Διαχείριση κλινικών περιστατικών σε αγωγή µε. ριβαροξαµπάνη. Παροξυσµικές µορφές αρρυθµίας και καρδιοανάταξη

Transcript

1 Διαχείριση κλινικών περιστατικών σε αγωγή µε ριβαροξαµπάνη Παροξυσµικές µορφές αρρυθµίας και καρδιοανάταξη Στυλιανός Τζέης MD, PhD, FESC Επιµελητής Α Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center

2 Παροξυσµική εµµένουσα κολπική µαρµαρυγή Επίτευξη και διατήρηση φλεβοκοµβικού ρυθµού

3 A randomized, multicenter comparison of two treatment strategies in 4060 patients (69.7±9.0 years) patients with AF. The primary end point was overall mortality. Rhythm control group Drug used at anytime Amiodarone 62.8% Sotalol 41.4% Propafenone 14.5% Procainamide 8.5% Flecainide 8.3% Quinidine 7.4% Disopyramide 4.3% Moricizine 1.7% Dofetilide 0.6% N Eng J Med 2002;347(23):

4 Circulation. 2004;109: Παράµετρος p HR 95% CI Ηλικία κατά την εισαγωγή* < Στεφανιαία νόσος < Συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια < Διαβήτης < ΑΕΕ ή Παροδικό ισχαιµικό < Κάπνισµα < Δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας Ανεπάρκεια µιτροειδούς Φλεβοκοµβικός ρυθµός < Χρήση αντιπηκτικών < Χρήση δακτυλίτιδας Χρήση αντιαρρυθµικών φαρµάκων Η παρουσία φλεβοκοµβικού ρυθµού σχετίζεται µε παράταση της επιβίωσης

5 Ηλεκτρική Ανάταξη Φαρµακευτική Ανάταξη

6 Direct current cardioversion for AF without oral anticoagulation is associated with a high risk of thromboembolism. The risk is high in the initial period after cardioversion, indicating a hazardous association between DC cardioversion without anticoagulation and thromboembolism. Europace (2015) 17, 18 23

7 Διάρκεια και ένδειξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ανάταξη κολπικής µαρµαρυγής Κριτήρια λήψης απόφασης Επείγουσα ανάταξη ή όχι Διάρκεια κολπικής µαρµαρυγής ( < 48h) Θροµβοεµβολικό προφίλ (CHADSVASc score)

8 Άνδρας 60 ετών, (CHADSVASc =0) µε ΚΜ προσήλθε στα ΤΕΠ αιτιώµενος, από 18 ωρών έναρξη κολπικής µαρµαρυγής. Ποια η προτεινόµενη στρατηγική;

9 Άνδρας 60 ετών, (CHADSVASc =0) µε ΚΜ προσήλθε στα ΤΕΠ αιτιώµενος, από 18 ωρών έναρξη κολπικής µαρµαρυγής. Ποια η προτεινόµενη στρατηγική; Α. Ηπαρίνη Β. Ανάταξη Γ. Καµµία αντιπηκτική αγωγή

10 Of 2481 patients with acute AF (<48h), 5116 successful cardioversions were performed without anticoagulation mboembolic lications 0.6 (%) Total <12h 12-<24h 24-<48h

11 Γυναίκα 53 ετών, 64kg, (CHADSVASc score = 1) µε γνωστό ιστορικό παροξυσµικής ΚΜ προσήλθε στα ΤΕΠ αιτιώµενη, από 8 ωρών έναρξη κολπικής µαρµαρυγής. Ποιο το προτεινόµενο αντιπηκτικό σχήµα µετά από επιτυχή ηλεκτρική ανάταξη; Αντιπηκτική αγωγή για 3 µήνες Δια βίου αντιπηκτική αγωγή Καµία αντιπηκτική αγωγή

12 Γυναίκα 53 ετών, 64kg, (CHADSVASc score = 1) µε γνωστό ιστορικό παροξυσµικής ΚΜ προσήλθε στα ΤΕΠ αιτιώµενη, από 8 ωρών έναρξη κολπικής µαρµαρυγής. Ποιο το προτεινόµενο αντιπηκτικό σχήµα µετά από επιτυχή ηλεκτρική ανάταξη; Αντιπηκτική αγωγή για 3 µήνες Δια βίου αντιπηκτική αγωγή Καµία αντιπηκτική αγωγή

13 ACC guidelines ESC guidelines

14 Embolic complications were evaluated during the 30 days after 5,116 successful CVs in 2481 patients without periprocedural and postcardioversion oral anticoagulation or heparin.

15 AF longer than 48 hours or of unknown duration Guidelines??

16 ! Atrial fibrillation or atrial flutter! Duration unknown or longer than 48 hours! Regardless of thromboembolic profile! Regardless of method used for SR restoration

17 Στρατηγική ανάταξης κολπικής µαρµαρυγής διάρκειας > 48h Δυσκολίες " Διαθεσιµότητα ΤΟΕ " Κόστος " Πιθανές επιπλοκές " Δυσκολίες στον αποκλεισµό παρουσίας θρόµβου

18 Επί παρουσίας θρόµβου στο ωτίο του αριστερού κόλπου...

19 First presentation Thromb Haemost 2013; 109:

20 First presentation Increased thrombus size under continued VKA therapy Thromb Haemost 2013; 109:

21 First presentation Increased thrombus size under continued VKA therapy Decreased thrombus size after 4 wks of rivaroxaban 15mg od Thromb Haemost 2013; 109:

22 First presentation Increased thrombus size under continued VKA therapy Complete thrombus resolution after 6 wks of rivaroxaban treatment Decreased thrombus size after 4 wks of rivaroxaban 15mg od Thromb Haemost 2013; 109:

23 Am Heart J 2015;0:1-8.e2 Primary endpoint: Complete LA/LAA thrombus resolution rate at 6 weeks of end of treatment confirmed by TEE

24 Στρατηγική ανάταξης κολπικής µαρµαρυγής διάρκειας > 48h Δυσκολίες " Ανάγκη 3 διαδοχικών τιµών INR εντός θεραπευτικού εύρους " Εάν µία τιµή υποθεραπευτική, απαιτείται εκ νέου περίοδος 3 εβδοµάδων!!!

25 Aim of the study: To evaluate the risk of embolic complication in relation to the intensity of anticoagulation (INR) at the time of cardioversion, Guidelines Recommendations ( ) INR % INR % The INR should be 2.5 at the time of cardioversion if AF duration is uncertain or 2 days.

26 Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής µε Sintrom µε στόχο 3 διαδοχικές εβδοµαδιαίες τιµές INR ( ) και ιδανικά την τελευταία ( )

27 Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής µε Sintrom µε στόχο 3 διαδοχικές εβδοµαδιαίες τιµές INR ( ) και ιδανικά την τελευταία ( ) 28/2: έναρξη αντιπηκτικής αγωγής

28 Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής µε Sintrom µε στόχο 3 διαδοχικές εβδοµαδιαίες τιµές INR ( ) και ιδανικά την τελευταία ( ) 28/2: έναρξη αντιπηκτικής αγωγής 6/3: INR = 1.8 αύξηση δόσης!

29 Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής µε Sintrom µε στόχο 3 διαδοχικές εβδοµαδιαίες τιµές INR ( ) και ιδανικά την τελευταία ( ) 28/2: έναρξη αντιπηκτικής αγωγής 6/3: INR = 1.8 αύξηση δόσης! 13/3: INR = 2.6 διατήρηση ίδιας δόσης "

30 Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής µε Sintrom µε στόχο 3 διαδοχικές εβδοµαδιαίες τιµές INR ( ) και ιδανικά την τελευταία ( ) 28/2: έναρξη αντιπηκτικής αγωγής 6/3: INR = 1.8 αύξηση δόσης! 13/3: INR = 2.6 διατήρηση ίδιας δόσης " 20/3: INR = 3.4 ελάττωση δόσης "

31 Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής µε Sintrom µε στόχο 3 διαδοχικές εβδοµαδιαίες τιµές INR ( ) και ιδανικά την τελευταία ( ) 28/2: έναρξη αντιπηκτικής αγωγής 6/3: INR = 1.8 αύξηση δόσης! 13/3: INR = 2.6 διατήρηση ίδιας δόσης " 20/3: INR = 3.4 ελάττωση δόσης " 27/3: INR = 1.67 αύξηση δόσης!

32 Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής µε Sintrom µε στόχο 3 διαδοχικές εβδοµαδιαίες τιµές INR ( ) και ιδανικά την τελευταία ( ) 28/2: έναρξη αντιπηκτικής αγωγής 3/4: INR = 2.4 διατήρηση ίδιας δόσης " 6/3: INR = 1.8 αύξηση δόσης! 13/3: INR = 2.6 διατήρηση ίδιας δόσης " 20/3: INR = 3.4 ελάττωση δόσης " 27/3: INR = 1.67 αύξηση δόσης! 10/4: INR = 2.9 διατήρηση ίδιας δόσης " 17/4: INR = 3.4 διατήρηση ίδιας δόσης " ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΑΝΑΤΑΞΗ

33 Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής µε Sintrom µε στόχο 3 διαδοχικές εβδοµαδιαίες τιµές INR ( ) και ιδανικά την τελευταία ( ) Παράταση της προετοιµασίας µε αντιπηκτική αγωγή από 3 εβδοµάδες σε 7 εβδοµάδες 28/2: έναρξη αντιπηκτικής αγωγής 3/4: INR = 2.4 διατήρηση ίδιας δόσης " 6/3: INR = 1.8 αύξηση δόσης! 13/3: INR = 2.6 διατήρηση ίδιας δόσης " 20/3: INR = 3.4 ελάττωση δόσης " 27/3: INR = 1.67 αύξηση δόσης! 10/4: INR = 2.9 διατήρηση ίδιας δόσης " 17/4: INR = 3.4 διατήρηση ίδιας δόσης " ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΑΝΑΤΑΞΗ

34 TIME-IN-THERAPEUTIC-RANGE WITH WARFARIN USE IN CLINICAL PRACTICE 100 Time in therapeutic range (%) Samsa N=61 Samsa N=125 McCormick N=174 Matchar * N=363 Matchar * N=317 Matchar * N=317 Go N=7,445 Shen N=11,016 Nichol * N=756 Average 1 * Linear interpolation method not used. Overall effect = Baker WL, et al. J Manag Care Pharm 2009;15: Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160: McCormick D, et al. Arch Intern Med 2001;161: Matchar DB. Card Electrophysiol Rev 2003;7: Go AS, et al. JAMA 2003;290: Shen AY, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50: Nichol MB, et al. Ann Pharmacother 2008;42:62-70.

35 TIME-IN-THERAPEUTIC-RANGE WITH WARFARIN USE IN CLINICAL PRACTICE 100 Time in therapeutic range (%) Samsa N=61 Samsa N=125 McCormick N=174 Matchar * N=363 Matchar * N=317 Matchar * N=317 Go N=7,445 Shen N=11,016 Nichol * N=756 Average 1 * Linear interpolation method not used. Overall effect = Baker WL, et al. J Manag Care Pharm 2009;15: Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160: McCormick D, et al. Arch Intern Med 2001;161: Matchar DB. Card Electrophysiol Rev 2003;7: Go AS, et al. JAMA 2003;290: Shen AY, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50: Nichol MB, et al. Ann Pharmacother 2008;42:62-70.

36 .. που βρισκόµαστε Τα από του στόµατος αντιπηκτικά φάρµακα ελαττώνουν τον περιεπεµβατικό κίνδυνο θροµβοεµβολικών επιπλοκών Εντούτοις, οι αναστολείς της βιταµίνης Κ. Απαιτούν τακτική παρακολούθηση του INR Δυσχεραίνουν τη διατήρηση των ασθενών εντός θεραπευτικών τιµών Η διενέργεια της καρδιακής ανάταξης µπορεί να καθυστερήσει µέχρι την επίτευξη επαρκούς αντιπηκτικής αγωγής

37 ! Post-hoc αναλυσεις µελετών RELY ARISTOTLE! Ασθενείς υπό ΧΡΟΝΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ µε νεότερα αντιπηκτικά που χρειάστηκε να υποβληθούν σε ανάταξη Circulation 2011;123:131 - J Am Coll Cardiol 2014; 63:

38

39 X-VeRT: σκοπός της µελέτης Να διερευνήσει την ασφάλεια και την αποτελεσµατικότητα της χορήγησης ριβαροξαµπάνης άπαξ ηµερησίως για την πρόληψη καρδιαγγειακών συµβάντων σε ασθενείς µε µη-βαλβιδική κολπική µαρµαρυγή οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν σε προγραµµατισµένη καρδιακή ανάταξη σε σύγκριση µε θεραπεία µε κουµαρινικά αντιπηκτικά *Συνδυαστικό σηµείο ΑΕΕ και ΤΙΑ, συστηµατικής εµβολής, εµφράγµατος µυοκαρδίου και καρδιαγγειακού θανάτου Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167: ; Cappato R et al. Eur Heart J 2014:doi: /eurheartj/ehu367

40 Design: randomized, open-label, parallel-group, active-controlled multicentre study Inclusion criteria: Age 18 years, non-valvular AF lasting >48 h or unknown duration, scheduled for cardioversion Cardioversion strategy Early # Delayed R 2:1 R 2:1 Rivaroxaban 20 mg od* 1 5 days VKA Rivaroxaban 20 mg od* 21 days (max. 56 days) VKA Cardioversion Cardioversion Rivaroxaban 20 mg od* 42 days VKA Rivaroxaban 20 mg od* 42 days VKA End of study treatment OAC 30-day follow-up *15 mg if CrCl ml/min; VKA with INR ; # protocol recommended only if adequate anticoagulation or immediate TEE Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167: ; NCT

41 Rivaroxaban 20 mg once daily X-VeRT: study treatment First dose should be started at least 4 hours before cardioversion Dose reduction to 15 mg once daily for patients with moderate renal impairment (CrCl ml/min) Compliance of at least 80% before cardioversion in the delayed cardioversion group VKA with target INR 2.5 (range ) VKA type according to local treatment standards Weekly INR monitoring required throughout the study to ensure INR within the target range Three consecutive weekly INR measurements >2.0 before cardioversion 1. Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167: ; 2. NCT

42 X-VeRT: participating countries 1504 patients randomized from 141 centres across 16 countries Recruitment began October 2012; database closed in February 2014 UK Finland Canada USA Netherlands Belgium Portugal Spain Italy Denmark Germany France Greece China Singapore South Africa Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367; Cappato R. ESC Congress Oral presentation 4945

43 X-VeRT: primary endpoints Primary efficacy endpoints 1 Primary safety endpoint 1 A composite of: Major bleeding Stroke and TIA (ISTH definition) 2 Non-CNS systemic embolism Myocardial infarction Cardiovascular death All endpoints adjudicated by treatment assignment-blinded Clinical Endpoint Committee 1. Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367; 2. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3:

44 X-VeRT: study population Screening (N=1584) Randomized (N=1504) Excluded (n=80) Screening failure (n=71) Withdrawal by patient (n=7) Adverse event (n=2) Rivaroxaban (n=1002) Rivaroxaban (n=978) Rivaroxaban (n=988) 2:1 ITT population All patients randomized Safety population Patients receiving 1 dose of study drug mitt population (primary analysis set) All ITT patients without LA/LAA thrombi VKA (n=499) VKA (n=502) VKA (n=492) 34 patients (24 rivaroxaban, 10 VKA) were not included in the mitt population (n=1470; 978 rivaroxaban, 492 VKA) due to the identification of an LA thrombus Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367; Cappato R. ESC Congress Oral presentation 4945

45 X-VeRT: baseline demographics Rivaroxaban VKA Total Age, mean (SD), years 64.9 (10.6) 64.7 (10.5) 64.9 (10.5) Female, % CHADS 2 score, mean (SD) 1.3 (1.0) 1.4 (1.0) 1.4 (1.1) CHA 2 DS 2 VASc score, mean (SD) 2.3 (1.6) 2.3 (1.6) 2.3 (1.6) Hypertension, % Congestive heart failure, % Previous stroke/tia or SE, % Diabetes mellitus, % Type of AF, %* First-diagnosed Paroxysmal Persistent Long-standing persistent Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367

46 X-VeRT: primary efficacy endpoints Rivaroxaban (N=978) VKA (N=492) % n* % n* Risk ratio (95% CI) Primary efficacy endpoint ( ) Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367

47 X-VeRT: primary safety endpoints Rivaroxaban VKA Risk ratio % n* % n* (95% CI) Major bleeding ( ) Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367

48 X-VeRT: time to cardioversion by cardioversion strategy Days Median time to cardioversion Rivaroxaban VKA p=0.628 p<0.001 Patients (%) Patients cardioverted as scheduled* Rivaroxaban VKA p< Early Delayed 0 Delayed cardioversion *Reason for not performing cardioversion as first scheduled from days primarily due to inadequate anticoagulation (indicated by drug compliance <80% for rivaroxaban or weekly INRs outside the range of for 3 consecutive weeks before cardioversion for VKA) Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367

49 X-VeRT: time to cardioversion by cardioversion strategy Days Median time to cardioversion Rivaroxaban VKA p= days p<0.001 Patients (%) Patients cardioverted as scheduled* Rivaroxaban VKA p< Early Delayed 0 Delayed cardioversion *Reason for not performing cardioversion as first scheduled from days primarily due to inadequate anticoagulation (indicated by drug compliance <80% for rivaroxaban or weekly INRs outside the range of for 3 consecutive weeks before cardioversion for VKA) Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367

50 X-VeRT: time to cardioversion by cardioversion strategy Days Median time to cardioversion Rivaroxaban VKA p= days p< days Patients (%) Patients cardioverted as scheduled* Rivaroxaban VKA p< Early Delayed 0 Delayed cardioversion *Reason for not performing cardioversion as first scheduled from days primarily due to inadequate anticoagulation (indicated by drug compliance <80% for rivaroxaban or weekly INRs outside the range of for 3 consecutive weeks before cardioversion for VKA) Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367

51 X-VeRT: time to cardioversion by cardioversion strategy Days Median time to cardioversion Rivaroxaban VKA p= days p< days Patients (%) Patients cardioverted as scheduled* Rivaroxaban 77.0 p< patient with inadequate anticoagulation VKA Early Delayed 0 Delayed cardioversion *Reason for not performing cardioversion as first scheduled from days primarily due to inadequate anticoagulation (indicated by drug compliance <80% for rivaroxaban or weekly INRs outside the range of for 3 consecutive weeks before cardioversion for VKA) Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367

52 X-VeRT: time to cardioversion by cardioversion strategy Days Median time to cardioversion Rivaroxaban VKA p= days p< days Patients (%) Patients cardioverted as scheduled* Rivaroxaban 77.0 p< patient with inadequate anticoagulation VKA patients with inadequate anticoagulation 0 Early Delayed 0 Delayed cardioversion *Reason for not performing cardioversion as first scheduled from days primarily due to inadequate anticoagulation (indicated by drug compliance <80% for rivaroxaban or weekly INRs outside the range of for 3 consecutive weeks before cardioversion for VKA) Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367

53 Cappato et al. Eur Heart J 2014

54 Rivaroxaban Cause for cardioversion not performed in VKA (n=96, 23.0%) delayed cardioversion arm (n=137, 63.7%) 42 Spontaneous sinus rhythm 14 5 Adverse events 1 6 LA/LAA thrombus 0 1 (1.0%) Inadequate anticoagulation 95 (69.3%) 42 Other 27 Cappato et al. Eur Heart J 2014

55 X-VeRT συµπεράσµατα (1) Πρώτη ολοκληρωµένη, προοπτική, τυχαιοποιηµένη µελέτη νεότερου αντιπηκτικού σε ασθενείς µε ΚΜ που υποβάλλονται σε προγραµµατισµένη καρδιακή ανάταξη Χαµηλή και παρόµοια επίπτωση του πρωτεύοντος καταληκτικού σηµείου στις δύο οµάδες θεραπείας Παρόµοια επίπτωση µειζόνων αιµορραγιών Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367; Cappato R. ESC Congress Oral presentation 4945

56 X-VeRT συµπεράσµατα (2) Ο χρόνος µέχρι την ανάταξη ήταν παρόµοιος (πρώιµη στρατηγική) και σηµαντικά βραχύτερος (όψιµη στρατηγική) µε τη ριβαροξαµπάνη σε σύγκριση µε τα κουµαρινικά αντιπηκτικά Η από του στόµατος ριβαροξαµπάνη σε δόση 20 mg µία φορά ηµερησίως είναι αποτελεσµατική και ασφαλής επιλογή σε σύγκριση µε τα κουµαρινικά αντιπηκτικά για την καρδιακή ανάταξη ασθενών µε κολπική µαρµαρυγή Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367

57 Ασθενής για προγραµµατισµένη ανάταξη κολπικής µαρµαρυγής Σύγκριση ριβαροξαµπάνης έναντι βαρφαρίνης! Παρόµοια υψηλή προστασία έναντι θροµβοεµβολικών επεισοδίων! Παρόµοια χαµηλός κίνδυνος αιµορραγικών επιπλοκών! Ταχύτερη ανάταξη ασθενών που ακολουθούν όψιµη στρατηγική

58 Ασθενής για προγραµµατισµένη ανάταξη κολπικής µαρµαρυγής Σύγκριση ριβαροξαµπάνης έναντι βαρφαρίνης! Παρόµοια υψηλή προστασία έναντι θροµβοεµβολικών επεισοδίων! Παρόµοια χαµηλός κίνδυνος αιµορραγικών επιπλοκών! Ταχύτερη ανάταξη ασθενών που ακολουθούν όψιµη στρατηγική! Μικρότερη ταλαιπωρία ασθενών

59 Ασθενής για προγραµµατισµένη ανάταξη κολπικής µαρµαρυγής Σύγκριση ριβαροξαµπάνης έναντι βαρφαρίνης! Παρόµοια υψηλή προστασία έναντι θροµβοεµβολικών επεισοδίων! Παρόµοια χαµηλός κίνδυνος αιµορραγικών επιπλοκών! Ταχύτερη ανάταξη ασθενών που ακολουθούν όψιµη στρατηγική! Μικρότερη ταλαιπωρία ασθενών! Μεγαλύτερη πιθανότητα διατήρησης φλεβοκοµβικού ρυθµού

60 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

61

62 X-VeRT κύριος περιορισµός: Μέγεθος πληθυσµού της µελέτης Το µέγεθος του πληθυσµού που θα χρειαζόταν για να τεκµηριωθεί µη κατωτερότητα θα ήταν ασθενείς Παρόλο που το µέγεθος του πληθυσµού της µελέτης ήταν µικρότερο, το άνω όριο των 95% διαστηµάτων εµπιστοσύνης υποδηλώνει ένα ικανοποιητικό προφίλ ασφάλειας και αποτελεσµατικότητας

63 Types of atrial fibrillation ESC 2010

64 Types of atrial fibrillation ESC 2010 ACC/AHA/HRS: Let s keep things simpler focus only on duration

65 J Am Soc Echocardiogr 2013;26:921-64