., ιστορικό καρκίνου) και ασθενείς που κάνουν χρήση ενέσιμων ναρκωτικών ουσιών ή λαμβάνουν από το στόμα ή παρεντερικά γλυκοκορτικοειδή. 20 Η αξονική τομογραφία (CT) ή η μαγνητική τομογραφία μπορούν να επιβεβαιώσουν μια κλινική διάγνωση μιας δισκοκήλης. Η γρήγορη MRI ενδείκνυται σε ασθενείς με προοδευτικά ή σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα (π.χ. προσβολή πολλαπλών νευρικών ριζών) ή κλινικά ευρήματα που υποδηλώνουν υποκείμενο όγκο ή λοίμωξη (π.χ. ευρήματα που υποδεικνύουν ένεση-χρήση ναρκωτικών ουσιών ή πυρετός). Διαφορετικά, CT ή MRI είναι απαραίτητο μόνο σε έναν ασθενή του οποίου η κατάσταση δεν έχει βελτιωθεί σε διάστημα 4 έως 6 εβδομάδων με συντηρητική θεραπεία και ο οποίος μπορεί να είναι υποψήφιος για επείγουσα έγχυση γλυκοκορτικοειδών ή χειρουργική επέμβαση. Σχετικά με την απεικόνιση, η αποπλάτυνση του δίσκου είναι συχνή μεταξύ των ασυμπτωματικών ατόμων (σε περίπου 60% του πληθυσμού σε άτομα ηλικίας άνω

4 των 50 ετών), όπως και η προσεκβολή του δίσκου (σε 36% των ατόμων ηλικίας 50 ετών). 6 Έτσι, υπάρχει σημαντικός κίνδυνος τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας να είναι παραπλανητικά και συνεπώς δεν μπορούμε να βασιστούμε μόνο σε αυτά για την όποια θεραπευτική παρέμβαση. 21 Επομένως δεν συνιστούμε την τακτική χρήση CT ή MRI. Υπήρξε μια σύγχυση σχετικά με την χρήση CT και MRI στο παρελθόν, αλλά τώρα υπάρχει συναίνεση όσον αφορά την διάκριση μεταξύ της αποπλάτυνσης των μεσοσπονδύλιων δίσκων, των προβολών, της πρόπτωσης και της απόπτωσηςέκθλιψης. Οι τελευταίοι τρεις όροι καθορίζουν μια δισκοκήλη, ενώ η αποπλάτυνση του δίσκου δεν είναι. 22 Η πρόπτωση και η απόπτωση-έκθλιψη είναι πιο πιθανό προκαλούν ριζιτικά συμπτώματα. Η ηλεκτρομυογραφία είναι συνήθως περιττή. Ωστόσο, μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με διφορούμενα συμπτώματα ή ευρήματα κατά την κλινική εξέταση και στην CT ή MRI. Συντηρητική Θεραπεία Οι μελέτες κοόρτης δείχνουν ότι η κατάσταση πολλών ασθενών με δισκοκήλη οσφυϊκής μοίρας ΣΣ βελτιώνονται σε 6 εβδομάδες. Έτσι, συντηρητική θεραπεία είναι αυτή που συνιστάται γενικά για 6 εβδομάδες όταν υπάρχει απουσία ενός σημαντικού νευρολογικού ελλείμματος. Σε μία μελέτη, το 36% των ασθενών ανέφερε βελτίωση της κατάστασης τους μετά από θεραπεία 2 εβδομάδων και αυτό το ποσοστό αυξήθηκε ουσιαστικά σε μακροχρόνια παρακολούθηση. 23 Επιπλέον, επίμονος πόνος μετά από 6 εβδομάδες συντηρητικής θεραπείας ήταν το κριτήριο εισόδου στις περισσότερες τυχαιοποιημένες μελέτες της χειρουργικής παρέμβασης στον δίσκο. 10,11 Η ευνοϊκή φυσική εξέλιξη της ισχιαλγίας μπορεί εξηγήσει γιατί ορισμένες θεραπείες που δεν έχουν αποδειχτεί αποτελεσματικές σε κλινικές μελέτες μπορεί να θεωρηθούν ως αποτελεσματικές. Για παράδειγμα, τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες δεν έχουν δείξει ότι η ανάρρωση από ισχιαλγία 9 ή οσφυαλγία 24 είναι ταχύτερη μετά από ανάπαυση στο κρεβάτι από ότι μετά από προσεκτική αναμονή. Ομοίως, μια μεταανάλυση από 32 τυχαιοποιημένες μελέτες (16 εκ των οποίων κρίθηκαν για να υπάρχει χαμηλός κίνδυνος συστηματικού σφάλματος ) δεν έδειξαν σημαντικό όφελος των οσφυϊκών έλξεων έναντι της ψευδούς θεραπείας σε σχέση με την ανακούφιση του πόνου, την βελτίωση της λειτουργικότητας, ή την απουσία από την εργασία. 25 Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η συντηρητική θεραπεία αλλάξτε την φυσική ιστορία της δισκοκήλης, αλλά μερικοί αναφέρουν ελαφρά ανακούφιση των συμπτωμάτων. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) μείωσαν λίγο πόνο της οσφυαλγίας βραχυπρόθεσμα, αλλά έχουν ένα λιγότερο σαφές όφελος σε ασθενείς με ισχιαλγία. 26 Οι λίγες τυχαιοποιημένες δοκιμές των ΜΣΑΦ για την ισχιαλγία είναι γενικά χαμηλής ποιότητας, 26 μελέτες για την αξιολόγηση της χρήσης της ακεταμινοφαίνης σε ασθενείς με ισχιαλγία απουσιάζουν. Οι τυχαιοποιημένες μελέτες δεν παρουσιάζουν σημαντικό πλεονέκτημα της συστηματικής θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή σε σχέση με το εικονικό φάρμακο όσον αφορά την ανακούφιση του πόνου ή την μειωμένη πιθανότητα μετέπειτα χειρουργικής παρέμβασης, και δείχνουν ελάχιστο, αν υπάρχει, πλεονέκτημα σε σχέση με τη βελτίωση της φυσικής λειτουργικότητας. 27,28 Ανεπιθύμητες ενέργειες, συμπεριλαμβανομένων της αϋπνίας, νευρικότητας και αυξημένης όρεξης, είναι συχνές. Δεν υπάρχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία για να κρίνουμε την αποτελεσματικότητα των αντιεπιληπτικών φαρμάκων, των αντικαταθλιπτικών, ή των μυοχαλαρωτικών σε ασθενείς με ισχιαλγία. 26 Δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες για την υποστήριξη δεν υπάρχουν σχετικά με την χρήση οπιοειδών σε ασθενείς με ισχιαλγία. 26 Συστηματικές τυχαιοποιημένες μελέτες υποδεικνύουν ότι τα οπιοειδή έχουν μικρά βραχυπρόθεσμα οφέλη όσον αφορά τη μείωση του πόνου στην οσφυαλγία.29 Πειστικές αποδείξεις για τα οφέλη των στη

5 μακροχρόνια χρήση απουσιάζουν, και υπάρχει αυξημένη ανησυχία σχετικά με σοβαρές μακροπρόθεσμες δυσμενείς επιπτώσεις όπως τα κατάγματα από υπερβολική δόση οπιοειδών και επομένως η χρήση οπιοειδών θα πρέπει να περιοριστεί ασθενείς με έντονο πόνο και για μικρό χρονικό διάστημα. Η χρήση επισκληρίδιων ενέσεων γλυκοκορτικοειδών σε ασθενείς με δισκοκήλη έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, παρόλο που αυτές οι εγχύσεις χρησιμοποιούνται χωρίς ένδειξη. Μια συστηματική ανασκόπηση έδειξε ότι οι ασθενείς με ριζοπάθεια που έλαβαν επισκληρίδια εγχύσεις γλυκοκορτικοειδών είχαν ελαφρώς καλύτερη ανακούφιση από τον πόνο (κατά 7,5 βαθμούς σε μια Κλίμακα 100 σημείων) και βελτίωση της λειτουργικότητας σε διάρκεια 2 εβδομάδων σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Δεν υπήρξαν σημαντικά πλεονεκτήματα σε μεταγενέστερη παρακολούθηση και καμία επίδραση όσον αφορά στα μακροπρόθεσμα ποσοστά χειρουργικής επέμβασης. 31 Οι επιπλοκές της μεθόδου είναι σπάνιες, αλλά νευρολογικές βλάβες όπως παραπληγία έχουν αναφερθεί, και η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων πρόσφατα απαίτησε προειδοποίηση σχετικά με τα γλυκοκορτικοειδή. Στις συστηματικές παρενέργειες, συμπεριλαμβάνεται η καταστολή της κορτιζόλης 32 και η οστεοπενία, 33. Σε ασθενείς με οξεία δισκοκήλη, είναι σημαντική η αποφυγή της παρατεταμένης αδράνειας προκειμένου να αποφευχθεί η μυϊκή ατροφία. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορεί να ενθαρρύνονται να στέκονται και να περπατούν. Η ικανότητα να καθίσει άνετα είναι ένα σημείο βελτίωσης της κατάστασης του ασθενούς και προτείνεται διορθωτικές ασκήσεις. Στοιχεία σχετικά με το τα αποτελέσματα της φυσικοθεραπείας και της άσκησης είναι περιορισμένα. Μια συστηματική ανασκόπηση πέντε τυχαιοποιημένων μελετών έδειξε ότι οι ασθενείς που συμμετείχαν σε ελεγχόμενη άσκηση είχαν μεγαλύτερη βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τον πόνο από τους ασθενείς που έλαβαν μόνο την παροχή συμβουλών, αλλά αυτή η μείωση του πόνου ήταν μικρή και οι ασθενείς αυτοί δεν είχαν μακροπρόθεσμο όφελος σε σχέση με την μείωση του πόνου ή την αναπηρία γενικά Μια τυχαιοποιημένη μελέτη χειροπρακτικής για υποξύ ή χρόνιο "πόνο στην μέση με αντανάκλαση στο κάτω άκρο" (χωρίς επιβεβαίωση της συμπίεσης των νευρικών ριζών με MRI) έδειξε ότι η χειροπρακτική ήταν περισσότερο αποτελεσματική από την άσκηση στο σπίτι σε σχέση με την ανακούφιση του πόνου σε διάρκεια 12 εβδομάδων (με μέση μείωση κατά 1 βαθμό σε μια κλίμακα έντασης πόνου στην οποία οι βαθμολογίες κυμαίνονταν από 0 έως 10, με τις υψηλότερες βαθμολογίες να δείχνουν μεγαλύτερη βαρύτητα του πόνου) αλλά η διάρκεια της μελέτηςήταν κάτω του 1 έτους. 35 Επιπλέον, μια τυχαιοποιημένη μελέτη που αφορούσε ασθενείς που είχαν οξεία ισχιαλγία επιβεβαιωμένη με μαγνητική τομογραφία πρόπτωση του δίσκου έδειξε ότι σε 6 μήνες, σημαντικά περισσότεροι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειροπρακτική αντιμετώπιση είχαν υποχώρηση του πόνου από ό, τι αυτοί που υπεβλήθησαν σε εικονική αγωγή(55% έναντι 20%). Νευρολογικές επιπλοκές στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, συμπεριλαμβανομένης της χειροτέρευσης της κήλης του δίσκου ή σύνδρομο ιππουρίδας, έχουν αναφερθεί ως επιπλοκές της χειροπρακτικής, αλλά φαίνεται να είναι εξαιρετικά σπάνιες Χειρουργική αντιμετώπιση Μεγάλες γεωγραφικές διαφορές στα ποσοστά χειρουργικής επέμβασης της σπονδυλικής στήλης έχουν προκαλέσει ανησυχία για την υπερβολική χρήση χειρουργικής αντιμετώπισης του ΝΜ σε ορισμένες περιοχές. 38 Εκτός αν οι ασθενείς έχουν μεγάλα νευρολογικά ελλείμματα, η χειρουργική επέμβαση είναι γενικά κατάλληλη μόνο σε εκείνους που έχουν συμπίεση νευρικής ρίζας που επιβεβαιώνεται με CT ή MRI, το αντίστοιχο σύνδρομο της ισχιαλγίας και δεν υπάρχει καμία ανταπόκριση σε 6 εβδομάδες συντηρητικής θεραπείας. Το σημαντικό όφελος της

6 χειρουργικής επέμβασης είναι ότι ανακούφιση της ισχιαλγίας είναι ταχύτερη από την ανακούφιση με συντηρητική θεραπεία, αλλά, κατά μέσο όρο, υπάρχει μικρότερο πλεονέκτημα της χειρουργικής επέμβασης σε σχέση με το μέγεθος της ανακούφισης του πόνου στην μέση 10,11 οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής εταιρείας σπονδυλικής στήλης σημειώνουν ότι, κατά μέσο όρο, ασθενείς με σημεία ψυχικής νόσου όπως η σωματοποίηση του άλγους ή κατάθλιψη έχουν χειρότερα χειρουργικά αποτελέσματα από εκείνους που δεν έχουν αυτά τα συμπτώματα, και ασθενείς με θετική δοκιμασία ανύψωσης του άκρου ποδός έχουν καλύτερα χειρουργικά αποτελέσματα από αυτούς με αρνητική δοκιμασία ανύψωσης του άκρου ποδός σε αυτή την μελέτη. 39 Έχουν συγκριθεί αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες χειρουργικής παρέμβασης με συντηρητική θεραπεία για οσφυϊκή δισκοκήλη. Αυτές οι μελέτες περιελάμβαναν ασθενείς με μικρά νευρολογικά ελλείμματα, αλλά όχι σημαντικά ή προοδευτικά ελλείμματα (για τους οποίους η καθυστέρηση χειρουργικής επέμβασης είναι επιζήμια). Όλες οι μελέτες περιελάμβαναν τη χρήση ανοικτής δισκεκτομής ή μικροδισεκτομής. Η συντηρητική αντιμετώπιση δεν ήταν τυποποιημένη, αλλά περιελάμβανε τουλάχιστον τη χρήση ενός φαρμάκου για τον πόνο και φυσικοθεραπεία. Καμία από τις μελέτες δεν ήταν τυφλή (δηλαδή, καμία δεν είχε εικονική χειρουργική επέμβαση), έτσι συστηματικό σφάλμα οφειλόμενο στον ασθενή ήταν δυνατόν να υπάρξει. Κάθε μελέτη είχε ουσιαστική διασταύρωση μεταξύ της ομάδας που αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά με την ομάδα που αντιμετωπίσθηκε χειρουργικά, αυτό μπορεί να έχει "εξασθενήσει" το πλεονέκτημα της χειρουργικής επέμβασης. Αυτές οι μελέτες έχουν δείξει σταθερή ανακούφιση του πόνου με την χειρουργική επέμβαση παρά με την συντηρητική θεραπεία. Ωστόσο, οι περισσότερες, 10,11,40,41 αν και όχι όλες, 42 οι μελέτες δεν έδειξαν σημαντικό πλεονέκτημα της χειρουργικής επέμβασης έναντι της συντηρητικής θεραπείας σχετικά με την ανακούφιση της ισχιαλγίας μετά από 1 έως 4 χρόνια παρακολούθησης. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη, 10 ο μέσος ενδιάμεσος χρόνος για την ανάλυση των συμπτωμάτων ήταν 4 εβδομάδες με πρώιμη χειρουργική επέμβαση και 12 εβδομάδες με παρατεταμένη συντηρητική θεραπεία, σε 1 χρόνο, το 5% των ασθενών σε κάθε ομάδα δεν είχε αναρρώσει 10. Σε ασθενείς που είχαν ορισθεί για συντηρητική θεραπεία και που αργότερα διασταυρώθηκαν με την χειρουργική ομάδα, τα αποτελέσματα της χειρουργικής ομάδας ήταν παρόμοια στους ασθενείς που υποβλήθηκαν νωρίτερα σε χειρουργική επέμβαση σε σχέση με αυτούς που υπεβλήθησαν αργότερα σε χειρουργική αντιμετώπιση, αυτό υποδηλώνει την απουσία θεραπευτικού παράθυρου για την χειρουργική παρέμβαση που έκλεισε γρήγορα.10.με συνέπεια ανάκαμψη από τα ήπια κινητικά ελλείμματα που εμφανίστηκαν στους περισσότερους ασθενείς με ή χωρίς χειρουργική επέμβαση Δεδομένων αυτών των αποτελεσμάτων, η χειρουργική επέμβαση είτε η συντηρητική θεραπεία μπορεί να είναι μια εύλογη επιλογή, ανάλογα με την περίπτωση και τις προτιμήσεις του ασθενούς για άμεση ανακούφιση από τον πόνο, το πόσο αρνητικός είναι ο ασθενής στον χειρουργικό κίνδυνο είναι κάτι που πρέπει να συνεκτιμηθεί. Έτσι, η από κοινού απόφαση με τη συμμετοχή τόσο των ασθενών όσο και των γιατρών είναι πολύτιμη, απαιτεί ουσιαστική συμμετοχή και ότι οι ασθενείς είναι καλά ενημερωμένοι για αυτές επιλογές και τα σχετικά οφέλη και τους κινδύνους. Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη, ασθενείς με δισκοκήλη που έλαβαν βοήθεια για λήψη αποφάσεων μέσω υπολογιστή ήταν λιγότερο πιθανό να επιλέξουν χειρουργική επέμβαση από εκείνους που έλαβε συμβατικά γραπτές οδηγίες. Αν και οι διαφορές μεταξύ των ομάδων όσον αφορά τα ποσοστά της χειρουργικής επέμβασης ήταν αποδεκτές, δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα μετά από ένα έτος παρακολούθησης.43 Υπάρχουν αρκετές τεχνικές διαθέσιμες. Με την εμφάνιση

7 μικροδισεκτομής και των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, υπήρξε μια εντυπωσιακή μεταστροφή από την νοσοκομειακή στην περιπατητική χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν στην εργασία γρήγορα ακόμη και αφού έχουν υποβληθεί σε ανοιχτή δισκεκτομή. Σε μια σειρά ασθενών που δεν είχε περιορισμούς στη δραστηριότητα μετά από χειρουργική επέμβαση, το ένα τρίτο επέστρεψε στην εργασία εντός μιας εβδομάδας και το 97% επέστρεψε στην εργασία μετά από 8 εβδομάδες. Το διάστημα μεταξύ της χειρουργικής επέμβασης και της επιστροφής στις πλήρεις υποχρεώσεις ήταν μεγαλύτερο ασθενείς με χειρονακτικά επαγγέλματα. 44 Επιπλοκές της οσφυϊκής δισκεκτομής είναι λιγότερο συχνές από τις επιπλοκές άλλων τύπων χειρουργικής επέμβασης στη σπονδυλική στήλη. Ένα αρχείο καταγραφής μελετών έδειξε ότι εκτιμώμενος κίνδυνος είναι 0.6 θανάτους ανά 1000 επεμβάσεις που είχαν λάβει χώρα στις 60 ημέρες μετά την επέμβαση..45 Νέα ή επιδεινούμενα νευρολογικά ελλείμματα εμφανίζονται σε 1 έως 3% των ασθενών, απευθείας βλάβη της νευρικής ρίζας εμφανίζεται σε 1 έως 2% και επιπλοκές του τραύματος (π.χ., λοίμωξη, διάνοιξη, και ογκόμορφη συλλογή ορού στους ιστούς ) εμφανίζονται σε 1 έως 2%. 46 Τυχαία διατομή της σκληράς μήνιγγος, συμβαίνει περίπου στο 3% των ασθενών, και σχετίζεται με αύξηση της διάρκειας της χειρουργικής επέμβασης, επίσης υπήρξε απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο, 47 καθώς και μακροπρόθεσμα κεφαλαλγία. Όλοι οι ιστοί στο χειρουργικό πεδίο επουλώνονται με κάποιες ουλές, οι οποίες συστέλλονται και δεσμεύουν τα νεύρα στις περιβαλλόμενες δομές. Κανονικά, οι νευρικές ρίζες γλιστρούν μερικά χιλιοστά μέσα στα νευρικά τρήματα σε κάθε βήμα όταν βαδίζουμε. Διάταση των προσδεδεμένων νεύρων μπορεί να είναι μία πηγή χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου. Επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις, για διάφορους λόγους έχουμε στο 6% περίπου των ασθενών μετά από 1 έτος και σε περίπου 13% των ασθενών μετά από 4 χρόνια 48.Τα ποσοστά διαφέρουν σημαντικά ανάλογα με τον χειρουργό Ακόμη και μετά την προσαρμογή των δημογραφικών παραγόντων για τον πληθυσμό των ασθενών και των συνυπαρχουσών συνθηκών, τα ποσοστά επανεπέμβασης σε 4 χρόνια σε κάποιο στάδιο ποικίλλουν από 10% σε 19%. αυτό υποδηλώνει μεταβλητότητα στην επιλογή του ασθενούς, την ποιότητα της φροντίδας και στις χειρουργικές δεξιότητες.48 Περιοχές που υπάρχουν αμφιβολίες Δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες και εμβιομηχανικά μοντέλα δείχνουν ότι η αλλαγή του τρόπου ζωής όπως η διακοπή του καπνίσματος, η απώλεια βάρους και η τακτική η άσκηση μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση ισχιαλγίας ή να βοηθήσει στο να μειωθεί η επανεμφάνισή της. Ωστόσο, δεν υπάρχουν σχετικές τυχαιοποιημένες μελέτες. Δεν υπάρχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με την σύσταση βελονισμού για ισχιαλγία. Ένα φλεγμονώδες συστατικό στην οσφυϊκή ριζοπάθεια έχει αναγνωριστεί, και η θεραπεία με anticytokine έχει προταθεί. Σε περιορισμένη κλινική μελέτη τα δεδομένα ήταν αντιφατικά και αυτή η προσέγγιση παραμένει πειραματική. Κατευθυντήριες γραμμές Κατευθυντήριες γραμμής από το American College of Physicians συνιστά τη χρήση CT ή μαγνητικής τομογραφίας σε ασθενείς χωρίς σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα μόνο εάν είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση ή επισκληρίδια έγχυση γλυκοκορτικοειδούς μετά από δοκιμή 1 μήνος συντηρητικής θεραπείας. 20 Η American Pain Society συνιστά ως κατευθυντήρια γραμμή επισκληρίδιο έγχυση γλυκοκορτικοειδούς ως επιλογή για ασθενείς με επίμονη ριζίτιδα λόγω δίσκοκήλης, με την από κοινού λήψη αποφάσεων με τον ασθενή αφού γίνει εξέταση των αντιφατικών στοιχείων, σχετικά με τα μέτρια βραχυπρόθεσμα οφέλη, και την έλλειψη

8 μακροπρόθεσμων οφελών με αυτή τη αγωγή. Ομοίως συνιστά κοινή λήψη αποφάσεων σχετικά με τη χειρουργική παρέμβαση. 50 οι συστάσεις σε αυτήν την ανασκόπηση είναι γενικά σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές του American College of Physicians, και της Αμερικανικής Εταιρείας Πόνου, και της Αμερικανικής Εταιρείας Σπονδυλικής Στήλης. 39 Συμπεράσματα και Συστάσεις Ο ασθενής που περιγράφεται στο ιστορικό παρουσιάζει με οσφυαλγία με αντανάκλαση στο κάτω άκρο και θετική δοκιμασία στην ανύψωση του άκρου ποδός που υποδηλώνει δισκοκήλη. Οι ασθενείς πρέπει να βεβαιωθούν σχετικά με την ευνοϊκή πρόγνωση της δισκοκήλης με ισχιαλγία. Οι κλινικοί θα πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση τρομακτικών όρων όπως "Ρήξη μεσοσπονδυλίου δίσκου" (που συνεπάγεται σοβαρή βλάβη ιστού) υπέρ του όρου όπως ο "προεξέχων" δίσκος. Συντηρητική θεραπεία για 6 εβδομάδες, συχνά συμπεριλαμβανομένων των ΜΣΑΦ και τη φυσικοθεραπεία, είναι κατάλληλη για τους περισσότερους ασθενείς με απουσία των σοβαρών νευρολογικών ελλειμμάτων και θα συνιστούσαμε αυτή την προσέγγιση για τον περιγραφόμενο ασθενή. Η χρήση CT ή MRI πρέπει να αποθαρρύνεται εκτός εάν τα συμπτώματα δεν μειωθούν μετά από 4 έως 6 εβδομάδες και ο ασθενής θεωρείται ως υποψήφιος για έγχυση γλυκοκορτικοειδών ή χειρουργική επέμβαση, οπότε η μαγνητική τομογραφία θα ήταν η καλύτερη εξέταση για την διαγνωστική επιβεβαίωση και την χειρουργική σχεδίαση. Οι επισκληρίδιες εγχύσεις γλυκοκορτικοειδών μπορούν προσφέρουν προσωρινή ανακούφιση σε ασθενείς με περισσότερο έντονο πόνο. Σε ασθενείς με πόνο που εξακολουθεί να υφίσταται πάνω 6 εβδομάδες και υπάρχουν ευρήματα κατά την κλινική εξέταση, και τα αποτελέσματα μαγνητικής τομογραφίας είναι συναφή, η χειρουργική επέμβαση είναι μια επιλογή. Οι ασθενείς και οι γιατροί πρέπει να είναι συμμετέχοντες στις αποφάσεις σχετικά με τη χειρουργική επέμβαση, με προσοχή σε πιθανούς κινδύνους και οφέλη. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με την ανακούφιση του πόνου στο κάτω άκρο ίσως είναι πιο γρήγορη με χειρουργική επέμβαση από ότι με συντηρητική θεραπεία, και ότι μετέπειτα χειρουργική παρέμβαση παραμένει ως επιλογή αν συνεχίσουν να λαμβάνουν συντηρητική αγωγή χωρίς αποτέλεσμα, και τέλος ότι μετά από 1 έτος, τα αποτελέσματα της πρώιμης χειρουργικής επέμβασης γενικά δεν διαφέρουν από εκείνα της παρατεταμένης συντηρητικής θεραπείας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008; 58: Andersson G, Watkins-Casatillo SI.Low back pain. In: The burden of musculoskeletal diseases in the United States, third edition. Rosemont, IL: Bone and Joint Initiative, 2014 ( 3. Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica.N Engl J Med 2015; 372: Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934; 211: Rhee JM, Schaufele M, Abdu WA. Radiculopathy and the herniated lumbar disc: controversies regarding pathophysiology and management. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B,et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015; 36:

9 7. Sørensen IG, Jacobsen P, Gyntelberg F, Suadicani P. Occupational and other predictors of herniated lumbar disc disease-a 33-year follow-up in the Copenhagen male study. Spine 2011; 36: Battié MC, Videman T, Parent E. Lumbar disc degeneration: epidemiology and genetic influences. Spine 2004; 29: Vroomen PCAJ, de Krom MCTFM, Wilmink JT, Kester ADM, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica.n Engl J Med 1999; 340: Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356: Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006; 296: Overdevest GM, Vleggeert-Lankamp CL, Jacobs WC, Brand R, Koes BW, Peul WC. Recovery of motor deficit accompanyingsciatica subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine J 2014; 14: Bush K, Cowan N, Katz DE, Gishen P. The natural history of sciatica associated with disc pathology: a prospective study with clinical and independent radiologic follow-up. Spine 1992; 17: Suri P, Rainville J, Hunter DJ, Li L,Katz JN. Recurrence of radicular pain or back pain after nonsurgical treatment of symptomatic lumbar disk herniation. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93: Verwoerd AJ, Peul WC, Willemsen SP,et al. Diagnostic accuracy of history taking to assess lumbosacral nerve root compression. Spine J 2014; 14: Vroomen PC, de Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2010; 2: CD Bigos SJ, Bowyer OR, Braen GR, et al.acute low back problems in adults: assessment and treatment quick reference guide number 14. Rockville, MD: Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, December 1994 ( books/ NBK52120/ ). 19. Fairbank J, Hashimoto R, Dailey A,Patel AA, Dettori JR. Does patient history and physical examination predict MRIproven cauda equina syndrome? Evid Based Spine Care J 2011; 2: Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154: Webster BS, Choi Y, Bauer AZ, Cifuentes M, Pransky G. The cascade of medical services and associated longitudinal costs due to nonadherent magnetic resonance imaging for low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39: Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J 2014; 14: Vroomen PCAJ, de Krom MCTFM, Knottnerus JA. Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up. Br J Gen Pract 2002; 52: Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M.How many days of bed rest for acute low

10 back pain? N Engl J Med 1986; 315: Wegner I, Widyahening IS, van Tulder MW, et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, et al. Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and metaanalysis. BMJ 2012; 344: e Roncoroni C, Baillet A, Durand M,Gaudin P, Juvin R. Efficacy and tolerance of systemic steroids in sciatica: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2011; 50: Goldberg H, Firtch W, Tyburski M, et al. Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313: Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk DC. Opioids compared with placebo or other treatments for chronic low back pain: an update of the Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39: Chou R, Turner JA, Devine EB, et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med 2015; 162: Chou R, Hashimoto R, Friedly J, et al. Epidural corticosteroid injections for radiculopathy and spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 163: Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med 2014; 371: Al-Shoha A, Rao DS, Schilling J, Peterson E, Mandel S. Effect of epidural steroid injection on bone mineral density and markers of bone turnover in postmenopausal women. Spine 2012; 37(25): E Fernandez M, Hartvigsen J, Ferreira ML, et al. Advice to stay active or structured exercise in the management of sciatica:a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976) 2015; 40: Bronfort G, Hondras MA, Schulz CA, Evans RL, Long CR, Grimm R. Spinal manipulation and home exercise with advice for subacute and chronic back-related leg pain: a trial with adaptive allocation. Ann Intern Med 2014; 161: Santilli V, Beghi E, Finucci S. Chiropractic manipulation in the treatment of acute back pain and sciatica with disc protrusion: a randomized double-blind clinical trial of active and simulated spinal manipulations. Spine J 2006; 6: Oliphant D. Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk herniations: a systematic review and risk assessment. J Manipulative Physiol Ther 2004; 27: Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR,Bronner KK, Fisher ES. United States trends and regional variations in lumbar spine surgery: Spine 2006; 31: Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al.an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbardisc herniation with radiculopathy. Spine J 2014; 14: Weber H. Lumbar disc herniation: a controlled, prospective study with ten years of observation. Spine (Phila Pa 1976) 1983; 8: Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A. Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2 years of follow-up. Spine 2006; 31: Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN,et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eightyear results for the spine patient outcomes

11 research trial. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39: Deyo RA, Cherkin DC, Weinstein J, Howe J, Ciol M, Mulley AG Jr. Involving patients in clinical decisions: impact of an interactive video program on use of back surgery. Med Care 2000; 38: Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys J. Activity restrictions after posterior lumbar discectomy: a prospective study of outcomes in 152 cases with no postoperative restrictions. Spine 1999; 24: Smith JS, Saulle D, Chen CJ, et al. Rates and causes of mortality associated with spine surgery based on 108,419 procedures: a review of the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Database. Spine 2012; 37: Shriver MF, Xie JJ, Tye EY, et al. Lumbar microdiscectomy complication rates: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Focus 2015; 39(4): E Desai A, Ball PA, Bekelis K, et al. Outcomes after incidental durotomy during first-time lumbar discectomy. J Neurosurg Spine 2011; 14: Martin BI, Mirza SK, Flum DR, et al. Repeat surgery after lumbar decompression for herniated disc: the quality implications of hospital and surgeon variation. Spine J 2012; 12: Cohen SP, White RL, Kurihara C, et al. Epidural steroids, etanercept, or saline in subacute sciatica: a multicenter, randomized trial. Ann Intern Med 2012; 156: Chou R, Loeser JD, Owens DK, et al.interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: